Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ  
Том 2/N 4/2001 В ПОВСЕДНЕВНУЮ ПРАКТИКУ

Особенности применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при хронической сердечной недостаточности


Ю.Н.Беленков, В.Ю.Мареев

НИИ кардиологии им.А.Л.Мясникова РКНПК Минздрава РФ, Москва

Резюме
Благодаря высокой эффективности, способности улучшать прогноз больных и малому числу побочных реакций ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) заслуженно занимают первую позицию среди препаратов, используемых в лечении ХСН.
Почему же врачи не всегда назначают ИАПФ? Во-первых, ввиду недостаточной осведомленности. Во-вторых, из-за опасности побочных реакций. В-третьих, из-за относительно высокой цены препаратов. Однако доказано, что частота побочных реакций при применении ИАПФ не высока и в сумме не превышает 7–9%.
Весьма остро сегодня стоит вопрос об оптимальных дозах ИАПФ. Дозировки ИАПФ в реальной жизни сильно уступают тем, с помощью которых в крупных контролируемых исследованиях была доказана удивительная эффективность ИАПФ при лечении ХСН. Указанная разница между рекомендуемыми по результатам крупных исследований и применяемыми в практике дозами ИАПФ характеризует собой разумную осторожность и консервативность практикующих врачей.
Сегодня можно рекомендовать начинать лечение ИАПФ с маленьких доз с последующим их удвоением каждые 1–2 нед при хорошем самочувствии пациента и отсутствии побочных реакций.
Настоящие рекомендации имеют своей целью помочь врачам-кардиологам и терапевтам перейти к практике назначения ИАПФ всем больным с ХСН.
Summary
Due to their high efficacy, capacity to improve prognosis in patients, and few adverse effects, angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors deservedly head the list of drugs used in the treatment of CHF.
Why do physicians not always prescribe ACE inhibitors? Firstly, due to their poor awareness; secondly, due to the risk of side effects; thirdly, due to the relatively high prices of these drugs. However, there is evidence for that the incidence of adverse reactions caused by ACE inhibitors is low and totals no more than 7–9%.
Today there is a pressing problem as to the optimum doses of ACE inhibitors. In reality, the doses of these agents are greatly inferior to those by which large controlled studies provided evidence for the remarkable efficacy of ACE inhibitors in the treatment of CHF. The above difference between the doses recommended by large studies and those used in practice shows practitioners' reasonable alertness and conservatism.
Today we can recommend that treatment with ACE inhibitors should be started with small doses, followed by their double every 1-2 weeks if the patient feels well and had no adverse reactions.
The present recommendations aim to assist practicing cardiologists and therapeutists to begin to prescribe ACE inhibitors to all patients with CHF.

   Благодаря высокой эффективности, способности улучшать прогноз больных и малому числу побочных реакций ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) заслуженно занимают первую позицию среди препаратов, используемых в лечении хронической сердечной недостаточности (ХСН). ИАПФ показаны всем вольным с ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и характера ХСН. Неназначение ИАПФ больным с ХСН не может считаться оправданным и сознательно ведет к повышению риска смерти больных с ХСН. К сожалению, в России многие врачи если и применяют ИАПФ, то уже при тяжелой декомпенсации, на поздних стадиях болезни, в то время как эти препараты доказали свою способность замедлять прогрессирование болезни, начиная с I функционального класса (ФК) ХСН. Требование дня – как можно более раннее назначение ИАПФ.
   Почему врачи не всегда назначают ИАПФ? Во-первых, ввиду недостаточной осведомленности, незнания (не лечатся больные с начальной и умеренной стадиями ХСН и пациенты с диастолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ)). Во-вторых, из-за опасности побочных реакций (ухудшение функции почек, кашель, гипотония, гиперкалиемия). В-третьих, из-за относительно высокой цены
препаратов (на это чаще всего ссылаются врачи).
   Настоящие рекомендации имеют своей целью устранить первую причину, что даст возможность врачам-кардиологам и терапевтам не на словах, а на деле перейти к практике назначения ИАПФ всем больным с ХСН независимо от стадии декомпенсации. Сегодня, как мы говорили выше, на повестке дня стоит вопрос даже не о лечебном, а о профилактическом назначении ИАПФ.
   Вторая причина, связанная с наличием побочных реакций, требует специального анализа.    

Побочные реакции при лечении ИАПФ
   
Системные побочные эффекты ИАПФ – кашель (отмена до 3%), азотемия (кроме фозиноприла) – отмена до 1,5%, гиперкалиемия – отмена до 1,5%, гипотония – до 4–5% (при правильном дозировании).
   Как видно, частота побочных реакций при применении ИАПФ не высока и в сумме не превышает 7–9%. С внедрением в клиническую практику новых, еще более безопасных средств лечения ХСН, таких как АРА II, стали появляться явно завышенные цифры побочных реакций, якобы свойственных ИАПФ.
   Кашель
   
Попробуем беспристрастно посмотреть на ситуацию и начнем с кашля. В ранних плацебо-контролируемых исследованиях анализировались лишь те случаи кашля, которые действительно осложняли пациентам жизнь и заставляли отказаться от применения ИАПФ. Для каптоприла в исследовании SAVE частота кашля составила 2,4%, в контроле – 0,8%, т.е. истинная частота 1,6%. Для эналаприла в исследовании SOLVD отмена из-за кашля составила 3,5% против 1,4% в контроле, т.е. с поправкой на плацебо – 1,9%. Частота серьезных случаев кашля,
требующих прекратить лечение ИАПФ, обычно не превышает 3%. Наиболее безопасным ИАПФ в плане развития кашля является фозиноприл, что было доказано в специальных исследованиях. Частота развития кашля на фозиноприле в сравнении с плацебо составляла 0,9%. Причем фозиноприл может не вызывать развитие кашля даже у тех больных, у которых это осложнение возникало при лечении другими ИАПФ.
   Важно помнить, что кашель у больных с ХСН, принимающих ИАПФ, связан с блокадой разрушения БК и некоторых других нейромедиаторов в слизистой бронхов и никак не усиливается при бронхитах, астме и у курильщиков.
   Азотемия
   
Один из основных вопросов, который наиболее часто задают практические врачи, касается ИАПФ и функции почек. С давних времен, когда первый из ИАПФ каптоприл применялся в крайне высоких дозах до 300–400 мг/сут, нередки были сообщения о нарастании протеинурии и азотемии. Рассмотрим этот важный вопрос подробнее.
   Как любые препараты, выводящиеся из организма почками, ИАПФ при почечной недостаточности могут накапливаться и вызывать развитие побочных реакций. Например, при клубочковой фильтрации менее 30 мл/ч концентрация эналаприла достоверно нарастает в 1,9 раза, а лизиноприла – в 2,4 раза, что требует коррекции дозировок препаратов. Именно в этих случаях может увеличиваться протеинурия и нарастать азотемия. Для избежания подобных случаев проще всего использовать у пациентов с ХСН и сопутствующей почечной недостаточностью фозиноприл. Особенностью этого ИАПФ является наличие двух путей выведения из организма – с мочой и через желудочно-кишечный тракт. Эти особенности фармакодинамики позволяют безопасно применять фозиноприл при явлениях почечной недостаточности, тогда как использование других ИАПФ затруднено или чревато осложнениями. Частота почечных осложнений при лечении обычными ИАПФ больных с ХСН не превышает 1,5–2% и практически отсутствует у фозиноприла.
   Специальный дополнительный анализ результатов исследования SOLVD позволил выявить ситуации, когда риск нарушения функции почек возрастает при применении ИАПФ (в данном случае эналаприла) и когда он уменьшается (E.L.Knight и др.).
   Во-первых, сам прием эналаприла сопровождался 33% ростом риска ухудшения функции почек. Правда, при применении диуретиков он увеличивался более чем в 2 раза ( в 2,1 раза) для калийсберегающих, в 2,14 раза для тиазидных и в 2,45 раза для петлевых).
   Увеличение риска нарушений функции почек при терапии ХСН ИАПФ наблюдается:
   - в старших возрастных группах, причем для 50-летнего больного риск увеличивается на 1%, а для 70-летнего на 46%;
   - у больных, принимающих параллельно с ИАПФ диуретики.
   Снижение риска нарушений функции почек при терапии ХСН ИАПФ характерно:
   - у пациентов с сопутствующим диабетом;
   - у больных, находящихся на сопутствующем лечении
b-адреноблокаторами (БАБ);
   - у пациентов с большей фракцией выброса ЛЖ.
   Во избежание осложнений у пациентов при сочетании ХСН и почечной недостаточности, так же как у больных старших возрастных групп, целесообразно применять фозиноприл.
   Нельзя обойти вниманием и способность ИАПФ оказывать нефропротекторное действие, замедляя прогрессирование нефропатии.
   Способность ИАПФ замедлять прогрессирование нефропатии и почечной недостаточности была подтверждена клиническими исследованиями с каптоприлом (диабетическая нефропатия) и рамиприлом. В изложенных фактах нет противоречий. Суммарно в большой группе больных проявляется нефропротекторное влияние ИАПФ, хотя индивидуально у 15–20 пациентов из 1000 леченых нельзя исключить увеличение протеинурии и рост уровня
креатинина, что требует контроля этих показателей в первые недели назначения ИАПФ.
   Гипотония
   Как лечить ИАПФ больных с ХСН и низким артериальным давлением (АД)? Снижение АД вследствие вазодилатации – это один из основных механизмов действия и эффектов ИАПФ. Снижение АД после начала терапии ИАПФ – следствие быстрого воздействия на циркулирующие нейрогормоны. При аккуратной терапии этот эффект исчезает (или уменьшается) через несколько дней (максимум к концу 2-й недели). Однако длительные эффекты ИАПФ, являющиеся следствием преимущественной блокады тканевых нейрогормонов, настолько важны для улучшения состояния и прогноза больных с ИАПФ, что приходится идти на риск гипотонии в первые дни лечения ИАПФ.
   Таким образом, между позитивным сосудорасширяющим действием ИАПФ, определяющим их эффективность, и чрезмерным снижением АД, трактуемым как побочная реакция на лечение, лежит весьма тонкая грань. Действительно, ведь исходный уровень АД у больных с ХСН может широко варьировать и, очевидно, что назначение
ИАПФ больному с исходным уровнем АД, к примеру 140/90 мм рт. ст., заведомо менее опасно, чем при исходной гипотонии – 80/60 мм рт. ст. Однако следует обратить внимание на то, что может иметь место некоторый диссонанс между эффективностью и безопасностью ИАПФ у больных с ХСН и разными цифрами АД.
   Исследования сотрудницы нашей группы М.О.Даниелян показали, что снижение риска смерти при лечении ИАПФ гораздо более выражено у больных с более низкими цифрами АД. Так, при систолическом АД более 120 мм рт. ст снижение риска смерти составляло 13%, а при исходном АД менее 120 мм рт. ст., достигало 35%. Аналогично при пульсовом АД более 40 мм рт. ст. ИАПФ снижали риск смерти только на 16%, в то время как при низком пульсовом АД – на 55%. Как видно, уровень диастолического давления не влиял на эффективность лечения ИАПФ. Это соответствует нашим исследованиям конца 80-х годов, когда низкое пульсовое АД (<20 мм рт. ст.) было определено в качестве одного из предикторов высокоренинной формы ХСН.
   Таким образом, ИАПФ не
только не теряют своей эффективности у больных с ХСН и гипотонией, но и, напротив, позволяют в максимальной степени улучшать прогноз именно у этой наиболее трудной категории пациентов. Гипотония не является противопоказанием для назначения ИАПФ. Искусство врача – найти эту тонкую грань, отделяющую высокую эффективность ИАПФ от их способности снижать давление ниже критических величин.
   Какие же правила существуют для минимизации резкого, опасного для больного с ХСН снижения АД при лечении ИАПФ?
   1. Терапия ИАПФ не показана больным с исходным уровнем систолического АД менее 80–85 мм рт. ст.
   2. У больных с исходной гипотонией следует использовать возможные способы стабилизации АД перед началом лечения ИАПФ. Это включает в себя сохранение больным в первые 2–3 дня терапии полупостельного режима. Использование небольших доз (10–15 мг/сут) стероидных гормонов; внутривенное введение раствора альбумина, инъекции кордиамина, аккуратное применение положительных инотропных средств – дигоксина (до 0,25 мг, можно внутривенно) и/или допамина (до 2–5 мкг/кг/мин).
   3. Необходимо избегать одновременного назначения (иногда временно) препаратов, способствующих дополнительному снижению АД, – вазодилататоров, в том числе и нитратов, антагонистов кальция и БАБ. После стабилизации уровня АД при необходимости можно вернуться к применению указанных препаратов.
   4. Предшествующая активная терапия мочегонными препаратами приводит к гиповолемии и компенсаторной гиперактивации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Это значительно повышает риск снижения АД в ответ на применение ИАПФ. Поэтому перед началом лечения больных с ХСН ИАПФ целесообразно избегать большого диуреза (особенно накануне) и чрезмерного обезвоживания больного.
   5. Дозирование ИАПФ должно начинаться с
очень малых доз с их очень медленным титрованием. Оптимальным ИАПФ для начала терапии больных с ХСН и гипотонией является каптоприл, обладающий наименьшим периодом полувыведения из организма. В случае гипотонии стартовые дозы могут уменьшаться вдвое, например для каптоприла до 3,125 мг (1/8 таблетки 25 мг).От врача требуются упорство и сила убеждения, чтобы объяснить больному необходимость переждать первые, иногда трудные дни лечения. В исследовании CONSENSUS был установлен факт – если терапию ХСН начинали с применения эналаприла в дозе 5 мг, число серьезных снижений АД составляло 11,8%, а при снижении стартовой дозы до 2,5 мг – 3,2%. (К.Swedberg и др., 1990). Без большого риска ошибиться можно предположить, что при стартовой дозе в 1,25 мг число случаев резкого падения АД было бы еще гораздо меньше.
   6. И наконец, следует упомянуть условия, при которых риск падения АД при назначении ИАПФ максимален:
   - тяжелая ХСН (IV ФК);
   - высокоренинная форма ХСН (клинические признаки – низкое пульсовое АД (менее 20–50 мм рт. ст.), набухшие шейные вены даже в положении стоя (высокое центральное венозное давление – ЦВД), холодные на ощупь конечности);
   - гиповолемия.
   Есть ли разница в способности различных ИАПФ снижать АД у больных с ХСН? В литературе имеются сведения о том, что периндоприл имеет преимущества по безопасности в сравнении с эналаприлом и каптоприлом и практически не вызывает снижения АД в ответ на назначение первой дозы ИАПФ (К.MacFayden и др., 1991). Конечно, результаты этого сравнительно небольшого исследования (48 больных) не позволяют считать периндоприл средством выбора в лечении ХСН, однако при прочих равных условиях делают терапию этим ИАПФ более комфортной.
   Мало того что безопасно назначать первую дозу периндоприла, так еще и оптимальная доза достигается в два шага (2 мг–4 мг), в то время как для каптоприла и эналаприла в 3–4. Кроме того, в сравнительных исследованиях с эналаприлом меньшее падение АД вызывал современный ИАПФ фозиноприл (F.Zannad и др., 1998; V.Mareev и др., 1998). Так, ортостатическая гипотензия при использовании фозиноприла встречалась в 1,6%, а при лечении эналаприлом – в 7,6% случаев, и различия между группами были достоверными. Поэтому на сегодняшний день при гипотонии, вероятно, наилучшим выбором (хотя и необязательным) может быть использование именно фозиноприла или периндоприла.
   И все же нельзя забывать о базовых правилах. Малые дозы ИАПФ в начале лечения и постепенное их увеличение – принцип терапии ХСН ИАПФ, позволяющий избежать подавляющего большинства побочных реакций.   

Общая характеристика и дозы ИАПФ
   
Вопрос об оптимальных дозах ЦАПФ стоит весьма остро. Ниже представлены основные характеристики и дозы тех ИАПФ, которые соответствуют принципам "медицины доказательств" для лечения ХСН.
   Каптоприл
стартовая доза 6, 25 мг 2–3 раза в день с постепенным повышением до оптимума (25 мг 2–3 раза в день). Во избежание гипотензии увеличение дозы проводят медленно (удвоение лишь при систолическом АД более 90 мм рт. ст. и не чаще чем 1 раз в неделю). Частота приемов увеличивается до 3 при тяжелой ХСН (III–IV ФК). Максимальная доза 150 мг/сут.
   Эналаприл – стартовая доза 2,5 мг с постепенным повышением до оптимума – 10 мг 2 раза в день. Контроль тот же, что и у каптоприла.
   Максимальная доза 40 мг/сут.
   Фозиноприл безопасен в сравнении с другими ИАПФ при дополнительных явлениях почечной недостаточности, реже вызывает кашель.
   Стартовая доза – 2,5 мг, оптимальная – 10 мг 2 раза в день. Максимальная доза – 40 мг/сут.
   Рамиприл – стартовая доза 125 мг/сут с постепенным повышением до оптимума – 5 мг 2 раза в сутки. Максимальная доза – 20 мг/сут.
   Трандолаприл – стартовая доза 1 мг с последующим повышением до оптимума – 4 мг однократно в сутки.
   Лизиноприл – стартовая доза 2,5 мг с повышением до 10 мг, однократно в сутки.
   Как мы уже говорили выше, в России популярен и еще один ИАПФ – периндоприл. Его стартовая доза – 2 мг (при гипотонии 1 мг), оптимальная – 4 мг и максимальная – 8 мг, однократно в сутки.
   Вопрос о сравнительной эффективности
низких и высоких доз ИАПФ активно исследовался, но однозначных ответов получить не удалось. Причиной является коллизия между тем, чего добивались в крупных контролируемых исследованиях с ИАПФ, и тем, какие цели ставят перед собой в реальной жизни практические врачи.
   В клинических исследованиях основная цель – это доказать эффективность лечения в популяции (на многих тысячах больных). Поэтому дозы двух классических ИАПФ каптоприла и эналаприла составляли 150 и 40 мг/сут соответственно (исследования CONS
ENSUS, SAVE, SOLVD).
   В реальной практике врача беспокоит прежде всего разумная эффективность, а главное, безопасность лечения у данного конкретного больного. Поэтому в реальной клинической практике ИАПФ применяются в гораздо меньших дозах. Так, по российской базе данных исследования CIBIS II с БАБ бисопрололом каптоприл у больных с ХСН применялся в дозе 54 мг/сут (36% от максимума, или 72% от средней суточной), а эналаприл – 12 мг/сут (30% от максимума, или 60% от средней дозы). Аналогичные результаты получены и по итогам исследования IMPROVEMENT НF. В Европе врачи-терапевты в реальной жизни назначают каптоприл в дозе 32% (48 мг/сут) от максимума (150 мг/сут). Средняя доза эналаприла составила 66% (13,2 мг/сут) от оптимальной (20 мг/сут), что соответствует 35% от максимума (40 мг/сут). Относительно лучше выглядел периндоприл. Врачи-терапевты назначали его в средней дозе 3,6 мг/сут, что составляет 45% от максимальной дозы (8 мг/сут), или 90% от средней терапевтической (4 мг/сут).
   Как видно, дозировки ИАПФ в реальной жизни сильно уступают тем, с помощью которых в крупных контролируемых исследованиях была доказана удивительная эффективность ИАПФ при лечении ХСН.
   Указанная разница между рекомендуемыми по результатам крупных исследований и применяемыми в практике дозами ИАПФ характеризует собой разумную осторожность и консервативность практикующих врачей.
   Есть ли убедительные объективные данные, позволяющие рекомендовать обязательное стремление к назначению высоких доз ИАПФ? Обратимся к имеющимся на этот счет результатам многоцентровых контролируемых исследований.
   В исследовании NETWORK сравнивали эффективность и безопасность лечения ХСН эналаприлом в дозах 2,5 мг 2 раза в сутки (506 больных), 5 мг 2 раза в сутки (510 больных) и 10 мг 2 раза в сутки (516 больных) в течение 24 нед.
   В итоге отмечена небольшая и недостоверная тенденция к снижению смертности при применении высокой (20 мг/сут) дозы эналаприла – 2,9% против 3,3% при дозе 10 мг/сут и 4,2% при наименьшей дозировке 5 мг/сут. Заболеваемость, частота обострений ХСН и число госпитализаций не менялись в зависимости от дозы эналаприла.
   В исследовании ATLAS сравнивались эффективность и безопасность 36-месячного лечения 3594 больных с ХСН низкой (чаще всего применяемой рядовыми терапевтами)
и в 7 раз (!) более высокой дозой лизиноприла. В итоге назначение 32,5–39 мг лизиноприла в сутки против 2,5–5 мг в сутки приводило к тенденции снижения риска смерти на 8% (недостоверно), некоторому снижению риска госпитализаций (на 12%) и достоверному уменьшению госпитализаций от декомпенсации (на 25%). При этом гипотензия (31% против 21%) и гиперкалиемия (26% против 17%) чаще встречались при применении высокой дозы лизиноприла.
   Подтверждение этим фактам было получено и в популяционных исследованиях 19
99 г., результаты которых были представлены на 72-й Научной сессии Американской коллегии кардиологов в марте 2000 г. Увеличение дозировок ИАПФ до максимума очень незначительно и недостоверно влияло на смертность, но число госпитализаций при этом имело тенденцию к росту.
   Таким образом, можно заключить, что стремление к назначению высоких доз ИАПФ больным с ХСН, видимо, может несколько повысить их эффективность, хотя и риск побочных эффектов возрастает, и, естественно, стоимость лечения. Однако вопрос о дозировках не так прост, как кажется на первый взгляд, и имеет ярко выраженную национальную окраску.
   В феврале 1999 г. в Америке были напечатаны рекомендации по лечению ХСН, в которых строго рекомендуется использование высоких доз ИАПФ, но для России эти
рекомендации не всегда приемлемы.
   Например, рекомендуемая целевая доза для самого доступного и известного ИАПФ каптоприла указана 150–300 мг/сут (!). Эта рекомендация, мягко говоря, странновата, серьезных исследований с суточной дозой каптоприла 300 мг не проводилось даже в США. В других странах (в том числе и в России) выполнение подобных рекомендаций невозможно. Например, в китайском исследовании по применению каптоприла после инфаркта миокарда пациентов едва удавалось доводить до дозировок 25-50 мг.
Средняя доза каптоприла в России, как уже говорилось выше, составила 54 мг. Очевидно, что переносимость лекарств варьирует от нации к нации. Это относится не только к ИАПФ.
   Поэтому сегодня можно рекомендовать начинать лечение ИАПФ с маленьких доз с последующим их удвоением каждые 1–2 нед при хорошем самочувствии пациента и отсутствии побочных реакций. Следует пытаться довести суточную дозу каптоприла хотя бы до 79 мг (при 2–3-разовом применении), эналаприла до 20 мг, фозиноприла до 20 мг, рамиприла до
10 мг (все – при 2-разовом применении), лизиноприла до 10 мг и периндоприла до 4 мг (при одноразовом применении).    

Клиническая эффективность ИАПФ
   
Первым протоколом, доказавшим способность ЦАПФ снижать смертность больных с самой тяжелой ХСН (IV ФК), было исследование CONSENSUS, завершившееся в конце 1987 г. Впервые было продемонстрировано, что ИАПФ эналаприл в дозе до 40 мг/сут при добавлении к традиционной тогда терапии гликозидами и мочегонными снижал (по сравнению с плацебо) риск смерти пациентов с
тяжелой ХСН на 40% после 6 мес и на 31% после 12 мес лечения. После окончания года наблюдения, основываясь на прекрасных результатах, все больные были переведены на лечение ИАПФ. А в начале 1999 г. был произведен анализ 10-летней судьбы больных, наблюдавшихся в исследовании CONSENSUS. На протяжении всех 10 лет снижение риска смерти под влиянием ИАПФ составило 30%. Было подсчитано, что эналаприл достоверно продлевал жизнь больных с тяжелой ХСН в 1,5 раза.
   Полностью доказаны эффективность (положительное воздействие на симптомы, качество жизни, прогноз больных с ХСН) и безопасность 5 ИАПФ, применяемых в России, – каптоприла, эналаприла, фозиноприла, рамиприла, трандолаприла, лизиноприла.
   Это не значит, что другие ИАПФ уступают перечисленным препаратам по своей эффективности или безопасности.
   Процент снижения смертности при лечении ИАПФ тем выше, чем тяжелее исходно больные, он сохраняется и у пациентов с самыми начальными стадиями ХСН. Кроме того, в ставшем классикой исследовании SOLVD prevention эналаприл не только снижал риск смерти больных с I ФК ХСН (на 8%), но и на 37% замедлял прогрессирование декомпенсации.
   Более того, в последние два года была доказана способность ИАПФ замедлять прогрессирование декомпенсации даже у больных с ХСН и сохраненной сократительной функцией сердца (при диастолических формах ХСН).
   Таким образом, ИАПФ могут применяться не только в качестве основного средства лечения любых стадий ХСН, но и в качестве профилактики появления и развития декомпенсации сердечной деятельности.
   Можно предположить, что результаты исследования НОРЕ открывают новую страницу в применении ИАПФ в кардиологии. Последняя четверть XX века и так получила название "эры ИАПФ", но можно с большой долей уверенности говорить, что перспективы этого
класса лекарственных препаратов выглядят еще более многообещающими. Наши знания совершенствуются, и недалек тот день, когда мы будем обсуждать новые показания к применению ИАПФ в клинической практике.



В начало
/media/heart/01_04/191.shtml :: Wednesday, 03-Oct-2001 21:02:47 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster