Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ  
Том 2/N 4/2001 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Гибернирующий миокард и процессы постинфарктного ремоделирования левого желудочка


Ю.А.Васюк, А.Б.Хадзегова, Е.Н.Ющук, П.В.Крикунов, К.Н.Сологуб, И.А.Садуллаева, А.И.Мартынов

Кафедра внутренних болезней №1 с курсом эхокардиографии факультета последипломного образования МГМСУ

Резюме
Актуальность:
известно, что дисфункция левого желудочка (ЛЖ) у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), является следствием не только необратимых фиброзных изменений в сердечной мышце, но и гибернации миокарда. Важно отметить, что гибернирующий миокард является жизнеспособным.
Цель: изучить взаимосвязь постинфарктного ремоделирования ЛЖ с локальной и глобальной сократимостью миокарда, зависимость процессов ремоделирования ЛЖ от степени жизнеспособности миокарда в зоне инфаркта.
Материалы и методы: в исследование включено 30 больных с крупноочаговым и трансмуральным ИМ. Всем больным проводилось динамическое (на 2–5, 21-е сутки, через 3 и 6 мес) клинико-функциональное исследование, включавшее оценку клинического состояния, регистрацию ЭКГ и ЭхоКГ-исследование. Перед выпиской из стационара и спустя 6 мес проводилась стресс-ЭхоКГ с добутамином для оценки жизнеспособности миокарда, выявления дополнительных зон ишемии и оценки эффективности лечения.
Результаты: гибернирующий миокард в области инфаркта был выявлен у 40% больных. При повторной стресс-ЭхоКГ через 6 мес гибернирующий миокард выявлен у 43,3% больных, что свидетельствует о стабильности состояния миокарда. Отмечена положительная динамика функционального состояния миокарда. Показано, что отсутствие жизнеспособного миокарда в зоне рубца сопровождается более тяжелым течением восстановительного и постинфарктного периодов. Сократимость ЛЖ как в покое, так и при нагрузке нарушалась в меньшей степени у больных с жизнеспособным миокардом в зоне рубца, чем без него. При наличии жизнеспособного миокарда процессы ремоделирования оказались менее выраженными. Таким образом, наличие жизнеспособного миокарда в зоне ИМ в значительной мере предупреждает структурно-геометрическую перестройку ЛЖ.
Summary
Topicality: Dysfunction of the left ventricle (LV) in patients with prior myocardial infarction (MI) is known to result from not only irreversible myocardial fibrous changes, but also from myocardial hibernation. It is important to note that the hibernating myocardium is viable.
Aim: To examine whether there is a relationship of LV postinfarct remodelling to local and global myocardial infarction, whether there is a correlation of LV remodelling processes with the myocardial viability at the site of infarction.
Material and Methods: The study comprised 30 patients with large and transmural MI. All the patients underwent follow-up clinical and functional studies (on days 2-5, 21, after 3 and 6 months), including clinical evaluation, ECG and EchoCG studies. Before and 6 months after discharge, dobutamine stress echocardiography was made to evaluate myocardial viability, to detect additional ischemic areas, and to assess therapeutical efficiency.
Results: The hibernating myocardium was revealed at the site of infarction in 40% of the patients. Repeated stress echocardiography made 6 months later identified the hibernating myocardium in 43.3% of the patients, which is suggestive of myocardial stability. There were positive myocardial functional changes. The lack of the viable myocardium at the site of a scar is shown to be followed by a more severity of restorative and postinfarct periods. Both resting and exercise-induced LV contractilities impaired in patients with the viable myocardium at the site of a scar to a lesser extent than in those without a scar. In the presence of the viable myocardium, remodelling processes were less significant. Thus, the viable myocardium at the site of MI prevents LV structural and geometric rearrangement to a greater extent.

   В последние годы большое внимание уделяется процессу постинфарктного ремоделирования левого желудочка (ЛЖ). Под постинфарктным ремоделированием принято понимать структурную и функциональную перестройку ЛЖ, которая происходит после острого инфаркта миокарда (ИМ). Результатом этой перестройки являются выраженная дилатация и изменение геометрической формы ЛЖ, что ведет к его систолической и диастолической дисфункции и развитию хронической сердечной недостаточности (ХСН) [1, 2].
   Патофизиологи, кардиологи и кардиохирурги проявляют повышенный интерес к проблеме диагностики и лечения нефункционирующего, но жизнеспособного миокарда у больных ИМ. Клинические наблюдения и результаты многочисленных экспериментальных исследований
показали, что дисфункция ЛЖ при ИМ совсем необязательно является следствием необратимых фиброзных изменений, вызванных ИМ. Два других механизма могут вызвать более или менее длительную, но потенциально обратимую дисфункцию ЛЖ у этих больных [1, 3–5]. Терминами "спящий или гибернирующий миокард" (hibernating) описывается состояние дисфункции ЛЖ в покое, вызванной его длительной гипоперфузией, которая полностью или частично исчезает после улучшения коронарного кровообращения и/или снижения потребности миокарда в кислороде [6]. Сложилось представление, что при гибернации кардиомиоциты остаются жизнеспособными в течение длительного времени и даже через несколько лет функция ЛЖ может восстановиться [7]. У больных, перенесших ИМ, гибернация может обнаруживаться как в зоне, кровоснабжаемой связанной с инфарктом коронарной артерией, так и на более отдаленных участках. Под термином "оглушенный миокард" (stunning) понимается состояние постишемической дисфункции ЛЖ, которое сохраняется после транзиторной коронарной окклюзии с последующей реперфузией миокарда, несмотря на восстановление коронарного кровотока и отсутствие необратимых изменений в миокарде [8]. Представляется важным подчеркнуть, что как гибернирующий, так и оглушенный миокард являются жизнеспособными, поскольку ухудшение кровоснабжения и нарушение сократимости миокарда в обоих случаях не сопровождаются потерей клеточного метаболизма.
   Однако изучение взаимосвязи постинфарктного ремоделирования с локальной и глобальной сократимостью миокарда, а также зависимости процессов ремоделирования ЛЖ от степени жизнеспособности миокарда в зоне инфаркта изучены недостаточно.   

Таблица 1. Показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики у больных ИМ при стресс-ЭхоКГ

Показатель

18-21-е сутки n=30

6 мес n=26

исход

малые дозы

максимальные дозы

исход

малые дозы

максимальные дозы

ЧСС в минуту (M±SD)

73,4±10,3

73,6±11,3

104,0±27,9**

67,7±8,9*

74,9±16,5**

113,0±29,3**

САД, мм рт. ст.

135,5±20,5

147,5±28,5**

162,5±33,9**

132,3±17,4

148,6±26,1**

158,4±37,9**

ДАД, мм рт. ст.

79,7±14,3

73,8±14,1

74,0±16,6

76,1±13,4

70,0±9,9**

73,4±16,4

УИ, мл/м2

23,5±7,5

26,1±7,5**

22,7±5,8

25,1±5,9

27,8±7,8

23,9±9,3

МИ, л/мин/м2

1,68±0,64

1,86±0,55**

2,42±1,01**

1,72±0,43

2,08±0,71**

2,83±1,42**

КДОИ, мл/м2

49,5±11,8

51,7±13,4

41,1±8,1**

49,7±12,9

49,1±16,1

42,1±12,7**

КСОИ, мл/м2

26,1±9,6

25,6±13,3

19,1±7,3**

24,9±9,5

21,3±10,5*,**

18,3±10,0**

ФВ,%

47,9±10,7

52,2±13,7**

55,0±11,9**

51,1±8,2*

57,6±8,9*,**

57,3±14,6

Примечание. Различия достоверны (p<0,05): * - между группами; ** - внутри группы.

Таблица 2. Сегментарная сократимость у больных ИМ при стресс-ЭхоКГ (количество сегментов ЛЖ,%)

Сегментарная

сократимость

На 16-21-е сутки ИМ

Через 6 мес от начала ИМ

покой n=464

малые дозы n=464

пик n=448

покой n=416

малые дозы n=416

пик n=416

Гиперкинез

4,5

15,3

30,4*

2,2

22,1

31,0*

Нормокинез

56,7

53,0

40,6*

65,1

58,4*

43,0*

Гипокинез

26,9

22,6

15,6*

26,7

15,4*

19,2

Акинез

11,2

8,6

11,8

5,8

3,9

6,3

Дискинез

0,7

0,4

1,6

0,2

0,2

0,5

ИА

1,54±0,47

1,50±0,48

1,57±0,39

1,41±0,33

1,31±0,31

1,41±0,29

Примечание. Различия достоверны (p<0,05): * - внутри группы.

Таблица 3. Инотропный резерв (систолическое утолщение стенок ЛЖ) у больных ИМ при стресс-ЭхоКГ с добутамином

Показатель

С жизнеспособным миокардом

Без жизнеспособного миокарда

21-е сутки

6 мес

21-е сутки

6 мес

D ТМЖП, см:

покой

0,24±0,14

0,41±0,24**

0,26±0,12

0,28±0,13*

малые дозы

0,42±0,27

0,52±0,16

0,33±0,19*

0,38±0,18*

пик

0,24±0,20

0,31±0,10

0,36±0,25

0,43±0,21

D ТЗС, см:

       

покой

0,43±0,20

0,41±0,14

0,30±0,15*

0,33±0,16

малые дозы

0,43±0,25

0,42±0,13

0,35±0,20

0,38±0,20

пик

0,41±0,23

0,39±0,17

0,31±0,21

0,37±0,20

Примечание. Различия достоверны (p<0,05): * - между группами;
** - внутри группы.

Таблица 4. Сегментарная сократимость ЛЖ у больных ИМ в зависимости от жизнеспособного миокарда (количество сегментов)

Показатель

18-21-е сутки ИМ

6 мес

покой

малые дозы

пик

покой

малые дозы

пик

Гиперкинез:

с жизнеспособным

9 (4,7)

22 (11,5)

55 (28,6)

3 (2,1)

46 (31,9)**

55 (38,2)

без жизнеспособного

12 (4,4)

29 (10,7)

81 (11,6)* ***

8 (3,1)

31 (9,9)

70 (14,3)*

Нормокинез:

с жизнеспособным

104 (54,2)

124 (64,6)***

71 (36,9)***

98 (68,1)**

81 (56,3)***

56 (38,9)***

без жизнеспособного

159 (58,5)

129 (47,4)* ***

111 (43,4)***

159 (62,1)

141 (49,9)**

113 (44,1)***

Гипокинез:

с жизнеспособным

56 (29,2)

34 (17,7)

35 (18,2)

37 (25,7)

15 (10,4)

22 (15,3)

без жизнеспособного

69 (25,4)

64 (23,5)

35 (18,7)

72 (28,1)

67 (24,9)

58 (22,7)

Акинез:

с жизнеспособным

21 (10,9)

11 (5,7)

28 (14,6)

7 (4,9)

2 (1,4)

10 (6,9)

без жизнеспособного

31 (11,4)

49 (18,0)

25 (19,8)

17 (6,6)

35 (13,7)

14 (15,5)

Дискинез:

с жизнеспособным

2 (1,0)

1 (0,5)

3 (1,6)

1 (0,7)

0

1 (0,7)

без жизнеспособного

1 (0,4)

1 (0,4)

4 (6,4)

0

2 (1,4)

1 (3,4)

ИА:

с жизнеспособным

1,60±0,52

1,40±0,52

1,69±0,55

1,38±0,34**

1,21±0,36

1,42±0,35

без жизнеспособного

1,52±0,43

1,58±0,39*

1,79±0,29**

1,42±0,34**

1,44±0,28*

1,59±0,32*

Примечание. Различия достоверны (p<0,05): * - между группами; ** - внутри группы на аналогичных этапах; *** - внутри группы на разных этапах аналогичного исследования. В скобках – процент.

Материалы и методы
   
В исследование включено 30 больных ИМ (25 мужчин и 5 женщин), средний возраст составил 56,0±9,3 года. Всем больным проводилось общее клиническое обследование с анализом жалоб, анамнеза заболевания и жизни, объективных и дополнительных методов исследования.
   У 17 (56,7%) больных имелся крупноочаговый ИМ и у 13 (43,3%) – трансмуральный, у 10 из них передней локализации, а у 20 – нижней. Повторный ИМ был отмечен у 4 больных (13,3%), артериальная гипертензия в анамнезе – у 14 (46,7%). Средний функциональный класс ХСН по NYHA к моменту
проведения исследования составил 2,37±0,49. Сопутствующие заболевания были отмечены у 17 (56,7%) больных (болезни органов дыхания у 4 (13,3%), желудочно-кишечного тракта у 8 (26,7%) и почек у 5 (16,7%)).
   Для оценки течения заболевания на этапах наблюдения определяли индекс тяжести (ИТ) ИМ в баллах по методике, предложенной Ю.А.Васюком и соавт. [9]. На этом основании определялась тяжесть течения: благоприятное, удовлетворительное, средней тяжести и тяжелое.
   Всем больным проводилось динамическое (на 2–
5-е, 21-е сутки, через 3 и 6 мес) клинико-функциональное исследование, включающее оценку клинического состояния, регистрацию ЭКГ и стандартное ЭхоКГ-исследование.
   ЭКГ-исследование проводилось на электрокардиографе "Fukuda Denshi FCP-4101 U" (Япония), двухмерная ЭхоКГ – на эхокардиографе "HP Sonos 5500" (США), определялись конечный диастолический и конечный систолический индексы (КДИ и КСИ), ударный и минутный индексы (УИ и МИ), а также фракция выброса (ФВ) ЛЖ по "методу дисков". Кроме того, определяли такие параметры ремоделирования, как индекс сферичности в систолу и диастолу (ИСс и ИСд), индекс относительной толщины (ИОТ) стенок и массу миокарда (ММ) ЛЖ, а также миокардиальный стресс в систолу и диастолу (МСс и МСд).
   Всем больным перед выпиской из стационара и 26 – через 6 мес проводилась стресс-ЭхоКГ с добутамином для оценки жизнеспособности миокарда, выявления дополнительных зон ишемии и оценки эффективности лечения. Протокол проведения стресс-ЭхоКГ включал определение прироста систолического утолщения стенки ЛЖ в зонах диссинергии на малых дозах препарата или выявление двухфазного ответа (повышение прироста систолического утолщения с последующим его снижением) и/или появление новых нарушений региональной сократимости на больших дозах введения добутамина [10].
   За 24 ч до пробы отменялись
b-блокаторы. Рассчитывали индивидуальные дозы добутамина с учетом массы больного и субмаксимальную частоту сердечных сокращений (ЧСС). Добутамин вводился с помощью автоматического инфузомата "Braun" (Германия) по общепринятой схеме [10]. Одновременно проводилось ЭхоКГ-мониторирование глобальной и региональной сократимости миокарда ЛЖ, ЭКГ, а также АД и ЧСС с помощью монитора HP (США).
   Критериями прекращения пробы служили: использование максимально возможной дозы добутамина, достижение субмаксимальной ЧСС, развитие стенокардии, ишемического (более 1 мм) снижения или подъема сегмента ST на ЭКГ и/или появление или усугубление диссинергий на ЭхоКГ, повышение систолического артериального давления (САД) более 220 мм рт.
ст. или снижение САД более чем на 20 мм рт. ст. от исходного, выраженных аритмий (частой желудочковой экстрасистолии, желудочковой и наджелудочковой пароксизмальной тахикардии). При отсутствии указанных проявлений и ЧСС менее субмаксимальной на последней ступени фармакологической нагрузки (40 мкг/кг/мин) на фоне продолжающейся инфузии добутамина вводили 0,1% раствор атропина по 0,25 мг каждую минуту до максимальной дозы (1 мг). При развитии побочных явлений для быстрого их купирования вводили внутривенно
   5 мл обзидана на 5 мл физиологического раствора сразу после прекращения инфузии добутамина.
   Для оценки региональной сократительной функции сердца нами использовалась классификация сегментарного деления ЛЖ, предложенная Американским обществом эхокардиографии. Анализ нарушений локальной сократимости миокарда ЛЖ в 16 сегментах до и в процессе пробы проводился по 5-балльной шкале: гиперкинез – 0 баллов, нормокинез – 1 балл, гипокинез – 2 балла, акинез – 3 балла и дискинез – 4 балла [11]. Далее рассчитывался индекс асинергии (ИА) как соотношение суммы баллов анализируемых сегментов к общему их количеству. Критериям жизнеспособности (гибернации) миокарда по данным стресс-ЭхоКГ соответствовало появление двухфазной реакции сократимости миокарда в зоне формирующегося рубца в виде повышения его сократимости на один балл и более и прирост систолического утолщения >3 мм на малых дозах добутамина (5–10 мкг/кг/мин) с последующим ухудшением сократимости на высоких дозах (>25 мкг/кг/мин) или постоянное повышение локальной сократимости в той же зоне на протяжении всей фармакологической пробы [12].
   Статистическая обработка данных проводилась на компьютере IBM Pentium-II-300 с помощью программы STATISTICA-5,0. При анализе материала рассчитывались средние величины, их средние стандартные ошибки и доверительный 95% интервал. Гипотеза о равенстве средних оценивалась по t-критерию Стьюдента. Статистические отличия выборок устанавливались при р<0,05. Парная взаимосвязь между двумя и более признаками определялась многомерным методом корреляционного анализа Пирсона. Для изучения распределения дискретных признаков в различных группах применялся стандартный метод анализа таблиц сопряженности (Ф
2 по Пирсону).   

Результаты исследования
   
Общие результаты стресс-ЭхоКГ с добутамином во время первой пробы свидетельствовали о низкой толерантности к фармакологической нагрузке, что проявлялось относительно небольшой дозой введенного добутамина и умеренным приростом ЧСС на высоте нагрузки. У 33,3% больных была отмечена высокая частота нарушений ритма. Гибернирующий миокард в области инфаркта был выявлен у 12 (40,0%) больных. У 5 больных было отмечено снижение сократимости в области формирующегося рубца без предшествующего его улучшения. У 3 из них на высоких дозах добутамина было отмечено
появление локальной диссинергии вне зоны формирующегося рубца, что свидетельствовало о наличии у них резидуального многососудистого поражения коронарных артерий. И у 13 больных не выявлено каких-либо изменений локальной сократимости на протяжении всей пробы. Таким образом, проба с добутамином выявила многообразие функционального состояния миокарда в инфарктной зоне.
   Результаты повторной стресс-ЭхоКГ с добутамином, проведенной через 6 мес, свидетельствовали о незначительном увеличении общей продолжительности пробы, возрастании максимальной дозы введенного добутамина. При этом достоверно увеличилось количество больных, у которых было возможно дополнительное введение атропина на высоте нагрузки для увеличения ЧСС с целью достижения ее субмаксимального уровня. Однако частота нарушений ритма существенно не изменилась. Вместе с тем при повторной стресс-ЭхоКГ отмечена тенденция к снижению САД и ДАД на высоте фармакологической нагрузки. Гибернирующий миокард был выявлен у 11 (43,3%) больных. При этом у 23,1% из них была выявлена двухфазная реакция, а у 19,2% – постоянное увеличение сократимости на протяжении всей пробы. Уменьшение их количества в сравнении с исходной стресс-ЭхоКГ было связано с отказом одного больного от проведения повторного исследования. Существенной динамики в частоте различных типов ответной реакции миокарда ЛЖ в зоне перенесенного инфаркта и вне его через 6 мес не произошло, за исключением достоверного снижения количества больных с локальной дисфункцией миокарда в зоне рубца. Таким образом, можно отметить в целом стабильность состояния миокарда с некоторой тенденцией к уменьшению локальных диссинергий.
   Основными причинами прекращения первой фармакологической пробы явились транзиторные нарушения ритма, ишемическая депрессия интервала ST, а также ухудшение локальной сократимости в зоне формирующегося рубца и/или появление новых очагов диссинергии вне инфарктной зоны. При повторном проведении стресс-ЭхоКГ отмечено достоверное снижение частоты ишемической депрессии ST и увеличение частоты достижения субмаксимальной ЧСС, что наряду с вышеописанным увеличением продолжительности пробы привело у части больных к избыточной гипертензивной реакции. При этом снижение сократимости в зоне рубца наблюдалось значительно реже, частота отрицательной реакции в виде появления новых очагов диссинергии вне зоны рубца существенно не изменялась, несмотря на увеличение продолжительности теста и дозы добутамина.
   При оценке показателей центральной и внутрисердечной гемодинамики у больных ИМ по данным первой стресс-ЭхоКГ пробы с добутамином (табл. 1) отмечено достоверное возрастание ЧСС и САД, а также умеренное снижение ДАД. При этом на высоте нагрузки было отмечено снижение УИ по отношению к ранее достигнутому его уровню на малых дозах добутамина, что следовало связывать не с истощением миокардиального резерва, а только с увеличением ЧСС, так как одновременно наблюдалось увеличение МИ и ФВ ЛЖ. Аналогичная тенденция была отмечена в отношении КДИ, претерпевшего достоверное снижение на последней ступени нагрузки. КСИ снижался на всех этапах нагрузки, достигая достоверных значений на ее пике, что свидетельствовало о повышении сократимости миокарда ЛЖ в процессе пробы. В целом нагрузочная проба выявила удовлетворительную реакцию функционального состояния миокарда.
   При повторном стресс-ЭхоКГ-исследовании была отмечена аналогичная тенденция в динамике всех анализируемых параметров. Однако следует отметить некоторое снижение исходных величин ЧСС, САД, ДАД и более высокий уровень ЧСС на пике нагрузки. При этом, несмотря на более высокий уровень нагрузки, величина САД на ее пике была достоверно ниже, чем при первом исследовании. Кроме того, при повторной стресс-ЭхоКГ степень снижения УИ на высоте нагрузки была меньшей, чем при первом исследовании, и сопровождалась более значительным возрастанием МИ и ФВ ЛЖ. КСИ и КДИ, как и при первой пробе, на высоте нагрузки снижались. Таким образом, через 6 мес отмечена определенная положительная динамика функционального состояния миокарда.
   У всех больных ИМ в процессе стресс-ЭхоКГ проводилась оценка состояния сегментарной сократимости ЛЖ (табл. 2). При проведении первой фармакологической пробы было проанализировано 464 сегмента.
   Нарушения локальной сократимости в покое были выявлены в 38,8% сегментов ЛЖ, главным образом за счет зон гипокинезии. Основной тенденцией реакции сократимости миокарда ЛЖ на введение добутамина явилось значительное (в 6 раз) увеличение числа гиперкинетичных сегментов. Это происходило за счет сегментов с нормальной (нормокинез) и сниженной (гипокинез) сократимостью
, число которых при нагрузке, особенно на ее пике, существенно уменьшалось. Акинетичные участки не претерпели заметных изменений, а число дискинетичных несколько увеличилось. В целом ИА практически не изменился. Уменьшение числа сегментов на пике нагрузки до 448 связано с прекращением пробы у одного больного в связи с появлением приступа пароксизмальной тахикардии.
   При повторном исследовании в исходном состоянии отмечено уменьшение количества сегментов с диссинергией и особенно акинетичных, увеличение таковых с сохраненной сократимостью ЛЖ. На фоне введения добутамина отмечено более значительное, чем при первом исследовании, увеличение числа гиперкинетичных зон с одновременным уменьшением числа сегментов с гипо- и акинезом. На пике нагрузки выявлено некоторое увеличение числа зон гипо- и акинеза, что свидетельствовало об ограничении у этих больных миокардиального резерва. В целом изменения сегментарной сократимости ЛЖ сохраняли ту же направленность, что и при первом исследовании, однако ИА при повторной фармакологической пробе снижался. Последнее свидетельствовало об определенном восстановлении сократимости ЛЖ у больных через 6 мес после перенесенного ИМ.
   Для оценки влияния степени жизнеспособности миокарда на клинико-функциональное состояние и прогноз при ИМ все больные по результатам стресс-ЭхоКГ были разделены на две группы. В 1-ю группу были включены 12 больных ИМ с жизнеспособным миокардом, во 2-ю – 18 больных без жизнеспособного миокарда. В этих группах не отмечено статистически значимых различий по
возрасту, полу, локализации и глубине настоящего ИМ, наличию повторных ИМ, сопутствующим заболеваниям, а также по исходным показателям внутрисердечной гемодинамики. Клиническое состояние больных ИМ без жизнеспособного миокарда в зоне рубца оказалось более тяжелым, чем у больных с сохраненной жизнеспособностью в инфарктной зоне. Это проявлялось достоверно более высоким ИТ и средним ФК ХСН по NYHA в восстановительном периоде. По частоте нарушений ритма и проводимости группы отличались мало.
   Через 6 мес у больных 2-й группы чаще отмечалась стенокардия более высокого ФК. ИТ и средний ФК ХСН по NYHA достоверно снизились в обеих группах, однако абсолютная их величина была выше у больных без жизнеспособного миокарда в зоне рубца. Эти больные чаще переходили на инвалидность. Таким образом, отсутствие жизнеспособного миокарда в зоне рубца сопровождается более тяжелым клиническим течением восстановительного и постинфарктного периода.
   При первом стресс-ЭхоКГ-исследовании у больных с жизнеспособным миокардом отмечено умеренное снижение КСИ и КДИ на пике нагрузки и некоторое возрастание ФВ на малых дозах с последующим его снижением на высоте нагрузки. В то же время у больных без жизнеспособного миокарда отмечено достоверно по сравнению с 1-й группой увеличение КДИ и
КСИ на всех этапах нагрузки. ФВ у больных без жизнеспособного миокарда умеренно возрастала только на малых дозах добутамина, при этом степень ее прироста была достоверно ниже, чем в 1-й группе. При повторном исследовании через 6 мес динамика параметров внутрисердечной гемодинамики в обеих группах имела такую же направленность как и при первом, однако выраженность этих изменений у больных 2-й группы была большей. КСИ и КДИ были достоверно выше, а ФВ ниже, чем у больных с жизнеспособным миокардом.
   Таким образом, можно заключить, что наличие жизнеспособного миокарда у больных ИМ существенно влияет на состояние внутрисердечной гемодинамики и сократимость в покое и при нагрузке как в восстановительном, так и в позднем постинфарктном периоде.
   Для оценки инотропного резерва миокарда в процессе стресс-ЭхоКГ нами определялась степень утолщения межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ (табл. 3). При первом исследовании на малых дозах добутамина у больных с наличием жизнеспособного миокарда отмечено существенно более выраженное утолщение межжелудочковой перегородки, чем у больных без жизнеспособного миокарда в зоне рубца. Степень систолического утолщения задней стенки ЛЖ у больных с жизнеспособным миокардом была достоверно выше, чем у больных без жизнеспособного миокарда, и мало менялась в процессе исследования в обеих группах.
   При повторном стресс-ЭхоКГ-исследовании указанные особенности сохранялись. Таким образом, у больных с жизнеспособным миокардом в зоне рубца сократимость ЛЖ как в покое, так и при нагрузке нарушалась в меньшей степени, чем у больных без него. Эта закономерность сохранялась не только в восстановительном периоде ИМ, но и на отдаленном постгоспитальном этапе.
   Выраженность процессов ремоделирования ЛЖ также зависела от наличия или отсутствия жизнеспособного миокарда. Так, МСд и особенно МСс у больных с гибернирующим миокардом перед выпиской из стационара были существенно ниже, а ИОТ – несколько выше, чем у больных без жизнеспособного миокарда. ИСс и ИСд ЛЖ были выше у больных без жизнеспособного миокарда. Последнее свидетельствовало о тенденции к большей сферификации полости ЛЖ у этих больных, что ассоциировалось с более выраженным формированием у них ХСН. ММ ЛЖ была незначительно меньше у больных 1-й группы. Через 6 мес от начала ИМ указанные выше различия всех показателей ремоделирования между группами сохранялись. МСд незначительно снижался в ЛЖ, оставаясь более высоким у больных без гибернирующего миокарда. ИОТ стенок ЛЖ достоверно увеличивался у больных 1-й группы, что ассоциируется с уменьшением истончения ЛЖ вне зоны некроза, компенсаторно сформировавшемся в остром периоде ИМ. Следовательно, процессы ремоделирования у больных ИМ развиваются менее выражено при наличии жизнеспособного миокарда.
   При оценке сегментарной сократимости ЛЖ при первом стресс-ЭхоКГ-исследовании (табл. 4) у больных с жизнеспособным миокардом диссинергия была выявлена в 41% исследуемых сегментов. На малых дозах добутамина отмечено существенное улучшение сократимости ЛЖ (p<0,05), что проявлялось увеличением количества нормокинетических сегментов и уменьшением зон диссинергии почти в два раза. Однако на максимальных дозах препарата отмечено возрастание зон акинеза и дискинеза, что наряду со снижением количества нормокинетических сегментов привело к умеренно выраженному общему снижению сократимости ЛЖ, несмотря на определенное увеличение зон гипокинеза.
   В группе больных без жизнеспособного миокарда в зоне формирующегося рубца в покое сократимость ЛЖ мало отличалась от группы сравнения. Однако на малых дозах добутамина достоверно (p<0,05) уменьшилось количество нормокинетических и умеренно возросло акинетичных сегментов, что в совокупности привело к снижению общей сократимости ЛЖ. Эта тенденция существенно нарастала на максимальных дозах добутамина, что проявлялось в дальнейшем увеличении количества акинетичных сегментов и появлении зон дискинезии и свидетельствовало о прогрессивном снижении у них общей сократимости.
   При повторной стресс-ЭхоКГ через 6 мес в группе больных с сохраненной жизнеспособностью в рубцовой зоне сократимость ЛЖ в покое возросла за счет увеличения количества зон нормокинеза и снижения а- и дискинеза. На малых дозах добутамина отмечено уменьшение количества нормо- и акинетических сегментов и значительное возрастание числа зон гипокинезии. Это привело к существенному возрастанию общей сократимости ЛЖ. Однако на высоких дозах добутамина сегментарная сократимость вновь ухудшилась за счет снижения зон нормокинеза и увеличения количества гипо- и акинетических сегментов. В то же время у больных с отсутствием жизнеспособного миокарда в зоне рубца наблюдалось ухудшение локальной сократимости как на малых, так и на больших дозах добутамина. При этом на малых дозах это произошло за счет уменьшения зон нормокинезии и увеличения – акинезии. На больших дозах отмечено значительное ухудшение локальной сократимости, обусловленное дальнейшим уменьшением количества нормокинетических и возрастанием а- и дискинетических сегментов.
   ИА в группе больных с жизнеспособным миокардом претерпевает двухфазную реакцию –
снижение на малых дозах добутамина с последующим его возрастанием на высоте нагрузки. У больных без жизнеспособного миокарда выявлено однонаправленное возрастание ИА, свидетельствующее о прогрессирующем снижении сократимости у этих больных.
   Таким образом, анализ сегментарной сократимости ЛЖ позволил заключить, что при наличии жизнеспособного миокарда в инфарктной зоне локальная сократимость нарушается в меньшей степени, а процесс ее восстановления в постгоспитальном периоде протекает более активно.
   Благоприятное течение постинфарктного периода у больных с жизнеспособным миокардом тесно взаимосвязано с меньшей выраженностью процессов сферификации ЛЖ. Неблагоприятное течение ассоциируется с нарастанием ММ как одним из проявлений процессов ремоделирования ЛЖ.   

Обсуждение
   
Значение взаимосвязи гибернирующего миокарда и постинфарктного ремоделирования в литературе практически не обсуждается. Лишь в исследовании L.Dologneze и соавт. [13] изучалось влияние жизнеспособного миокарда на показатели внутрисердечной гемодинамики у больных ИМ через 3 дня и 6 мес от первых его проявлений. У больных без жизнеспособности в зоне ИМ через 6 мес авторами отмечены значительно более высокие в сравнении с больными с гибернирующим миокардом объемные (КДОИ и КСОИ) показатели внутрисердечной гемодинамики (р<0,0003). При этом наличие жизнеспособного миокарда значимо коррелировало с выраженностью увеличения КДОИ через 6 мес (r=- 0,66; р<0,000001).
   Однако взаимосвязь структурно-геометрических параметров ремоделирования (ИОТ,
ИС, МС, ММ ЛЖ) и потенциально жизнеспособного миокарда в доступной литературе не отражена. В нашем исследовании при стресс-ЭхоКГ с добутамином у 40% больных ИМ выявлен жизнеспособный миокард с улучшением сократимости, у 17% отмечено ухудшение последней, у 10% из них – с появлением локальной диссинергии. У 43% больных существенных изменений сократимости не отмечено. При повторном исследовании отмечалось некоторое увеличение продолжительности пробы, частоты введения атропина, ЧСС и уменьшение числа больных с локальной дисфункцией миокарда, а также частоты ишемической депрессии сегмента ST. Подобные результаты были получены в исследованиях М.А.Саидовой [3] и T.H.Marcovitz [14].
   Для оценки влияния жизнеспособного миокарда на клинико-функциональное состояние все больные по результатам стресс-ЭхоКГ были разделены на две группы. В 1-ю группу были включены больные с жизнеспособным миокардом, во 2-ю – без жизнеспособного миокарда.
   У больных 2-й группы отмечено более тяжелое клиническое течение постинфарктного периода, что проявлялось более высоким ИТ, классом ХСН и стенокардии на всех этапах наблюдения. У этих больных выявлена большая выраженность процессов ремоделирования ЛЖ, более высокие величины КДОИ и КСОИ, ИСс и ИСд, МСс и МСд и более низкая ФВ с малой динамикой в процессе наблюдения.
   При стресс-ЭхоКГ у больных без жизнеспособного миокарда на пике нагрузки было отмечено не снижение, как у больных с гибернирующим миокардом, а повышение объемных показателей внутрисердечной гемодинамики с незначительным или
без повышения ФВ, а также меньшее систолическое утолщение межжелудочковой перегородки. Одновременно у них наблюдалось уменьшение нормокинетичных и увеличение гипо- и акинетичных сегментов с появлением зон дискинезии и увеличением ИА. В то же время у больных с жизнеспособным миокардом в инфарктной зоне отмечено существенное улучшение сократимости ЛЖ, что проявлялось увеличением количества нормокинетичных сегментов и уменьшением зон диссинергии почти в два раза. Анализ сегментарной сократимости ЛЖ позволил заключить, что при наличии жизнеспособного миокарда в инфарктной зоне локальная сократимость нарушается в меньшей степени, а процесс ее восстановления в постгоспитальном периоде протекает более активно.
   По вопросу о прогностическом значении жизнеспособного миокарда, выявленного при стресс-ЭхоКГ, в литературе существенных разногласий нет. Практически все исследователи считают наличие гибернирующего миокарда в зоне ИМ благоприятным прогностическим фактором. При этом отмечается, что спонтанное восстановление
сократимости в отдаленном периоде заболевания происходит главным образом в зоне гипокинеза, а чувствительность и предсказательная ценность стресс-ЭхоКГ при этом весьма высока. В акинетичных сегментах со временем также может происходить частичное восстановление сократимости, однако прогностическое значение стресс-ЭхоКГ относительно динамики сегментарной сократимости в зоне акинеза существенно снижается [15].
   Таким образом, наличие жизнеспособного миокарда в зоне ИМ в значительной мере предупреждает структурно-геометрическую перестройку ЛЖ, в то время как его отсутствие сопровождается дилатацией и постинфарктным ремоделированием ЛЖ.
   Одним из путей предупреждения ХСН у больных ИМ является влияние на постинфарктное ремоделирование, в значительной мере определяющее, как было показано выше, течение и прогноз этого заболевания. При этом оценка жизнеспособности диссинергичного миокарда имеет большое клиническое значение. В ряде случаев это определяет выбор методов лечения и прогноз дальнейшего развития заболевания.
   До недавнего времени эффективность восстановления сократимости гибернирующего миокарда у больных ИБС можно было оценить только после проведения коронарной ангиопластики или аортокоронарного шунтирования. Однако с введением в клиническую практику методов, позволяющих исследовать обратимую дисфункцию, перфузию и метаболизм миокарда проспективно, стало возможным более адекватно отбирать больных на хирургическое лечение и объективно влиять на их выживаемость.   

Литература
1. Беленков Ю.Н. Тер. архив 1994; 9: 3-7.
2. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Медикаментозные пути улучшения прогноза больных хронической сердечной недостаточностью. М.: Инсайт, 1997; 77.
3. Саидова М.А. Возможности медикаментозного и хирургического восстановления сократимости
жизнеспособного миокарда у больных ИБС и ДКМП с хронической недостаточностью кровообращения. Автореф. дис. …д-ра мед. наук. М., 1999.
4. Сидоренко Б.А., Ревунова И.В., Преображенский Д.В. Кардиология, 1998; 1: 66-71.
5. Braunwald E, Pfeffer MA. Am J Cardi
ol 1991; 68: 1D-6D.
6. Braunwald E, Kloner RA. Ibid 1982; 66: 1146.
7. Rahimtoola ShH. Circulation 1985; 72: V123-V135.
8. Bolli R. Circulation 1990; 82 (3): 723-38.
9. Васюк Ю.А., Абакумов Ю.Е., Тимоничев Н.В., Пак Л.С. Кардиология 1993; 2: 27-30.
10. Седов В.П., Алехин. М.Н., Божьев А.М. Кардиология 1997; 7: 96-103.
11. Bourdillon PDV, Broderick TM. et al. J Am Soc Echocardiogr 1989; 2: 938-43.
12. Movahed A, Ruvel W. et al. Am J Cardiol 1990; 66: 375-7.
13. Dologneze L, Cericano G. et al. Circulation 199
7; 96: 3353-9.
14. Marcovitz PA, Bach DS, Mathias W. J Am Call Cardiol 1993; 21: 1080-6.
15. Salustri А, Elhendy A, Garyfallydis P. Am J Cardiol 1994; 853-6.



В начало
/media/heart/01_04/181.shtml :: Wednesday, 03-Oct-2001 21:02:33 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster