Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ  
Том 2/N 5/2001 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Вариабельность сердечного ритма в оценке прогрессирования сердечной недостаточности и эффективности терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента


В.С.Задионченко, Л.Н.Мартынова, Н.Ю.Тимофеева, Т.Т.Анисина

Московский медико-стоматологический университет, Москва

Резюме
Актуальность: В последнее время особое внимание уделяется роли вариабельности сердечного ритма (ВСР) в оценке прогноза у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Активно изучается влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на показатели электрической нестабильности миокарда. Цель исследования: Оценка динамики ВСР у больных с ХСН на фоне приема эднита. Материал и методы: Наблюдали 54 больных с ХСН I–II функционального класса по NYHA. Средний возраст составил 59 лет. Все они получали плановую терапию нитратами, диуретиками и антагонистами кальция и наблюдались в течение 3 мес от начала исследования, затем пациенты были рандомизированы на 2 группы: 1-ю (n=27), продолжавшую базовую терапию, и 2-ю группу (n=27), в которой к терапии был подключен эналаприл (эднит, "Гедеон Рихтер") в суточной дозе 20 мг. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру проводили с помощью кардиорегистратора "ОН-30". Для оценки ВСР использовали программу "Астрокард" (Россия). Проводили комплексное эхокардиографическое исследование. Результаты: На фоне терапии эднитом у больных с ХСН произошло достоверное улучшение показателей центральной гемодинамики и ВСР, в то время как в контрольной группе прогрессирование ХСН продолжалось.
Summary
Urgency: Considerable recent attention has been focussed on the role of heart rhythm variability (HRV) in evaluation of prognosis in patients with CHF. Much consideration is given to the effect of ACE inhibitors on parameters of myocardial electric instability. Study objective: Evaluation of HRV dynamics in patients with CHF against the background of Ednyt treatment. Material and Methods: Fifty four patients with I/II NYHA class CHF were observed. Mean age was 59 years. All patients received routine therapy with nitrates, diuretics and calcium antagonists and were under observation for 3 months after the study onset. After that patients were randomized to 2 groups, Group 1 (n=27) which continued on the baseline therapy, and Group 2 (n=27) which received 20 mg enalapril (Ednyt, Gedeon Richter) daily in addition to the baseline therapy. The 24-hour Holter monitoring was performed using a cardiorecoder ON-30. The HRV was evaluated using the software “Astrocard” (Russia). A complex echocardiographic investigation was performed. Results: Against the background of Ednyt therapy, patients with CHF displayed a significant improvement of central hemodynamic parameters while in the control group CHF continued to progress.
   
Актуальной проблемой является прогноз электрической нестабильности сердца, лежащей в основе аритмогенных механизмов внезапной сердечной смерти, которая при хронической сердечной недостаточности (ХСН) остается чрезвычайно высокой [1]. Исследования последних лет свидетельствуют о наличии достоверной связи между состоянием вегетативной нервной регуляции и смертностью от сердечно-сосудистых причин, в том числе и внезапной смерти, у больных с ХСН [2]. Доказана зависимость частоты возникновения опасных для жизни аритмий от повышения активности симпатического или угнетения парасимпатического звеньев нервной системы, что стимулировало разработку новых методов оценки состояния вегетативной регуляции, среди которых особое внимание уделяется изучению вариабельности сердечного ритма (ВСР) [1].
   Популярность метода оценки ВСР обусловлена его высокой достоверностью и информативностью при относительной простоте проведения исследования [3]. В настоящее время вопрос об эффективности антиаритмических препаратов для предупреждения внезапной сердечной смерти у больных с ХСН остается открытым.
   Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) за короткое время заняли одно из ведущих мест в лечении больных с ХСН. Анализ данных, полученных в результате более чем 30 многоцентровых исследований с применением ИАПФ у пациентов с ХСН, показал значительное снижение смертности и повторных госпитализаций у больных с этой патологией.
   Такие свойства ИАПФ, как уменьшение гемодинамической перегрузки, замедление процессов ремоделирования сердца, предотвращение электролитного дисбаланса, антиишемический и коронаролитический эффекты, могут прямо или косвенно улучшать ситуацию с нарушениями ритма сердца при ХСН и положительно влиять на ВСР. Использование ИАПФ, возможно, приводит и к снижению тонуса СНС. К тому же ангиотензин II обладает проаритмическим эффектом [4].
   Целью нашего исследования была оценка динамики ВСР у больных с ХСН при лечении ИАПФ эднитом и без него.   

Материал и методы
   
Исследование проводили на базе ГКБ №11 г. Москвы в течение 6 мес.
   Под наблюдением находились 54 пациента с ХСН I–II функционального класса (ФК) по NYHA. Из них 32 мужчины и 22 женщины в возрасте от 52 до 72 лет. Средний возраст 59 лет. Средний ФК составил 1,6. У 24 больных определялся I ФК и у 30
– II ФК.
   В исследование включали пациентов:
   - перенесших Q-инфаркт миокарда за 3 мес до начала наблюдения, ранее не принимавших ИАПФ;
   - с синусовым ритмом;
   - с ФВ>40%, имевших исходно низкую ВСР.
   Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру проводили с помощью кардиорегистратора "ОН-30". Для оценки ВСР использовали программу "Астрокард" (Россия).
   Методика анализа ВСР соответствовала стандартам измерения, физиологической интерпретации и клинического использования, выработанным Рабочей группой Европейского кардиологического общества и Североамериканского общества стимуляции и электрофизиологии.
   При временном анализе ВСР рассчитывали следующие показатели:
   - RRNN – среднее значение всех синусовых интервалов в выборке;
   - SDNN – стандартное отклонение длительности интервалов между синусовыми сокращениями, использующееся для анализа ВСР в целом и зависящее от активности как симпатической, так и парасимпатической нервной системы;
   - SDANN – стандартное отклонение средних значений RR-интервалов, вычисленных по всем 5-минутным промежуткам, применяющееся для оценки низкочастотных компонент ВСР.
   При спектральном анализе использовали такие параметры, как:
   - LF – мощность в диапазоне низких частот, отражающая изменения тонуса вегетативной нервной системы в целом;
   - HF – мощность колебаний длительности интервалов RR в диапазоне высоких частот, оценивающая состояние парасимпатической нервной системы;
   - для сравнения степени симпатических и вагусных влияний вычисляли отношение мощности в
диапазоне низких частот к мощности в диапазоне высоких частот (LF/HF).
   Проводили комплексное эхокардиографическое исследование.
   Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью метода вариационной статистики на персональном компьютере с использованием прикладных программ для Microsoft Exel 7,0.   

Результаты
   
Обследование проводили в 3 этапа:
   1 этап – включение;
   2 этап – 3 мес, в течение которых больные получали плановую терапию нитратами, диуретиками и антагонистами кальция;
   3 этап – 3 мес. В этот период пациенты были рандомизированы на 2 группы по 27 человек в каждой. Первая группa в дополнение к исходной терапии получала плацебо, а вторая – ИАПФ эднит в суточной дозе 20 мг.
   Исходное значение ФВ составляло в среднем
51,3%. Для КСО и КДО – 72,3 и 172,4 см3 соответственно. При такой относительно стабильной гемодинамике у всех больных отмечали довольно низкую ВСР( табл. 1). Стандартное отклонение SDNN было достоверно снижено и составляло в среднем 87,1 мс (94,4 для больных I ФК и 81,4 для пациентов со II ФК), а стандартное отклонение средних значений SDANN было 69,2 мс для I ФК и 53,3 для II ФК (в среднем этот показатель составил 61,3 мс). Отмечено нарушение соотношения симпатических и парасимпатических составляющих спектра за счет активации первого ее компонента, что выражалось в увеличении отношения LF/HF, особенно в группе со II ФК. Таким образом чем выше ФК сердечной недостаточности (СН), тем ярче проявлялись симпатические влияния и тем хуже была ВСР в целом.
    Затем
, на втором этапе при базовой терапии в течение 3 мес ФВ достоверно снизилась до 40%, а КСО и КДО выросли до 93 и 189 см3 соответственно, что свидетельствует о прогрессировании дисфункции левого желудочка. Вегетативная дисфункция проявлялась усилением симпатических влияний, что привело к увеличению отношения LF/HF до 3,24.
   Стандартное отклонение SDNN и отклонение средних значений SDANN снизились и составили 73,4 и 53,2 мс соответственно, что говорит об ухудшении общей ВСР. Вышеуказанные цифры свидетельствуют о продолжающейся гиперактивации СНС (табл. 2).
   Через 3 мес пациенты были разделены на 2 группы по 27 человек.
    Больные, вошедшие в первую группу, продолжали получать базовую терапию. Среднее значение ФВ у них составило 42%, КСО – 91,5 см3, а КДО
– 185 см3. SDNN в этой группе было 76 мс, SDANN – 55 мс, а LF/HF – 2,9 у.е. Пациентам второй группы к терапии был подключен эналаприл (эднит, "Гедеон Рихтер") в суточной дозе 20 мг. Через 12 нед в группе эднита отмечено достоверное улучшение центральной гемодинамики (табл. 3). ФВ выросла до 44,3%, а КСО и КДО снизились до 89,6 и 179,2 см3 соответственно. Наряду с улучшением гемодинамики присоединение к терапии ИАПФ привело к заметным положительным сдвигам в показателях ВСР. Так, стандартные отклонения SDNN и SDANN достоверно выросли до 106,7 и 74,1 мс соответственно. Улучшился баланс между симпатическим и парасимпатическим звеньями вегетативной нервной системы, отразившийся в снижении показателя LF/HF. В то же время в группе плацебо продолжалось прогрессирование сердечной недостаточности (см. табл.3).   

Таблица 1. Вариабельность сердечного ритма у больных с ХСН

Показатель

Здоровые

Исходные данные

I ФК (n=24)

II ФК (n=30)

SDNN, мс

146±17,1

94,4±15,2*

81,4±11,4*

SDANN, мс

120±12,4

69,2±11,5**

53,3±9,8*

LF/HF, у.е.

0,95±0,11

1,9±0,37*

2,3±0,29*

Примечание. * - p<0,05; ** - p<0,01 при сравнении со здоровыми.

Таблица 2. Центральная гемодинамика и ВСР на фоне базовой терапии

Показатель

Исходные данные (I этап)

3 мес базовой терапии (II этап)

Фракция выброса левого желудочка, %

51,3±4,1

40,1±3,2*

КСО, см3

72,3±5,7

93,3±8,7*

КДО, см3

172±4,86

189,1±5,9*

SDNN, мс

87,7±3,6

73,4±3,3*

SDANN, мс

61±2,72

53,2±2,23*

LF/HF, у.е.

2,1±0,32

3,2±0,41*

Примечание. * - p<0,05 в сравнении с предыдущим этапом.

Таблица 3. Центральная гемодинамика и ВСР при применении ИАПФ

Показатель

Группа базовой терапии (n=27)

Группа эднита (n=27)

до лечения

через 3 мес

до лечения

через 3 мес

Фракция выброса левого желудочка, %

42,1 ± 2,3

35,8 ± 1,9*

39,1 ± 1,67

44,3 ± 1,9*

КСО, см

91,5±2,14

98,7±2,7*

96,1±5,8

89,6±5,3*

КДО, см

185±2,9

194±3,16*

195,7±5,9

179,2±5,2*

SDNN, мс

76,1±2,2

70,3±1,7*

71±4,6

106,7±5,47**

SDANN, мс

55±1,73

50,4±1,42*

51,7±2,6

74±3,2**

LF/HF, у.е.

2,9±0,31

3,8±0,24*

3,6±0,27

2,7±0,3*

Примечание. * - p<0,05; ** - p<0,01 при сравнении с предыдущим этапом.

Обсуждение
   
Изменение тонуса симпатической и парасимпатической нервных систем оказывает влияние на синусовый ритм, вследствие чего при регистрации отмечаются отклонения сердечного ритма от его средней частоты [5]. Эти колебания, оцениваемые с помощью показателей ВСР, являются одним из важнейших предикторов опасных для жизни нарушений ритма [5]. M.Elser и J.Gill (1992) утверждают, что снижение вагусного влияния, обеспечивающего "антиаритмическую защиту" и повышение активности симпатического влияния, приводит к наиболее частым аритмическим осложнениям [6]. Именно такая картина была получена на втором этапе наблюдения. Стандартные отклонения SDNN и SDANN снизились на 15,7 и 13,2%, т.е. состояние общей ВСР значительно ухудшилось. Прием эднита привел к достоверному улучшению параметров ВСР: SDNN увеличилось на 13%, а SDANN – на 29%.
   Спектральный анализ ВСР показал, что отношение низкочастотных колебаний к высокочастотным возросло в 1,5 раза на фоне базисной терапии и уменьшилось в 2,3 раза на фоне терапии эднитом. В результате исследования у больных с ХСН было выявлено изменение соотношения симпатических и парасимпатических составляющих спектра в сторону более неблагоприятного первого компонента, когда больные не получали ИАПФ, и в сторону преобладания вагусных реакций на фоне приема пациентами эднита. Наблюдалась связь между состоянием центральной гемодинамики и ВСР, хотя показатели ВСР на фоне терапии эднитом восстанавливались быстрее и в более полном объеме, что говорит о большей чувствительности метода оценки ВСР в изучении изменения состояния больных с ХСН. Несмотря на то что прием эднита привел к достоверным положительным изменениям центральной гемодинамики, не был достигнут исходный уровень ее показателей. ФВ без применения ИАПФ снизилась на 15% по сравнению с исходным уровнем, а затем, при присоединении к терапии эднита, возросла на 13%. КСО и КДО на 2-м этапе увеличились на 19 и 9,6% соответственно. Впоследствии на фоне приема больными эднита их значения снизились для КСО на 17% и для КДО на 10,5%. Вероятнее всего, такие результаты связаны с недостаточной длительностью применения эднита.   

Выводы

Литература
1. Algra A, Tijssen JGP, Roelandt JRTS. et al. Heart rate variability from 24-hour electr
ocardiography and the 2-year risk of sudden death. Circulation 1991; 88: 180.
2. Malik M. Heart rate variability. Curr Opin cardiol 1998; 13: 36-44.
3. Mroczek-Czemecka D, Pietrucha A, Stobierska–Dzierzek B. et al. Usefulness of multivariate analysis of 24-hour electrocardiograms in order to assess treatment efficacy of unstable angina. Eur Heart J 1995; 16 (Suppl): 471.
4. Явелов И.С., Деев А.Д., Травина Е.Е., Грацианский Н.А. Прогностическое значение средней частоты сокращений и вариабельности ритма сердца, оцененных за короткое время в стандартных условиях в ранние сроки инфаркта миокарда.\u1050 Кардиология. 1999; 6: 6-13.
5. Коркушко О.В., Писарук А.В., Христофорова А.М., Луцик М.Ю. Связь нарушений сердечного ритма с вегетативными влияниями на сердце у больных ХИБС пожилого возраста.\Проблемы старения и долголетия. 1998; 7 (2): 140-4.
6. Task Force of European Society
of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophisiology. Heart Rate Variability. Standarts of Measurement, Physiologicfl Interpretation, and Clinical Use. Circulation 1996; 93: 1043-65.
8. Татарченко И.П., Позднякова Н.В., Морозова О.И
., Беляев В.А. Клиническая оценка показателей вариабельности ритма сердца у больных с различными формами ишемической болезни сердца. Вестник аритмологии 1999; 12: 20-6.



В начало
/media/heart/01_05/214.shtml :: Wednesday, 28-Nov-2001 20:47:36 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster