Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ  
Том 2/N 4/2001 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Свободный выбор нагрузки физических тренировок – эффективный метод лечения хронической сердечной недостаточности


И.В.Осипова, Г.Г.Ефремушкин, О.Н.Антропова, Л.Ю.Денисова, М.Н.Березенко

Кафедра внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов Алтайского государственного медицинского университета

Резюме
Цель:
с целью индивидуализации физических нагрузок (ФН) для больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) применили метод "свободного выбора нагрузок" на велоэргометре, основанный на произвольном дозировании самим больным всех параметров: частоты педалирования, мощности нагрузки и продолжительности работы при наиболее экономичном режиме функционирования физиологических систем. Материалы и методы: исследовано 90 больных с ХСН II–III функционального класса (ФК) по NYHA. При "свободном выборе нагрузок" больные выбирают мощность тренировочной нагрузки около 60% от пороговой, и ее прирост в процессе физической реабилитации напрямую зависит от функционального состояния больного с ХСН. Индивидуальная частота педалирования в процессе лечения достоверно снижалась с увеличением тяжести ХСН (при II ФК – 37–38 об/мин, при III ФК – 29–32 об/мин). Продолжительность тренировок в процессе реабилитации также зависела от тяжести ХСН. Результаты: использование больными в процессе лечения оптимальных ФН, основанных на механизмах саморегуляции, в соответствии с индивидуальной двигательной мотивацией, позволило существенно улучшить показатели физической работоспособности (в 2,5 раза), гемодинамики и качества жизни по сравнению с пациентами контрольной группы.
Summary
Aim: To choose loads of exercises for patients with chronic heart failure (CHF) on an individual basis, the authors used the free exercise load choice method on a bicycle ergometer, which was based on the patients’ arbitrary determination of all indices: pedaling and load rates, and performance duration with the most economic regimen for physiological systems to function. Material and Methods: Ninety patients with NYHA functional classes (CF) CHF were examined. With “the free exercise load choice”, the patients selected an exercise rate of about 60% of the threshold level and its increment was directly related to the functional status of a patients with CHF. During treatment, the individual pedaling rate decreased as CHF became more severe (37–38 and 29–32 cycles/min in patients with FC II and III, respectively). During rehabilitation, the duration of training also depended on the severity of CHF. Results: The use of the optimum exercises based on the mechanisms of self-regulation by the patients in accordance with individual motor motivation substantially improved physical fitness (by 2.5 times), hemodynamics, and life quality as compared with control patients.

   Немедикаментозное лечение больных, страдающих хронической сердечной недостаточностью (ХСН), остается на сегодняшний день малоизученной областью. Развитие новых концепций патогенеза ХСН, внедрения индексов качества жизни (КЖ) как критерия эффективности лечебных мероприятий дали толчок научным исследованиям по физической реабилитации больных с ХСН [1].
   Использование физической реабилитации для профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний успешно разрабатывается в течение многих лет (Д.М.Аронов, Ф.З.Меерсон, 1988). В настоящее время имеется множество различных методологических подходов для подбора оптимальных режимов физических нагрузок (ФН) у больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Однако основным недостатком большинства из них, на наш взгляд, является отсутствие учета индивидуальных особенностей конкретного больного. Наличие у больных выраженной ХСН требует особо тщательного дозирования ФН для обеспечения максимальной индивидуализации и безопасности тренировок.
   Из всех видов физической реабилитации для больных с выраженной ХСН мы выбрали велотренировки: во-первых, как наиболее точно дозируемые и контролируемые; во-вторых, как наиболее легко переносимые, поскольку больному во время тренировок гораздо легче сидеть и вращать только педали велотренажера, а не нести всю массу тела во время ходьбы; в-третьих, при них происходит локальное воздействие на большую группу периферических мышц. Во многих работах [2–10] показано, что основной клинический и гемодинамический эффект тренировок при ХСН реализуется за счет улучшения кровоснабжения, метаболизма и структуры скелетной мускулатуры, повышения экстракции кислорода из крови, снижения продукции лактата в периферических мышцах.
   Принцип, заложенный нами в основу физической реабилитации больных с выраженной ХСН, на наш взгляд, позволяет решить проблему индивидуализации ФН. Он базируется на использовании физиологического механизма саморегуляции оптимальной физической активности. "Свободный выбор физической нагрузки" на основании выраженности
двигательной активности сопровождается автоматическим подбором таких параметров работы, которые соответствуют минимальному значению интегративного показателя эффективности деятельности функциональной системы обеспечения организма кислородом, наиболее экономичному или оптимальному режиму функционирования физиологических систем. Причем навязывание двигательных режимов не дает такого роста физических возможностей, как физиологическая стимуляция индивидуальной двигательной активности. Более того, именно интенсификация активности через потребность в ней позволяет сочетать рост физических возможностей с психологическими [11, 12]. На основании субъективных ощущений организм самостоятельно подбирает индивидуально оптимальную дозу ФН, которая обеспечивает наилучшее соотношение между физиологической достаточностью мышечной работы и ее "ценой", определяющей безопасность нагрузки, что особенно важно для пациентов, страдающих ХСН.
Таблица 1. Характеристика больных с ХСН (в %)

Показатель

Основная группа (n=50)

Контрольная группа (n=40)

III ФК ХСН

34,0

30,0

II ФК ХСН

66,0

70,0

Длительность ХСН, лет

3,5±0,3

3,4±0,4

Стенокардия напряжения II-III ФК

58,0

60,0

Инфаркт миокарда (более 2 лет)

32,0

32,5

Артериальная гипертензия (АГ)

50,0

52,5

Стенокардия напряжения + АГ

72,0

72,5

Мерцательная аритмия

18,0

20,0

Таблица 2.Сравнение применяемых препаратов у пациентов с ХСН (в %)

Показатель

Основная группа (n=50)

Контрольная группа (n=40)

Ингибиторы АПФ

95,5

90,5

b-Блокаторы

12,5

10,0

Нитраты

53,5

55,5

Диуретики

50,5

52,0

Сердечные гликозиды

20,0

22,5

Антагонисты кальция

10,0

12,5

   В нашем университете была разработана и апробирована [13, 14] оригинальная методика физических тренировок в режиме "свободного выбора нагрузки", основанная на произвольном дозировании самим больным всех параметров велотренировок: частоты педалирования, мощности нагрузки и продолжительности работы.
   Целью исследования было изучение влияния регулярных велотренировок в "режиме свободного выбора нагрузок" у больных с выраженной ХСН на стационарном этапе на клинику, показатели физической работоспособности, гемодинамику и качество жизни.   

Материал и методы
   
В исследование включено 90 больных с ХСН II–III функционального класса (ФК) по NYHA. Причиной ХСН была ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия или их сочетание. Более подробная характеристика больных представлена в табл. 1. Больные были рандомизированы на 2 группы. Пациенты, соответствовавшие четным номерам, дополнительно проходили индивидуальный курс физической реабилитации и сформировали 1-ю группу (50 пациентов). Группу контроля (2-я группа) сформировали 40 пациентов, соответствовавшие нечетным номерам, которые получали только медикаментозную терапию. Физическую работоспособность оценивали с помощью велоэргометрии, гемодинамику – допплерэхокардиографией (на ультразвуковом аппарате ACUSON 128XP 10M), качество жизни – акнетированием с помощью Миннесотского опросника. Все исследования проводили дважды – в начале и в конце стационарного лечения, а качество жизни – дополнительно через 3 мес после выписки. Для статистической обработки материала использовали программу Primer of Biostatistiks Version 4.03 by Stanton A. Glantz (перевод на русский язык 1998 г., "Практика").
Таблица 3. Динамика клинического состояния больных с ХСН с различными ФК в процессе лечения (M±m)

Клинические признаки

II ФК

III ФК

1-я группа

2-я группа

1-я группа

2-я группа

Одышка при ходьбе, м

362±21,1

349±26,6

85±7,6

97±38,6

681±39,4***D

473±35,6**

530±44,9***D

262±41,9**

Частота дыхания, в 1 мин

21,9±0,7

22,6±0,6

27,6±1,5

28,1±1,9

18,0±0,2***

18,9±0,5***

19,2±0,2***

19,9±0,5**

ЧСС, в 1 мин

70,9±6,9

71,8±8,8

87,6±4,3

85,3±5,5

67,6±6,8*

69,9±7,5

75,4±3,9***

77,9±6,0*

АД систолическое

147±7,6

147±10,0

144±15,0

147±16,0

128±11,2**

136±11,6*

130±11,0**

140±12,0*

АД диастолическое

86±8,2

88±10,0

83±6,0

85±4,6

80±4,9**

87±7,2

79±4,0*

83±4,5*

Примечание. В числителе - показатели до, в знаменателе – после лечения; *p<0,01;**p<0,001; ***p<0,0001 - достоверность различий до и после лечения; Dдостоверность различий между 1-й и 2-й группами в конце лечения.

Таблица 4. Изменение ЧСС и АД в зависимости от числа велотренировок (п=50) (M±m)

Число тренировок

ЧСС в покое

ЧСС при нагрузке

Систолическое АД

Диастолическое АД

в покое

при нагрузке

в покое

при нагрузке

1

78±8,9

93±16

144±16

146±19

86,1±8

92,8±9

5-6

74±9

86±11

131±19

141±20

81,7±8

87,2±8

12-14

70±7**

82±10***

130±14

140±17

80,0±6,3**

86,6±9**

Примечание. ** - р<0,01; *** - р<0,001 - достоверность между показателями 1-й и последней тренировок.

Таблица 5. Динамика показателей физической работоспособности больных с ХСН (M+m)

Показатель

II ФК

III ФК

основная (1-я)

контрольная

основная (1-я)

контрольная

ТФН, Вт

20,5±1,0

19,3±0,6

8,1±1,3

9,7±1,4

45,8±3,2*** D

25,0±1,3

39,1±5,4** D

15,4±3,2*

ПМ, Вт

24,6±1,6

23,8±0,8

22,2±2,3

25,0±1,9

47,6±1,4*** D

31,3±3,2*

44,4±2,0** D

26,1±1,7

ДП, усл. ед

151±8,2

156±7,2

153±8,2

154±9,1

155±8,9

145±8,2

158±9,1

150±7,9

Vр, кг/м/мин

414,2±25

365,2±12

141,9±25

153,0±28

1270±60*** D

577,5±32**

1100±26** D

257,5±22*

Примечание. В числителе - показатели до, в знаменателе – после лечения; *** - p<0,001,** - p<0,01,* - p<0,05 - достоверность различий показателей до и после лечения; D – достоверность различий между группами в конце лечения.

Таблица 6. Сравнительный анализ показателей гемодинамики в исследуемых группах (M±m)

Показатель

II ФК

III ФК

основная

контрольная

основная

контрольная

КДР, мм

52,6±1,0

53,0±1,2

60,9±1,0

62,2±1,3

50,5±1,2*D

54,8±1,1

57,2±2,1*D

63,0±1,4

КСР, мм

34,3±1,4

34,9±1,4

46,1±2,2

47,9±2,1

31,6±1,2**D

35,2±1,3

42,4±3,7

48,2±2,0

ФВ, %

57,9±3,0

59,0±2,9

30,9±3,6

29,3±3,1

69,6±3,1**D

58,8±3,1

43,1±4,5*D

28,1±3,0

КДД, мм рт. ст.

18,9±1,9

18,8±1,9

29,7±3,6

29,9±3,3

19,0±1,6

19,6±1,7

23,0±3,1*D

28,9±3,4

АД, мм рт. ст.

23,6±2,6

23,9±2,5

32,8±2,7

33,1±2,6

24,2±2,4

23,8±2,4

29,8±2,4

32,9±2,4

Примечание. В числителе - показатели до, в знаменателе – после лечения; *** - p<0,001,** - p<0,01,* - p<0,5 - достоверность различий показателей до и после лечения; D – достоверность различий между группами в конце лечения.

Таблица 7. Динамика КЖ у больных с ХСН в процессе лечения

Показатель (в баллах)

Контрольная (n=40)

Основная (n=50) (через 3 мес после лечения)

Контрольная

Основная (через 3 мес после лечения)

Суммарный индекс

43,9±1,7

45,7±1,2

26,4±1,9

18,0±1,0

26,4±1,9***D

18,0±1,0***

40,6±1,1*** D

31,2±2,9***

Физические возможности

26,8±0,6

26,3±0,6

17,5±0,7

9,8±0,4

17,5±0,7***D

9,8±0,4 ***

20,3±0,8**

16,8±3,6**

Эмоциональные возможности

8,4±0,5

9,1±0,4

4,9±0,4

2,2±0,3

4,9±0,4*** D

2,2±0,3***

7,6±1,0*

5,2±1,0***

Примечание. В числителе - показатели до, в знаменателе – после лечения; *** - р<0,001, ** - p<0,01, * - p<0,5 - достоверность различий показателей до и после лечения; D – достоверность различий между основной и контрольной группами.

   Медикаментозное лечение ХСН в госпитальный период представлено в табл. 2. Данные, приведенные в табл. 2, показывают, что проводимая терапия в изучаемых группах, практически не различалась.
   Средний возраст больных составил 67,8±4,4 года. Все больные поступали в стационар при нарастании сердечной недостаточности. После стабилизации состояния пациента (купирования выраженного отечного синдрома, асцита, одышки в покое, отсутствии признаков нестабильности ИБС) назначали велотренировки в "режиме свободного выбора нагрузки", спустя 2 ч после завтрака. Перед тренировочным циклом проводили стандартизованный инструктаж. Мощность, частота вращения педалей и продолжительность нагрузки не ограничивались врачом, а подбирались пациентом произвольно в соответствии с внутренним ощущением комфорта. В процессе выполняемой больным ФН у него регистрировали все выбираемые параметры ФН, ЧСС, АД и ЭКГ.
   Больные с ХСН самостоятельно, в соответствии с индивидуальной двигательной мотивацией, выбирали субъективно-оптимальную ФН, которая отличалась индивидуальным варьированием ее основных параметров.
   Мощность ФН в начале физической реабилитации (на 1-й тренировке) у больных с ХСН II ФК была 15,6±1,1Вт (60% от ее порогового значения) к концу лечения (на 12–14-й тренировке) она увеличилась до 42,6±2,0Вт (87% от пороговой мощности, р=0,001). Пациенты с ХСН III ФК выбирали меньшую мощность нагрузки по сравнению с больными II ФК (р=0,05), как в начале лечения (11,8±1,5Вт – 60% от пороговой), так и в конце (29,4±2,1 Вт - 66% от пороговой, р=0,01). Таким образом, как выбор мощности тренировочной нагрузки, так и ее прирост в процессе физической реабилитации напрямую зависят от функционального состояния больного с ХСН. Так, у пациентов с ХСН II ФК прирост мощности выбираемой нагрузки по отношению к пороговой составил 26%, тогда как у больных с ХСН III ФК он увеличился всего на 6%.
   Индивидуальная частота педалирования в процессе лечения менялась незначительно внутри ФК ХСН. Так, пациенты с ХСН II ФК предпочитали крутить педали велотренажера со скоростью 37,5±1,9 об/мин в начале лечения и 38±2 об/мин в конце (р<0,05). Больные с ХСН III ФК выбирали в начале стационарной реабилитации 29,7±2,5 об/мин и 32,7±2,1 об/мин в конце, что достоверно отличало их от пациентов с ХСН II ФК. Таким образом, с увеличением тяжести ХСН снижается выбираемая пациентами индивидуальная частота педалирования.
   Продолжительность тренировок в процессе реабилитации также зависела от тяжести ХСН. У больных с ХСН II ФК она увеличивалась с 8,0±1,4 мин при 1-й тренировке до 19,1±1,6 мин при последней (р=0,02), а при III ФК – с 3,9±1,0 до 13,6±2,8 мин.
   Таким образом, параметры выбираемой ФН зависят у больных от ФК ХСН. По-видимому, в основе управления произвольным выбором ФН лежит не
только индивидуальная возможность двигательной активности, но и функциональное состояние конкретного больного.
   Динамика клинического состояния пациентов, находившихся на стационарном лечении, представлена в табл. 3. Одышка при ходьбе значительно уменьшилась в процессе лечения в обеих группах, но более значимо в группе больных, использовавших физическую реабилитацию, что позволило больным с ХСН II ФК преодолевать расстояния в 1,4 раза и III ФК – в 2 раза больше, чем во 2-й группе. Одышка в покое, отеки на ногах исчезли у всех больных 1-й группы и оставались у 1 пациента 2-й группы. У всех пациентов обеих групп уменьшились застойные явления в легких и увеличенная печень. Использование физической реабилитации в процессе лечения позволило пациентам более значимо снизить исходную частоту сердечных сокращений (ЧСС), уровень систолического и диастолического АД.
   В табл. 4 представлена динамика изменений ЧСС и АД в покое и при нагрузке в зависимости от числа тренировок у больных 1-й группы. Так, ЧСС в покое и
при ФН достоверно снижалась в процессе тренировок. Систолическое АД снижалось несущественно в процессе лечения, тогда как диастолическое снизилось как в покое, так и при ФН. Таким образом, уменьшение за время тренировок реакции АД и ЧСС (пульсовой стоимости работы) на ФН указывает на снижение стоимости нагрузки для организма и связано с повышением физической работоспособности пациентов. Снижение АД и ЧСС в состоянии покоя после тренировок по сравнению с исходными значениями может свидетельствовать об эффективности методики "свободного выбора нагрузки" для нормализации перечисленных выше показателей.
   До начала лечения у больных обеих групп мы отмечали низкие показатели физической активности: толерантности к ФН (ТФН), пороговой мощности (ПМ), объема выполненной работы (Vр). У пациентов с III ФК ХСН перечисленные показатели были достоверно меньшими по сравнению с больными II ФК ХСН (ТФН в 2,5 раза меньше, Vр – в 2,9 раза). Таким образом, показатели физической работоспособности зависят от тяжести ХСН, что совпадает с результатами исследования В.Г.Фроля и соавт. (1992), подтверждающими зависимость показателей физической работоспособности от ФК ХСН и возможность их использования для характеристики выраженности ХСН. Использование больными с ХСН в процессе лечения
физической реабилитации сопровождалось существенным улучшением физической работоспособности, особенно у больных более тяжелого ФК (при II ФК–ТФН увеличилась в 2,5 раза, при III ФК – в 4,6). Значительный рост толерантности к нагрузке при неизменном ДП может свидетельствовать о более экономичном функционировании сердечно-сосудистой системы у больных ХСН в результате физической реабилитации.
   Несмотря на непродолжительный период физической реабилитации, у больных 1-й группы отмечался рост ФВ к концу лечения
, причем как при II ФК, так и при III ФК ХСН, тогда как у больных контрольной группы она не изменялась. КДР и КСР левого желудочка также снизился лишь у больных основной группы и значимо отличался от пациентов контрольной. Уменьшение КДД существенно снизилось лишь у больных основной группы с III ФК. Среднее давление в легочной артерии в исследуемых группах существенно не изменялось.
   Данные, представленные в табл. 7, показывают значительное улучшение качества жизни (КЖ) в процессе стационарного лечения. Суммарный индекс (СИ) снижался к концу лечения в обеих группах, но особенно значительно у больных, использовавших ФН (р=0,001). Маркеры, отражающие физические и эмоциональные возможности пациента, улучшились в процессе лечения в обеих группах, но они значимо различались между собой в основной и контрольной группах. Использование ФН в режиме свободного выбора позволяет значительно улучшить КЖ пациентов, причем как физические, так и его эмоциональные возможности. Спустя 3 мес после лечения в стационаре было отмечено ухудшение КЖ (увеличение СИ) в обеих группах, но оно оставалось по-прежнему лучше у тренировавшихся больных (р=0,001). Ухудшение в обеих группах происходило как за счет роста показателей физической активности, так и изменений в психоэмоциональном статусе.    

Выводы
   
1. "Свободный выбор нагрузки" прост в выполнении, не требует дорогостоящей аппаратуры и может быть использован на любом этапе лечения больных с ХСН, так как является эффективным, безопасным и доступным методом лечения.
   2. "Свободный выбор нагрузки" позволяет снизить пульсовую стоимость работы и АД с ростом мощности нагрузки, что свидетельствует об экономичном приспособлении организма к ФН и улучшении его функциональных возможностей.
   3. Велотренировки в режиме "свободного выбора нагрузки" позволяют индивидуализировать подбор оптимальной ФН, обеспечивающий рост физической работоспособности, выраженный гемодинамический эффект, уменьшение ФК ХСН.
   4. Индивидуальные для каждого пациента ФН приводят к улучшению КЖ как за счет физической, так и психоэмоциональной составляющих. Достигнутый положительный эффект ФН сохраняется в течение 3 мес после стационарного этапа реабилитации.   

Литература
1. Беленков Ю.Н. Кардиология 1999; 4: 4–7.
2. Paul Dubach, Myers J. Cardiac effect of exercise
training in congestive heart failure. 1999; spring, 88–95.
3. Sellier P, Ilioi Overview of results of exercise training studies in heart failure. 1999; spring, 113–122.
4. Guillaume Jondeau, Florence Beauvais, Exercise limitation in heart failur, respective role of the heart and the periphery. 1999; winter, 5–15.
5. Davey P. et al. Br Heart J 1992; 68.
6. Kiilavuori K. et al. Eur Heart J 1995; 16 (4): 490-5. (5): 473–7.
7. Roul G. et al. Eur Heart J 1995; 16 (10): 1387–98.
8. Experience from controlled trials of physical training in chronic heart failure. Protocol and patient factors in effectiveness in the improvement in exercise tolerance. European Heart Failure Training Group. Eur Heart J, 1998;19 (3):466–75.
9. Meyer K. et al. Am J Cardiol 1997; 80 (1): 56–60.
10. Coats AJ. et al. Circulation 1992; 85 (6): 2119–31.
11. Куликов В.П., Киселев В.И. Потребность в двигательной активности. 1998; 150.
12. Ефремушкин Г.Г., Бусина Е.И. Кардиология 1995; 12: 31–6.
13. Ефремушкин Г.Г., Куликов В.П., Осипова И.В. и др. Кардиология 1991; 7: 14–6.
14. Куликов В.П., Ефремушкин Г.Г
., Мельников С.А. Способ реабилитации больных ишемической болезнью сердца. Бюл. откр. и изобр. 1993; 9: патент №1799545.



В начало
/media/heart/01_04/176.shtml :: Wednesday, 03-Oct-2001 21:02:20 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster