Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ  
Том 2/N 5/2001 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Поздние потенциалы желудочков сердца – независимый фактор отрицательного прогноза при хронической недостаточности кровообращения?


Е.В.Самсонова, Г.Е.Гендлин, Г.И.Сторожаков, Э.Н.Казаков, С.В.Гуреев

Кафедра госпитальной терапии №2 Российского государственного медицинского университета. НИИ трансплантологии и искусственных органов РАМН, Москва

Резюме

Актуальность: Поздние потенциалы желудочков (ППЖ) традиционно считаются предикторами желудочковых аритмий и внезапной смерти при различной кардиальной патологии. Однако их значение при хронической недостаточности кровообращения (ХНК) до настоящего времени окончательно неясно, данные литературы по этому вопросу противоречивы. Цель: Изучить прогностическую роль ППЖ у больных с ХСН. Материал и методы: Обследовано 125 пациентов с ХНК различной этиологии. ППЖ регистрировали на аппарате LP-PLUS. Размеры сердца и параметры внутрисердечной гемодинамики определяли с помощью трансторакальной эхокардиографии. Результаты: Обнаружено преобладание данного феномена у этих больных по сравнению с больными без недостаточности кровообращения, однако зависимости частоты их обнаружения от тяжести состояния и степени нарушения систолической функции левого желудочка не выявлено.
При сравнении больных с
тяжелой ХНК (ФВ<35%, III–IV ФК) с и без ППЖ обнаружены достоверные различия в показателях смертности и выживаемости между этими группами: смертность за весь период наблюдения в группе с ППЖ составила 51,6%, без ППЖ – 28,2% (p<0,05); выживаемость и свобода от трансплантации сердца – 44,1% и 66,7% (p<0,05); смертность на 1000 человек-лет – 44,2% и 13,8% (p<0,001) соответственно. При сравнении гемодинамических параметров больных с и без ППЖ различий не выявлено, что свидетельствует об их самостоятельном прогностическом значении. При исследовании структуры смертности не обнаружено преобладания случаев внезапной смерти среди больных, имеющих ППЖ.
Таким образом, ППЖ, являясь самостоятельным фактором плохого прогноза у больных с ХНК, не могут считаться предикторами внезапной смерти. Наличие или отсутствие их следует учитывать при решении вопроса о тактике лечения больного.

Summary
Urgency:
Late ventricular potentials (LVP) have been traditionally regarded as predictors of ventricular arrhythmias and sudden death in various cardiac pathologies. Up to the present however, the implication of LVP in chronic circulatory insufficiency (CCI) remains unclear and literature data on this issue are controversial. Objective: To study the prognostic value of LVP in patients with CHF. Material and Methods: One hundred twenty five patients with CCI of various etiologies were examined. The LVP were recorded using the apparatus LP-PLUS. Heart dimensions and parameters of intracardiac hemodynamics were determined using transthoracal echocardiography. Results: It was found that the LVP phenomenon prevailed in these patients as compared to patients without circulatory insufficiency. However a dependence of LVP frequency on the severity of patient condition and disturbance of left ventricular systolic function was not observed.
When comparing patients with severe CCI (EF<35%; III/IV NYHA class) with and without LVP, significant differences were found between these groups by parameters of lethality and survival. For the entire follow-up period, the death rate was 51,6% in the LVP group and 28,2% in the LVP-free group (p<0,05); survival and absence of heart transplantation comprised 44,1% and 66.7% respectively (p<0,05); death rate per 1000 patient-years was 44,2% and 13,8% respectively (p<0,001). Differences between hemodynamic parameters in patients with and without LVP were not observed. This fact is indicative of an independent prognostic value of LVP. A study of lethality structure did not reveal a predomination of sudden death cases among patients with LVP.
Therefore LVP being an independent factor of poor prognosis in patients with CCI cannot be regarded as predictors of sudden death. The presence or absence of LVP should be taken into account in solving the problem of therapeutic tactics in the patient.

    Основными и наиболее независимыми прогностическими факторами исхода ХНК в настоящее время считаются этиология ХНК, выраженность симптомов декомпенсации – функциональный класс (ФК), размеры сердца, фракция выброса левого желудочка (ФВ) и др. [1–3].
   Во многих исследованиях последнего времени изучалось прогностическое значение поздних потенциалов желудочков сердца (ППЖ) у больных с кардиальной патологией – при различных формах коронарной болезни сердца, заболеваниях миокарда некоронарного генеза, артериальной гипертензии и др. [4, 5]. Данный феномен традиционно рассматривается как маркер так называемого аритмогенного субстрата, т.е. неоднородных по скорости проведения возбуждения участков сердечной мышцы, вызывающих фрагментацию электродвижущей силы сердца
и предрасполагающих к повторному входу волны возбуждения [6, 7].
   Показано, что у больных с ХНК ППЖ встречаются значительно чаще, чем в популяции [8]. Однако их прогностической роли посвящены единичные сообщения, данные которых противоречивы. В то время как одни исследователи полагают, что обнаружение ППЖ у больных с ХНК указывает на повышенный риск аритмических событий и внезапной смерти [9, 10], другие считают, что данный феномен позволяет прогнозировать лишь возникновение стойкой желудочковой тахикардии, но не внезапную смерть [11]. Четкой зависимости между степенью дилатации полости, нарушения систолической функции левого желудочка и частотой выявления ППЖ не обнаружено, хотя отмечено ухудшение показателей сигнал-усредненной ЭКГ при прогрессировании ХКН [12]. Также остается неясной роль ППЖ при ХНК вследствие некоронарогенного поражения миокарда. В то время как при ишемической болезни сердца выявлены определенные закономерности возникновения жизнеугрожающих желудочковых аритмий в зависимости от наличия или отсутствия ППЖ, при заболеваниях миокарда иной этиологии такой определенности до настоящего времени нет. Показано, что отсутствие ППЖ при этих заболеваниях еще не означает низкий риск желудочковых аритмий, поскольку аритмогенный субстрат может иметь малые размеры и обнаружение его при помощи данной методики невозможно [13, 14].    

Материал и методы
   
Нами было обследовано 125 пациентов с ХНК различной этиологии. Регистрация ППЖ производили на аппарате LP-PLUS (FIDELITY MEDICAL, USA). В соответствии с инструкцией к прибору ППЖ считали выявленными при наличии не менее 2 из следующих критериев: общая продолжительность усредненного фильтрованного комплекса QRS (HF) более 114 мс, среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс фильтрованного комплекса QRS (
RMS) менее 25 мкВ, продолжительность колебаний с амплитудой менее 40 мкВ в конечной части комплекса QRS (DUR) более 38 мс.
   Исследование размеров полостей сердца и параметров внутрисердечной гемодинамики производили при помощи трансторакальной эхокардиографии на аппарате ULTRAMARK-9 (ATL, USA).    

Таблица 1.Частота встречаемости ППЖ в зависимости от нарушения систолической функции и тяжести состояния

В зависимости от ФВ

В зависимости от ФК

Больные без ХНК,n=28

10,7%

Больные без ХНК, n=28

10,7%

Больные ХНК с ФВ>35%, n=40

45% (p<0,01 )

Больные с ХНК II ФК, n=36

52,8% (p<0,005)

   

Больные с ХНК III ФК, n=65

38,5% (p<0,005)

Больные ХНК с ФВ<35%, n=85

43,5% (p<0,002)

Больные с ХНК IV ФК, n=24

45,8% (p<0,05)

Таблица 2. Показатели смертности и выживаемости больных с ХНК с ФВ<35%

Группы пациентов

Смертность за весь период наблюдения, %

Свобода от смертей и трансплантаций сердца, %

Смертность в процентах на 1000 человек-лет.

ППЖ (+)

51,6, n=31

44,1, n=34

44,2

ППЖ (-)

28,2, n=39

66,7, n=43

13,8

P<

0,05

0,05

0,001

Кривые свободы от смертей и трансплантаций сердца в группах больных с ХНК без ППЖ (группа 1) и с ППЖ (группа 2).

Таблица 3. Сравнение основных параметров гемодинамики у больных с и без ППЖ

 

Возраст, годы

ФК

ФВ, %

ИКДО, мл/м2

ИКСО, мл/м2

УИ, мл/м2

СИ, л/мин/м2

ППЖ (+),

56,2

3,1

25,7

140,4

103,0

34,2

2,9

n=37

+14,0

+0,7

+6,4

+36,5

+30,5

+13,0

+1,3

               

ППЖ (-),

52,6

3,2

26,0

135,7

104,2

33,5

2,9

n=48

+13,6

+0,6

+7,2

+40,1

+42,2

+14,3

+1,4

Примечание. ИКДО - индексированный конечный диастолический объем, ИКСО - индексированный конечный систолический объем; УИ - …; СИ - ….

Таблица 4. Сравнение параметров гемодинамики и СУ-ЭКГ в группах умерших и живых больных.

 

Возраст, годы

ФК

ФВ, %

ИКДО, мл/м2

ИКСО, мл/м2

HF, мс

RMS, мкВ

DUR, мс

QRS, мс

ППЖ, %

Вся группа больных с ХНК С ФВ<35%

У,

54,7

3,3

23,8

151,6

114,8

127,2

31,0

34,5

83,7

59,3

n=27

+16,3

+0,6

+8,4

+33,3

+30,2

+19,7

+24,5

+12,3

+23,4

 

Ж,

57,5

3,1

26,1

124,0

96,5

112,4

41,1

30,1

69,4

35,7

n=42

+11,7

+0,7

+6,2

+34,0

+41,7

+19,1

+37,7

+12,8

+18,7

 

p<

     

0,002

0,05

0,005

   

0,01

0,05

Больные с ППЖ

У,

56,2

3,2

22,9

153,39

116,6

133,1

15,5

41,6

86,7

100

n=16

+17,0

+0,7

+6,9

+34,9

+31,9

+16,3

+5,0

+10,6

+27,4

 
                     

Ж,

60,5

3,1

26,7

123,0

88,4

125,1

18,1

40,9

72,9

100

n=15

+11,1

+0,8

+5,8

+24,0

+20,4

+15,5

+10,

+12,7

+16,7

 

p<

     

0,01

0,01

         

Больные без ППЖ

У,

52,45

3,45

25,1

149,4

112,2

118,7

53,5

24,2

78,6

0

n=11

+15,8

+0,5

+10,3

+32,2

+28,8

+21,9

+24,3

+5,3

+14,6

 

Ж,

56,3

3,1

26,2

122,5

98,9

104,9

58,9

24,1

67,2

0

n=27

+11,9

+0,6

+6,7

+39,6

+50,0

+17,2

+39,1

+8,0

+19,5

0

P<

 

0,05

0,05

             

Примечание. У - группа умерших; Ж - группа живущих по настоящее время

Таблица 5. Показатели смертности больных с ИКДО>134,5 мл/м2 и с ИКСО>109,5 мл/м2 в зависимости от наличия ППЖ

Смертность, %

 

ИКДО>134,5 мл/м2

ИКСО>109,5 мл/м2

ППЖ (+)

70,0, n=20

85,7, n=14

ППЖ (-)

55,6, n=18

43,8, n=16; p<0,02

Результаты и их обсуждение
   
Нами, как и другими исследователями, обнаружено достоверное преобладание ППЖ у больных с ХНК по сравнению с больными без сердечной недостаточности; зависимости частоты их встречаемости от тяжести состояния (ФК) или выраженности систолической дисфункции левого желудочка (ФВ) выявлено не было, что также совпадает с результатами других исследований (табл. 1).
   Поскольку нас прежде всего интересовало прогностическое значение обнаружения ППЖ в группе больных с тяжелой систолической сердечной недостаточностью (ФВ<35%, III–IV ФК), так как эти показатели сами по себе определяют плохой прогноз и малую продолжительность жизни [2], на основании этих критериев была отобрана группа пациентов, которых мы наблюдали в течение различного срока (среднее время наблюдения составило 23 мес, минимальное – 6 мес, максимальное – 6 мес, медиана – 16,8 мес). Группа состояла из двух подгрупп: больные с коронарогенной ХНК (31 пациент с дилатацией полости левого желудочка вследствие постинфарктного кардиосклероза и 23 – с обширной аневризмой) и больные с некоронарогенной ХНК (22 пациента с дилатационной кардиомиопатией и 9 – с гипертоническим сердцем с систолической дисфункцией, у части – в сочетании с алкогольным поражением сердца
   С этой целью мы определили общую долю пациентов, умерших от кардиальных причин, в группах с и без ППЖ, – смертность за весь период наблюдения. Для исследования выживаемости мы вычисляли такой показатель, как свобода от cмертей и трансплантаций сердца [16], т.е. производили подсчет больных, оставшихся в живых и не подвергшихся трансплантации сердца. Учитывая, что пациенты наблюдались нами в течение различного срока, мы также рассчитывали смертность в процентах на 1000 человек-лет.
   Показатели смертности, а также выживаемости и свободы от трансплантации сердца представлены в табл. 2. Очевидны статистически значимые различия этих показателей в группах больных с и без ППЖ, что наиболее показательно при расчете на 1000 человек-лет.
   При помощи метода Каплана–Мейера нами были построены кривые выживаемости и свободы от трансплантации сердца для каждой из групп (см. рисунок).
   При вычислении логрангового критерия мы обнаружили, что критическое значение его для уровня значимости 5% меньше полученного нами, т.е. различия между данными кривыми статистически достоверны.
   Таким образом, исследование выживаемости и смертности подтверждает, что ППЖ у этих больных определенно являются фактором отрицательного прогноза. При этом исследование больных
в зависимости от этиологии ХНК показало, что наиболее четкая связь между наличием ППЖ и смертностью имелась у самых тяжелых больных – с обширной постинфарктной аневризмой левого желудочка (смертность пациентов с ППЖ составила 67%, без ППЖ – 42,9%) и дилатационной кардиомиопатией (75 и 9,1% соответственно).
   Однако полученные данные не дают ответа на вопрос, является ли наличие ППЖ самостоятельным фактором отрицательного прогноза.
   При разделении всех больных на группы с ППЖ и без ППЖ мы не выявили между ними различий основных показателей гемодинамики, что, казалось бы, свидетельствует в пользу самостоятельного значения ППЖ (табл. 3).
   Аналогичные закономерности наблюдались и при разделении больных по нозологическим формам.
   При разделении всей группы пациентов на умерших и живущих по настоящее время возрастных различий между этими подгруппами не было; ФВ и ФК также оказались одинаковыми у всех больных, поскольку эти параметры изначально были критериями включения. В то же время имелись статистически значимые различия показателей ИКДО, ИКСО. Кроме того, в группе умерших больных достоверно чаще выявлялись ППЖ, и общая продолжительность фильтрованного комплекса QRS (HF) также была достоверно больше (табл. 4).
   При разделении больных на умерших и живых в зависимости от наличия и отсутствия ППЖ (см. табл. 4) выяснилось, что у них имелись те же различия в объемных показателях, что и в общей группе.
   Таким образом, выживаемость и смертность больных с ХНК III–IV ФК с ФВ<35% зависит, естественно, прежде всего от объемных показателей систолы и диастолы левого желудочка, а также от наличия или отсутствия ППЖ, но, по-видимому, ППЖ все же имеют самостоятельное значение в отрицательном прогнозе у этих пациентов, что подтверждается следующим исследованием.
   На основании данных эхокардиографического обследования наших больных были определены границы доверительных интервалов ИКДО и ИКСО для живущих в настоящее время пациентов, которые составили 113,4 – 134,5 мл/м
2 и 83,5 – 109,5 мл/м2 соответственно. Исходя из предположения, что ППЖ при ХНК имеют самостоятельное прогностическое значение, из всех обследованных нами больных мы выделили 2 группы: с ИКДО более 134,5 мл/м2 и ИКСО более 109,5 мл/м2, т.е. таких, у которых показатели индексированных объемов превышали верхнюю границу доверительного интервала для живущих в настоящее время. Каждая из этих групп была разбита нами в соответствии с наличием или отсутствием ППЖ, и для каждой из подгрупп были рассчитаны показатели смертности (табл. 5).
   Из таблицы видно, что среди больных с наиболее выраженной дилатацией полостей сердца показатели смертности существенно выше у тех пациентов, у которых имеются ППЖ, причем наиболее достоверные различия имеются у лиц с увеличенным ИКСО. Эти данные могут быть подтверждением положения о самостоятельной прогностической роли ППЖ у больных с тяжелой ХНК.
   Учитывая, что в ряде исследований ППЖ рассматриваются в качестве предикторов внезапной смерти, мы исследовали структуру смертности наших пациентов с целью определения возможной связи механизма умирания с наличием и отсутствием ППЖ. Всего среди 27 умерших за время наблюдения больных было 11 случаев внезапной смерти (40,7%), из них 5 – в группе с ППЖ и 6 – в группе без ППЖ, что составило 31,3 и 54,5% соответственно в структуре общей смертности. При применения критерия Стьюдента не выявлено статистической значимости этих различий. Нами определен также доверительный интервал для разности долей: – 0,61 < p1 – p2 < 0,13. Доверительный интервал содержит ноль, что также подтверждает отсутствие статистической значимости полученных различий.
   Таким образом, на основании полученных нами данных, ППЖ у больных с застойной ХНК, являясь самостоятельным фактором плохого прогноза, не могут считаться предикторами внезапной смерти. По-видимому, это обусловлено тем, что у значительной части больных с ХНК внезапная смерть не связана с аритмическим событием, а является следствием иных причин [17].

Литература.
1. Мазур Н.А. Внезапная смерть больных ишемической болезнью сердца. М., 1985; 190.
2. Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т. Русский медицинский журнал, 1999; 2: 51-5.
3. Califf R, Bounous P, Harell F. et al. In: Braunwald E., Mock B., Watson J. eds. New York: Grune and Stratton 1982; 31-40.
4. Чирейкин Л.В., Быстров Я.Б., Шубик Ю.В. Вестн. аритмологии 1999; 13: 61-74.
5. Gomes JA, Martinson M. Amer Heart J 1993; 145 (4): 1212-20.
6. Акашева Д.У. Кардиология 1991; 9: 76-80.
7. El-Sherif N. Progress in cardiovasc Disease 1993; 35: 417-27.
8. Иванов Г.Г., Охлопкова Т.Г., Попов В.В. и др. Поздние потенциалы желудочков у больных с различными формами ишемической болезни сердца: значение для отдаленного прог
10…. Amer J Cardiol 1997; 79 (9): 1203-7.
11. Galinier M, Albenque JD, Afchar N. et al. Eur Heart J 1996; 17 (2): 264-71.
12. Yi G, Keeling PJ, Goldman JN. et al.
Clin Cardiol 1996; 19 (10): 800-8.
13. Урусов А.В. Диагностическая и прогностическая значимость поздних потенциалов желудочков у больных с коронарогенным и некоронарогенным поражением сердца. Томск 1996; 17.
14. Radojkovic-Cirovic B, Grujic M, Milasinivi
c G. et al. Heart Web 1996; 2 (1).
15. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: Практика, 1999; 460.
16. Lapu-Bula R, Robert A, De Kock M. et al. Am J Cardiol 1998; 15; 82 (6): 779-85.
17. Narang R, Cleland JGF, Erhardt L. et al. Eur Heart J 1996; 1
7: 1390-403.



В начало
/media/heart/01_05/221.shtml :: Wednesday, 28-Nov-2001 20:47:49 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster