Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ  
Том 2/N 5/2001 ЛЕКЦИИ

Принципы лечения желудочковых нарушений ритма сердца у больных с сердечной недостаточностью


Л.Ю.Нестеренко, Е.П.Мазыгула, С.П.Голицын

Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК Минздрава РФ, Москва

Резюме
Метанализ причин смерти при хронической недостаточности кровообращения (ХНК) выявил, что 50% всех случаев смерти больных с начальными проявлениями ХНК, 40% – при ХНК III ФК и 20% – при ХНК IV ФК относятся к категории внезапной. В большинстве случаев причинами внезапной смерти (ВС) больных с ХНК являются нарушения сердечного ритма. В лекции анализируются факторы риска ВС, на основании результатов крупных многоцентровых исследований рассматриваются вопросы первичной и вторичной профилактики ВС у больных с ХНК и нарушениями ритма сердца.
Summary
Meta-analysis of the causes of death in chronic circulatory insufficiency (CCI) has revealed that 50% of all lethal cases with initial CCI manifestations, 40% of those with III NYHA class CCI, and 20% of those with IV NYHA class CCI fall into the category of sudden death. In the majority of instances, sudden death (SD) of patients with CCI is due to heart rhythm disorders. Risk factors of SD are analyzed in the lecture. Problems of primary and secondary prevention of SD in patients with CCI and heart rhythm disorders are considered based on results of large multicenter studies.
   Желудочковые аритмии являются одним из факторов, определяющих неблагоприятный прогноз и высокую смертность больных с хронической недостаточностью кровообращения (ХНК). Метанализ причин смерти пациентов с сердечной недостаточностью на разных стадиях [1] позволил выявить, что большой процент больных умирает внезапно без прогрессирования декомпенсации. Причем следует отметить, что доля пациентов, умерших внезапно, была больше среди лиц с начальными проявлениями ХНК (50% от всех случаев смерти в течение 1 года наблюдения). При ХНК III и IV функционального класса – ФК (по классификации NYHA) 40 и 20% случаев смерти соответственно относятся к категории внезапной. Определение механизмов и проявлений внезапной сердечной смерти (ВС) у больных с ХНК представляет определенные трудности в связи с неоднородностью популяции этих больных, включающей постинфарктных пациентов, больных с дилатационной кардиомиопатией, гипертрофической кардиомиопатией и другими заболеваниями сердца. Анализ 157 постинфарктных пациентов, скончавшихся внезапно во время амбулаторного холтеровского мониторирования ЭКГ, проводившегося для оценки аритмий, выявил, что 62,5% смертей были вследствие фибрилляции желудочков, 16,5% – вследствие брадиаритмии, 12,7% были обусловлены желудочковой тахикардией типа torsades de pointes, 8,3% – мономорфной желудочковой тахикардией. Ишемические изменения сегмента ST были зарегистрированы в 12,6% случаев ВС [2]. Серьезная брадикардия, асистолия, электромеханическая диссоциация в совокупности явились причинами ВС в 25% случаев [3].
   Частота встречаемости желудочковых нарушений ритма сердца высоких градаций (II–IV по классификации B.Lown) у больных с ХНК довольно высока. Метанализ крупных исследований выявил желудочковые аритмии у 87% больных с ХНК, из них у 45% были зарегистрированы пробежки желудочковой тахикардии [4]. Причем увеличение количества и тяжести желудочковых нарушений ритма сердца (ЖНРС) происходит параллельно ухудшению гемодинамики по мере прогрессирования сердечной недостаточности. В связи с этим подход к лечению данной категории больных должен состоять из двух основных направлений: 1) улучшение гемодинамики на всех уровнях, модулирующее действие на нейрогуморальные факторы; 2) антиаритмическое лечение с целью первичной или вторичной профилактики фатальных желудочковых аритмий.
   Первичную профилактику ВС следует проводить у больных без эпизодов жизнеугрожающих желудочковых аритмий (к которым относятся фибрилляция желудочков, устойчивая желудочковая тахикардия (ЖТ), неустойчивая ЖТ, сопровождающаяся гемодинамическими расстройствами), но имеющих высокую степень риска. Вторичная профилактика рекомендуется пациентам, пережившим ВС или имеющим в анамнезе эпизоды устойчивой и/или гемодинамически нестабильной ЖТ.
   К группе высокого риска ВС относят больных при наличии сочетания двух и более прогностически неблагоприятных факторов, одним из которых является маркер структурного повреждения миокарда (например, фракция выброса левого желудочка менее 40%) [5], другими – желудочковые аритмии или признаки дисбаланса автономной регуляции сердца, приводящего к электрической нестабильности миокарда. В крупном проспективном исследовании ATRAMI [6] c участием 1284 пациентов, перенесших инфаркт миокарда, снижение показателей вариабельности ритма сердца (SDNN<70 мс) и чувствительности барорефлекса значимо повышало риск сердечной смерти. В связи с низкой специфичностью результатов сигнал-усредненной ЭКГ регистрация поздних потенциалов желудочков в последние годы реже используется в риск-стратификации больных [7].
   В лечении пациентов с ХНК традиционно применялись лекарственные препараты без прямых электрофизиологических эффектов, влияющие преимущественно на гемодинамику, но способные косвенно изменять течение аритмий. Это мочегонные, сердечные гликозиды, периферические вазодилататоры, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и антагонисты альдостерона. Мочегонные и сердечные гликозиды обладают потенциальными проаритмическими свойствами за счет неблагоприятного влияния на электролитный профиль (гипокалиемия, гипомагниемия) и увеличения потребности миокарда в кислороде. Применение нитратов, по результатам исследований, никак не влияет на количество желудочковых нарушений ритма, несмотря на положительный гемодинамический эффект (Д.В.Казей, В.Ю.Мареев, 1989). Применение ИАПФ способно уменьшать количество желудочковых нарушений ритма сердца за счет нормализации нейрогуморального статуса. Как показали многочисленные исследования [8–11], лечение ИАПФ приводит к снижению риска ВС и смерти вследствие прогрессирования ХНК. Включение в комбинированную терапию ХНК антагонистов альдостерона, как было показано в исследовании RALES [12], также приводит к существенному снижению частоты случаев смерти больных вследствие прогрессирования сердечной недостаточности и ВС. Для постинфарктных больных в исследованиях 4S, CARE, LIPID [13–15] доказана положительная роль статинов в улучшении жизненного прогноза. Снижение показателей общей летальности наблюдалось параллельно со снижением частоты случаев ВС. Вместе с тем положительная динамика течения желудочковых аритмий на фоне комплексной терапии ХНК не достигает критериев противоаритмического эффекта, и в подавляющем большинстве случаев сохраняется необходимость в использовании препаратов, обладающих прямыми электрофизиологическими эффектами для подавления опасных для жизни желудочковых аритмий и снижения риска ВС.
   Согласно прогностической классификации T.Bigger, желудочковая экстрасистолия и гемодинамически стабильная неустойчивая ЖТ у больных с ХНК относятся к потенциально злокачественным нарушениям ритма сердца. Больные с потенциально злокачественными желудочковыми аритмиями требуют лечения, направленного на снижение смертности, т.е. на улучшение отдаленного прогноза. При выборе тактики ведения больного следует тщательно оценить соотношение риск–польза в случае назначения антиаритмической терапии (ААТ). Риск здесь определяется выраженностью нарушения насосной функции сердца, наличием у больного признаков декомпенсации кровообращения, так как в этих условиях наиболее часто реализуется проаритмическое действие антиаритмических препаратов (ААП), многие из которых к тому же угнетают сократимость миокарда [16]. Польза от ААТ зависит от количества, "серьезности" и субъективной переносимости выявленных у больного ЖНРС. По данным разных исследований [17–20], постинфарктные больные с желудочковой экстрасистолией (ЖЭ) высоких градаций (2 и более по классификации B.Lown) имеют в 2–3 раза больший риск внезапной смерти, чем больные, перенесшие инфаркт миокарда (ИМ), но не страдающие ЖНРС. Однако ни одно исследование не показало, что у этих больных устранение ЖЭ улучшает жизненный прогноз.
   За последние 20 лет значительные изменения претерпели взгляды на тактику лечения больных с потенциально злокачественными ЖНРС. Произошло это благодаря результатам нескольких крупных многоцентровых исследований. Наиболее значительными и сенсационными явились результаты исследования CAST, показавшего, что эффект подавления ЖЭ препаратами IC класса (флекаинидом, энкаинидом, морицизином) у постинфарктных больных может сопровождаться серьезными, часто фатальными проаритмическими явлениями. Исследование продемонстрировало существенное и достоверное увеличение частоты случаев смерти в группе пациентов, принимающих указанные антиаритмические препараты, по сравнению с группой плацебо-терапии [21, 22].
   Многочисленные исследования, в том числе метанализ 51 рандомизированного плацебо-контролируемого параллельного исследования, включавшего в общей сложности 23 229 пациентов, перенесших ИМ, доказали, что фактически у каждого пациента с серьезным органическим поражением сердца антиаритмики I класса ухудшают жизненный прогноз, увеличивая смертность [23–26]. Это относится к пациентам, пережившим остановку сердца [27], перенесших ИМ и страдающих ЖЭ [21, 22], а также с ЖЭ независимо от перенесенного ИМ [28].
   В исследованиях BASIS (Basel Antiarrhythmic Study of Infarct Survival) [29] и Polish Amiodarone Study [30] применение амиодарона у постинфарктных больных с потенциально злокачественными ЖНРС привело к снижению смертности по сравнению с группой плацебо и группой пациентов, принимающих ААП I класса (хинидин, мексилетин, аймалин, дизопирамид, флекаинид, пропафенон). Однако оба исследования включали сравнительно небольшое число больных. В крупных исследованиях не было выявлено достоверного снижения общей смертности под влиянием амиодарона у постинфарктных больных с ЖЭ высоких градаций по сравнению с группой плацебо-контроля (CAMIAT, CHF STAT) [31, 32], хотя в исследовании CAMIAT (Canadian Amiodarone Miocardial Infarction Arrhythmia Trial) было продемонстрировано положительное влияние амиодарона на частоту случаев аритмической смерти. Лишь результаты метанализа 13 исследований (n=6553) по применению амиодарона у постинфарктных больных и больных с ХНК обнаружили, что этот препарат снижает не только показатели аритмической ВС на 29% , но и достоверно снижает общую смертность на 13% [33].
   Многочисленными исследованиями прошлых лет [34–44] было продемонстрировано значимое положительное влияние длительной терапии b-блокаторами на внезапную и общую смертность у постинфарктных больных. По обобщенным данным, у этой категории больных при помощи b-блокаторов удается снизить степень риска внезапной и общей смерти на 32 и 22% соответственно [45]. Однако это достигается не за счет подавления желудочковой эктопической активности.
   Стержнем успеха первичной профилактики ВС у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с ХНК и без нее является реваскуляризация миокарда (АКШ, ТБКА) и использование антиагрегантов (аспирина). В полной мере это относится к стратегии вторичной профилактики ВС.
   Вторичная профилактика ВС у больных с ХНК заключается в лечении злокачественных желудочковых аритмий (ЗЖА) и является наиболее ответственной и сложной задачей для клиницистов. Как было показано, в настоящее время нет сомнений в необходимости проведения противоаритмического лечения этой категории больных, которое направлено на профилактику жизнеугрожающих рецидивов аритмии и улучшение жизненного прогноза. Однако именно пациенты с ЗЖА, большинство из которых имеют серьезное органическое поражение сердца, осложненное симптомами сердечной недостаточности, часто проявляют рефрактерность к ААТ, и, кроме того, применение ААП нередко сопровождается проявлением аритмогенных свойств последних. Существенно более высокие показатели эффективности ААП III класса, соталола и амиодарона, в лечении больных с ЗЖА по сравнению с ААП I класса были подтверждены в исследованиях ESVEM и CASCADE [46, 47]. Однако высокая эффективность соталола и амиодарона у больных с ЗЖНРС не позволяет забывать о безопасности применения этих ААП. Частота проаритмического действия амиодарона и соталола у больных с ЗЖА, по данным ряда исследований, составляет 1–2 и 5,9% соответственно, причем в случае соталола в 4,1% имеет место "torsades de pointes" [48, 49]. Следует отметить, что наличие у пациентов кардиомегалии, симптоматики ХНК повышает риск использования соталола [50].
   Немалая роль в положительном влиянии на показатели выживаемости больных с ЗЖА принадлежит антиадренергическим свойствам амиодарона и соталола. По данным многоцентрового исследования MPIP (Multicenter Post-Infarction Project) [51], низкая вариабельность сердечного ритма у постинфарктных больных была признана самостоятельным прогностическим фактором риска ВС. Снижение вариабельности ритма является следствием нарушения баланса симпатической и парасимпатической регуляции сердечной деятельности с преобладанием симпатических влияний на сердце, что усиливает электрическую нестабильность миокарда и тем самым создает условия для возникновения желудочковых аритмий [52]. За счет b-блокирующих свойств препаратов, вероятно, обеспечивается их положительное влияние на состояние нейровегетативной регуляции хронотропной функции сердца. Кроме того, так же как b-блокаторы, эти препараты могут благоприятно влиять на процессы диастолического расслабления миокарда, что очень важно у больных с органическим поражением сердца и угнетением сократительной способности миокарда, а также оказывать антиангинальное действие.
   Представляет интерес исследование VT-MASS [53], в котором сравнивали эффективность соталола и метопролола у 34 больных с устойчивыми пароксизмами мономорфной ЖТ. Соталол показал себя значительно более эффективным по результатам фармакологического тестирования с использованием инвазивного подхода, но по итогам длительного наблюдения не было получено значимых различий ни по рецидивированию ЖТ, ни по общей и внезапной смертности. При интерпретации результатов этого исследования, безусловно, следует учитывать небольшую численность включенных в него пациентов, хотя положительное влияние b-блокады на выживаемость больных с ЗЖА становится очевидным.
   На сегодняшний день реально не более чем у 60% всех больных с ЗЖА достигается успех при использовании медикаментозных антиаритмических средств всех классов и их комбинаций [54, 55]. Таким образом, не менее 40% пациентов с ЗЖА, являясь рефрактерными к фармакотерапии, требуют применения немедикаментозных методов лечения. Необходимо еще раз отметить, что именно в этой группе больных сосредоточены лица с наиболее тяжелым органическим поражением сердца с резко сниженной сократимостью миокарда, осложненным тяжелой клинической симптоматикой застойной сердечной недостаточности. Пока еще нет доказательного подтверждения того, что успешное устранение ЖТ путем хирургического вмешательства на открытом сердце или катетерной абляции сопряжено с улучшением жизненного прогноза. Но уже доказано, что применение имплантируемых автоматических кардиовертеров-дефибрилляторов (АКДФ) позволяет существенно улучшить показатели выживаемости пациентов с ЗЖА, рефрактерных к антиаритмической фармакотерапии [56–59]. В настоящее время созданы программируемые приборы, имплантируемые с помощью трансвенозного доступа, имеющие небольшой объем, обладающие возможностями не только кардиоверсии/дефибрилляции, но и антитахикардиальной стимуляции, что позволяет более экономно расходовать энергоресурс АКДФ и продлить срок их службы. Многие эксперты считают имплантацию АКДФ методом первого выбора у пациентов с желудочковыми тахиаритмиями, в том числе и прежде всего на фоне ХНК, однако существуют некоторые проблемы, связанные с ведением больных с АКДФ, которые требуют дальнейших технических усовершенствований этих приборов [60]. Это неоправданные включения АКДФ, чаще всего связанные с мерцанием предсердий и с синусовой тахикардией, которые наблюдаются, по разным данным, в 10–30% случаев [61]. Особенно актуальна эта проблема для пациентов с ХНК.
   Основные стратегии лечения желудочковых аритмий у различных категорий больных с ХНК в контексте первичной и вторичной профилактики ВС представлены на цветном вкладыше [62].
Литература
1. Kjeksus J. Am J Cardiol 1990; 65: 421-81.
2. Bayes DL, Coumel P, Leclercq JF. Am Heart J 1989; 117: 151-9.
3. Myerburg RJ, Kessler KM, Zaman L, Conde CA, Castellanos A. JAMA 1982; 247: 1485-90.
4. Podrid PJ, Fogel RI, Fuchs TT. Am J Cardiol 1992; 69: 82G–96G.
5. Yap Y, Duong T, Bland M. et al. Heart 2000; 83: 55.
6. La Rovere MT, Bigger JT. et al. Lancet 1998; 351: 478-84.
7. Cain ME, Anderson JL, Arnsdorf MF, Mason JW, Scheinman MM, Waldo AL. JACC 1996; 27: 238-49.
8. Ambrosioni E, Borghi C, Magnani B. N Engl J Med 1995; 332: 80-5.
9. Kober L. et al. N Engl J Med 1995;-333: 1670-6.
10. Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fractions. The SOLVD Investigators. N Engl J Med 1992; 327: 685-91.
11. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). The CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med 1987; 316: 1429-35.
12. Zannad F. et al. Circulation 2000; 102: 2700-6.
13. Randomized trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994; 344: 1383-9.
14. Sacks FM. et al. N Engl J Med 1996; 335: 1001-9.
15. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. LIPID. N Engl J Med 1998; 339: 1349-57.
16. Minardo JD, Heger JJ, Miles WM, Zipes DP, Prystowsky EN. N Engl J Med 1988; 319: 257-62.
17. Ruberman W, Weinblatt E, Goldberg JD. et al. N Engl J Med 1977; 297: 750-7.
18. Mukharji J, Rude RE, Poole K. et al. Am J Cardiol 1984; 54: 31-6.
19. Bigger JT, Fleiss JL, Kleiger R. et al. Circulation 1984; 69: 250-8.
20. The coronary Drug Project Research Group. Prognostic importance of premature beats following myocardial infarction. Experience in the Coronary Drug Project.//JAMA 1973; 223: 1116-24.
21. The Cardiac Arrhythmia Supression Trial (CAST) Investigators. Preliminary report: effect of encainide and flecainide on mortality in a randomised trial of arrhythmias supression after myocardial infarction.//N Engl J Med 1989; 321: 406-12.
22. The Cardiac Arrhythmia Supression Trial II Investigators. Effect of antiarrhythmic agent moricizine on survival after myocardial infarction.//N Engl J Med 1992; 327: 227-33.
23. Yusuf S, Teo KK. J Cardiovasc Electrophysiol 1991; 2 : S233-S239.
24. Teo KK, Jusuf S, Furberg CD. JAMA 1993; 270: 1589-95.
25. Ahmed RA, Singh BN. Curr Opin Cardiol 1993; 8: 10-21.
26. Singh BN, Ahmed R. Curr Opin Cardiol 1994; 9: 12-22.
27. Hallstorm AP, Cobb LA, Yu BH, Weaver WD, Fahrenbruch CE. Am J Cardiol 1991; 68: 1025-31.
28. Morganroth J, Goin GE. Circulation 1991; 84: 1977-83.
29. Burkart F, Pfisterer M, Kiowski W. et al. J Am Coll Cardiol 1990; 16: 1711-8.
30. Ceremuzynski L, Kleszar E, Krzeminska-Pacula M. et al. J Am Coll Cardiol 1992; 20: 1056-62.
31. Cairns JA, Connolly SJ, Roberts R, Gent M. Lancet 1997; 349: 675-82.
32. Singh SN, Fletcher RD, Fisher SG. et al. N Engl J Med 1995; 333: 77-82.
33. Effect of prophylactic amiodarone on mortality after acute myocardial infarction and in congestive heart failure: meta-analysis of individual data from 6500 patients in randomized trials. Lancet 1997; 350: 1417-24.
34. Yusuf S, Peto R, Lewis J. et al. Prog Cardiovasc Dis 1985; 27: 335-71.
35. Horan MJ, Kennedy HL. JAMA 1984; 251: 380-6.
36. b-Blocker Heart Attack Trial (BHAT) Group. A randomised trial of propranolol in patients with acute myocardial infarction. 1.Mortality results.//JAMA 1982; 247: 1714-97.
37. Wilhelmsson C, Vedin JA, Wilhelmsen I. et al. Lancet 1974; 92: 1157-60.
38. Ahlmark G, Saetre H, Korsgren M. Lancet 1974; 2: 1563.
39. Multicentre International Study. Supplementary report: reduction in mortality after myocardial infarction with long-term beta-adrenoreceptor blockade.//Br Med J 1977; 2: 419-21.
40. Norwegian Multicenter Study Group. Timolol-induced reduction in mortality and reinfarction in patients surviving acute myocardial infarction.//N Engl J Med 1981; 304: 801-7.
41. Hansteen V, Moinichen E, Lorentsen E. et al. Br Med J 1982; 284: 155-60.
42. Julian JG, Prescott RJ, Jackson FS., et al. Lancet 1982; 1: 1142-7.
43. European Infarction Study Group. A secondary prevention study with slow release oxprenolol after myocardial infarction: morbidity and mortality.//Eur Heart J 1984; 5: 189-202.
44. The MIAMI Trial Research Group. Metoprolol in acute myocardial infarction (MIAMI): a randomized placebo-controlled international trial.//Eur Heart J 1985; 6: 199-226.
45. Yusuf S, Wittes J, Friedman L. JAMA 1988; 260: 2088-93.
46. Mason JW. N Engl J Med 1993; 329: 452-8.
47. The CASCADE Investigators. Randomized antiarrhythmic drug therapy in survivors of cardiac arrest (the CASCADE study).//Am J Cardiol 1993; 72: 280-7.
48. Hohnloser SH, Klingenheben T, Singh BN. Ann Intern Med 1994; 121: 529-35.
49. Hohnloser SH, Arendts W, Quart B. PACE 1992; 15: 173.
50. Mc Neil DL, Davies RD, Deitchmann D. Am J Cardiol 1993; 72: 44A-50A.
51. Kleiger RE, Miller JP, Bigger JT, Moss AJ. et al. Am J Cardiol 1987; 59: 256-62.
52. Schwartz PJ, Vanoli E, Stramba-Badiale M. et al. Circulation 1988; 78: 969-79.
53. Antz M, Cappato R, Kuck KH. J Cardiovasc Pharmacol 1995; 26: 627-35.
54. Waldo AL, Henthorn RW, Carlson MD. Am J Cardiol 1990; 65: 30B-35B.
55. Fisher JD, Brodman RF, Kim SG, Ferrick KJ, Roth JA. PACE 1990; 13: 218-22.
56. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. AVID. N Engl J Med 1997; 337: 1576-83.
57. Conolly SJ. et al. Circulation 2000; 101: 1297-1302.
58. Kuck KH, Cappatto R, Siebels J, Ruppel R. Circulation 2000; 102: 748-54.
59. Connolly SJ. et al. Eur Heart J 2000; 21: 2071-8.
60. Saksena S, Madan N, Lewis C. Prog Cardiovascular Dis 1996; 38: 445-54.
61. Block M, Breithardt G. In: Zipes D.P., Jalife J. eds. Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside.//Philadelphia: WB Saunders 1995; 1412-25.
62. Priori SG, Aliot E, Blomstrom-Lundgvist C. et al. Eur Heart J 2001; 22: 1374-1450.



В начало
/media/heart/01_05/236.shtml :: Wednesday, 28-Nov-2001 20:48:34 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster