Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ  
Том 2/N 5/2001 ОБЗОРЫ

Возможности современной электрокардиостимуляции в лечении сердечной недостаточности


В.Н.Хирманов, М.Шальдах*, С.А.Юзвинкевич

Государственный медицинский университет имени И.П.Павлова, Санкт-Петербург, Россия; *Университет имени Фридриха Александера, Нюрнберг-Эрланген, Германия

Резюме
В обзоре рассмотрены два новых приема электрокардиостимуляции (двухкамерная стимуляция с укороченной АВ- задержкой и мультифокальная электростимуляция с целью ресинхронизации сердца), позволяющие корригировать дисфункции сердца, сопровождающиеся сердечной недостаточностью. Накопленные к настоящему времени данные свидетельствуют об эффективном влиянии этих методов электротерапии на гемодинамические нарушения и клинические проявления сердечной недостаточности.

Summary
The review describes two novel techniques of electric cardiostimulation (biatrial stimulation with shortened AV delay and multifocal electrostimulation aimed at resynchronization of the heart), which allow correction of the cardiac dysfunction associated with heart failure. Data accumulated by the present evidence that these electrotherapeutic methods efficiently influence hemodynamic disorders and clinical manifestation of heart failure.
   Бурное развитие техники для электрокардиостимуляции (ЭКС) привело к тому, что уже в 80-х годах минувшего века ее возможности стали значительно превосходить изначальные потребности в коррекции брадиаритмий. Возникли новые сферы применения электрокардиотерапевтических устройств, в том числе и для лечения сердечной недостаточности (СН).
   В 1990–1992 гг. Margarete Hochleitner [1, 2] с группой сотрудников опубликовали неожиданные данные об успешных результатах применения постоянной двухкамерной (предсердно-желудочковой) электростимуляции с укороченной атриовентрикулярной (АВ) задержкой с целью лечения терминальной СН, вызванной дилатационной кардиомиопатией. Это сообщение привлекло к себе внимание многих исследователей, пожелавших оценить, понять и развить новую перспективу.
   В 1994 г. две группы исследователей – S.Cazeau и соавт. [3] и P.Bakker и соавт. [4] – впервые предприняли трехкамерную (атриально-бивентрикулярную) ЭКС у отдельных больных с сочетанием тяжелой СН и внутрижелудочковой блокады и добились значительного улучшения их состояния. Уже в ближайшие месяцы успешный результат был воспроизведен во множестве подобных наблюдений [5–7]. Новое направление в электротерапии СН, в котором основное значение придается восстановлению измененных функций миокарда, вызванных нарушениями внутрисердечного проведения, стали называть ресинхронизацией сердца.
   Наряду с этими, наиболее перспективными сегодня подходами, основанными исключительно на приемах ЭКС, не так давно разработано и применяется в клинической практике множество других приемов, полезных в терапии (и диагностике) у больных с СН. Использование их возможно при сочетании ЭКС с другими методами лечения: пересадкой сердца, в том числе и для ранней диагностики реакций отторжения [8, 9], кардиомиопластикой [10], техническими устройствами, облегчающими работу сердца [11, 12], катетерной радиочастотной абляцией АВ-соединения при наличии мерцательной аритмии [13, 14], внутрисердечной кардиоверсией – при осложнении СН желудочковыми тахиаритмиями [15, 16].
   Программирование АВ-задержки как инструмент лечения. Вслед за публикациями M. Hochleitner и соавт. [1, 2], в которых сообщалось, что при постоянной двухкамерной (предсердно-желудочковой) DDD-стимуляции с укороченной (до 100 мс) АВ-задержкой у больных с выраженной СН, развившейся в результате дилатационной кардиомиопатии, происходит значительное и устойчивое уменьшение проявлений СН, увеличение фракции изгнания, уменьшение дилатации сердца, снижение частоты ритма сердца, повышение систолического и диастолического артериального давления, а также увеличение продолжительности жизни относительно ожидаемой, в ряде последующих наблюдений эти данные были подтверждены, причем в отношении не только дилатационной, но и ишемической кардиомиопатии [17–21].
   В то же время в некоторых исследованиях, в том числе и рандомизированных контролируемых, было установлено, что клинические симптомы и показатели наcосной функции сердца при продолжительной предсердно-желудочковой стимуляции с укороченной АВ-задержкой (в режимах DDD, VDD) существенно не изменяются в среднем по группе больных с выраженной СН, хотя и могут значительно уменьшаться у некоторых из них [22, 23].
   Стало очевидным, что рассматриваемый прием лечения эффективен лишь у определенных больных с СН в силу неких специфических эффектов [21, 23]. Что отличает этих больных, и в чем заключается механизм лечебного действия укороченной АВ-задержки?
   Известно, что для достижения максимальной насосной производительности сердца необходима оптимальная задержка проведения возбуждения с предсердий на желудочки [24]. Между тем замедление этого процесса (продолжительность интервала PR>210 мс) нередко (в 8–16%) наблюдается в популяции больных с СН [25], что в свою очередь обычно приводит к возникновению нарушений внутрисердечной гемодинамики: поздняя митральная и трикуспидальная регургитация, снижение эффективности диастолического заполнения желудочков [18, 26, 27].
   Восстановление оптимального АВ-проведения (его ускорение) позволяет скорригировать названные дисфункции миокарда: уменьшить регургитации на уровне АВ-клапанов, увеличить время, необходимое для диастолического заполнения желудочков, и систолическую производительность левого желудочка, снизить давление в предсердиях, улучшить показатели кровотока в легочных венах, снизить давление заклинивания в легочной артерии [17, 18, 27–29].
   Наряду со связанными непосредственно с внутрисердечной гемодинамикой обстоятельствами, важную роль играют, очевидно, и влияния со стороны вегетативной нервной системы. Об этом свидетельствует ряд фактов. Развивается урежение частоты ритма сердца [30]. Произвольное изменение в ЭКС (программирование) продолжительности АВ-задержки (независимо от частоты ритма сердца) предопределяет динамику величины интервала QT и ширины волны T, что в данных условиях зависит, по всей вероятности, от изменений активности вегетативной нервной системы [24]. Программирование АВ-задержки позволяет модулировать и активность кардиопульмонального барорецепторного рефлекса [31]. В условиях постоянной двухкамерной АВ-стимуляции с укороченной, индивидуально подобранной АВ-задержкой (приблизительно 105 мс) уменьшение клинических и гемодинамических проявлений рефрактерной к лекарственной терапии СН сопровождается долгосрочной нормализацией симпатовагального баланса эфферентной (адресованной сердцу) активности вегетативной нервной системы (преимущественно за счет усиления тонуса блуждающего нерва), судя по данным спектрального анализа синусового ритма сердца [30, 32]. Следует добавить, наконец, что эффективное лечение СН двухкамерной стимуляцией с укороченной АВ-задержкой сопровождается нормализацией увеличенной концентрации в плазме предсердного натрийуретического фактора, маркера дисфункции миокарда [33].
   Итак, мишенями лечебного действия двухкамерной стимуляции с укороченой АВ-задержкой являются замедление продолжительности АВ-проведения и диастолического заполнения желудочков, пресистолическая дисфункциональная митральная и трикуспидальная регургитация, дисбаланс адресованной сердцу эфферентной симпатической и парасимпатической активности. Эти специфические нарушения могут быть заподозрены на основании простых клинических признаков – тахикардии, ритма галопа. Они могут быть объективизированы, в том числе в процессе лечения при помощи ЭКГ, эхо- и допплерокардиографического исследования, спектрального анализа ритма сердца.
   Мультифокальная электростимуляция с целью ресинхронизации сердца. Сердечное сокращение обеспечивается электрическим возбуждением, распространяющимся в пространстве миокарда желудочков от основания сердца по перегородке к верхушке и свободным стенкам. При механической систоле происходит укорочение волокон, утолщение стенок и сближение основания сердца и верхушки, уменьшение объема полости желудочков, что и приводит к изгнанию крови в аорту.
   У немалой части больных с СН (около 10%) на ЭКГ отмечается расширение комплекса QRS – блокада внутри- и межжелудочкового проведения [25]. Установлено, что это является независимым предиктором высокого риска смерти у больных с СН [34–37]. В последнее время все более очевидным становится тот факт, что блокады внутри- и межжелудочкового проведения вызывают нарушения ряда важнейших функций миокарда: асинхронное сокращение желудочков (в наибольшей степени запаздывает систола базолатерального сегмента левого желудочка), систолическую и диастолическую дисфункции, митральную и трикуспидальную регургитации. Это продемонстрировано с помощью показаний субэндокардиального акселерометра [38], при использовании совершенных ультразвуковых методов – трехмерной и цвето-кинетической эхокардиографии [39, 40], тканевой допплерографии [41], а также трехмерной магнитно-резонансной томографии сердца [42].
   В названии нового метода – ресинхронизация – ясно выражена идея коррекции описанных электромеханических расстройств миокарда, представленных у части больных с СН. Для ее осуществления и была предложена бивентрикулярная ЭКС. Прежде всего следовало решить проблему введения электрода для стимуляции в левый желудочек сердца (трансвенозная эндокардиальная стимуляция правого желудочка давно является общепринятой процедурой). Вначале электрод устанавливали эпикардиально во время открытой операции на сердце (если к таковой имелись показания) или посредством торакоскопии. Затем разработан транссептальный доступ для введения электрода в эндокард левого желудочка [7, 43, 44]. Начиная с 1998 г., когда J.Daubert и соавт. [45] предложили вводить электрод в стенку левого желудочка через его вену из коронарного синуса, эта методика получила наибольшее распространение, были разработаны соответствующие электроды. Таким образом удалось предотвратить риск осложнений торакоскопии и избежать нарастания порогов стимуляции, возникновения блокады выхода, характерных для длительной субэпикардиальной стимуляции.
   К настоящему времени эффективность бивентрикулярной стимуляции проанализирована (в сравнении как с исходным состоянием, так и с предсердно-правожелудочковой стимуляцией) в десятках сообщений, основанных на наблюдениях за сотнями больных.
   Установлено, что бивентрикулярная стимуляция вскоре после ее начала устойчиво (на протяжении месяцев и лет) обеспечивает у подавляющего большинства (более чем у 70%) больных с сочетанием выраженной СН с выраженным нарушением внутрижелудочкового проведения значительное клиническое и гемодинамическое улучшение. Оно выражается в снижении функционального класса СН, увеличении дистанции ходьбы при шестиминутном тесте, улучшении качества жизни, а также в увеличении фракции изгнания и сердечного выброса, уменьшении митральной регургитации, удлинении времени диастолического заполнения левого желудочка, снижении давления заклинивания в легочной артерии, уменьшении конечно-диастолического и конечно-систолического объемов левого желудочка [40, 44, 46, 47]. Кроме того, при бивентрикулярной стимуляции, по сравнению с правожелудочковой, выявлено значительное снижение симпатической активности в сердце [48] и (при постоянной фибрилляции предсердий) – концентрации в крови предсердного натрийуретического фактора [49].
   Считается, что выраженное улучшение сократительной функции левого желудочка вероятно лишь при резком (>0,150 мс) удлинении интервала QRS, большей частью за счет блокады левой ножки пучка Гиса [27, 50]. Стимуляция желудочка, в котором имеется максимальное нарушение проведения, столь же или более эффективна, чем бивентрикулярная стимуляция [27 ,50, 51].
   Некоторые авторы предиктором эффективности лечения ресинхронизацией считают достигнутую степень укорочения интервала QRS [40, 53]. Однако многие исследователи считают подобную динамику QRS необязательной как для успешной в клиническом и гемодинамическом отношениях бивентрикулярной стимуляции, так и для собственно ресинхронизации сердца [38, 47, 50, 51].
   В то же время отмечается, что для группы нечувствительных к бивентрикулярной стимуляции больных с выраженной СН и нарушениями внутрижелудочковой проводимости (их доля составляет 22–27%) [47, 53] характерно отсутствие уменьшения митральной регургитации в условиях пробной стимуляции. Кроме того, вызванная ишемией миокарда СН труднее поддается подобному лечению, расположение электрода в левом желудочке относительно зоны ишемии может иметь критически важное значение [47].
   Развитие электрокардиотерапии в эпоху “доказательной медицины” нуждается в корректной аргументации. Это тем более важно, что имплантация стимулятора обладает мощным эффектом плацебо. В последние годы и в этой сфере клинической медицины организованы рандомизированные контролируемые исследования, обычно они выполняются одновременно в нескольких центрах.
   MUSTIC (Multi-Site Stimulation in Cardiomyopathy) – проспективное, рандомизированное исследование, в котором использован простой "слепой" контроль. Сравнивали эффекты в случае проведения атриобивентрикулярной стимуляции и выключения стимуляции у больных с тяжелой СН в сочетании с выраженной внутрижелудочковой блокадой, но с сохраненным синусовым ритмом. Стимуляция в указанном режиме приводила к немедленному улучшению самочувствия, работоспособности и качества жизни у большинства пациентов. Толерантность к физическим нагрузкам возросла по сравнению с периодом до начала стимуляции, выросло и максимальное потребление кислорода. Увеличилось расстояние, преодолеваемое больным на протяжении 6 мин. Кроме того, число госпитализаций при условии атриобивентрикулярной стимуляции снизилось в 3 раза по сравнению с периодом до начала стимуляции. В итоге перекрестного испытания 86% пациентов отдали предпочтение атриобивентрикулярной стимуляции [53].
   Кроме того, в исследовании MUSTIC сопоставлены эффекты атриобивентрикулярной и предсердно-правожелудочковой стимуляции у пациентов с сочетанием СН и абляции ствола Гиса, ранее выполненной по поводу рефрактерной к лекарственному лечению мерцательной аритмии. Установлено, что при бивентрикулярной стимуляции расстояние, проходимое за 6 мин, значительно увеличилось, существенно возрос и пик потребления кислорода. Проказатели качества жизни, число повторных госпитализаций и смертность существенно не различались [53].
   PATH-CHF (Pacing Therapies for Congestive Heart Failure) – двойное слепое рандомизированное перекрестное сравнение бивентрикулярной стимуляции с наиболее эффективным моновентрикулярным режимом стимуляции, выявленным на основании острого тестирования гемодинамики после имплантации стимулятора. Для осуществления этого протокола исследования пациентам имплантировались два стимулятора, работающие в режиме DDD, один из них был снабжен правожелудочковым электродом, а другой – левожелудочковым, установленным эпикардиально посредством торакоскопии.
   Опубликованы первые результаты этого исследования: установлены незначительная тенденция к улучшению при бивентрикулярной стимуляции по сравнению с выключением стимуляции и отсутствие различий между бивентрикулярной стимуляцией и наилучшим режимом унивентрикулярной стимуляции [54].
   MIRACLE (Multi Center In Sync Randomized Clinical Trial) – крупное двойное слепое исследование с параллельным контролем с целью оценки на протяжении 6 мес эффективности ресинхронизации сердца у больных с выраженной СН и блокадой внутрижелудочкового проведения. Выявлено увеличение расстояния, преодолеваемого больным в течение 6 мин, и продолжительности эргометрического теста, улучшение качества жизни, снижение функционального класса СН, уменьшение конечно-диастолического размера и увеличение фракции изгнания левого желудочка у больных, подвергшихся бивентрикулярной стимуляции по сравнению с контрольной группой пациентов [55].
   Комбинированное использование бивентрикулярной стимуляции и внутрисердечной кардиоверсии-дефибрилляции, предположительно, должно способствовать снижению заболеваемости и смертности у больных с СН, рефрактерной к применению лекарств. Этого невозможно добиться только за счет имплантации кардиовертера-дефибриллятора. В ряде наблюдений был прослежен подобный опыт. В настоящее время выполняются исследования с применением комбинированных (кардиоверсия+дефибрилляция) имплантируемых устройств.
   VENTAK-CHF (Ventak in congestive heart failure) – рандомизированное исследование, в котором оценивали частоту эпизодов желудочковых аритмий, требующих включения внутрисердечного кардиовертера/дефибриллятора у больных с СН и внутрижелудочковой блокадой при бивентрикулярной стимуляции и выключении ее. Названные режимы стимуляции применяли на протяжении двух трехмесячных периодов в случайной последовательности ("вслепую"). В результате исследования сделан вывод о том, что при условии проведения бивентрикулярной стимуляции у названных больных потребность в кардиоверсии/дефибрилляции значительно уменьшается [56].
   СOMPANION (Comparison of Medical Therapy, Pacing and Defibrillation in Chronic Heart Failure) – рандомизированное, открытое исследование, целью которого было сравнение эффективности лечения (включая заболеваемость, смертность, результаты функциональных тестов и качество жизни) у пациентов с выраженной СН и блокадой внутрижелудочкового проведения, если для этого применяются только лекарственные средства, если они комбинируются с бивентрикулярной стимуляцией или названная комбинация дополняется внутрисердечной кардиоверсией-дефибрилляцией. Исследование к настоящему времени не закончено.
   MIRACLE ICD (Multi Center In Sync ICD Randomized Clinical Trial) – крупное двойное слепое исследование, в котором будет оценена эффективность комбинированного устройства для ресинхронизации желудочков и внутрисердечной кардиоверсии-дефибрилляции у больных, которым в связи с СН, блокадой внутрижелудочкового проведения и аритмией показано комбинированное лечение. Исследование не закончено.
   Рассмотрены два новых приема ЭКС, позволяющие корригировать дисфункции сердца, сопровождающиеся СН. Накопленные к настоящему времени данные свидетельствуют об эффективном влиянии этих методов электротерапии на гемодинамические нарушения и клинические проявления СН. Предстоит выяснить еще немало методических аспектов их применения и сочетания между собой, а также решить важнейший вопрос о том, влияют ли они на заболеваемость и смертность больных с СН.
  Литература
1. Hochleitner M, Hortnagl H, Hortnagl H. et al. Am J Cardiol 1992; 70: 1320-5.
2. Hochleitner M. Wiener Med Wochenschr 1998; 148: 134-6.
3. Cazeau S, Ritter P, Bakdach S. et al. PACE 1994; 17: 1974-99.
4. Bakker P, Meijburg H, deJonge N. et al. PACE 1994; 17: 820.
5. Foster AH, Gold MR, McLaughlin JS. Ann Thoracic Surg 1995; 59: 294-300.
6. Cazeau S, Ritter P, Lazarus A. et al. PACE 1996; 19: 1748-57.
7. Jais P, Douard H, Shah DC. et. al. PACE 1998; 21: 2128-31.
8. Schaldach M. Progr Biomed Res 1996; 1: 19-20.
9. Eisen HJ. Curr Opin Cardiol 1999; 14: 151-4.
10. Braile DM, Godoy MF, Thevenard GH. et al. Ann Thorac Surg 2000; 69: 1445-7.
11. Schaldach M. Electrotherapy of the heart. Spriger - Berlin etc. 1992: 253.
12. Cave MH, Wallwork J, Schofield PM. Heart 1996; 75: 525-7.
13. Brignole M, Menozzi C, Gianfranchi L. et al. Circulation 1998; 98: 953-60.
14. Wood MA, Brown-Mahoney C, Kasy GN. et al. Circulation 2000; 101: 1138-41.
15. Le Franc P, Klug D, Lacroix D. et al. PACE 1998; 28: 1672-5.
16. Best PJ, Hayes DL, Stanton MS. PACE 1999; 22: 79-85.
17. Kataoka H. PACE 1991; 14: 1330-5.
18. Brecker SJD, Xiao HB, Sparrow J. et al. Lancet 1992; 340: 1308-12.
19. Auricchio A, Simmariva I, Salo W. et al. PACE 1993; 16: 2034-43.
20. Guardigli G, Ansani L, Percoco GF. et al. PACE 1994; 17: 177-81.
21. Sack S, Franz R, Dagres N. et al. Amer J Cardiol 1999; 83: 124D-129D.
22. Gold MR, Feliciano Z, Gottlieb SS. et al. J Amer Coll Cardiol 1995; 26: 967-73.
23. Linde C, Gadler F, Edner M. et al. Amer J Cardiol 1995; 75: 919-23.
24. Ishikawa T, Sugano T, Sumita S. et al. Europace 1999; 1: 192-6.
25. Farwell D, Patel NR, Hall A. et al. Eur Heart J 2000; 21: 1246-50.
26. Brecker SJD, Gibson DG. Eur Heart J 1996; 7: 819-24.
27. Auricchio A, Stellbrink C, Block M. et al. Circulation 1999; 99: 2993-3001.
28. Nishimura RA, Hayes DL, Holmes DR. et al. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 281-8.
29. Douchet MP, Quiring E, Vi-Fane R. et al. PACE 1998; 21: 2261-8.
30. Manolis AG, Liagas K, Katsivas A. et al. Japan Heart J 2000; 41: 33-40.
31. Зверев О.Г., Хирманов В.Н., Юзвинкевич С.А. и др. Progr Biomed Res 1998; 3: 292-5.
32. Simantirakis E, Skalidis E, Parthenakis F. et al. Intern J Cardiol 1995; 52: 235-9.
33. Surdacki A, Bednarek J, Radziszewski W. et al. PACE 1994; 17: 627-36.
34. Rahko PS, Shaver JA, Salerni R. Acta Cardiol 1988; 43: 179-84.
35. Xiao HB, Roy C, Fujimoto S. et al. Int J Cardiol 1986: 62: 163-70.
36. Aaronson KD, Schwatz JS, Chen TM. et al. Circulation 1997; 95: 2660-7.
37. Murkofsky RL, Dangas G, Diamond JA. et al. J Amer Coll Cardiol 1998; 32: 476-82.
38. Bordachar P, Garrigue S, Reuter S. et al. PACE 2000; 23: 1726-30.
39. Pappone C, LaCanna G, Rosanio S. et al. Eur Heart J 2000; 21: 343A.
40. Kim WY, Sogaard P, Mortensen PT. et al. Heart 2001; 85: 514-20.
41. Sinha AM, Breithardt OA, Huvelle E. et al. Eur Heart J 2000; 21: 342A.
42. Curry CW, Nelson GS, Wyman BT. et al. Circulation 2000; 101: e2.
43. Leclercq F, Hager FX, Macia JC. et al. PACE 1999; 22: 1570-5.
44. Jais P, Shah DC, Takahashi A. et al. Eur Heart J 2000; 21: 192A.
45. Daubert JC, Ritter P, Le Breton H. et al. PACE. 1998; 21: 239-45.
46. Lau CP, Yu CM, Chau E. et al. PACE 2000; 23: 1722-5.
47. Reuter S, Garrigue S, Bordachar P. et al. PACE 2000; 23: 1713-7.
48. Hamdan MH, Zagrodsky JD, Joglar JA. et al. Ciculation 2000; 102: 1027.
49. Walker S, Levy TM, Rex S. et al. Eur Heart J 2000; 21: 884-9.
50. Kass DA, Chen C-H, Curry C. et al. Ciculation 1999; 99: 1567-73.
51. Blanc JJ, Etienne Y, Gilard M. et al. Ciculation 1997; 96: 3273-7.
52. Alonso C, Leclercq C, Gilard M. et al. Ciculation 1997; 96: 3273-477.
53. Daubert JC. Press Conference release. XII Congress of the ESC. Amsterdam. 29 August 2000 [www.escardio.org/pubinfo/MediaServices].
54. Auricchio A, Stellbrink C, Sack S. et al. Amer J Cardiol 1999; 83: 130D-135D.
55. Meier R, Blanc J-J. Cardiac resynchronization proves to be a promising therapy in selected heart failure patients//[www.escardio.org / newscasts].
56. Higgins SL, Yong P, Sheck D. et al. J Amer Coll Cardiol 2000; 36: 828-31.



В начало
/media/heart/01_05/228.shtml :: Wednesday, 28-Nov-2001 20:48:23 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster