Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ  
Том 1/N 6/2001 РЕДАКЦИОННАЯ СТАТЬЯ

Обращение президента ОССН, акад. РАМН, член-корр. РАН Ю.Н. Беленкова к делегатам Второй конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности, ко всем читателям журнала 'Сердечная недостаточность'


Классификация хронической сердечной недостаточности

Резюме
Год назад на страницах журнала “Сердечная недостаточность” был поднят вопрос о модернизации принятой в нашей стране классификации хронической сердечной недостаточности (ХСН) В.Х.Василенко и Н.Д.Стражеско. Более чем за полвека ее существования принципиально изменились наши представления о патогенезе ХСН, наши возможности диагностики и лечения этого синдрома. К сожалению, классификация ХСН В.Х.Василенко и Н.Д.Стражеско обладает рядом серьезных недостатков (не предусматривает возможности оценки динамики процесса, достаточно громоздка, одновременное использование различных принципов оценки, невозможность математической обработки, непризнание в международных кругах). Реальной альтернативой отечественной классификации могла бы стать оценка тяжести ХСН с использованием критериев Нью-Йоркской Ассоциации сердца. Базовый принцип этой классификации – деление больных в зависимости от их способности выполнять определенную физическую нагрузку, что делает эту классификацию предельно функциональной.
Summary
A year ago V.Kh.Vasilenko and N.D.Strazhesko raised on pages of the “Heart Failure” journal an issue on modernization of the accepted in Russia classification of chronic heart failure (CHF). For more than half a century of the classification existence, our ideas on CHF pathognesis and our potentialities in diagnosis and treatment of this syndrome have fundamentally changed. Unfortunately the classification of CHF proposed by V.Kh.Vasilenko and N.D. Strazhesko has a number of serious shortcomings. (It does not provide a possibility of evaluating the process dynamics; is rather cumbersome; simultaneously uses different principles of evaluation; does not allow mathematical treatment; and is not accepted internationally.) An evaluation of CHF severity using criteria of New York Heart Association could become a real alternative for the domestic classification. The basic principle of this classification, division of patients by their capacity for certain physical activity, makes this classification extremely functional.

   Ровно год прошел с того момента, когда на страницах нашего журнала была опубликована статья Ю.Н.Беленкова и В.Ю.Мареева "К вопросу о классификации хронической сердечной недостаточности на рубеже веков", которая положила начало широкой дискуссии об одном из наиболее важных и "наболевших" вопросов современной отечественной кардиологии – вопросе о модернизации существующей в нашей стране с 1935 г. классификации хронической сердечной недостаточности (ХСН) В.Х.Василенко и Н.Д.Стражеско. Более чем за полвека ее существования принципиальные изменения претерпели не только наши представления о патогенезе ХСН, но и наши возможности диагностики и лечения этого синдрома. Благодаря появлению в арсенале врачей мощных диуретиков, инотропных средств, а самое главное, ингибиторов АПФ и бета-адреноблокаторов стало реальностью не только устранение клинических симптомов декомпенсации, но и повышение качества жизни, восстановление тех изменений во внутренних органах, которые ранее считались "необратимыми". Существенный вклад вносят хирургические, эндоваскулярные и экстракорпоральные методы лечения. Тем самым стало возможно улучшить прогноз на выживаемость этих тяжелейших пациентов. К сожалению, принятая в нашей стране классификация не предусматривает возможности оценки динамики процесса. Подобная "статичность" – не единственный, но серьезный ее недостаток. К ним также следует отнести громоздкость, одновременное использование различных принципов оценки (функциональных, гемодинамических, морфологических), невозможность математической обработки и, наконец, ее непризнание в международных кругах.

Таблица 1. Классификация ХСН ОССН, 2001 г.

Объективные признаки

Функциональный статус

I ст.

Скрытая недостаточность кровообращения (НК), проявляющаяся одышкой, сердцебиениями и утомляемостью. В покое эти явления исчезают. Гемодинамика не нарушена

I

Легкое ограничение физической активности. Обычная нагрузка не вызывает чрезмерной усталости, сердцебиений, одышки

II ст. А

Признаки НК в покое выражены умеренно. Толерантность к нагрузке снижена. Нарушения гемодинамики в большом или малом круге кровообращения выражены умеренно

II

В покое самочувствие хорошее. Обычная физическая активность приводит к усталости, учащенному сердцебиению, одышке

II ст. Б

Окончание длительной стадии, выраженные гемодинамические нарушения, в которые вовлечена вся сердечно-сосудистая система (и большой, и малый круг кровообращения)

III

Значительное ограничение физической активности. В покое самочувствие хорошее. Небольшая физическая активность приводит к усталости, учащенному сердцебиению, одышке

III ст. А

Выраженные клинические и гемодинамические признаки НК в покое, но при активном лечении возможно перевести больного в предыдущий класс

IV

Любая физическая активность вызывает ощущение дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности могут быть даже в покое

III ст. Б

Конечная дистрофическая стадия НК с выраженными нарушениями гемодинамики, обмена веществ и необратимыми изменениями органов и тканей

   

Таблица 2. Параметры физической активности и потребления кислорода у больных с различными ФК ХСН (по NYHA)

ФК

Дистанция 6-минутной ходьбы, м

Потребление кислорода, мл/мин/м2

0

і551

і22,1

I

426-550

18,1-22,0

II

301-425

14,1-18,0

III

151-300

10,1-14,0

IV

Ј150

Ј10,0

   Реальной альтернативой отечественной классификации могла бы стать оценка тяжести ХСН с использованием критериев Нью-Йоркской Ассоциации сердца (функциональные классы – ФК NYHA). Базовый принцип этой классификации – деление больных в зависимости от их способности выполнять определенную физическую нагрузку делает эту классификацию предельно функциональной, что, бесспорно, является ее главным достоинством. Следует отметить, что функциональную классификацию ХСН в том далеком 1935 г. предлагал от лица "Ленинградской бригады" (цитируется по Г.Ф.Ланг, ОГИЗ, 1936) и Г.Ф.Ланг, но по целому ряду причин она принята не была. Ради справедливости следует отметить, что индивидуальный субъективизм, неизбежный при определении больным или его врачом "переносимости нагрузки" делает любую чисто функциональную классификацию субъективной и трудновоспроизводимой.
   Следует напомнить, что в рамках Первой конференции ОССН в декабре 2000 г. был проведен Круглый стол по вопросам классификации ХСН. В нем свое мнение по поводу классификации ХСН высказали практически все ведущие кардиологи России. Лейтмотивом всех выступлений было признание необходимости придания классификации большей функциональности при сохранении объективности критериев. Поэтому неудивительно, что при рейтинговом голосовании максимальное количество голосов (61,3%) набрала так называемая 7 модификация ФК NYHA 1994 г., в которой ФК дополняются 4 степенями тяжести поражения сердца (например, по данным ЭхоКГ): А – нет объективных признаков заболевания сердца; В – объективные признаки минимального заболевания сердца; С – объективные признаки умеренного заболевания сердца и D – объективные признаки тяжелого заболевания сердца. В таком варианте формулировка тяжести ХСН может звучать так: например, II ФК, D – это может быть больной с признаками тяжелого поражения сердца (кардиомегалия, низкая фракция выброса левого желудочка), однако на фоне адекватной терапии способный переносить умеренную нагрузку. Или, IV ФК, С – больной с умеренным повреждением сердца (незначительное расширение полостей и снижение сократимости миокарда), но декомпенсированный на фоне неадекватной терапии и неспособный поэтому переносить даже минимальную нагрузку.
   Следует отметить, что процесс адаптации врачей к ФК идет стихийно уже целый ряд лет. Они преподаются в медицинских Академиях и Университетах, данные независимых опросов (IMPROVEMENT) показали, что с ФК ХСН знакомы 85,7% врачей общей практики в городе и 57,1% на селе. В течение 2000–2001 гг. в Общество специалистов по сердечной недостаточности (ОССН) пришло много откликов от врачей и специалистов из разных регионов страны. Этот вопрос неоднократно обсуждался на региональных научных конференциях и школах по ХСН. Группа экспертов обобщила многие предложения, которые выносятся сейчас на ваш суд (табл. 1). Основу ее составляет принятая классификация с учетом предложений академиков Ф.И.Комарова, Л.И.Ольбинской и Н.М.Мухарлямова. Функциональный статус оценивается четырьмя ФК, что позволяет оценить как стадийность процесса, так и динамику в состоянии больного. Пример оценки и описания тяжести сердечной недостаточности может выглядеть так: при поступлении в стационар (до начала терапии) – ХСН IIБ ст., III ФК; при выписке (после устранения декомпенсации и улучшения состояния) – ХСН IIБ ст., I (или II) ФК.
   В повседневной практике для разделения больных на ФК можно рекомендовать достаточно простую пробу – шестиминутный тест ходьбы. Для этого необходимо иметь точно измеренную дистанцию, например больничный коридор, и часы с секундомером. Врач просит пациента походить по коридору в течение 6 мин. Темп, как допустимый для себя, выбирает сам пациент. Если он пошел слишком быстро и вынужден остановиться по какой-либо причине (одышка, усталость, приступ стенокардии и т.д.), время остановки включается в общий хронометраж. Как показали многие исследования, результаты этого простого теста хорошо воспроизводимы и тесно коррелируют с показателями максимального потребления кислорода при нагрузке (табл. 2). Как видно, пациенты проходящие за 6 мин:
   - более 551 м – не имеют признаков сердечной недостаточности;
   - от 426 до 550 м – относятся к I ФК;
   - от 301 до 425 м – относятся ко II ФК;
   - от 151 до 300 м – относятся к III ФК;
   - менее 150 м – относятся к IV ФК.   
   Надеюсь, что эта классификация будет обсуждена на Втором съезде ОССН в декабре этого года и рекомендована к утверждению очередным Конгрессом ВНОК. После этого она пройдет утверждение Министерством здравоохранения РФ и будет рекомендована к использованию в Вашей повседневной практике.   

Ю.Н.Беленков, президент ОССН, акад. РАМН, член-корр. РАН



В начало
/media/heart/01_06/249.shtml :: Sunday, 16-Dec-2001 19:01:20 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster