Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ  
Том 2/N 5/2001 ОБЗОРЫ

Нарушения ритма сердца при хронической сердечной недостаточности


С.А.Бойцов, А.М.Подлесов

Кафедра военно-морской и общей терапии Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург

Резюме
В обзоре представлены структура, патогенез и клиническая значимость аритмий при сердечной недостаточности, обсуждаются вопросы показаний терапии и способов их лечения.
Summary
The review presents structure, pathogenesis and clinical significance of arrhythmias in heart failure and discusses issues of indications for and means of therapy.
Heart rhythm disorders are an integral element in the clinical picture of heart failure (HF), particularly in patients with III/IV NYHA class HF. At the same time, some issues such as structure, clinical significance and pathogenesis of rhythm disorders as well as therapeutic antiarrhythmic tactics in patients with HF are not sufficiently highlighted in literature as a unified block.

    Нарушения сердечного ритма являются неотъемлемым элементом клинической картины сердечной недостаточности (СН), особенно у больных с III и IV функциональными классами. В то же время такие вопросы, как структура нарушений ритма, их клиническая значимость, патогенез, а также лечебная антиаритмическая тактика у больных с СН, в качестве единого блока в литературе освещены недостаточно.   

1. Структура нарушений ритма при сердечной недостаточности
   
Согласно результатам многоцентрового исследования, включившего более 10 000 пациентов с СН, развившейся на фоне ишемической болезни сердца – ИБС (26%), ИБС в сочетании с артериальной гипертензией (53%), дилатационной кардиомиопатии и ревматических пороков сердца (8%), нарушения ритма сердца регистрировали у 21% больных, причем в 95% случаев имели место постоянная и пароксизмальная формы мерцательной аритмии [1]. Вторым по частоте встречаемости и клинической значимости вариантом нарушения сердечного ритма при СН являются различные виды желудочковой экстрасистолии и желудочковые тахикардии (ЖТ). Частая желудочковая экстрасистолия встречается примерно у 80% больных, а эпизоды так называемой неустойчивой ЖТ (самопроизвольно прекращающиеся пароксизмы тахикардии) – у 40% больных [2]. Кроме того, большое гемодинамическое и клиническое значение имеют нарушение функции синусового и атриовентрикулярного узлов с развитием брадисистолии, а также нарушение внутрижелудочковой проводимости с уширением комплекса QRS.
   Клиническое значение нарушений ритма при СН, главным образом, рассматривается как фактор провокации внезапной смерти у этих больных. Кроме того, аритмии расценивают в качестве непосредственных причин развития или прогрессии СН [3].   

2. Аритмии и внезапная смерть при СН
   
Известно, что риск смерти у пациентов с СН в зависимости от тяжести заболевания составляет от 10 до 50% в год. Примерно половина смертей у этих больных происходит внезапно и вызвана в основном ЖТ, генерирующей фибрилляцию желудочков (ФЖ), или непосредственно ФЖ [4]. Второй группой причин внезапной сердечной смерти при тяжелой СН являются тромбоэмболии, развивающиеся в основном на фоне фибрилляции предсердий, а также различные брадиаритмии.
   Относительно неустойчивых ЖТ, также как инфаркта миокарда в анамнезе и снижения функции левого желудочка, известно, что они могут расцениваться как независимые факторы риска аритмической смерти, независимо от наличия или отсутствия симптоматики СН [5]. Однако не все так однозначно выглядит у категории больных с тяжелой формой недостаточности кровообращения. Так, при анализе результатов исследования PROMISE посредством сопоставления данных суточного мониторирования ЭКГ и фактов внезапной смерти было установлено, что регистрация неустойчивых ЖТ не является достоверным предиктором вероятности внезапной смерти у больных с СН III–IV функциональных классов (ФК) и фракцией выброса (ФВ) <35% [6].
   С уровнем смертности, инсультов и госпитализаций у пациентов с СН связано также развитие суправентрикулярных тахиаритмий (СВТ). Их предотвращение достоверно уменьшает смертность [7]. Смертность у пациентов с СН при брадитахиформе синдрома слабости синусового узла (СССУ) значительно выше, чем у пациентов с синусовым ритмом, а частота тромбоэмболий остается высокой даже после имплантации электрокардиостимулятора [8].
   Нарушения процесса реполяризации желудочков, оцениваемые по дисперсии интервала QT, традиционно рассматриваются в литературе тоже как один из показателей риска развития внезапной смерти. Однако исследование Diamond-CHF (Danish Investigations of Arrhythmia and Mortality on Dofetilide-CHF), в котором оценивали риск общей смертности, сердечной смертности и смертности от аритмий у пациентов с выраженной СН, не подтвердило прогностического значения дисперсии интервала QT [9]. В то же время альтернирование величины зубца T на поверхностной электрокардиограмме может расцениваться в качестве независимого фактора риска желудочковых аритмий у пациентов с СН [10].   

3. Основные виды аритмий при СН
   3.1. Мерцательная аритмия

   Постоянная форма мерцательной аритмии (МА) значительно повышает риск смертности (в основном за счет тромбоэмболий) и функциональный класс СН. Известно, что развитие МА приводит к утяжелению недостаточности кровообращения более чем у 80% больных. Неправильный желудочковый ритм связан со снижением на 15 % сердечного выброса по сравнению с регулярным ритмом при той же средней частоте стимуляции вследствие изменяющегося диастолического интервала наполнения и, соответственно, широких колебаний ударного объема, а также появления митральной регургитации при нерегулярном ритме [11].
   Следует иметь в виду, что МА может быть не только фактором, усугубляющим развитие СН, но и изначально ее провоцирующим. Так, в исследовании Manitoba Follow-Up Study по результатам 44-летнего наблюдения за 3983 летчиками было показано, что в случае развития у них МА, риск появления у них застойной сердечной недостаточности увеличивался в 3 раза [12].
   Хронически ускоренный желудочковый ритм при тахисистолической форме фибрилляции предсердий (ФП) или другой суправентрикулярной тахикардии может приводить к обратимой желудочковой дисфункции, характеризующейся глобальной гипокинезией и дилатацией камер сердца. Лица с тахисистолией желудочков (обычно больше 130 ударов в минуту) имеют риск развития кардиомиопатии, обусловленной тахикардией, в течение нескольких месяцев [13]. Эта форма кардиомиопатии часто обратима после нормализации частоты желудочкового ритма [14].
   Помимо тахисистолической формы МА в развитии СН может играть существенную роль и ее брадиформа, так же как и брадикардия любого другого происхождения [15].
   В недавно закончившемся исследовании THEOPACE было показано, что основными факторами риска развития СН на фоне брадисистолии являются возраст (более 80 лет) и исходное наличие органического поражения сердца [16]. Кроме того, имеются результаты, свидетельствующие о том, что вероятность эмболических осложнений выше, а пятилетняя выживаемость достоверно ниже у больных с СН, сочетающейся с СССУ, нежели при каждом заболевании по отдельности [17].
   Клиническая значимость пароксизмальной формы МА хорошо иллюстрируется результатами исследования Digitalis Investigation Group trial, в котором было две группы по 3900 больных с СН на фоне синусового ритма, получавших и не получавших дигоксин [18]. Было показано, что в течение 37 мес наблюдения у 11% больных имели место эпизоды суправентрикулярной тахикардии (как правило, МА), достоверно чаще развивавшиеся у мужчин старшего возраста с высоким классом СН и кардиомегалией, но не зависившие от факта приема дигоксина. Оказалось, что развитие эпизодов суправентрикулярной тахикардии является независимым фактором риска смерти, инсульта и числа госпитализаций.
   3.2. Желудочковые нарушения ритма
   
Если клиническое значение МА у больных с СН заключается, во-первых, в утяжелении симптоматики заболевания и, во-вторых, в повышении риска тромбоэмболий (ТЭ), то клиническое значение желудочковых нарушений ритма, как это указывалось выше, состоит в существенном увеличении риска внезапной смерти у таких больных [19].
   Внезапная смерть наиболее часто вызывается ЖТ или ФЖ. При СН описывают три группы пациентов с наиболее высоким риском внезапной смерти – это пациенты, выжившие после предыдущей внезапной смерти, пациенты с документированными эпизодами устойчивой ЖТ и пациенты с рецидивирующими синкопе неизвестного генеза [20].
   Клиническое значение желудочковой экстрасистолии зависит не только от класса экстрасистолии, но и от характера основной патологии и осложнений и определяется субъективными проявлениями, влиянием экстрасистолии на системную гемодинамику и коронарный кровоток, возможностью провокации более тяжелых нарушений ритма. Существенные нарушения гемодинамики возникают лишь при частых, ранних, групповых экстрасистолах, аллоритмии, особенно у больных со снижением сократительной способности миокарда [21].
   Как было показано при мониторировании ЭКГ у больных с имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами, эпизоды ЖТ у больных с СН как на фоне ИБС, так и на фоне дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) достоверно чаще наблюдаются в утренние и вечерние часы [22]. При этом примерно в 50% случаев ЖТ предшествуют различные варианты желудочковых экстрасистолий (ЖЭ), в 30% – появление феномена "короткого-длинного-короткого интервала" и в 20% случаев тахикардия развивается без каких-либо зарегистрированных ЭКГ-предикторов.
   3.3. Нарушения внутрижелудочковой проводимости
   
Почти у 50% больных с СН наблюдаются нарушения внутрижелудочковой проводимости. Основную проблему при этом составляет, безусловно, полная блокада левой ножки пучка Гиса, которая приводит к выраженному нарушению процесса деполяризации миокарда. Уширение комплекса QRS сопровождается дискинезией межжелудочковой перегородки, снижением контрактильности, уменьшением времени диастолического наполнения левого желудочка, удлинением процесса митральной регургитации. Недавно стартовало многоцентровое рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование по оценке безопасности и клинической эффективности ресинхронизации сердечной деятельности у 500 больных с СН III–IV ФК, имеющих продолжительность комплекса QRS>130 мс [23].   

4. Механизмы аритмий у больных с СН
   
К развитию нарушений ритма при СН предрасполагают многие факторы: дистрофия миокарда, ишемия, фиброз, растяжение волокон, гиперсимпатикотония, гипокалиемия, гипомагнезиемия [2].
   Высокая частота нарушений ритма и проводимости у больных с СН обусловлена наличием причин двух условных уровней. Среди причин первого уровня в свою очередь тоже можно выделить две группы факторов. В первую группу факторов причин первого уровня могут быть объединены те основные патогенетические механизмы, которые присущи заболеваниям, на фоне которых развивается недостаточность кровообращения – ишемия миокарда и его фиброз (ишемический, постнекротический и/или поствоспалительный). Во вторую группу причин могут быть отнесены механизмы, присущие собственно патогенезу СН – неадекватная активация нейрогуморальных систем (симпатико-адреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой и натрийуретических пептидов), способствующие ремоделированию миокарда и, опять же, его фиброзированию. Весьма вероятно, что самостоятельное значение имеет и вторичная гипоксия миокарда (как проявление системной гипоксии). Удельная значимость каждого механизма в развитии аритмий пока неизвестна [24], но понятно, что она определяется этиологической формой СН, ее стадией, а также индивидуальными особенностями больного. К причинам второго уровня могут быть отнесены интимные механизмы нарушений ритма и проводимости – процессы reentry и постдеполяризации, нарушение кальциевого и калиевого метаболизма, с последующим удлинением потенциала действия и соответствующим увеличением дисперсии процесса реполяризации. Когда увеличение внутриклеточной концентрации Ca2+ не уравновешивается повышением активности Na+/Ca2+-насоса, перегрузка Ca2+ в диастолу может приводить к появлению феномена постдеполяризации, триггерной активности и в конечном итоге к развитию жизнеугрожающих желудочковых аритмий [25].
   В настоящее время показано, что в формировании петель reentry в желудочках сердца и, следовательно, развитии ЖТ у больных с СН, сформировавшейся как на фоне ИБС, так и на фоне ДКМП, большое значение имеет даун-регуляция главного соединительного белка кардиомиоцитов коннексина-43 [26]. В патогенезе ЖТ у больных с СН на фоне ДКМП продемонстрирована роль аутоантител к внеклеточному элементу бета1-адренорецепторов [27]. К настоящему времени в экперименте показано, что развитие летальных желудочковых аритмий при ишемическом генезе СН связано со снижением вагусного и повышением симпатического контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС), а также наличием и выраженностью нарушений процессов реполяризации [28].   

5. Медикаментозное лечение аритмий при СН
   
До настоящего момента не вполне ясными являются показания к медикаментозному лечению аритмий у больных с СН. В целом эти показания можно было бы сформулировать в качестве двух основных положений – лечение аритмий необходимо проводить для уменьшения риска внезапной сердечной смерти, а также если они вызывают появление или прогрессию сердечной, коронарной или цереброваскулярной недостаточности [29].
   5.1. Профилактика ЖТ при СН
   
Профилактика ЖТ при СН является одним из основных способов профилактики внезапной смерти. В качестве средств профилактики ЖТ у больных с СН главным образом применяются антиаритмики III класса, а при некоронарогенном происхождении недостаточности кровообращения – также и I класса (за исключением дизопирамида и флекаинида, обладающих выраженным отрицательным инотропным эффектом).
   Надежды на повышение выживаемости больных с СН и частой ЖЭ, а также "пробежками" ЖТ связаны прежде всего с амиодароном и соталолом [2]. В то же время ключевые исследования роли амиодарона у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, – European Myocardial Infarct Amiodarone Trial (EMIAT) и Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Trial (CAMIAT) – продемонстрировали, что препарат снижает аритмическую, но не общую смертность. По мнению A.Auricchio и соавт. (2000), увеличение неаритмической смертности у пациентов с СН, принимающих амиодарон, вызвано нарушением электромеханической синхронизации камер сердца [30].
   Применение амиодарона у больных с СН изучалось также в исследованиях Grupo de Estudio de la Sobrevida en la Insuficiencia Cardiac en Argentina (GESICA) и Amiodarone in Patients With Congestive Heart Failure and Asymptomatic Ventricular Arrhythmia (CHF-STAT). Препарат не влиял на общую выживаемость, достоверно повышал выживаемость при неишемической кардиомиопатии в исследовании GESICA и недостоверно – в исследовании CHF-STAT [31].
   В метанализе рандомизированных контролируемых исследований, проведенном M.Piepoli и соавт. (1998), применение амиодарона при СН было связано с 20–25% снижением смертности. Однако применение амиодарона было также связано с 120–124% ростом побочных эффектов [32]. H.C.Doval (1999) был проведен метанализ пяти исследований, в которых изучалось влияние амиодарона на смертность пациентов с СН. Ни одно из этих исследований не было крупным. Однако два самых крупных из них показали дискордантный эффект на смертность: один – нейтральный и два – существенный позитивный [33].
   У пациентов с устойчивыми ЖТ и ФЖ исследование CASCADE (Cardiac Arrest Study in Seattle: Conventional Versus Amiodarone Drug Evaluation) продемонстрировало, что эмпирически назначаемый амиодарон снижает частоту рецидивов аритмий по сравнению с другими препаратами, назначаемыми под контролем мониторирования ЭКГ по Холтеру или электрофизиологических исследований . Однако уровень аритмической смертности был высоким и сопоставимым в обоих исследованиях.
   Рацемический соталол, имеющий эффекты и бета-адреноблокатора, и препарата III класса, тоже может снижать смертность больных с СН. В то же время D-соталол, не оказывая клинически значимого воздействия на гемодинамику у больных с СН, в дозах, вызывающих электрофизиологический эффект, увеличивает смертность у пациентов, перенесших инфаркт миокарда [34].
   Исследование DIAMOND продемонстрировало эффективность нового антиаритмика III класса добутилида в поддержании синусового ритма по сравнению с плацебо без увеличения смертности у пациентов со сниженной функцией левого желудочка [35].
   Определенные надежды в плане снижения риска внезапной аритмической смерти у больных с СН возлагаются на базисные средства ее лечения – ингибиторы АПФ, что может быть достигнуто благодаря разноплановому феномену нейроэндокринной блокады, а также за счет уменьшения выраженности вторичной гипоксии тканей на фоне повышения эффективности гемодинамики. Однако в проводимых пока единичных исследованиях подтверждения этой гипотезе не получено [36, 37].
   Антиаритмический эффект бета-адреноблокаторов (метопролол, бисопролол), тоже являющихся одним из базисных средств лечения СН III–IV ФК в дозах, возможных к применению при тяжелой СН, пока не изучен [38]. Попытки снизить частоту летальных исходов от острой СН у пациентов с хронической СН при использовании средств, повышающих сократимость, были в большинстве случаев неудачными [39].
   Таким образом, несмотря на наличие аргументов доказательной медицины, в силу их неоднозначности, сделать определенное заключение о целесообразности проведения медикаментозной антиаритмической терапии у больных с СН для профилактики внезапной смерти пока трудно.
   5.2. Лечение МА при СН
   
Как уже обсуждалось, МА в силу своей частоты и гемодинамической значимости является основным видом нарушения ритма, способствующим появлению и прогрессии СН. При подтвержденном диагнозе МА у больного с СН перед врачом всегда возникает целый ряд вопросов, требующих обязательного разрешения: 1) с каким вариантом МА – пароксизмальной или хронической ее формой – имеется дело в данном случае? 2) существует ли возможность восстановить синусовый ритм? 3) если имеется возможность восстановить ритм, насколько реально его поддержание? 4) при отсутствии возможности восстановления синусового ритма, каким способом оптимизировать с учетом особенностей клиники данного больного частоту желудочковых сокращений?
   Решение вопроса по определению постоянного или хронического варианта МА в абсолютном большинстве случаев удается выяснить при сборе анамнеза. Считается, что если аритмия длится более 7–10 дней, то она имеет постоянный характер. В случае пароксизмального характера МА вероятность восстановления синусового ритма практически всегда весьма высока (почти у половины больных он нормализуется самостоятельно), а целесообразность кардиоверсии электроимпульсным или медикаментозным способами на фоне антитромботической терапии у больных с СН не вызывает сомнений. Считается, что при длительности существования МА менее 48 ч синусовый ритм можно восстанавливать без предварительной антикоагулянтной терапии. Для медикаментозной кардиоверсии у больных с СН предпочтение отдается амиодарону [40].
   У больных СН с постоянной формой МА восстановление синусового ритма тоже всегда желательно, однако вопрос о целесообразности решается всегда индивидуально с учетом противопоказаний к этой процедуре, возможности восстановления и удержания синусового ритма. Основным противопоказанием к восстановлению синусового ритма является наличие организованного внутрисердечного тромба. На высокую вероятность развития, так называемых нормализационных ТЭ указывает кроме того наличие феномена спонтанного эхоконтрастирования в полости левого предсердия [41].
   Вероятность восстановления и медикаментозного удержания синусового ритма у больных с СН I–II ФК определяется в основном длительностью МА, способствующей развитию необратимого электрического ремоделирования предсердий. Ранее существовашее устойчивое мнение о невозможности восстановления синусового ритма у больных с размерами левого предсердия более 6 см не получило своего подтверждения в целом ряде организованных исследований. Если МА продолжается более 1 нед или давность ее не установлена, предпочтительным способом восстановления нормального ритма является электрическая кардиоверсия в силу ее большей эффективности и безопасности [41, 42]. Для медикаментозной кардиоверсии у таких больных наиболее целесообразно использование комбинации хинидина с верапамилом [41]. Необходимо подчеркнуть, что как медикаментозной, так и электрической кардиоверсии должна предшествовать как минимум 3-недельная терапия прямыми или непрямыми антикоагулянтами в сочетании с аспирином, что достоверно повышает вероятность лизиса неорганизованных тромбов в предсердиях [43]. После восстановления синусового ритма у больных с СН препаратами выбора для его удержания являются амиодарон и рацемический соталол, имеющие эффективность от 50 до 70% [44]. Тактика медикаментозной терапии МА у больных с СН III–IV ФК принципиально не отличается от описанной выше. Однако эффективность ее у таких больных существенно ниже, а вероятность проаритмогенного влияния превентивной терапии достоверно выше, поэтому чаще всего вопрос ставится не о восстановлении синусового ритма, а контроле частоты сокращений желудочков. В настоящее время проводится несколько организованных исследований, сравнивающих прогноз у больных (в том числе и имеющих СН) на фоне поддержания синусового ритма и контроля частоты желудочковых сокращений.
   Число фармакологических путей увеличения частоты сокращений желудочков у больных с СН при брадисистолии весьма ограничено. Первый из них более реальный и предполагает рефлекторное ускорение сердечного ритма в ответ на снижение постнагрузки (дигидропиридины, ди- и мононитраты) или преднагрузки (ди- и мононитраты, мочегонные). Второй путь предполагает воздействие на АВ-соединение с целью улучшения его проведения. В таких случаях делаются весьма рискованные и совершенно не оправданные для длительной практики попытки создания искусственной гипокалиемии посредством назначения диуретиков.
   При тахисистолической форме МА у больных с СН выбор медикаментозных средств более широк, а результаты фармакологической коррекции гораздо более реальны. Для улучшения гемодинамики используются средства, которые угнетают проведение и удлиняют рефрактерность АВ-узла. Обычно это дигоксин и бета-адреноблокаторы (метопролол и бисопролол).
   Подытоживая раздел о медикаментозном лечении МА у больных с СН, следует подчеркнуть, что в настоящее время общепризнанной является точка зрения о гораздо большей эффективности и экономической выгодности немедикаментозного ее лечения, особенно у больных с СН III–IV ФК [45].   

6. Немедикаментозное лечение аритмий при СН
   
Посредством немедикаментозных способов лечения с высокой степенью эффективности могут быть достигнуты практически все цели антиаритмической терапии – профилактика внезапной смерти, снижение темпа прогрессии и степени выраженности сердечной, коронарной и цереброваскулярной недостаточности.
   Профилактика аритмической внезапной смерти у больных с СН в основном достигается посредством имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД). В частности, исследование MADIT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial) показало, что ИКД по сравнению с антиаритмическими препаратами достоверно улучшает выживаемость у больных с неустойчивыми ЖТ на фоне СН после перенесенного инфаркта миокарда.
   Несколько исследований вторичной профилактики аритмий у больных с СН, включающих Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators Study (AVID), Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS) и Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH), показали преимущество ИКД перед эмпирической терапией амиодароном в улучшении общей выживаемости. Хотя амиодарон признан эффективным и безопасным препаратом для применения у больных с СН, перенесших инфаркт миокарда и нуждающихся в антиаритмической терапии, считается, что у пациентов с высоким риском средством выбора должна быть ИКД. На закономерно возникающий вопрос об экономической целесообразности установки ИКД больным с СН R.Kam и соавт. (1999) на основании данных метанализа дают вполне определенный ответ о вполне сопоставимой стоимости многокомпонентных схем медикаментозной профилактики ФЖ, а самое главное – о гораздо более эффективном предупреждении внезапной аритмической смерти при ИКД [20].
   Наиболее перспективным средством немедикаментозного лечения аритмий при СН в настоящее время считается применение предсердно-синхронизированной бивентрикулярной стимуляции. В частности, как было показано в исследовании MIRACLE (Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation), предсердно-синхронизированная бивентрикулярная стимуляция открывает хорошие перспективы для лечения группы пациентов с тяжелой СН на фоне практически всех основных нарушений ритма сердца, таких как брадисистолии любого происхождения, МА, ЖЭ высоких градаций, а также выраженное замедление внутрижелудочковой проводимости. Отдельно следует подчеркнуть, что проведение частотно-адаптивной бивентрикулярной стимуляции у больных с СН помимо лечения нарушений ритма достоверно повышает систоло-диастолическую функцию сердца и уменьшает проявления недостаточности кровообращения.
   Однако следует признать, что стоимость подобного лечения, хотя как минимум в 2 раза меньше, чем ИКД, она остается все равно весьма высокой и в нашей стране приемлема лишь для относительно небольшого числа пациентов. В связи с этим вполне уместной остается имплантация и менее совершенных электрокардиостимуляторов. Особенно это актуально для больных с СН III–IV ФК. В частности, имплантация таким больным на фоне любых брадисистолий или МА (с одновременной абляцией АВ-соединения) даже электрокардиостимуляторов, работающих в режиме VVI, существенным образом повышает качество жизни и увеличивает ее продолжительность.

Литература
1. Rywik SL, Wagrowska H, Broda G, Sarnecka A. Heart failure in patients seeking medical help at outpatients clinics. Part I. General characteristics//Eur J Heart Fail 2000; 2 (4): 413-21.
2. Джанашия П.Х., Назаренко В.А., Николенко С.А. Фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний. Учебный курс. М.: Российский Гуманитарный Медицинский Университет, 1998; 278.
3. Eckardt L, Haverkamp W, Johna R. et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2000; 11 (1): 106-17.
4. Tedesco C, Reigle J, Bergin J. J Cardiovasc Nurs 2000; 14 (4): 38-56.
5. Welch PJ, Page RL, Hamdan MH. J Am Coll Cardiol 1999; 34 (3): 621-30.
6. Teerlink JR, Jalaluddin M, Anderson S. Circulation 2000; 101 (1): 40-6.
7. Mathew J, Hunsberger S, Fleg J, Mc Sherry F, Williford W, Yusuf S. Chest 2000; 118 (4): 914-22.
8. Mandel WJ, Jordan JL, Karagueuzian HS. Curr Treat Options Cardiovasc Med 1999; 1 (2): 179-86.
9. Brendorp B, Elming H, Jun L, Kober L, Malik M, Jensen GB, Torp-Pedersen C. Circulation 2001; 103 (6): 831-5.
10. Klingenheben T, Zabel M, D'Agostino RB, Cohen RJ, Hohnloser SH. Lancet 2000; 356 (9230): 651-2.
11. Naito M, David D, Michelson EL. et al. Am Heart J 1983; 106: 284-91.
12. Krahn AD, Manfreda J, Tate RB. et al. Am J Med 1995 May; 98 (5): 476-84.
13. Packer DL, Bardy GH, Worley SJ. et al. Am J Cardiol 1986; 57: 563-70.
14. Gold RL, Haffajee CI, Charos G. et al. Am J Cardiol 1986; 57: 124-7.
15. Яковлев Г.М., Ардашев В.Н., Каляев А.В. и др. Синдром слабости синусового узла. Санкт-Петербург, Красноярск, 1995; 141-52.
16. Alboni P, Scarfo S, Fuca G. Ital Heart J 2001; 2 (1): 9-12.
17. Mandel WJ, Jordan JL, Karagueuzian HS. Curr Treat Options Cardiovasc Med 1999; 1 (2): 179-86.
18. Mathew J, Hunsberger S, Fleg J, Mc Sherry F. Chest 2000; 118 (4): 914-22.
19. Tedesco C, Reigle J, Bergin J. J Cardiovasc Nurs 2000; 14 (4): 38-56.
20. Kam RM, Teo WS, Koh TH, Lim YL. Singapore Med J 1999; 40 (11): 707-10.
21. Орлова Н.В., Парийская Т.В., Гикавый В.И. Нарушения ритма сердца у детей и их фармакотерапия. Кишинев: Штиинца, 1993; 133.
22. Grimm W, Walter M, Menz V, Hoffmann J, Maisch B. Pacing Clin Electrophysiol 2000; 23 (11 Pt 2): 1939-43.
23. Abraham WT. J Card Fail 2000; 6 (4): 369-80.
24. Eckardt L, Haverkamp W, Johna R. J Cardiovasc Electrophysiol 2000; 11 (1): 106-17.
25. Zaugg CE, Buser PT. Croat Med J 2001; 42 (1): 24-32.
26. Dupont E, Matsushita T, Kaba RA, Vozzi C. J Mol Cell Cardiol 2001; 33 (2): 359-71.
27. Iwata M, Yoshikawa T, Baba A, Anzai T. J Am Coll Cardiol 2001; 37 (2): 418-24.
28. Adamson PB, Vanoli E. J Am Coll Cardiol 2001; 37 (6): 1741-8.
29. Eckardt L, Haverkamp W, Johna R. et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2000; 11 (1): 106-17.
30. Auricchio A, Nisam S, Klein HU. J Interv Card Electrophysiol 2000; 4 (4): 569-74.
31. Naccarelli GV, Wolbrette DL, Patel HM, Luck JC. Curr Opin Cardiol 2000; 15 (1): 64-72.
32. Piepoli M, Villani GQ, Ponikowski P, Wright A. et al. Int J Cardiol 1998; 66 (1): 1-10.
33. Doval HC. Am J Cardiol 1999; 84 (9A): 109R-14R.
34. Gottlieb SS, Singh S, Munger M. Am J Cardiol 1996; 15 (12): 1411-5.
35. Hohnloser SH, Li YG, Bender B, Gronefeld G. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2000; 5 (1): 11-6.
36. Hasija PK, Karloopia SD, Shahi BN, Chauhan SS. Assoc Physicians India 1998 Feb; 46 (2): 189-93.
37. Heart failure drugs: what's new?//Drug Ther Bull 2000; 38 (4): 25-7.
38. Nagatsu M, Spinale FG, Koide M. Circulation 2000; 101 (6): 653-9.
39. Singh SN. J Cardiovasc Electrophysiol 1997; 8 (1): 89-97
40. Кушаковский М.С. Аритмии сердца: руководство для врачей. СПб.: Гиппократ, 1992; 544.
41. Сумин А.Н., Кинев Д.Н., Агаджанян В.В., Гольдберг Г.А. Кардиология. 1979; 19 (2): 60-5.
42. Hohnloser SH, Li YG. Curr Opin Cardiol 1997; 12 (12): 24-32.
43. Сorrado G, Tadeo G, Beretta S. et al. Chest 1999; 115 (1): 140-3.
44. Levy S, Breihtgardt G, Cambell RW. et. al. Eur Heart J 1998; 19 (9): 1294-320.
45. Егоров Д.Ф., Лещинский Л.А., Недоступ А.В., Тюлькина Е.Е. Мерцательная аритмия: стратегия и тактика на пороге XXI века. СПб.: Алфавит, 1998; 413.



В начало
/media/heart/01_05/224.shtml :: Wednesday, 28-Nov-2001 20:48:18 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster