Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ  
Том 1/N 6/2001 СТРАНИЧКА ОССН

Рекомендации Европейского общества кардиологов Экспертный комитет по разработке практических рекомендаций и проведению методических конференций с целью повышения качества лечения в европейских странах Рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности


Доклад экспертной группы(Перепечатано из European Heart Journal www.euheartj.com в соответствии с полученным разрешением)

Рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности
Экспертная группа по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности, Европейское общество кардиологов: WJ.Remme и K.Swedberg (сопредседатели)
(Перепечатано из European Heart Journal www.euheartj.com в соответствии с полученным разрешением)

Рукопись поступила 01.05.2001 г. и утверждена к публикации 02.05.2001 г.

(Перепечатано из European Heart Journal www.euheartj.com в соответствии с полученным разрешением)Список всех членов Экспертной группы представлен в Приложении 1.

Адреса для корреспонденции: Professor Willem J. Remme, Sticares Cardiovascular Research Foundation, "Oeverstate", Oever 7, P.O. Box 882, 3160 AB, Phoon, The Netherlands.
Professor Karl Swedberg, Goteborg University, Department of Medicine, Sahlgrenska University Hospital, SE-416 85 Goteborg, Sweden.
Диагностика хронической сердечной недостаточности

Введение
Методология
   
В основу данного объединенного Руководства легли Рекомендации Европейского общества кардиологов (ЕОК) по диагностике (1995 г.) и лечению хронической сердечной недостаточности – СН (1997 г.) [1, 2]. Некоторые разделы были существенно пересмотрены с учетом последних достижений в данной области, другие же остались в прежнем виде или претерпели лишь незначительные изменения.
   Цель данного сообщения – обеспечение практических врачей и других медицинских работников современными рекомендациями по диагностике, оценке и лечению СН, а также ознакомление их с результатами эпидемиологических и клинических испытаний, что должно способствовать повышению качества лечения пациентов с СН. Для получения более полной информации по тому или иному аспекту диагностики и лечения СН следует обращаться к оригинальным публикациям (см. цифровые ссылки). Любые инструкции данного Руководства должны рассматриваться с учетом местных регламентирующих требований, предъявляемых к назначению любого лекарственного препарата или устройства.

Уровень доказательности

Имеющиеся доказательства

А

Подтверждение по меньшей мере в двух рандомизированных испытаниях

Б

Подтверждение в одном рандомизированном испытании и/или метанализе

В

Согласованное мнение экспертов, основанное на результатах испытаний и клиническом опыте

   Рекомендации были составлены Экспертной группой (см. Приложение 1) Комитета по разработке практических рекомендаций и проведению методических конференций, организованного под эгидой ЕОК. Предварительный вариант Рекомендаций был разослан членам Рабочей группы по СН, других рабочих групп и ряду экспертов в области СН, и после того как в первичный документ был внесен ряд поправок (согласно полученным конструктивным замечаниям), последовало утверждение к опубликованию окончательного варианта Рекомендаций.   

Уровень доказательности
   
Все лечебные рекомендации были составлены с учетом имеющихся на сегодняшний день клинических доказательств в их поддержку.
   Основные выводы и ключевые положения маркированы черным кружком.

Эпидемиология

   Согласно экспертным оценкам, распространенность симптоматической СН в европейской популяции колеблется от 0,4 до 2% [3]. Встречаемость СН быстро увеличивается с возрастом [4]; средний возраст пациентов с этим заболеванием равен 74 годам. Постепенное старение европейской популяции служит одной из причин увеличения заболеваемости СН [5–7]. Отмечается неуклонный рост смертности от СН во всех возрастных категориях. Всего в странах, входящих в Европейское общество кардиологов, проживает 900 млн человек, среди которых, по меньшей мере, 10 млн страдают СН. Примерно столько же человек имеют дисфункцию миокарда без признаков недостаточности [8, 9]. В случае невозможности адекватной коррекции заболевания, лежащего в основе СН вне зависимости от стадии характеризуется неблагоприятным прогнозом. Примерно половина пациентов с СН умирает в течение первых 4 лет с момента постановки диагноза, а в случае тяжелой СН столько же пациентов умирает в течение первого года [5, 7]. Как показано в недавних исследованиях, пациенты с асимптоматической дисфункцией миокарда [12] также имеют неблагоприятный отдаленный прогноз [10, 11]. За весь период наблюдения за пациентами в рамках Фрамингемского исследования [6] и Рочестерского проекта [11] не было выявлено сколько-нибудь значимого улучшения ситуации относительно прогноза. В Шотландском сообщении, наоборот, указывается на некоторое увеличение выживаемости больных с СН за период с 1986 по 1995 г. [13].
Таблица 1. Определение СН. Наличие критериев 1 и 2 обязательно во всех случаях

1. Симптомы СН (в покое или при нагрузке).
2. Объективные доказательства дисфункции сердца (в покое).
(в случае сомнительного диагноза)
3. Положительный ответ на лечение СН
.

   Как свидетельствуют результаты недавних исследований, точность клинической диагностики СН оставляет желать лучшего [14, 15], особенно в подгруппе женщин, пожилых пациентов и лиц, страдающих ожирением. Разработка и внедрение мер, направленных на минимизацию диагностических ошибок, будет способствовать повышению точности эпидемиологических и прогностических оценок, а также позволит оптимизировать лечение СН.   

Терминология сердечной недостаточности
  
Острая и хроническая сердечная недостаточность
   
Чаще всего приходится иметь дело с хронической формой СН, для которой характерны периодически возникающие эпизоды обострения заболевания. Определение хронической СН приведено ниже.
   Под острой СН традиционно принято подразумевать возникновение острой (кардиогенной) одышки, сопровождаемой признаками легочного застоя (с возможным отеком легких). Однако острая СН может проявляться и в виде кардиогенного шока – состояния, характеризуемого гипотонией, олигурией и похолоданием конечностей, что требует проведения дифференциальной диагностики с отеком легких. В этой связи вместо диагноза острой СН целесообразно использовать более точные определения острого отека легких или кардиогенного шока (в зависимости от конкретной ситуации).   

Рис. 1. Связь между дисфункцией сердца, выраженной и асимптоматической сердечной недостаточностью.

 

Рис. 2. Диагностический алгоритм сердечной недостаточности.

 

Систолическая и диастолическая сердечная недостаточность
   
В индустриально развитых странах самой частой причиной развития СН является ишемическая болезнь сердца, при этом главная роль традиционно отводится систолической дисфункции левого желудочка. Тем не менее весьма часто (если не в каждом случае) в патогенез СН вовлекаются те или иные диастолические нарушения (причем присутствующие в покое). Считается, что признаки и симптомы СН в условиях сохраненной систолической функции левого желудочка в покое (нормальной фракции выброса/нормального конечно-диастолического объема) имеют в своей основе те или иные диастолические расстройства. В этих случаях принято говорить о диастолической СН. У пациентов молодого возраста сравнительно редко наблюдается преобладание диастолической дисфункции над систолической, однако в старших возрастных группах отмечается увеличение удельного веса диастолической СН, поскольку у таких пациентов существенный вклад в нарушение функции сердца вносят систолическая артериальная гипертония и гипертрофия миокарда. Кроме того, в большинстве случаев СН наблюдается одновременное нарушение как систолической, так и диастолической функции сердца.   

Прочие определения сердечной недостаточности
   
СН условно можно разделить на право- и левожелудочковую в зависимости от того, в каком круге кровообращения преобладают застойные явления — в малом (левожелудочковая СН) или большом (правожелудочковая). При этом вовсе не обязательно, что одноименный желудочек одновременно является и наиболее пораженной камерой сердца. В литературе иногда можно встретить и другие определения СН: с высоким или низким сердечным выбросом, антеградная или ретроградная, клинически выраженная, леченная, застойная, волнообразная и др. До сих пор не достигнут консенсус в вопросе клинической пригодности всех этих определений.

Таблица 2. Классификация сердечной недостаточности, предложенная Нью-Йоркской ассоциацией сердца

Класс I

Ограничения отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения.

Класс II

Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.

Класс III

Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.

Класс IV

Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.

   По степени выраженности симптомов СН принято подразделять на мягкую, умеренную и тяжелую. О мягкой СН принято говорить в том случае, если пациент способен справляться с повседневными нагрузками без значимых ограничений, о тяжелой – при значительной выраженности симптомов и частом обращении за медицинской помощью, об умеренной – во всех остальных ситуациях.
   Выраженность клинической картины главным образом зависит от тяжести дисфункции сердца, а также от ряда как внутрисердечных, так и экстракардиальных факторов (гемодинамических, почечных, нервных, гормональных).    

Таблица 3. Расчет клиренса креатинина согласно модифицированному уравнению Cockroft и Gault [191]. У женщин полученное значение следует уменьшить на 15%

Клиренс креатинина = (140 – возраст) Ґ масса (кг) 22 / креатинин плазмы (мкмоль/л)

Определение хронической сердечной недостаточности
   
К настоящему времени предложено множество определений хронической СН [16–19], однако все они имеют один общий недостаток – акцентирование внимания лишь на отдельных сторонах этого синдрома. Таким образом, до сих пор нет определения, которое бы в полной мере отражало весь многогранный характер СН. Согласно одной из наиболее распространенных формулировок, СН – это такой патофизиологический синдром, при котором в результате того или иного заболевания сердечно-сосудистой системы происходит снижение насосной функции сердца, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца. Следует признать, что невозможно дать определение СН, которое бы основывалось на четких значениях того или иного количественного показателя, будь то степень тяжести желудочковой дисфункции, скорость кровотока, давление или объем, поскольку ни один из этих показателей при его изолированном рассмотрении не может однозначно указать на наличие (или отсутствие) у пациента СН. Диагностика этого синдрома требует комплексного подхода и должна строиться на данных анамнеза, физикального осмотра и инструментальных исследований.
Таблица 4. Определение вероятности присутствия сердечной недостаточности и причины ее развития

Оценочный параметр

Диагноз СН

Предполагает альтернативный или дополнительный диагноз

требуется обязательно

поддерживает

опровергает

Типичные симптомы

+++

 

++ (при отсутствии)

 

Типичные признаки

 

+++

+ (при отсутствии)

 

Дисфункция сердца по одной из визуализирующих методик (обычно эхокардиография)

+++

 

+++ (при отсутствии)

 

Уменьшение симптомов или признаков в ответ на терапию

 

+++

+++ (при отсутствии)
+++ (в случае нормы)

 

ЭКГ

Рентгенография органов грудной клетки

 

При кардиомегалии или застое в легких

+ (в случае нормы)

Заболевания легких

Общий анализ крови

     

Анемия/вторичная полицитемия

Биохимический анализ крови и анализ мочи

     

Заболевания почек, печени/диабет

Содержание в плазме натрийуретического пептида у нелеченных пациентов(по возможности)

+ (при увеличении)

+++ (в случае нормы)

   

Примечание. + – небольшая значимость; +++ – существенная значимость.

Таблица 5. Дополнительные тесты, позволяющие подтвердить или опровергнуть диагноз сердечной недостаточности

Тест

Диагноз СН

Предполагает альтернативный или дополнительный диагноз

поддерживает

опровергает

Нагрузочный тест

+ (при выявлении нарушения)

+++ (в случае нормы)

 

Оценка функции легких

   

Заболевания легких

Оценка функции щитовидной железы

   

Заболевания щитовидной железы

Инвазивное исследование и ангиография

   

ИБС, ишемия

Сердечный выброс

+++ (при снижении в покое)

+++ (в случае нормы, особенно при нагрузке)

 

Давление в левом предсердии

+++ (при увеличении в покое)

+++ (в случае нормы; при отсутствии терапии)

 

Таблица 6. Перечень мероприятий по ведению больного с сердечной недостаточностью

1. Установить наличие у пациента СН (в соответствии с определением, данным выше).
2. Выявить признаки СН: отек легких, одышку при физической нагрузке, быструю утомляемость, периферические отеки.
3. Оценить тяжесть симптомов.
4. Определить этиологию СН.
5. Выявить провоцирующие причины и факторы, усугубляющие течение заболевания.
6. Выявить сопутствующие заболевания, оценить их связь с СН и ее лечением.
7. Оценить прогноз.
8. Оценить вероятность возникновения осложнений заболевания.
9. Провести консультационную работу с пациентом и его родственниками.
10. Назначить необходимое лечение.
11. Следить за течением заболевания и своевременно реагировать на изменение состояния пациента.

Таблица 7. Цели лечения сердечной недостаточности

1. Профилактика:
          а) предупреждение заболевания, ведущего к нарушению  функции сердца и СН;
          б) предупреждение прогрессирования заболевания до СН при наличии дисфункции сердца.
2. Заболеваемость:
           Поддержание или улучшение качества жизни больного.
3. Смертность:
           Увеличение продолжительности жизни больного.
Таблица 8. Виды лечения (общие рекомендации и мероприятия, физические нагрузки и тренировки, медикаментозная терапия, аппараты и хирургическое лечение)

Меры немедикаментозного характера:
· Общие рекомендации.
· Двигательная активность и физические упражнения.
Медикаментозная терапия:
· Ингибиторы АПФ.
· Диуретики.
· Блокаторы b-адренорецепторов.
· Антагонисты рецепторов к ангиотензину II (APA-II).
· Антагонисты рецепторов к альдостерону.
· Сердечные гликозиды.
· Вазодилататоры (нитраты/гидралазин).
· Положительные негликозидные инотропные средства.
· Антикоагулянты.
· Антиаритмики.
· Кислород.
Аппаратное и хирургическое лечение:
· Реваскуляризация (хирургическая или с помощью катетеризации), другие виды хирургии.
· Электрокардиостимуляторы.
· Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД).
· Трансплантация сердца, искусственный левый желудочек,
искусственное сердце.
· Ультрафильтрация плазмы, гемодиализ.

Таблица 9. Список тем для обсуждения с больным СН и его родственниками

Общие рекомендации:
·Природа СН и причины возникновения симптомов.
· Причины СН.
· Как распознать симптомы.
· Что делать при возникновении симптомов.
· Самостоятельный контроль массы тела.
· Цели лечения.
· Важность приверженности лечению и необходимость соблюдения мер медикаментозного и немедикаментозного характера
· Отказ от курения.
· Прогноз.
Консультирование по лекарственным препаратам:
· Эффективность.
· Режим дозирования и способ применения.
· Побочные эффекты.
· Симптомы интоксикации.
· Что делать, если прием препарата пропущен.
· Основы самолечения.
Покой и физические нагрузки:
· Покой.
· Работа.
· Дневная физическая нагрузка.
· Сексуальная активность.
· Реабилитация.
Вакцинация.
Путешествия.
Диетические привычки и социальные аспекты:
· Контроль количества потребляемой соли в случае необходимости (например, у пациентов с тяжелой СН).
· Избегать приема излишнего количества жидкости при тяжелой СН.
· Избегать приема излишнего количества алкоголя.
· Отказ от курения.
  По мнению Экспертной группы, диагноз СН возможен лишь в случае наличия двух ключевых критериев, а именно симптомов СН (главным образом одышки или утомляемости при физической нагрузке или в покое, отеков лодыжек) и объективных доказательств дисфункции сердца в покое (табл. 1). Одного лишь положительного ответа на лечение СН недостаточно для диагностики этого синдрома, тем не менее диагноз становится более достоверным, если на фоне подобного лечения (например, назначения диуретиков или нитратов) удается достичь достаточно быстрого ослабления проявления симптомов и/или признаков СН. Всегда следует помнить о том, что в ходе лечения может произойти уменьшение тяжести симптоматики, при этом признаки СН становятся менее очевидными. Не следует начинать терапию до тех пор, пока не будет достаточной уверенности в правильности диагноза.
Таблица 10. Физические тренировки

Физические упражнения в непрерывном режиме
Частота занятий. Кратковременные многократные ежедневные тренировки продолжительностью 5-10 мин рекомендованы более тяжелым больным, более длительные (20-30 мин) и не столь частые (3-5 раз в неделю) тренировки рекомендованы пациентам с хорошей толерантностью к нагрузкам.
Интенсивность занятий. Начальное улучшение аэробного резерва и уменьшение симптоматики отмечается уже через 4 нед выполнения упражнений по традиционной схеме. Обычно требуется до 16 нед для того, чтобы достичь максимального влияния на физические параметры и до 26 нед для улучшения сердечно-легочных показателей, после чего наступает плато. Выделяют три стадии ответа организма на физические тренировки: начальную, улучшения и поддерживающую.
Начальная стадия: использование нагрузок низкой интенсивности (например, 40-50% от пикового потребления кислорода) с постепенным увеличением продолжительности занятий с 5 до 15 мин. Решение об увеличении продолжительности занятий и частоты тренировок принимается с учетом симптомов и клинического состояния.
Во время фазы улучшения основная задача - постепенное наращивание интенсивности нагрузок (50, 60, 70 и даже до 80% пикового потребления кислорода в случае переносимости); вторая цель - увеличение продолжительности занятий до 15-20 мин, а в случае переносимости - до 30 мин.
Поддерживающая стадия тренировочных программ обычно начинается спустя 6 мес с начала тренировок.
Дальнейшее улучшение может быть незначительным, однако крайне важно не прекращать тренировки. Так, положительные эффекты 3-недельной тренировочной программы исчезали уже через 3 нед ограничения физической активности, что свидетельствует о необходимости включения длительных тренировочных программ в общую тактику ведения пациента с СН.
Прерывистые физические тренировки
Велоэргометрия. Во время велоэргометрии 30-секундные периоды нагрузки должны чередоваться с восстановительной фазой в течение 1 мин, при этом наиболее приемлемой является интенсивность нагрузки, соответствующая 50% от максимальной (определенной посредством 3-минутной езды без подачи нагрузки на педали с последующим увеличением рабочей нагрузки каждые 10 с на 25 Вт). Во время восстановительной фазы нагрузка снижается до 10 Вт.
Тредмил. Рекомендовано чередование рабочей и восстановительной фаз (продолжительность каждой 60 с).

Таблица 11. Дозы ингибиторов АПФ с доказанной эффективностью в рамках крупномасштабных клинических испытаний у больных с сердечной недостаточностью или дисфункцией левого желудочка

 

Исследования влияния на смертность

среднесуточная доза, мг

препарат

целевая доза

Исследования с участием больных, страдающих СН

Consensus Trial Study Group, 1978 г.

Эналаприл

20 мг 2 раза в сутки

18,4

Cohn и др. (V-HeFT II, 1991 г.)

"

10 мг 2 раза в сутки

15

The SOLVD Invstigators, 1991 г.

"

10 мг 2 раза в сутки

16,6

ATLAS

Лизиноприл

Высокие дозы:

32,5-35

   

Низкие дозы:

2,5-5

Исследования, проведенные у постинфарктных больных с дисфункцией левого желудочка (как асимптоматической, так и сопровождаемой СН)

Pfeffer и др. (SAVE, 1992 г.)

Каптоприл

50 мг 3 раза в сутки

Нет данных

AIRE

Рамиприл

5 мг 2 раза в сутки

" "

TRACE

Трандолаприл

4 мг/сут

" "

Таблица 12. Рекомендуемые поддерживающие дозы ингибиторов АПФ*

Препарат

Стартовая доза

Поддерживающая доза

Беназеприл

2,5 мг

5-10 мг 2 раза в сутки

Каптоприл

6,25 мг 3 раза в сутки

25-50 мг 3 раза в сутки

Эналаприл

2,5 мг

10 мг 2 раза в сутки

Лизиноприл

2,5 мг

5-20 мг

Квинаприл

2,5-5,0 мг

5-10 мг

Периндоприл

2 мг

4 мг

Рамиприл

1,25-2,5 мг

2,5-5 мг 2 раза в сутки

Цилазаприл

0,5 мг

1-2,5 мг

Фозиноприл

10 мг

20 мг

Трандолаприл

1 мг

4 мг

*Рекомендации фирм-изготовителей и регуляторных органов.

Таблица 13. Рекомендуемая процедура назначения ингибиторов АПФ

1. Еще раз оценить необходимость применения диуретиков и вазодилататоров в используемых дозировках.
2. Не допускать чрезмерного диуреза перед началом лечения. В случае применения диуретиков отменить их за 24 ч.
3. Целесообразно начать терапию вечером, когда больной находится в горизонтальном положении, чтобы снизить до минимума возможное негативное влияние препарата на артериальное давление, хотя данных, подтверждающих такую возможность при СН, нет (уровень доказательности В). Если лечение начинают утром, рекомендуется наблюдение за артериальным давлением в течение нескольких часов.
4. Начинать с малых доз (см. табл. 12) и увеличивать до поддерживающих уровней, которые оказались эффективными в крупных исследованиях (см. табл. 11).
5. При существенном ухудшении функции почек приостановить прием ингибитора АПФ.
6. Избегать назначения калийсберегающих диуретиков в начале лечения.
7. Избегать назначения нестероидных противовоспалительных препаратов.
8. Контролировать артериальное давление и содержание электролитов в крови через 1-2 нед после каждого последующего увеличения дозы.
За консультацией к специалисту следует направлять больных, у которых:
1.
Причина СН неизвестна.
2. Систолическое артериальное давление ниже 100 мм рт. ст.
3. Содержание креатинина в сыворотке выше 130 мкмоль/л.
4. Содержание натрия в сыворотке ниже 130 ммоль/л.
5. Тяжелая СН.
6. Причиной СН являются клапанные пороки сердца.

Таблица 14. Диуретики

Начальное лечение мочегонными
· Петлевые диуретики и тиазиды.
Всегда сочетать с ингибитором АПФ.
· При скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин тиазиды не назначают, исключение составляет необходимость обеспечения синергизма с петлевыми диуретиками.
При недостаточном ответе на лечение:
1. Увеличивают дозу диуретика.
2. Сочетают петлевые диуретики с тиазидами.
3. При постоянной задержке жидкости назначают петлевые диуретики 2 раза в день.
4. При тяжелой хронической СН добавляют метолазон с частым измерением содержания креатинина и электролитов.
Калийсберегающие диуретики: триамтерен, амилорид, спиронолактон
· Применяют только при стойкой гипокалиемии после начала лечения ингибиторами АПФ и диуретиками.
· Начинают с малых доз; через 5-7 дней осуществляют контроль содержания калия и креатинина с последующим увеличением дозы. Повторные анализы через каждые 5-7 дней до тех пор, пока содержание калия не стабилизируется.
Таблица 15. Диуретики для приема внутрь: дозы и побочные явления

Препараты

Начальная доза, мг

Максимальная рекомендуемая суточная доза, мг

Основные побочные явления

Петлевые диуретики

Фуросемид

20-40

250-500

Гипокалиемия, гипомагниемия, гипонатриемия

Буметанид

0,5-1,0

5-10

Гиперурикемия, снижение толерантности к глюкозе

Торасемид

5-10

100-200

Нарушение кислотно-щелочного баланса

Тиазиды

Гидрохлортиазид

25

50-75

Гипокалиемия, гипомагниемия, гипонатриемия

Метолазон

2,5

10

Гиперурикемия, снижение толерантности к глюкозе

Индапамид

2,5

2,5

Нарушение кислотно-щелочного баланса

Калийсберегающие диуретики

Амилорид

2,5 (5)

20 (40)

Гиперкалиемия, сыпь

Триамтерен

25 (50)

100 (200)

Гиперкалиемия

Спиронолактон

25 (50)

50 (100-200)

Гиперкалиемия, гинекомастия

Примечание. Для калийсберегающих диуретиков в скобках приведены дозы, используемые в тех случаях, когда препарат назначается без ингибиторов АПФ.

Таблица 16. Общие правила инициации терапии b-блокаторами

1. Пациенты должны находиться на терапии ингибиторами АПФ (при отсутствии противопоказаний к ней).
2. Пациенты должны находиться в относительно стабильном состоянии без внутривенной инотропной поддержки, без признаков выраженных застойных явлений.
3. Лечение следует начинать с небольших доз (см. табл. 17) с последующим медленным повышением до целевых терапевтических дозировок, применявшихся в крупномасштабных исследованиях. При условии хорошей переносимости терапии
b-блокатором доза препарата удваивается не чаще, чем один раз в 1-2 нед. Большинство пациентов, получающих b-блокаторы, могут наблюдаться в амбулаторных условиях.
4. В начале терапии и процессе титрования могут развиться преходящие нарушения: гипотония, брадикардия и/или усугубление СН, что требует их своевременного выявления и устранения. С этой целью целесообразно придерживаться следующей тактики:
Контроль за симптомами СН, признаками застоя жидкости, уровнем артериального давления, частотой сердечных сокращений.
· При нарастании симптомов СН в первую очередь следует увеличивать дозу диуретиков и ингибиторов АПФ; при неэффективности этой меры - временно снизить дозу b-блокатора.
· При развитии гипотонии следует уменьшить дозу вазодилататоров, и только при неэффективности этой меры показано временное снижение дозы b-блокатора.
· При возникновении брадикардии следует уменьшить дозу или прекратить прием препаратов, урежающих частоту сердечных сокращений; при необходимости возможно временное снижение дозы b-блокаторов либо их полная отмена в случае крайней необходимости.
· По достижении стабильного состояния всегда старайтесь возобновить лечение и/или продолжить титрование b-блокаторов.
5. Если при декомпенсации СН пациент нуждается в инотропной поддержке, то средством выбора следует считать ингибиторы фосфодиэстеразы, поскольку их гемодинамические эффекты не зависят от блокады
b-адренорецепторов.

В особом наблюдении специалиста нуждаются пациенты в следующих ситуациях:
· Тяжелая СН (III-IV ФК).
· СН неизвестной этиологии.
· Относительные противопоказания: брадикардия, низкое артериальное давление.
· Плохая переносимость низких доз b-блокаторов.
· Прием b-блокаторов в прошлом привел к их отмене из-за развития симптоматики.
· Подозрение на наличие бронхиальной астмы или другой патологии бронхов.

Противопоказания к назначению b-блокаторов при СН:
· Бронхиальная астма.
· Тяжелая патология бронхов.
· Симптоматичная брадикардия или гипотония.
   На рис. 1 представлен весь спектр клинических состояний, связанных с этим синдромом: дисфункция сердца, упорная СН, бессимптомная недостаточность, ставшая таковой на фоне лечения, преходящая недостаточность. Необходимо заметить, что развитие желудочковой дисфункции на высоте нагрузки (обычно в результате ишемии миокарда) может сопровождаться повышением давления наполнения желудочков, снижением сердечного выброса и появлением типичных симптомов СН (например, одышки). Однако поскольку патофизиологическая основа и тактика лечения таких состояний принципиальным образом отличаются от таковых при СН, развившейся вследствие хронической желудочковой дисфункции, таким пациентам неправомочно ставить диагноз СН.   

Причины развития сердечной недостаточности в странах Европы

  В каждом конкретном случае врачу следует принять все меры для уточнения этиологии СН и выявления факторов и возможных сопутствующих заболеваний, провоцирующих обострение течения заболевания, поскольку от всего этого во многом будет зависеть дальнейшая тактика лечения. При этом тщательность поиска первопричины следует соизмерять как с имеющимися диагностическими возможностями, так и с реальной лечебной значимостью получения подобной информации.
   СН может развиться в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы – поражения миокарда, нарушений ритма и проводимости сердца, патологии клапанов, заболеваний перикарда. Ряд клинических состояний (анемия, дисфункция почек, патология щитовидной железы), а также прием некоторых лекарственных средств, оказывающих кардиодепрессивное действие, могут не только ухудшать течение СН, но и в ряде случаев выступать в качестве основной причины
ее развития. Интересно, что в основе развития острого отека легких и кардиогенного шока лежат те же этиологические факторы, которое вызывают хроническую СН (за исключением, пожалуй, заболеваний перикарда, крайне редко приводящих к развитию отека легких). Для ознакомления с более полным перечнем этиологических причин СН следует обратиться к любому стандартному учебнику по кардиологии. В странах Европы у пациентов моложе 75 лет лидирующую позицию в качестве причины развития СН занимает ишемическая болезнь сердца – ИБС (главным образом инфаркт миокарда) [20], ассоциирующаяся прежде всего с нарушением систолической функции. Что касается более пожилых пациентов (обычно выпадающих из поля зрения кардиологов), то у них диагностика как самой СН, так и обстоятельств ее развития в силу ряда причин весьма затруднена (например, из-за наличия множества сопутствующих заболеваний). У этой категории больных в основе развития СН чаще лежат процессы, связанные в первую очередь с развитием диастолических нарушений – систолическая артериальная гипертония и гипертрофия сердечной мышцы, возрастное уменьшение мышечного элемента и повышенное отложение фиброзной ткани. Кроме того, этиологическая картина во многом определяется этническим составом населения той или иной страны, уровнем ее социально-экономического развития и особенностями географического расположения. Необходимо помнить, что такие сердечно-сосудистые заболевания, как артериальная гипертония, ИБС и клапанные пороки, могут не только провоцировать развитие, но и приводить к ухудшению течения уже имеющейся СН.   

Таблица 17. Начальные, целевые дозы и схемы титрования b-блокаторов, применявшиеся в недавних крупных контролируемых испытаниях

b-Блокатор

Начальная доза, мг

Этапы титрования, мг/сут

Целевая доза, мг/сут

Период титрования

Бисопролол [125]

1,25

2,5-3,75-5-7,5-10

10

Недели-месяц

Метопролол тартрат [119]

5

10-15-30-50-75-100

150

Недели-месяц

Метопролол сукцинат SR [126]

12,5/25

25-50-100-200

200

Недели-месяц

Карведилол [121, 196]

3,125

6,25-12,5-25-50

50

Недели-месяц

Кратность приема соответствует той, которая применялась в испытаниях, указанных в виде цифровой ссылки.

Таблица 18. Способ применения и режим дозирования спиронолактона

1. Оценить, насколько больной соответствует определению тяжелой СН (III-IV ФК по NYHA).
2. Определить содержание калия (ниже 5,0 ммоль/л) и креатинина (ниже 250 мкмоль/л) в сыворотке крови.
3. Назначить спиронолактон в дозе 25 мг/сут.
4. Оценить уровень калия через 4-6 дней.
5. При концентрации калия от 5 до 5,5 ммоль/л следует уменьшить дозу в 2 раза. Если уровень калия выше 5,5 ммоль/л, прием спиронолактона следует прекратить.
6. Если через 1 мес терапии сохраняются симптомы СН и отсутствует гиперкалиемия, целесообразно повысить дозу до 50 мг/сут. Оценить уровень калия в плазме через 1 нед.
Таблица 19. Имеющиеся на сегодняшний день АРА-II

Препарат

Суточная доза, мг

Лозартан

50-100

Валсартан

80-320

Ирбесартан

150-300

Сандесартан килексетил

4-16

Телмисартан

40-80

Эпросартан

400-800

Важность выявления потенциально обратимых факторов
   
Симптомы хронической СН, отека легких или кардиогенного шока могут развиться на фоне ишемии миокарда или некоторых видов тахи- и брадиаритмий при отсутствии сколько-нибудь значимого поражения миокарда. Помимо этого, такие факторы, как увеличение степени митральной регургитации, развитие ишемии миокарда, тромбоэмболии легочной артерии, аритмии, дисфункции почек, присоединение инфекции, побочные эффекты лекарственных средств, чрезмерное употребление воды и натрия, злоупотребление алкоголем, могут провоцировать появление/усугубление симптомов и/или признаков СН в условиях уже имеющейся миокардиальной дисфункции. В целях оптимизации лечения следует своевременно выявлять все эти потенциально обратимые факторы.   

Таблица 20. Противопоказания к проведению трансплантации сердца

· Злоупотребление алкоголем и/или наркотиками на момент решения вопроса о трансплантации.
· Отсутствие должного понимания со стороны пациента.
· Хронические психические заболевания, которые невозможно должным образом контролировать.
· Леченное злокачественное новообразование в состоянии ремиссии при наблюдении в течение менее 5 лет.
· Системные заболевания с поражением многих органов.
· Неконтролируемая инфекция.
· Тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 50 мл/мин или концентрация креатинина в сыворотке крови выше 250 мкмоль/л), хотя некоторые центры включают больных, находящихся на гемодиализе.
· Стойкое высокое сосудистое сопротивление в малом круге кровообращении (6-8 ед. по Вуду и средний транслегочный градиент давления более 15 мм рт. ст. и систолическое давление в легочной артерии выше 60 мм рт. ст).
· Недавно перенесенное тромбоэмболическое осложнение.
· Незаживающая пептическая язва.
· Признаки значительного нарушения функции печени.
· Наличие другого заболевания с плохим прогнозом.
Диагностика сердечной недостаточности требует комплексного подхода
   
Диагностический поиск не должен отграничиваться выявлением имеющейся патологии сердца, особенно в подгруппе пожилых пациентов, характеризующейся полиорганным поражением. Сопутствующая сосудистая патология [21] или заболевания почек или легких могут существенным образом затруднить диагностику СН или повлиять на тактику ее лечения. Например, у пациента с гипертрофией предстательной железы выраженный диуретический ответ может спровоцировать острую задержку мочи.   

Патофизиологические аспекты ключевых симптомов сердечной недостаточности
   
До сих пор имеются неразрешенные вопросы относительно генеза симптомов СН. Несомненно, в основе развития отека легких лежит повышение давления в легочных капиллярах, вместе с тем у пациентов с хронической СН не было выявлено связи между толерантностью к нагрузкам и величиной капиллярного давления заклинивания [22, 23]. Все это указывает на то, что в формировании одышки при физической нагрузке помимо повышения давления в легочных капиллярах могут принимать участие и другие, не до конца изученные факторы, или же имеющаяся в арсенале врачей аппаратура не совсем точно измеряет величину капиллярного давления. Следует добавить, что изменение степени тяжести митральной регургитации сопровождается изменением выраженности одышки. Кроме того, восприятие затрудненного дыхания во многом зависит от диффузионной способности легких, состояния периферической и дыхательной мускулатуры [24], тяжести сердечно-сосудистой декомпенсации и массы пациента [25, 26]. Другим классическим признаком СН является повышенная утомляемость – симптом, природа которого совершенно не ясна и который практически не поддается количественной оценке [27]. Что касается периферических отеков, то их выраженность слабо связана с величиной давления в правых отделах сердца, при этом дополнительное влияние оказывают пониженная физическая активность пациента и высокая проницаемость капиллярной стенки для жидкости и мелких белковых молекул. Нередко в генезе развития отечного синдрома самостоятельное значение имеют внесердечные причины.
   Несмотря на то что нарушению функции сердца отводится центральное место в развитии СН, большое значение в патофизиологии СН имеют часто встречаемые нарушения периферического кровотока, прежде всего в почках и скелетной мускулатуре [28]. При СН происходит активация ряда нейроэндокринных систем [29,30]. Важным звеном между нарушением вазомоторики и нейроэндокринной дисфункцией является нарушение механизма барорецепторной регуляции [31]. Взгляды на патофизиологию СН на разных исторических этапах претерпевали определенные изменения (от гемодинамической концепции к формированию нейроэндокринной теории прогрессирования заболевания), что естественным образом находило отражение в господствующих в тот или иной период времени лечебных подходах [32]. В формировании сердечной дисфункции и клинического синдрома СН определенное значение отводится активации цитокиновых молекул, особенно на выраженных стадиях заболевания [33].    

Методы диагностики сердечной недостаточности
   Роль симптомов и признаков в диагностике сердечной недостаточности
   
Значимость симптомов и клинических признаков чрезвычайно велика, поскольку именно они заставляют врача подозревать наличие у больного заболевания. Тем не менее в каждом случае предварительный диагноз должен быть подтвержден объективными методами исследования и прежде всего теми, которые позволяют оценить функцию сердца (рис. 2).
   Характерными симптомами СН принято считать одышку, отеки лодыжек и быструю утомляемость, которые, однако, бывает трудно трактовать у пожилых пациентов, женщин, больных, страдающих ожирением. Так, совпадение мнений разных специалистов по вопросу наличия или отсутствия у больного симптомов СН (перекрестная воспроизводимость) наблюдается далеко не в каждом случае [34], особенно низок этот показатель в первые дни инфаркта миокарда. До сих пор не разработано стандартного опросника, с помощью которого можно было бы достаточно точно диагностировать СН. Во время проведения ряда клинических и эпидемиологических исследований были опробованы определенные оценочные шкалы, суммирующие в баллах выраженность симптомов. Тем не менее их истинную значимость еще только предстоит выяснить, и в настоящее время они не могут быть рекомендованы для рутинного использования в клинической практике [35].
   К классическим признакам системного застоя относятся периферические отеки, повышенное венозное давление и гепатомегалия [36, 37]. Клинические признаки СН должны быть тщательно оценены во время клинического обследования пациента, включающего осмотр, пальпацию и аускультацию. К сожалению, часто приходится сталкиваться с тем, что простое клиническое обследование больного подменяется теми или иными лабораторными исследованиями, это приводит к утрате рядом врачей навыков "прикроватной" диагностики. Периферические отеки и гепатомегалия характеризуются весьма низкой положительной прогностической ценностью, а определение венозного давления по наполнению яремных вен может быть затруднено.
Известно, что периферические отеки обычно отсутствуют у леченных пациентов, а также у лиц с изолированной дисфункцией (пусть даже тяжелой) левого желудочка [37]. Хотя в ходе клинических исследований была отмечена достаточно высокая перекрестная воспроизводимость результатов по оценке центрального венозного давления среди специалистов-кардиологов, среди врачей общей практики ситуация менее благоприятная [36]. При этом у многих пациентов с СН (даже в случае ее тяжелых форм) зачастую отсутствует повышение центрального венозного давления [37]. Тахикардию еще в меньшей степени можно считать специфическим симптомом СН, при этом она может отсутствовать даже у больных с выраженной СН, особенно в условиях приема бета-блокаторов [37].
   Что касается прочих признаков
СН, то их интерпретация также требует взвешенного подхода. Хотя третий тон сердца принято рассматривать как маркер тяжелой сердечной дисфункции [37], этот признак нельзя назвать специфичным для СН [38]. И если среди кардиологов выявление третьего тона характеризуется высокой перекрестной воспроизводимостью [36], то среди врачей широкого профиля этот показатель в рамках специализированных исследований оказался ниже 50% [39] (по всей видимости, в условиях клинической практики дело обстоит еще хуже). Крепитирующие хрипы в легких также характеризуются невысокой прогностической ценностью и большой перекрестной вариабельностью [40]. В случае выявления при аускультации шумов в сердце необходимо установить их происхождение и значимость в формировании того или иного симптома.
   Наличие сразу нескольких признаков СН, таких как латеральное смещение верхушечного толчка, отеки, высокое венозное давление и четко различимый третий тон, на фоне характерной симптоматики делает диагноз СН высоковероятным. Несмотря на то что
тщательное клиническое обследование позволяет довольно точно предсказать наличие СН, на основании одного лишь клинического осмотра бывает невозможно прогнозировать эффективность того или иного лечения. Помимо этого, всегда следует учитывать элемент субъективизма врачебной оценки, а также нерешительность многих врачей в вопросе выставления окончательного диагноза.   

Симптомы и тяжесть сердечной недостаточности

   После того как диагноз СН уже выставлен, симптомы СН могут быть использованы для оценки тяжести заболевания и эффективности лечения. Наибольшую популярность получила классификация Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA, табл. 2). Для оценки функционального состояния рекомендованы проведение теста ходьбы или подсчет числа ступенек, пройденных больным до возникновения выраженной одышки. В ряде случаев имеющиеся симптомы ранжируют по степени тяжести (незначительно, умеренно и тяжело выраженные). Для того чтобы диагноз СН у пациента с I функциональным классом (ФК) по NYHA отвечал всем требованиям базового определения данного синдрома, необходимы наличие объективных доказательств сердечной дисфункции, анамнестических указаний на соответствующие симптомы и постоянный прием лекарственных средств, направленных на борьбу с СН.
   При остром инфаркте миокарда используется классификация, предложенная Killip [42]. До сих пор не решен вопрос о возможности использования различных опросников качества жизни с целью стратификации больных по степени тяжести. Наиболее широко известен Миннесотский опросник качества жизни больных с СН [43]. Следует постоянно помнить о том, что выраженность симптомов далеко не всегда отражает тяжесть миокардиального поражения. Вместе с тем выраженность симптомов во многом зависит от эффективности терапии, психологических особенностей больного и врачебной интерпретации симптомов. Незначительно выраженная симптоматика не всегда свидетельствует о незначительности сердечной дисфункции.   

Электрокардиограмма

   Те или иные нарушения на ЭКГ – частая находка у больных с СН. Вероятность отсутствия систолической дисфункции левого желудочка (отрицательная прогностическая ценность) на нормальной ЭКГ превышает 90% [44–47]. Вместе с тем выявление переднего зубца Q и блокады левой ножки пучка Гиса у пациента с ИБС служит высокодостоверным предиктором сниженной фракции выброса [14]. ЭКГ-признаки перегрузки левого предсердия или гипертрофии левого желудочка могут свидетельствовать как о систолической, так и об изолированной диастолической дисфункции, но вместе с тем характеризуются низкой прогностической ценностью. ЭКГ-исследование является основным методом диагностики мерцательной аритмии или трепетания предсердий, а в ряде случаев и желудочковой аритмии – причинных или провоцирующих факторов СН. Диагностическая значимость данных ЭКГ существенно возрастает при одновременном наличии клинических симптомов и признаков СН. Повторная регистрация ЭКГ необязательна при отсутствии изменений клинического состояния пациента.   

Рентгенография органов грудной клетки

   Для максимального повышения диагностической значимости рентгенографии ее результаты должны быть интерпретированы только в контексте клинической картины и данных ЭКГ [45]. При рентгенографии основное внимание уделяется обнаружению кардиомегалии и легочного застоя [48–51]. Кардиомегалия часто отсутствует при острой СН, а также у пациентов с изолированной диастолической дисфункцией. Однако у пациентов с хронической СН увеличение размеров сердца (кардиоторакальный индекс выше 50%) и признаки венозного легочного застоя служат надежными маркерами нарушения функции сердца: сниженной фракции выброса и/или повышения давления наполнения левого желудочка [52]. Выявление интерстициального или альвеолярного отека легких также высокодостоверно указывает на присутствие тяжелой дисфункции левого желудочка [53]. Однако по данным рентгенографии не всегда удается сделать заключение о величине давления в легочных капиллярах, что не позволяет использовать эти данные в качестве объективного доказательства дисфункции сердца без подтверждения последней с помощью других методов исследования [54]. Также нельзя не отметить и имеющуюся значительную вариабельность в перекрестной воспроизводимости результатов рентгенографии [55, 56]. Сопоставимость рентгенологических и гемодинамических данных зависит от тяжести и длительности дисфункции сердца [57].   

Гематологический и биохимический анализ крови

   Анемия относится к факторам, усугубляющим течение СН. Повышенный гематокрит может свидетельствовать о легочном происхождении одышки, а также быть следствием цианотических пороков сердца или легочной артериовенозной мальформации.
   При первичной патологии почек часто отмечается повышение уровня креатинина, при этом у пациента может наблюдаться развернутая картина
СН из-за задержки жидкости. СН часто сочетается с дисфункцией почек, во-первых, за счет возможного единства этиологической причины (например, артериальная гипертония или сахарный диабет могут вызывать как нарушение функции почек, так развитие СН, во-вторых, в результате гипоперфузии почек на фоне низкого сердечного выброса. Более того, повышение уровня креатинина может быть следствием возрастных изменений функции почек. В табл. 3 представлена формула расчета клиренса креатинина. Другими причинами повышения концентрации креатинина сыворотки могут являться избыточный прием диуретиков и/или ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента – АПФ (часто в сочетании с калийсберегающими диуретиками). Комбинированная терапия ингибиторами АПФ и калийсберегающими диуретиками может привести к гиперкалиемии. Нелеченая СН редко сопровождается значимыми расстройствами электролитного обмена, однако эти нарушения возникают довольно часто при приеме диуретиков. При застое крови в печени может наблюдаться повышение активности печеночных ферментов.
   Проведение анализа мочи целесообразно для выявления протеинурии и глюкозурии, что позволит сделать заключение о возможном наличии независимой первичной почечной патологии или сахарного диабета – состояний, провоцирующих развитие СН или усугубляющих ее течение.
   СН, развившаяся на почве тиреотоксикоза, характеризуется наличием тахисистолической формы мерцательной аритмии, которая у пожилых пациентов может быть единственным клиническим проявлением тиреотоксикоза. Гипотиреоз также может приводить к развитию СН.
   Гипонатриемия и признаки дисфункции почек при СН указывают на неблагоприятный прогноз.   

Эхокардиография

   Эхокардиографии отводится первостепенная роль в диагностике СН в силу простоты выполнения, безопасности и повсеместной распространенности данной методики. С помощью трансторакальной эхокардиографии можно оценить размеры и геометрию полостей сердца, толщину стенок, рассчитать показатели региональной и глобальной сократимости, систолической и диастолической функции. Для дифференциации пациентов с систолической дисфункцией от тех, у кого систолическая функция сохранена, наибольшее значение имеет определение фракции выброса левого желудочка. Эхокардиография также позволяет проводить быструю полуколичественную оценку работы клапанного аппарата сердца, выявлять стеноз или недостаточность митрального, аортального и трикуспидального клапанов, рассчитывать степень митральной регургитации. По скорости потока трикуспидальной регургитации можно вычислить систолическое давление в легочной артерии.
   М-модальная эхокардиография характеризуется наивысшей из всех эхокардиографических режимов временной разрешающей способностью, однако при сферичной форме желудочков или нарушении локальной сократимости показатели этого режима часто оказываются неточными. Вычисление объемных параметров сердца с помощью разбивки двумерного изображения полости левого желудочка, снятой из верхушечной позиции, на отдельные диски и последующего суммирования площадей этих дисков (модифицированный метод Симпсона) отличается достаточно высокой точностью [58], однако точность расчетов зависит от четкости визуализации эндокардиальной поверхности левого желудочка Использование визуальной количественной оценки сократимости позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью выявлять пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка, однако данный метод требует большого опыта проведения эхокардиографических исследований. Среди прочих распространенных параметров можно выделить фракцию укорочения, индекс сферичности, амплитуду смещения атриовентрикулярного кольца [59], индекс работы миокарда [60], индекс движения стенок [61]. В клинике особую популярность приобрела визуальная качественная оценка тяжести систолической дисфункции левого желудочка (незначительная, умеренная и тяжелая), однако совершенно очевидно, что данный подход не может быть стандартизован в силу его субъективного характера [62]. В раннем постинфарктном периоде или в условиях митральной регургитации величина фракции выброса не совсем точно отражает истинную степень систолической дисфункции.
   Кроме того, определение фракции выброса отличается низкой перекрестной воспроизводимостью даже при расчете этого показателя на одном и том же приборе. О сохраненной систолической функции левого желудочка можно говорить, если фракция выброса в покое превышает 40–45%, а объем левого желудочка в пределах нормы или
незначительно увеличен (при отсутствии гемодинамически значимой митральной регургитации).
   С помощью допплеровского исследования можно получить дополнительную информацию о характере заполнения камер сердца. С этой целью обычно измеряют такие показатели,
как время изоволюметрического расслабления, соотношение пиков скоростей раннего диастолического наполнения и систолы предсердий, время падения скорости раннего диастолического потока, продолжительность ретроградного диастолического потока на легочных венах и соотношение скоростей систолического и диастолического потоков на легочных венах. Рекомендуется использовать нормированные по возрасту значения этих параметров. Подобный анализ диастолических потоков позволяет выявить замедление релаксации левого желудочка и снижение его растяжимости.
   Индексы заполнения левого желудочка и легочного венозного потока находятся под влиянием целого ряда физиологических параметров, таких как скорость релаксации, податливость стенки, частота сердечных сокращений, возраст пациента и величина давления заполнения левого желудочка; помимо этого, интерпретация результатов может быть затруднена из-за недостаточно качественного изображения потоков и наличия аритмии. Не так давно в целях более четкого разграничения одного типа допплеровского трансмитрального спектра от другого было предложено использовать определение диастолического заполнения левого желудочка в цветном М-модальном режиме и скоростей кровотока в миокарде с помощью цветного тканевого допплеровского режима. Следует помнить, что с возрастом характер заполнения левого желудочка изменяется, это еще больше затрудняет трактовку получаемых результатов. При достаточном опыте работы на эхокардиографе с помощью допплеровского исследования можно достаточно точно рассчитывать такие важные гемодинамические показатели, как сердечный выброс, ударный объем, градиенты давления, объем митральной регургитации, давление в легочной артерии (по величине легочной и/или трикуспидальной регургитации).
   В 1998 г. Европейской рабочей группой по диастолической СН были предложены диагностические критерии диастолической СН (или СН с сохраненной систолической функцией левого желудочка) [63]. Однако пока рано говорить о выработке достоверных универсальных критериев диагностики диастолической функции
, поэтому при анализе диастолической функции целесообразно учитывать объемные параметры левого предсердия [64].
   Эхокардиография позволяет не только объективно подтверждать дисфункцию сердца, но и уточнить этиологию СН. Так, обнаружение первичного поражения клапанов укажет на формирование СН в результате порока сердца, а выявление зон акинезии или дискинезии (особенно в сочетании с утончением и/или уплотнением стенки сердца) будет свидетельствовать о наличии ИБС. Кроме того, с помощью эхокардиографии можно выявить наличие констриктивного перикардита, амилоидоза сердца или гипертрофической кардиомиопатии.
   Чреспищеводная эхокардиография не должна рассматриваться в качестве рутинного диагностического метода; к ней обычно прибегают лишь в случае получения недостаточно четкого изображения при трансторакальном доступе, осложненном клапанном поражении, подозрении на неисправность протеза митрального клапана, для исключения тромбоза ушка левого предсердия при высоком риске тромбоэмболий.
   Повторное выполнение
эхокардиографического исследования показано в случае значимого изменения клинического статуса пациента, что может свидетельствовать об утяжелении дисфункции сердца или, наоборот, об улучшении ситуации.   

Показания к проведению дополнительных исследований
   
В случае недостаточной информативности эхокардиографии, выполненной в покое, а также при ИБС (например, при наличии тяжелой или рефрактерной СН в сочетании с ИБС) можно рассмотреть целесообразность проведения дополнительных неинвазивных исследований.

Стресс-эхокардиография
   
Нагрузочная или фармакологическая стресс-эхокардиография позволяет выявить ишемию как возможную причину обратимой или длительно существующей дисфункции миокарда и оценить жизнеспособность миокарда в зоне акинеза [65]. Для оценки резерва сокращения обычно используют введение добутамина в постепенно возрастающей дозе [66]. При достаточном коронарном резерве возможно получение стойкого улучшения сократимости в участке интрамурального инфаркта или оглушенного миокарда. Двухфазная реакция на стресс указывает на недостаточный коронарный резерв, что характерно для гибернирующего миокарда. Несмотря на то что в ряде неконтролируемых исследований было продемонстрировано улучшение локальной сократимости в данных зонах после успешной их реваскуляризации, а также улучшение клинического состояния и выживаемости пациентов с большим объемом гибернирующего миокарда [67, 68], в настоящее время определение жизнеспособности миокарда у пациентов с ИБС и систолической СН не может быть рекомендовано в качестве метода рутинной диагностики.    

Радиоизотопные методы
   
С помощью радиоизотопной ангиографии (РИА) можно довольно точно оценить фракцию выброса левого желудочка (в меньшей степени правого), объемы камер сердца, а также динамику диастолического наполнения левого желудочка. Однако при мерцательной аритмии точность всех этих расчетов уменьшается. При проведении планарной сцинтиграфии и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (как в покое, так и при нагрузке) с помощью инфузии 201Tl и 99mTc-сестамиби можно выявлять ишемию миокарда и оценивать ее тяжесть. Хотя все указанные методы имеют определенную диагностическую и прогностическую ценность, их использование рекомендовано только у отдельных пациентов. Как и в случае эхокардиографии, величина фракции выброса достаточно сильно варьирует в зависимости от используемой техники. Так, расчет фракции выброса по изображению, полученному только в одной плоскости, уступает по точности биплановому анализу. Тем не менее воспроизводимость результатов сцинтиграфии значительно превосходит таковую при эхокардиографии.   

Магнитно-резонансная томография (МРТ)
   
МРТ – наиболее точный метод, характеризующийся максимальной воспроизводимостью рассчитанных объемов сердца, толщины его стенок и массы левого желудочка. Помимо этого, метод позволяет выявлять утолщение перикарда, оценивать протяженность некроза миокарда, состояние его кровоснабжения и особенности функционирования. При магнитно-резонансной спектроскопии можно количественно оценить биохимические характеристики миокарда, прежде всего его энергетику, что имеет большое значение при проведении научных исследований. В настоящее время проведение диагностической МРТ оправданно только в случаях недостаточно полной информативности прочих визуализирующих методик. Однако с учетом поистине безграничных возможностей МРТ [69] роль данного метода будет неуклонно возрастать, поскольку создание и внедрение новых, как правило, дорогостоящих средств лечения, позволяющих не только приостанавливать прогрессирование заболевания, но и вызывать его обратное развитие, потребует проведения как можно более точного количественного анализа функции сердца.   

Краткий сравнительный анализ визуализирующих методов диагностики
   
Выше уже указывалась достаточно высокая вариабельность получаемых результатов, присущая визуализирующим методам. В этом плане РИА имеет определенные преимущества перед эхокардиографией, однако лидерство все же принадлежит МРТ. Нередко можно встретить весьма значительные расхождения величины того или иного параметра, рассчитанного с помощью разных методов. Так, эхокардиография и МРТ обычно дают более высокие значения фракции выброса по сравнению с РИА у одного и того же больного. Поэтому ввиду достаточно высокой вариабельности абсолютных значений фракции выброса, полученных тремя основными методами визуализации, необходимо брать за основу те нормальные значения, которые были рассчитаны именно для используемой методики.    

Оценка функции легких

  В эпидемиологических исследованиях указывается на наличие тесной связи между хроническими обструктивными заболеваниями легких и ИБС как одной из главных причин развития СН [70]. Форсированная жизненная емкость легких (FVC) служит достаточно ценным маркером степени тяжести и эффективности терапии при СН [71]. FVC и объем форсированного выдоха за 1 с (FEV1) коррелируют с пиковым потреблением кислорода (VO2 max) у пациентов с СН. При хронической СН параметры пиковой объемной скорости экспираторного потока (PEFR) и FEV1 могут быть снижены, однако не до такой степени, как при симптоматических обструктивных заболеваниях дыхательных путей [72]. Определение прочих параметров функции легких с целью диагностики СН и оценки динамики течения заболевания не имеет большого смысла [73].
   Как известно, основными причинами низкой толерантности к физической нагрузке у пациентов с СН являются развитие одышки и быстрая утомляемость. Помимо этого, важную роль может играть и имеющаяся дисфункция дыхательной мускулатуры [74].

Нагрузочные тесты

  Не так давно были опубликованы совместные рекомендации Рабочей группы по сердечной реабилитации и физиологии физических нагрузок и Рабочей группы по СН ЕОК, посвященные проведению нагрузочных тестов у пациентов с СН [75].
   Для более точного определения функционального статуса пациент должен быть тщательно проинструктирован относительно задач теста и методики его проведения. В идеале тест должен быть индивидуализирован таким образом, чтобы больной был в состоянии выполнить достаточно продолжительную нагрузку, прежде чем будут достигнуты критерии ее прекращения (в течение 8–12 мин). У пациентов с СН оправдан минимальный прирост нагрузки при переходе от одной ступени к другой. С этой целью лучше всего использовать нагрузки, моделирующие постепенное увеличение крутизны наклона условной дистанции (тредмил или велоэргонометр). Потребление кислорода более точно отражает толерантность к нагрузкам, чем время нагрузки. Выраженное снижение при нагрузке насыщения крови кислородом (SaO
2), артериального напряжения кислорода (paO2) и артериовенозной разности содержания кислорода, уменьшение вентиляционного резерва на фоне нормальных кислородного пульса и соотношения потребления кислорода (VO2) и нагрузки характерны для легочной патологии.
   В последние годы нагрузочные тесты стали использовать для определения прогноза у больных с хронической СН, поскольку было доказано, что толерантность к нагрузкам играет важную роль в определении риска у таких пациентов. Величина VO
2max меньше 10 мл № кг–1 № мин–1 указывает на высокий риск, в то время как эта величина больше 18 мл № кг–1 № мин–1 соответствует минимальному риску. Пациенты из "серой зоны" (с промежуточными значениями) входят в группу среднего риска. Прогностическая значимость определения VO2 max у женщин определена менее четко. Для оценки физической толерантности можно использовать тест ходьбы в течение 6 мин, соответствующий субмаксимальной нагрузке, при этом пройденная дистанция менее 300 м укажет на неблагоприятный прогноз [76, 77].
   Согласно имеющимся данным, проведение нагрузочных тестов у пациентов с хронической СН достаточно безопасно и не сопряжено с риском развития серьезных осложнений [75].    

Инвазивные процедуры

   Из имеющихся инвазивных процедур обычно используются коронарная ангиография, мониторинг гемодинамики и эндомиокардиальная биопсия. Ни один из указанных методов не должен применяется рутинно.
   Катетеризация сердца. Возможность проведения коронарной ангиографии (КА) следует рассмотреть в случае острой или внезапной декомпенсации хронической СН, а также у лиц с тяжелой рефрактерной СН (шок, острый отек легких). Процедура показана при наличии приступов стенокардии/ишемии миокарда, несмотря на оптимальную антиангинальную терапию. КА требуется для исключения поражения коронарных артерий у пациентов с подозрением на идиопатическую дилатационную кардиомиопатию. Она также показана в случае рефрактерной СН неизвестной этиологии, тяжелой митральной регургитации или поражения аортального клапана.
   КА не следует проводить на конечных стадиях СН; у пациентов, которым не планируется проведение процедур по реваскуляризации миокарда или операции на клапанах; больным, у которых с момента установления степени поражения коронарных артерий не отмечалось новых случаев инфаркта миокарда.
   Инвазивный мониторинг гемодинамики с помощью катетера Свана-Ганса в ряде случаев позволяет уточнить диагноз и исключить обратимые причины развития СН. С целью коррекции терапии у пациентов с хронической СН мониторинг показан в следующих ситуациях: при острой декомпенсации СН в случае отсутствия достаточно быстрого улучшения состояния на фоне оптимального лечения; при преходящей митральной регургитации, возникающей при физической нагрузке или сопровождаемой объемной перегрузкой; для дифференциальной диагностики хронических заболеваний легких; при рефрактерной СН. Мониторинг гемодинамики не рекомендован для рутинного использования с целью коррекции терапии.
   Ряду пациентов показано проведение эндомиокардиальной биопсии, прежде всего в случае непонятного генеза СН (при условии исключения ишемии миокарда). Биопсия также позволяет провести дифференциацию между констриктивным перикардитом и рестриктивной кардиомиопатией как этиологическими причинами развития СН.    

Определение уровня натрийуретических пептидов

   При проведении клинических и эпидемиологических исследований была выявлена связь между тяжестью сердечной дисфункции (прежде всего левого желудочка) и содержанием натрийуретических пептидов в плазме, что позволило рассматривать определение концентрации этих пептидов в качестве "лабораторного теста" СН [4, 29, 78]. В настоящее время наиболее полно охарактеризованы N-концевой предсердный натрийуретический пептид (NT ANP), мозговой натрийуретический пептид (BNP) и его предшественник N-концевой BNP (NT pre BNP).
   Натрийуретические пептиды были подробно изучены при СН, асимптоматической дисфункции левого желудочка, остром инфаркте миокарда. Показано, что наиболее оправданным с клинической точки зрения является использование этого теста не столько для подтверждения, сколько для исключения диагноза СН, поскольку тест обладает исключительно высокой отрицательной прогностической ценностью [3, 78, 79]. Для учреждений первичной медицинской помощи в качестве первого диагностического шага при подозрении на СН уже сейчас можно рассматривать определение содержания натрийуретических пептидов, и только в случае обнаружения повышенного их содержания следует провести эхокардиографическое или любое другое исследование с целью оценки
функции сердца. При нормальном содержании пептидов следует рассмотреть другие причины одышки.
   Возможно, в обозримом будущем диапазон применения определения уровня натрийуретических пептидов будет все больше расширяться, однако этот вопрос требует доработки. Согласно результатам эпидемиологических исследований, высокая отрицательная прогностическая ценность определения уровня этих пептидов сохраняется даже у пациентов с высоким риском развития дисфункции левого желудочка. В ходе дальнейших исследований будет уточнено значение определения содержания натрийуретических пептидов в диагностике СН, прежде всего в качестве скринингового теста.
   Высокий уровень натрийуретических пептидов позволяет идентифицировать пациентов из группы максимально высокого риска серьезных сердечно-сосудистых событий, в том числе и смертельного исхода [80–82]. Не так давно получены данные, свидетельствующие об улучшении прогноза на фоне нормализации уровня пептидов под действием специфической терапии [83].    

Таблица 21а. Хроническая сердечная недостаточность - выбор медикаментозного лечения

Систолическая дисфункция ЛЖ

Ингибитор АПФ

Диуретик

b-Блокатор

Антагонисты альдостерона

Симптоматическая СН (II ФК по NYHA)

Показан

Показан при наличии застоя

Показан

Не показаны

Прогрессирующая СН (III-IV ФК по NYHA)

Показан

Показан, комбинация диуретиков

Показан (под наблюдением специалиста)

Показаны

Терминальная СН (IV ФК по NYHA)

Показан

Показан, комбинация диуретиков

Показан (под наблюдением специалиста)

Показаны

ИМ - инфаркт миокарда; ЛЖ - левый желудочек.

Таблица 21б. Хроническая сердечная недостаточность - выбор медикаментозного лечения

Систолическая дисфункция ЛЖ

АРА-II

Сердечные гликозиды

Вазодилататор(гидралазин/изосорбид динитрат)

Калийсберегающий диуретик

Асимптоматическая дисфункция ЛЖ

Не показаны

При мерцательной аритмии

Не показаны

Не показан

Симптоматическая СН (II ФК по NYHA)

При непереносимости ингибиторов АПФ в отсутствии b-блокатора

При мерцательной аритмии; на синусовом ритме при переходе в более легкий класс NYHA

При непереносимости ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов к ангиотензину II

При стойкой гипокалиемии

Прогрессирующая СН(III-IV ФК по NYHA)

При непереносимости ингибиторов АПФ в отсутствии b-блокатора

Показаны

При непереносимости ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов к ангиотензину II

При стойкой гипокалиемии

Терминальная СН (IV ФК по NYHA)

При непереносимости ингибиторов АПФ в отсутствии b-блокатора

Показаны

При непереносимости ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов к ангиотензину II

При стойкой гипокалиемии

ЛЖ - левый желудочек.

Таблица 22. Наиболее распространенные причины обострения сердечной недостаточности

Не связанные с деятельностью сердца:
· Несоблюдение больным предписанного режима (в отношении употребления соли, жидкости, медикаментов).
· Недавно дополнительно назначенные препараты (антиаритмики, кроме амиодарона, b-блокаторы, нестероидные противовоспалительные препараты, верапамил, дилтиазем).
· Злоупотребление алкоголем.
· Нарушение функции почек (употребление большого количества диуретиков).
· Инфекция.
· Тромбоэмболия сосудов легких.
· Дисфункция щитовидной железы (например, в связи с лечением амиодароном).
· Анемия (скрытое кровотечение).
Связанные с деятельностью сердца:
· Мерцательная аритмия.
· Другие наджелудочковые и желудочковые аритмии.
· Брадикардия.
· Возникновение или нарастание митральной или трикуспидальной регургитации.
· Ишемия миокарда (часто бессимптомная), в том числе и инфаркт миокарда.
· Чрезмерное снижение преднагрузки (диуретики+ингибиторы АПФ).
Лабораторные тесты
  
 
Одним из направлений современной медицины является создание и внедрение в клиническую практику лабораторных тестов, удобных в применении и отличающихся моментальностью выполнения, что позволяет осуществлять контроль за ситуацией в режиме "реального времени". Безусловно, по мере накопления опыта часть из них со временем прочно войдет в клинический обиход.    

Определение других нейрогормонов

   Несмотря на то что концепция нейроэндокринной гиперактивации на сегодняшний день является ключевой в патогенезе СН, истинная диагностическая значимость определения компонентов нейроэндокринных систем в диагностике СН до сих пор не определена. На больших когортах пациентов показано, что циркуляторный уровень норадреналина, ренина, ангиотензина II, альдостерона, эндотелина-1 и адреномедулина достаточно тесно коррелирует как с тяжестью, так и с прогнозом СН, однако концентрации нейрогормонов часто оказываются непредсказуемыми даже у сопоставимых по тяжести заболевания пациентов. Кроме того, содержание нейрогормонов существенным образом изменяется под действием диуретиков, вазодилататоров, ингибиторов АПФ и b-блокаторов, что обусловливает известные трудности в интерпретации таких анализов и ограничивает их диагностическую ценность. С возрастом уровень норадреналина плазмы имеет тенденцию к повышению, достигая к 75 годам значений, выявляемых при СН [84].    

Суточное мониторирование ЭКГ (холтеровское мониторирование)
   
Стандартное холтеровское мониторирование не имеет какого-либо диагностического значения при СН, однако позволяет судить о характере, частоте возникновения и продолжительности предсердных и желудочковых аритмий, которые могут вызывать появление симптомов СН или усугублять ее течение. Суточное мониторирование ЭКГ при хронической СН следует проводить только в случаях симптоматических аритмий.
   При СН отмечается высокая распространенность желудочковой эктопической активности, в том числе и желудочковой экстрасистолии, однако неясно, насколько правомочно причисление пациента к группе высокого риска внезапной смерти по факту выявления у него желудочковых нарушений ритма. Так, в испытании GESICA у пациентов с неустойчивой желудочковой тахикардией была более тяжелая СН, а также более высокая как общая, так и внезапная смертность [85]. Однако многофакторный анализ исследований CHF-STAT и PROMISE показал, что желудочковые аритмии являются всего лишь неспецифическим предиктором смертельного исхода. Иными словами, данные холтеровского мониторирования ЭКГ, по всей видимости, не несут дополнительной информации относительно прогноза пациентов [86]. Более того, обнаружение асимптоматических желудочковых нарушений ритма сердца высоких градаций не является основанием для инициации антиаритмической терапии или отбора кандидатов на постановку электрокардиостимулятора.   

Вариабельность ритма сердца
   
Показатели вариабельности ритма сердца (ВРС) отражают баланс автономной нервной системы; при СН они, как правило, уменьшаются. Определению диагностической и прогностической значимости этих показателей посвящены многочисленные исследования [87–89]. Показано наличие корреляции между параметрами временного и частотного домена ВРС, с одной стороны, и клиническими и гемодинамическими показателями – с другой [90, 91]. При этом параметры временного домена являются прогностическими в отношении выживаемости вне зависимости от клинических и гемодинамических показателей [86, 92, 93]. Эти данные получили подтверждение в недавно закончившемся крупном проспективном многоцентровом исследовании [87], однако клиническая значимость этого метода пока еще до конца не определена.   

Требования к постановке диагноза сердечной недостаточности в условиях клинической практики
   
Как уже было сказано, необходимым условием постановки диагноза СН является наличие соответствующих симптомов и объективных доказательств дисфункции сердца (см. табл. 1). Недопустима оценка функции сердца на основании одних лишь клинических критериев – в каждом конкретном случае обязательно объективное подтверждение нарушения функции сердца. Для этих целей оптимальным представляется проведение эхокардиографии. Поскольку диагноз СН предполагает наличие соответствующих симптомов и/или признаков, нельзя делать заключение о наличии или отсутствии заболевания лишь на основании результатов лабораторных тестов. Существует множество состояний, имеющих схожие с СН клинические проявления и нередко усугубляющих течение СН, что требует проведения тщательной дифференциальной диагностики (см. табл. 4). На рис. 2 представлен примерный диагностический алгоритм у пациентов с наличием симптоматики, его следует придерживаться при подозрении на наличие СН. При возникновении сомнений в точности диагноза или подозрений на обратимый характер СН
необходимо проводить дополнительные исследования (табл. 5). ИБС (даже несмотря на возможное занижение ее роли) продолжает оставаться основной причиной развития СН. Если существуют веские причины предполагать улучшение состояния пациента после проведения процедуры по реваскуляризации миокарда, следует выполнить коронарографию. На рис. 2 представлена упрощенная схема оценки пациента с симптомами, характерными для СН, а в табл. 6 – перечень необходимых диагностических и лечебных мероприятий у пациента с СН.
 
  На сегодняшний день накоплено слишком мало информации о лечении диастолической дисфункции (в подавляющем большинстве крупных контролируемых испытаний по СН наличие сохраненной систолической функции левого желудочка было критерием исключения), поэтому представленные ниже рекомендации во многом носят спекулятивный характер. Также широко обсуждается вопрос о распространенности СН вследствие чистой диастолической дисфункции. Хотя данные недавнего эпидемиологического исследования показали, что среди пожилых людей процент больных, госпитализированных с симптомами застойной СН и нормальной систолической функцией сердца составляет 35–45, все же остается неясным, насколько распространена диастолическая дисфункция среди пациентов с СН и нормальной систолической функцией сердца.    

Рис. 3 Схема медикаментозного лечения симптоматической хронической сердечной недостаточности в результате систолической дисфункции левого желудочка.

 

Симптомы

Выживаемость/заболеваемость Обязательная терапия

Симптомы при непереносимости ингибитора АПФ или b-блокатора

I класс по NYHA

Уменьшение дозы/прекращение приема диуретика

Продолжить прием ингибитора АПФ при исчезновении симптомов. Добавить b-блокатор после ИМ

 
 

 

II класс по NYHA

+/–диуретик в зависимости от наличия застоя

Ингибитор АПФ – препарат первой линии
Ї
Добавить b-блокатор при сохранении симптомов

Ї

АРА-II при непереносимости ингибиторов АПФ или ингибитор АПФ+АРА-II при непереносимости b-блокатора

III класс по NYHA

+диуретик

Ингибитор АПФ и b-блокатор,

АРА-II при непереносимости

 

+дигиталис при сохранении

добавить спиронолактон

ингибиторов АПФ или ингибитор

 

симптомов +нитраты/гидралазин при переносимости

Ї

АПФ+АРА-II при непереносимости b-блокатора

IV класс по NYHA

Диуретик +дигиталис +нитраты/ гидралазин при переносимости +временная инотропная поддержка

Ингибитор АПФ, b-блокатор, спиронолактон

АРА-II при непереносимости ингибиторов АПФ или ингибитор АПФ+АРА-II при непереносимости b-блокатора

Лечение сердечной недостаточности

Введение
   
На протяжении последних 10 лет терапевтические подходы к лечению СН претерпели значительные изменения. Современное лечение направлено не просто на устранение симптомов, а на предотвращение возникновения и прогрессирования СН, на снижение частоты перехода от бессимптомного нарушения функции левого желудочка к явной СН, а также на снижение смертности. При этом эффекты современной превентивной терапии (направленной на замедление прогрессирования СН), в отличие от чисто симптоматических видов лечения, могут стать очевидными только по прошествии определенного времени. Лечение СН должно иметь индивидуализированную направленность с определением краткосрочных и долгосрочных целей терапии, включая воздействие на процессы ремоделирования сердца, нейрогормональные системы и цитокины и устранение внесердечных проявлений (задержки жидкости, нарушения функции почек). Таким образом, лечение столь сложного синдрома, как СН, предусматривает использование комбинированного подхода с одновременным воздействием сразу на несколько патофизиологических механизмов.
   Лечебные подходы при СН многочисленны, к ним относятся общие мероприятия, медикаментозное лечение, хирургические вмешательства и применение механических средств. Естественно, в каждом конкретном случае эти методы используются в том или ином сочетании. Побочные эффекты и взаимодействие различных форм лечения могут стать препятствием для применения у некоторых больных. При быстром ухудшении состояния больного
может потребоваться модификация подходов к лечению.
Таблица 23. Необходимые составляющие программ (уровень доказательности В)

· Использование командного подхода.
· Тактика тщательного наблюдения, первичное наблюдение - в течение ближайших 10 дней с момента выписки.
· Планирование выписки.
· Усиление контактов со службами по оказанию медицинской помощи.
· Оптимизация лечения в соответствии с Рекомендациями.
· Интенсификация процесса обучения и выработка схемы действий как в условиях стационара, так и вне его (в домашних условиях) с целью повышения приверженности пациента лечению.
· Быстрое реагирование на изменение признаков и симптомов.
· Динамичный режим приема диуретиков.
   В Европе существуют значительные региональные различия в подходах к лечению СН, что объясняется как многообразием причин ее развития, так и различием ресурсов здравоохранения. Нельзя не отметить, что приверженность врачей всех звеньев современным принципам терапии СН, эффективность которых была доказана в крупных контролируемых испытаниях, до сих пор находится на достаточно низком уровне, что требует еще больших образовательных усилий.
   Цели лечения сердечной недостаточности
   
Цели лечения СН те же, что и при лечении любого заболевания. Лечение состоит из нескольких составляющих (табл. 7).

Предотвращение сердечной недостаточности
   
Основной задачей должно быть не столько лечение уже имеющейся СН, сколько предотвращение ее развития, особенно с учетом того, что на сегодняшний день существуют эффективные методы лечения многих потенциальных причин поражения миокарда и уменьшения тяжести повреждения. Основные профилактические меры СН включают воздействие на факторы риска ИБС, лечение ишемии и острого инфаркта миокарда, предотвращение реинфарктов, тщательное выявление и активное лечение лиц с артериальной гипертонией, устранение причин специфического поражения миокарда, своевременная коррекция патологии клапанов и пороков сердца. Первичная профилактика нарушения функции сердца и развития СН является большой и актуальной проблемой, которая требует отдельного рассмотрения и выходит за рамки настоящих Рекомендаций.
   В условиях уже имеющейся дисфункции миокарда первоочередной задачей является устранение возможных причин обратимой дисфункции левого желудочка (например, ишемии миокарда, воздействия токсических веществ, алкоголя, наркотиков, заболеваний щитовидной железы). Другая ключевая задача современного лечения – предотвращение прогрессирования асимптоматической дисфункции левого желудочка до классической СН. В настоящих Рекомендациях вопросы лечения асимптоматической дисфункции левого желудочка рассмотрены в отдельной рубрике.   

Лечение хронической сердечной недостаточности
   
При хронической СН, обусловленной систолической дисфункцией сердца, лечение включает общие мероприятия, фармакотерапию, применение механических приспособлений, хирургическое лечение. Современные виды лечения представлены в табл. 8.
   Тактика лечения особых категорий больных, например пожилых или лиц с преимущественной диастолической дисфункцией, будет рассмотрена в специальных разделах Рекомендаций. Информация о лечении острой СН (отека легких, кардиогенного шока) будет представлена в последующих публикациях.   

Общие мероприятия
Общие рекомендации
   
(Все рекомендации этого раздела имеют уровень доказанности С)   

Информированность пациента и его родственников
   
Больным с СН и их ближайшим родственникам следует в доступной форме объяснить основные положения данного заболевания (табл. 9).

Контроль массы тела
   
Больным с СН рекомендуется регулярно измерять массу тела (2 раза в неделю или ежедневно) в одинаковых условиях. В случае внезапной прибавки в массе (2 кг за 3 дня) больной должен немедленно обратиться за советом к врачу для возможной коррекции дозы принимаемых диуретиков.   

Диетические рекомендации
   Натрий.
При СН важное значение имеет ограничение потребления поваренной соли, особенно при тяжелых стадиях заболевания. Калийсодержащие заменители поваренной соли следует использовать с осторожностью, поскольку в сочетании с приемом ингибиторов АПФ они могут провоцировать развитие гиперкалиемии [94].
   Жидкость. Ограничение потребления жидкости актуально при тяжелых стадиях СН даже в условиях гипонатриемии. Однако степень данного ограничения не до конца выяснена. Считается, что у пациентов с тяжелой СН суточный объем принимаемой жидкости не должен превышать 1,5-2 л.
   Алкоголь. Разрешено умеренное потребление алкоголя. Однако при подозрении на алкогольную кардиомиопатию прием алкогольных напитков должен быть строго запрещен. В некоторых исследованиях потребление алкоголя в умеренных количествах пациентами с дисфункцией левого желудочка сопровождалось улучшением их прогноза
[95].   

Ожирение
   
Лечение СН предусматривает использование мер по борьбе с избыточной массой тела и ожирением. При индексе массы тела (масса тела, деленная на квадрат роста) от 25 до 30 кг/м2 диагностируется избыточная масса тела, выше 30 кг/м2 – ожирение.   

Патологическая потеря массы
   
Явные или субклинические признаки нарушенного питания обнаруживаются у 50% больных с тяжелой хронической СН. Уменьшение жировой ткани и общее похудание, сопровождающееся снижением массы тела, обозначается термином "сердечная кахексия" [96]. Сердечная кахексия указывает на неблагоприятный прогноз [97].    

Заподозрить вероятность развития патологической потери массы в случае:
   а) масса тела составляет 90% от идеальной;
   б) при документированной непреднамеренной потере массы по меньшей мере на 5 кг или более чем на 7,5% от исходной "сухой" массы (без отеков) в течение последних 6 мес и/или индекс массы (масса/рост2) <22 кг/м
2.   

   У пациентов с кахексией следует добиваться увеличения массы тела, главным образом за счет наращивания мышечной массы, чему способствуют определенные физические упражнения. Частое дробное питание небольшими порциями показано пациентам, у которых недоедание обусловлено возникновением при приеме пищи тошноты, выраженной одышкой или чувства переполнения.   

Курение
   
Следует настоятельно рекомендовать всем больным отказаться от курения. Оправданно использование заместительной никотиновой терапии и прочих мер для облегчения синдрома отмены.   

Путешествия
   
Следует предостерегать больных от пребывания в условиях высокогорья, высоких температур и влажности. При перемещении на большие расстояния предпочтение следует отдавать непродолжительным воздушным перелетам. У больных с тяжелой СН длительные перелеты чреваты возникновением обезвоживания организма, усилением отеков конечностей или образованием венозных тромбов. Всех больных следует информировать о возможных последствиях изменения питания во время путешествия, дать соответствующие индивидуальные рекомендации относительно потребления жидкости, применения мочегонных средств и подвижности во время перелета. Если планируется пребывание пациента в условиях жаркого влажного климата, может потребоваться коррекция доз диуретиков и вазодилататоров с целью предупреждения развития гипонатриемии и обезвоживания организма.   

Сексуальная активность
   
В столь щепетильном вопросе, как сексуальная активность пациента, абсолютно неприемлема тактика четких указаний запретительного характера. Рекомендации должны иметь характер советов; они адресованы преимущественно пациентам с умеренной тяжестью СН (а также их половым партнерам), обеспокоенным возможным негативным влиянием занятий сексом на состояние здоровья. Подобные пары можно направлять к соответствующим специалистам. В ряде случаев перед половым актом целесообразно употребление сублингвальных нитратов. Пациент должен по возможности избегать чрезмерного эмоционального напряжения во время полового контакта, что лучше всего достигается при наличии постоянного полового партнера. У пациентов III–IV ФК СН сексуальная активность сопряжена с высоким риском развития декомпенсации; при меньших функциональных ограничениях (II ФК) риск определяется как промежуточный [98].

Вакцинация
   
В настоящее время отсутствуют какие-либо доказательства влияния вакцинации на течение СН. Вместе с тем использование вакцин против вируса гриппа и пневмококков позволяет снизить риск респираторных инфекций, которые, как известно, служат одной из главных причин развития декомпенсации СН.   

Прием лекарственных средств
   
Пациентов следует обучать тактике самостоятельной коррекции дозы диуретиков (естественно, в заранее оговоренных и индивидуально подобранных пределах) в зависимости от изменения симптомов и баланса жидкости.
   Пациент должен иметь представление о возможных положительных и
побочных эффектах лекарственных средств. Помимо этого, пациент должен быть максимально полно проинформирован о других аспектах медикаментозной терапии: постепенном улучшении состояния – может потребоваться несколько недель (а в ряде случаев месяцев) непрерывного приема препарата, прежде чем разовьется его максимальный эффект; важности постепенного повышения дозы ингибиторов АПФ и b-блокаторов (при этом достижение целевых доз этих препаратов не всегда сопровождается заметным улучшением симптоматики); необходимости снижения дозы диуретиков при развитии дегидратации (в результате диареи, профузного потоотделения в условиях жаркого климата); действиях при развитии симптоматической гипотонии (уменьшение дозы диуретиков, временное снижение дозы ингибиторов АПФ); возможности возникновения сухого кашля и снижения вкусовой чувствительности на фоне приема ингибиторов АПФ; необходимости избегать сочетанного приема нестероидных противовоспалительных препаратов и ингибиторов АПФ; возможности использования аэрозольных или сублингвальных форм нитратов в качестве меры "скорой помощи" при резком усилении одышки и для профилактики ряда состояний.   

Препараты, приема которых следует избегать или использовать с осторожностью
   
Ниже представлен список препаратов, которые нежелательно назначать пациентам с СН или при использовании которых следует проявлять особую осторожность [99] (примеры приведены в соответствующих разделах Рекомендаций):
   1. Нестероидные противовоспалительные препараты.
   2. Антиаритмические средства I класса.
   3. Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем, дигидропиридины первого поколения).
   4. Трициклические антидепрессанты.
   5. Кортикостероиды.
   6. Литий.   

Покой, физическая нагрузка и тренировки
   
Покой
   
Не следует поощрять малоактивный образ жизни больных со стабильной хронической СН. Однако при острой СН или обострении хронической требуется максимальное ограничение физической активности вплоть до соблюдения постельного режима. С целью профилактики нежелательных эффектов длительного нахождения в горизонтальном положении (например, венозного тромбоза) показано выполнение пассивных двигательных упражнений. При улучшении клинического состояния пациента переходят к дыхательным упражнениям и активным движениям.   

Физическая нагрузка
   
Пациентов в стабильном состоянии следует побуждать вести активный образ жизни в течение дня и во время отдыха (дозируя нагрузки таким образом, чтобы не возникало симптомов), что предотвращает атрофические изменения в скелетной мускулатуре. Однако следует избегать
интенсивных или изометрических нагрузок и отказаться от участия в соревновательных видах спорта. Если пациент продолжает работать, необходимо оценить его профессиональные нагрузки для решения вопроса о возможности дальнейшего их выполнения.   

Физические тренировки
   
Для пациентов с СН II–III ФК разработаны специальные программы физических упражнений. В основе снижения переносимости физических нагрузок при СН лежит множество факторов, среди которых главная роль отводится нарушению периферического кровообращения (а не дисфункции левого желудочка, как полагалось ранее).
   В ряде небольших механистических и рандомизированных исследований было показано, что регулярное выполнение физических упражнений безопасно и сопровождается увеличением толерантности к физическим нагрузкам (на 15–20%) и повышением качества жизни у пациентов со стабильным течением СН II–III ФК (уровень доказательности Б). При этом не отмечалось сколько-нибудь значимых отрицательных эффектов и ухудшения параметров центральной гемодинамики.
  
 Не так давно ЕОК были предложены стандартизованные рекомендации по проведению физических упражнений у пациентов с СН [100].
   Физические упражнения могут проводиться как в непрерывном режиме, так и с определенными интервалами. В первом случае предлагается применять нагрузки, во время которых частота сердечных сокращений составляет 60–80% от максимальной. Во время тренировок с паузами для отдыха между отдельными упражнениями удается достичь более выраженного стимулирующего воздействия на скелетную мускулатуру, чем при тренировках в непрерывном режиме, при этом не происходит дополнительного усиления сердечно-сосудистого стресса. При выполнении физических упражнений установлен следующий приоритет параметров нагрузки (в порядке убывания): продолжительность, частота, интенсивность. В табл. 10 представлена схема физических тренировок.   

Медикаментозная терапия
Ингибиторы АПФ

Ингибиторы АПФ при асимптоматической дисфункции левого желудочка
   
Длительный прием ингибиторов АПФ эффективен у пациентов с бессимтомно протекающей систолической дисфункцией левого желудочка. Согласно данным профилактической части исследования SOLVD, исследований SAVE и TRACE, назначение ингибиторов АПФ при асимптоматичной систолической дисфункции левого желудочка замедляло развитие СН и предотвращало связанные с ней госпитализации [12, 101] (уровень
доказательности А).    

Ингибиторы АПФ при симптоматичной сердечной недостаточности
   
Всем пациентам с симптоматичной систолической СН показано назначение ингибиторов АПФ (уровень доказательности А).
   Применение ингибиторов АПФ значительно улучшает прогноз и течение СН, а также снижает частоту госпитализации больных с умеренной и выраженной систолической дисфункцией левого желудочка. При отсутствии застойных явлений ингибиторы АПФ должны назначаться в первую очередь; в случае наличия застоя — одновременно с диуретиками (уровень доказательности Б).
   Не так давно был проведен метанализ, объединивший 12 763 больных пяти крупных контролируемых исследованиий (в том числе трех исследований с больными, недавно перенесшими инфаркт миокарда), который показал
, что применение ингибиторов АПФ значительно снижает смертность, частоту госпитализации из-за СН и повторных инфарктов миокарда, причем эффективность ингибиторов АПФ не зависит от возраста, пола, приема диуретиков, аспирина и b-блокаторов. Положительное влияние ингибиторов АПФ прослеживалось на протяжении всего спектра нарушений систолической функции левого желудочка [102].
   Чем тяжелее состояние пациента, тем эффективнее оказывается терапия ингибиторами АПФ. Назначение АПФ сопровождается достоверным улучшением выживаемости у больных с признаками и симптомами СН в остром периоде инфаркта миокарда, даже при условии обратимого характера симптомов [103]. Помимо благоприятного прогностического влияния ингибиторы АПФ улучшают функциональное состояние больных с
СН, однако увеличение толерантности к физическим нагрузкам оказалось не столь выраженным. Более того, замедляя прогрессирование дисфункции левого желудочка и предотвращая дальнейшее расширение камер сердца, ингибиторы АПФ почти не уменьшают размеры сердца [104, 105]. Прекращение приема ингибиторов АПФ приводит к быстрому исчезновению их положительного влияния на функцию левого желудочка [104, 106].
   Дозу ингибиторов АПФ следует доводить до целевого уровня, который использовался в крупных контролируемых клинических испытаниях (естественно, при условии их хорошей переносимости) и достижение которого сопровождалось достоверным снижением заболеваемости и смертности. По достижении симптоматического улучшения титрование препаратов не должно прекращаться.
   К основным побочным реакциям, связанным с приемом ингибиторов АПФ, относят гипотонию, синкопальные состояния, развитие почечной недостаточности, гиперкалиемию и ангионевротический отек. Хотя сухой кашель может быть одним из проявлений непосредственно СН или сопутствующей респираторной патологии, в большинстве случаев его появление связывают именно с применением ингибиторов АПФ. Тяжелый сухой кашель может стать причиной прекращения приема ингибиторов АПФ. В ряде случаев удается повторно назначить ингибиторы АПФ
после кратковременного прекращения их приема. При истинной непереносимости ингибиторов АПФ альтернативой им могут стать АРА-II, а если они противопоказаны – комбинация высоких доз нитратов и гидралазина. Результаты обсервационных наблюдений свидетельствуют против использования нестероидных противовоспалительных препаратов с целью подавления кашля, так как при этом возможно ухудшение течения СН. Имеются сообщения об эффективном подавлении кашля, связанного с приемом ингибиторов АПФ, при использовании кромогликата натрия или ингибиторов синтетазы тромбоксана [107].
   У больных с нормальным артериальным давлением снижение систолического и диастолического артериального давления и повышение содержания креатинина в сыворотке крови обычно незначительны. Умеренная
почечная недостаточность (уровень креатинина сыворотки до 265 мкмоль/л) и относительно низкое артериальное давление (систолическое артериальное давление от 90 мм рт. ст.) не являются противопоказанием к назначению ингибиторов АПФ. При тяжелой СН содержание креатинина в сыворотке крови может увеличиваться на 10–15% сразу после начала лечения ингибиторами АПФ независимо от исходных величин этого показателя [108]. При дальнейшем приеме препаратов у большинства таких больных содержание креатинина либо оставалось стабильным, либо снижались до значений, отмечавшихся до начала терапии. Следует подчеркнуть, что смертность выше среди больных, имеющих повышенный уровень креатинина, и именно у этих пациентов терапия ингибиторами АПФ особенно эффективна. Риск возникновения гипотонии и почечной недостаточности увеличивается у больных с тяжелой СН, получающих высокие дозы диуретиков, у пожилых и у пациентов с нарушением функции почек или гипонатриемией. Изменения содержания калия в сыворотке крови обычно незначительны (0,2 ммоль/л). Легкая гиперкалиемия не должна служить противопоказанием к применению ингибиторов АПФ, однако уровень калия в сыворотке выше 5,5 ммоль/л таковым является. В начале лечения ингибиторами АПФ следует отменить калийсберегающие диуретики.
   Абсолютными противопоказаниями к назначению ингибиторов АПФ являются двусторонний стеноз почечных артерий и ангионевротический отек, имевший место во время ранее проводимой терапии ингибиторами АПФ.
   В крупных испытаниях доказана высокая эффективность целевых доз ингибиторов АПФ, которые в большинстве случаев превышают дозы, применяющиеся в повседневной практике. Более того, в исследовании ATLAS заболеваемость (частота госпитализаций по причине СН) оказалась выше в группе, где использовались высокие дозы ингибитора АПФ [109]. В табл. 11 указаны целевые поддерживающие дозы для различных ингибиторов АПФ, эффективность которых доказана в крупных клинических испытаниях.
   В табл. 12 представлены рекомендуемые ЕОК начальные и поддерживающие дозы ингибиторов АПФ, разрешенные для применения в Европе. Общий принцип назначения ингибиторов АПФ таков: терапию следует начинать с небольшой дозы и постепенно ее увеличивать до целевого уровня. Рекомендации по началу терапии ингибиторами АПФ приведены в табл. 13.   

Начало лечения ингибиторами АПФ (см. табл. 13)
   
До тех пор, пока не будут завершены исследования по сравнению разных доз ингибиторов АПФ, дозу выбранного ингибитора АПФ следует титровать до максимальной целевой дозы, применявшейся в клинических испытаниях. Особое внимание следует обращать на одобренные местными органами здравоохранения рекомендации по назначению препаратов. Необходим регулярный контроль за функцией почек: перед началом терапии, на 3-м месяце и затем через каждые 6 мес; при изменении лечения, которое может повлиять на функцию почек. Измерения следует проводить чаще у больных, имевших в прошлом или имеющих в настоящий момент нарушение функции почек или отклонения в содержании электролитов.
   Следует проявлять осторожность при лечении больных с низким
систолическим артериальным давлением или повышенным уровнем креатинина сыворотки (выше 250 мкмоль/л). При систолическом давлении ниже 100 мм рт. ст. лечение следует проводить под тщательным контролем. Низкое артериальное давление (до 90 мм рт. ст.) во время терапии ингибиторами АПФ допустимо, если у больного отсутствуют симптомы гипотонии.   

Диуретики
   
Петлевые диуретики, тиазиды и метолазон

   Подробные рекомендации к назначению диуретиков и основные побочные эффекты представлены в табл. 14 и 15.
   Петлевые диуретики, тиазиды и метолазон можно применять на разных стадиях лечения СН. При легкой СН возможно лечение тиазидным диуретиком, но при ухудшении обычно необходим петлевой диуретик. Эквивалентные дозы петлевых диуретиков оказывают сопоставимое влияние на величину диуреза. У пациентов с тяжелой СН часто возникает необходимость в повышении дозы петлевого диуретика, что может быть связано как с ухудшением функции почек, так и с уменьшением всасывания фуросемида в кишечнике. Для преодоления резистентности к диуретикам часто бывает достаточно перевести больного на внутривенный режим приема (особенно эффективна длительная инфузия диуретика) [112].
   Тиазидные диуретики менее эффективны при снижении клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин (ситуация, обычно встречающаяся у пожилых больных, страдающих СН). При тяжелой форме заболевания тиазиды усиливают действие петлевых диуретиков и могут применяться в комбинации с ними [113]. Использование данной комбинации выглядит предпочтительнее простого увеличения дозы петлевого диуретика, поскольку она обладает большей эффективностью и дает меньшее число побочных реакций. Метолазон – мощный диуретический препарат, который обычно добавляется к петлевым диуретикам в последнюю очередь. Препарат отсутствует на фармацевтическом рынке Европы.   

Калийсберегающие диуретики

   Большинство больных, получающих диуретики по поводу СН, должны также лечиться ингибитором АПФ. До недавнего времени считалось, что сочетанный прием калийсберегающих диуретиков с ингибиторами АПФ потенциально опасен из-за высокого риска развития тяжелой гиперкалиемии. В одном небольшом исследовании показано, что назначение спиронолактона в диуретической и натрийуретической дозе (50–100 мг/сут) на фоне терапии ингибиторами АПФ и петлевыми диуретиками при их неэффективности приводит к быстрому снижению массы тела, не вызывая при этом гиперкалиемии [114]. Тем не менее на сегодняшний день назначение калийсберегающих диуретиков (триамтерена, амилорида и сравнительно высоких доз спиронолактона) оправдано лишь в случае стойкой гипокалиемии, вызванной приемом диуретиков, несмотря на терапию ингибиторами АПФ, а также при тяжелой СН в дополнение к комбинации ингибиторов АПФ и небольших доз спиронолактона (уровень доказательности В). Подобное правило распространяется и на случаи замены ингибиторов АПФ на блокаторы к рецепторам ангиотензина II. Прием внутрь препаратов калия уступает приему калийсберегающих диуретиков по эффективности поддержания уровня калия во время лечения мочегонными средствами [115]. При назначении любого калийсберегающего диуретика особое внимание следует уделять определению содержания креатинина и калия в сыворотке крови. В начале лечения данный анализ следует проводить каждые 5–7 дней до стабилизации показателей, после этого измерения повторяют через каждые 3–6 мес.
   

b-Адреноблокаторы

   В основе первой рекомендации лежат результаты как крупных, так и небольших исследований с общим числом пациентов свыше 15 000 [116–127]; вторая рекомендация основана на результатах недавно завершившегося исследования CAPRICORN с карведилолом [195]. В нескольких крупных рандомизированных плацебо-контролируемых испытаниях по изучению влияния на смертность продемонстрирована способность длительной терапии карведилолом [121, 124, 196], бисопрололом [125] и метопрололом [126, 127] снижать общую и сердечно-сосудистую, внезапную смертность, смертность по причине прогрессирования СН у пациентов со II–IV ФК. Помимо этого, b-блокаторы также снижали частоту госпитализаций (по любым причинам, связанным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, или из-за СН), улучшали функциональное состояние пациентов и замедляли прогрессирование СН. При этом эффективность терапии b-блокаторами не зависела от пола, возраста, ФК, фракции выброса левого желудочка, этиологии СН (ишемической или неишемической; уровень доказательности А).
   Хотя факт снижения смертности и частоты госпитализаций доказан сразу для нескольких
b-блокаторов, тем не менее преждевременно говорить о класс-специфическом эффекте b-блокаторов относительно этих показателей. Так, в крупном испытании BEST буциндолол не оказывал положительного влияния на прогноз [128]. Таким образом, на сегодняшний день к использованию у пациентов с СН могут быть рекомендованы бисопролол, карведилол и метопролол. Продолжающееся испытание COMET посвящено сравнению эффективности метопролола и карведилола. В небольших контролируемых исследованиях продемонстрирована способность b-блокаторов улучшать функцию левого желудочка [120, 129, 130]. При этом, однако, не было зафиксировано повышения толерантности к физическим нагрузкам.
   Необходимо получение дополнительной информации по вопросу эффективности
b-блокаторов в отдельных демографических группах, например, у пожилых (старше 75 лет), представителей некоторых рас, у пациентов с мерцательной аритмией. В исследовании SENIORS изучается влияние небиволола на состояние пожилых пациентов с СН.

НАЧАЛО ТЕРАПИИ b-БЛОКАТОРАМИ
   
При терапии b-блокаторами прослеживается двухфазность их действия: возможное ухудшение состояния в начале лечения сменяется благоприятным действием при хроническом приеме. Таким образом, начало терапии b-блокаторами — ответственный момент, когда требуется тщательный контроль за состоянием больного. Лечение следует начинать с небольших доз с последующим медленным повышением до целевых терапевтических дозировок, применявшихся в крупномасштабных исследованиях. Перед каждым последующим повышением дозы следует оценивать статус пациента. b-Блокаторы могут вызывать выраженное снижение частоты сердечных сокращений, временное угнетение сократительной функции сердца и обострение СН. Вдобавок, b-блокаторы часто провоцируют бронхиальную астму или усугубляют ее течение, вызывают периферическую вазоконстрикцию. В табл. 16 приведены перечень мер по безопасной инициации терапии b-блокаторами, а также противопоказания к ее проведению. В табл. 17 представлены схемы титрования препаратов, использовавшиеся в наиболее значимых клинических испытаниях.   

Антагонисты рецепторов к альдостерону (спиронолактон)

  Первоначально спиронолактон был разработан исключительно для использования в высоких дозах в качестве диуретического средства. Однако на сегодняшний день доказано заметное участие альдостерона в патофизиологии СН. Так, альдостерон усиливает отложение фиброзной ткани в сосудистой стенке и миокарде, истощает запасы калия и магния, способствует активации симпатической и подавлению парасимпатической нервной системы, вызывает нарушение барорецепторной регуляции [131, 132]. При этом ингибиторы АПФ лишь частично подавляют выработку альдостерона [133].
   В исследовании RALES показано, что назначение спиронолактона в дозе 12,5–50,0 мг на фоне терапии ингибиторами АПФ и петлевыми диуретиками приводило к значимому прогрессивному улучшению прогноза больных тяжелой СН (III–IV ФК по NYHA), причем независимо от этиологии заболевания [134]. Полагают, что в дозе до 50 мг (использовавшейся в этом испытании) спиронолактон не оказывает значимого диуретического эффекта. Прием спиронолактона сопровождался снижением как смертности за счет прогрессирования СН, так и внезапной смертности. Лишь 11% участников принимали
b-блокаторы, однако и в этой подгруппе снижение смертности было достоверным. Эффективность антагонистов альдостерона у пациентов со II ФК по NYHA или с асимптоматической дисфункцией левого желудочка остается невыясненной.
   Особенности назначения и возможные режимы дозирования спиронолактона приведены в табл. 18.

Побочные реакции, связанные с приемом спиронолактона
   
При развитии болезненной гинекомастии (примерно 10% больных в исследовании RALES) прием спиронолактона следует прекратить. Применение нового селективного антагониста рецепторов к альдостерону эплеренона, имеющего более низкую, чем спиронолактон, аффинность к андрогеновым и прогестиновым рецепторам, возможно, несет с собой меньший риск развития этого осложнения, однако это предположение нуждается в клиническом подтверждении. Проводящиеся в настоящее время клинические испытания призваны оценить влияние эплеренона на смертность и заболеваемость при СН.   

Антагонисты рецепторов к ангиотензину II

Безопасность и переносимость терапии
   
На фоне приема АРА-II побочные реакции, в частности кашель, свойственные ингибиторам АПФ, встречаются значительно реже [135]. В большинстве клинических испытаний (с участием, главным образом, пациентов, страдающих артериальной гипертонией) профиль побочных реакций в группе АРА-II был сопоставим с таковым в группе плацебо. В исследовании ELITE, в котором сравнивалась безопасность и переносимость лосартана и каптоприла у пожилых пациентов с СН, после 1 года лечения между группами не было обнаружено сколько-нибудь существенных различий по частоте развития почечной дисфункции[136]. При назначении АРА-II, так же как и в случае ингибиторов АПФ, необходимо следить за функцией почек. Завершенные и продолжающиеся исследования с АРА-II представлены в табл. 19.    

Исследования с целью сравнения АРА-II с ингибиторами АПФ у пациентов с недостаточностью
   
На сегодняшний день не доказано превосходство АРА-II над ингибиторами АПФ, хотя применение первых связано с меньшей частотой побочных реакции [137]. В исследовании ELITE II отмечено неблагоприятное взаимодействие между лозартаном и
b-блокаторами. Другие исследования с АРА-II еще не завершены.   

Сочетание АРА-II и ингибиторов АПФ у пациентов с сердечной недостаточностью
   
Ангиотензин II, помимо АПФ, может образовываться, минуя АПФ, через ряд альтернативных синтетических путей. Соответственно, при блокаде рецепторов к ангиотензину II уровень последнего может повышаться, вступая в конкуренцию с антагонистом за овладение рецептором. В связи с этим возникло предположение о возможной эффективности использования АРА-II в комбинации с ингибиторами АПФ. В исследовании VAL-HeFT пациенты рандомизированно получали плацебо или валсартана на фоне стандартной терапии ингибиторами АПФ. Результаты исследования не выявили каких-либо различий во влиянии на общую смертность, однако было зафиксировано снижение комбинированной конечной точки общей смертности и заболеваемости (частота госпитализаций по поводу обострения СН) в группе комбинированного приема. У пациентов, принимавших
b-блокаторы, добавление АРА-II сопровождалось тенденцией к негативному действию. Для окончательного определения потенциального взаимодействия между этими группами препаратов необходимо проведение дальнейших исследований. В продолжающемся исследовании CHARM пациенты с дисфункцией левого желудочка и СН рандомизированы в группы, получающие плацебо или кандесартан в дополнение к ингибиторам АПФ.   

Сердечные гликозиды

   Пациентам с синусовым ритмом назначение дигоксина рекомендуется при сохранении симптомов СН, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка, несмотря на терапию ингибиторами АПФ и диуретиками (уровень доказательности Б). На сегодняшний день недостаточно данных в пользу применения дигоксина у больных с систолической СН и синусовым ритмом, которые уже получают ингибиторы АПФ, b-блокаторы и диуретики, а при тяжелой СН – и спиронолактон.
   Дигоксин и дигитоксин – наиболее часто применяемые сердечные гликозиды. Они обладают сходными фармакодинамическими эффектами, но имеют разные фармакокинетические профили. Выведение дигоксина осуществляется через почки. В противоположность этому,
выведение дигитоксина, метаболизируемого в печени, не зависит от функции почек, что может иметь важное значение у больных с дисфункцией почек и пожилых.
   В испытании DIG долгосрочная терапия дигоксином 6800 пациентов с умеренной и среднетяжелой СН ишемической и неишемической этиологии не приводила к какому-либо улучшению прогноза заболевания, а небольшое снижение риска смерти по причине СН нивелировалось повышением смертности от других причин [141]. Таким образом, основной положительный эффект дигоксина заключается в улучшении симптоматики и клинического статуса и, соответственно, в снижении риска госпитализации по поводу обострения хронической СН без какого-либо влияния на прогноз заболевания.
   Противопоказаниями к применению сердечных гликозидов являются брадикардия, атриовентрикулярная блокада II и III степени, синдром слабости синусового узла, синдром каротидного синуса, синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, гипокалиемия, гиперкальциемия.

Дигоксин
   
Обычная суточная доза дигоксина внутрь составляет 0,25–0,375 мг, если уровень креатинина в сыворотке крови в пределах нормы (у пожилых доза составляет 0,0625–0,125 мг, иногда 0,25 мг). При лечении хронических состояний нагрузочной дозы не требуется. Начинают лечение с 0,25 мг 2 раза в сутки в течение 2 дней. Перед началом лечения оценивают функцию почек и уровень калия в плазме крови. При почечной недостаточности суточную дозу следует уменьшить в соответствии с ее выраженностью. Поскольку клиренс дигоксина близок к
клиренсу креатинина, уровень последнего следует измерять или вычислять по формуле Cochroit и Gault, которая приведена в табл. 3.   

Вазодилататоры при хронической сердечной недостаточности

Комбинация гидралазина и изосорбида динитрата
   
Вазодилататоры являются лишь дополнительным средством терапии СН. В предыдущих Рекомендациях комбинация гидралазина и изосорбида динитрата предлагалась в качестве альтернативы ингибиторам АПФ при их непереносимости или наличии противопоказаний [2, 142]. Последние данные, однако, указывают на предпочтительность назначения в подобных случаях АРА-II (уровень доказательности Б, см. соответствующий раздел).
   Сочетанное использование относительно высоких доз гидралазина (до 300 мг) и высоких доз изосорбида динитрата (до 160 мг) может оказывать определенное самостоятельное (без сопутствующего назначения ингибиторов АПФ) положительное влияние на прогноз, не влияя при этом на частоту госпитализаций по поводу СН [143]. Использование препаратов в указанных дозах сопровождалось более выраженным по сравнению с эналаприлом увеличением толерантности к физическим нагрузкам. На сегодняшний день не имеется каких-либо свидетельств положительного влияния добавления нитратов или гидралазина по отдельности к стандартной терапии СН.
   Нитраты могут применяться для лечения сопутствующей стенокардии или купирования острого диспноэ. Раннее развитие гемодинамической толерантности (тахифилаксии) к нитратам может произойти при частом приеме (каждые 4–6 ч) и гораздо реже при соблюдении интервала от 8 до 12 ч [144] или при одновременном использовании ингибиторов АПФ или гидралазина [145].   

b-Адреноблокаторы
   
Нет никаких доказательств в пользу эффективности использования b-блокаторов при СН (уровень доказательности Б).

Антагонисты кальция
   
В целом антагонисты кальция не рекомендуются при систолической СН. Дилтиазем и препараты группы верапамила не следует назначать при СН, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка, а их сочетание с
b-блокаторами противопоказано (уровень доказательности В).
   Антагонисты кальция нового поколения (фелодипин, амлодипин) не улучшают выживаемость при их добавлении к стандартной терапии СН (ингибиторам АПФ и диуретикам [146,147]; уровень доказательности А).
   Поскольку длительная терапия амлодипином и фелодипином не оказывает негативного влияния на прогноз заболевания, назначение этих препаратов можно рассматривать в контексте симптоматического лечения сопутствующей стенокардии или артериальной гипертонии.   

Позитивные инотропные препараты

Позитивные инотропные препараты
   
Внутривенное введение инотропных препаратов используется для коррекции гемодинамических расстройств во время тяжелой декомпенсации СН. Чаще всего с этой целью назначают добутамин. Однако эффективность добутамина до сих пор не получила должного подтверждения в контролируемых исследованиях, а влияние
препарата на прогноз не до конца ясно. При терапии добутамином могут развиться тахифилактические реакции, а также увеличиться частота сердечных сокращений. Кроме того, зачастую препарат не обеспечивает должного вазодилатирующего эффекта. Подобные проблемы характерны и для другими цАМФ-зависимых инотропных препаратов – амринона, милринона, эноксимона.
   Инфузионная терапия милриноном при острой СН не приводила к снижению частоты госпитализаций или сердечно-сосудистых эпизодов и сопровождалась ростом побочных реакций (пароксизмальной мерцательной аритмии, гипотонии) по сравнению с плацебо [147]. В исследованиях с таблетированными формами эноксимона, милринона, веснаринона и амринона неизменно отмечалось увеличение частоты возникновения аритмий и смертности.
   Кратковременное использование (на период обострения СН) новым инотропным препаратом левосименданом из группы сенситизаторов кальция оказалось более безопасным по сравнению с добутамином [148]. Кроме того, назначение левосимендана при острой СН, развившейся во время острого инфаркта миокарда, сопровождалось улучшением симптоматики и двукратным снижением смертности в течение первых 72 ч. Интересно, что различия в смертности сохранялись в течение последующих 6 мес [149]. Однако указанные свойства левосимендана нуждаются в подтверждении в рамках более крупных клинических испытаний.   

Дофаминергические препараты
   
Имеющихся на сегодняшний день данных недостаточно для того, чтобы рекомендовать пероральные дофаминергические препараты к использованию при СН. Дофаминергический препарат ибопамин с симпатомиметической активностью не рекомендован для лечения хронической систолической СН (уровень доказательности Б) [150].
   Внутривенное введение допамина показано для коррекции гемодинамических расстройств во время тяжелой декомпенсации хронической СН. В малых дозах (скорость введения 3–5 мкг/кг в 1 мин) допамин может увеличивать почечный кровоток. Влияние допамина на течение СН не тестировалось в рамках проспективных контролируемых исследований, а его влияние на прогноз остается неясным.   

Антитромботические средства

   У пациентов с СН высок риск тромбоэмболических осложнений. Поскольку ИБС – самая распространенная причина СН, наиболее частым сосудистым осложнением СН является окклюзия коронарных сосудов. Помимо этого, у больных с СН высок риск инсульта и других сосудистых событий [152]. По всей видимости, многим случаям внезапной сердечной смерти зачастую предшествует тот или иной сосудистый эпизод, а не аритмия, несовместимая с жизнью [153].
   По данным контролируемых исследований, частота развития инсульта у больных с СН составляет 1–2% в
год, а инфаркта миокарда – 2–5,4%. В исследовании SPAF риск инсульта в течение года у пациентов с мерцательной аритмией и СН составил 10,3% и достиг 17,7% в подгруппе лиц с недавно диагностированной СН [154].
   Показано, что пероральные антикоагулянты снижают риск развития инсульта у пациентов с СН [155], однако имеющихся на сегодняшний день данных недостаточно для того, чтобы рекомендовать назначение антитромботических препаратов пациентам с СН и синусовым ритмом, даже если выявлен внутрисердечный тромбоз или имеются анамнестические указания на сосудистые осложнения. Кроме того, практически отсутствуют доказательства повышения риска тромбоэмболических осложнений при наличии пристеночного тромбоза левого желудочка. Вместе с тем при флотирующем внутрисердечном тромбе вероятность тромбоэмболических осложнений увеличивается (правда, нет убедительных данных, свидетельствующих о снижении этого риска при хирургической коррекции или на фоне антитромботической терапии).
   В целом в силу явной нехватки данных рандомизированных клинических испытаний в настоящее время преждевременно делать какие-либо выводы не только о различиях между отдельными классами антитромботических препаратов, но и вообще о целесообразности использования антитромботической терапии при СН. Мнения о целесообразности сочетанного использования аспирина и ингибиторов АПФ противоречивы [102,156].
   Многим пациентам с острой декомпенсацией СН требуются госпитализация и соблюдение постельного режима. Рандомизированные клинические испытания, проведенные среди подобной категории пациентов, показали, что низкомолекулярные гепарины снижают риск тромбоза глубоких вен (по крайней мере, при назначении в высоких дозах) [157]. Согласно результатам завершившихся исследований, уменьшение риска тромбоза глубоких вен не приводит к достоверному снижению вероятности возникновения тромбоэмболии легочной артерии (хотя выявлена тенденция к снижению). В целом требуется получение более новых данных по низкомолекулярным гепаринам, прежде чем эти препараты будут одобрены к назначению в данной ситуации. Кроме того, к настоящему времени проведено мало сравнительных исследований различных групп гепаринов. Таким образом, низкомолекулярные гепарины должны применяться у пациентов с тяжелой СН, которым назначен постельный режим (уровень доказательности В).   

Антиаритмические препараты

Антиаритмические препараты I класса
   
Как правило, следует воздерживаться от применения антиаритмических препаратов I класса, поскольку они оказывают проаритмическое действие на уровне желудочков сердца и неблагоприятно влияют на гемодинамические показатели и прогноз больных с СН (уровень доказательности В).    

Антиаритмические препараты II класса
   
Терапия
b-блокаторами снижает риск внезапной смерти при СН (уровень доказательности А). Препараты этой группы могут использоваться как в качестве монотерапии, так и в комбинации с амиодароном или немедикаментозными средствами для лечения устойчивой или неустойчивой желудочковой тахикардии (уровень доказательности В)[158].   

Антиаритмические препараты III класса
   
Амиодарон, противоаритмический препарат III класса, эффективен при наиболее распространенных наджелудочковых и желудочковых аритмиях (уровень доказательности Б). Он способен восстанавливать и удерживать синусовый ритм у больных с СН и мерцательной аритмией даже при наличии дилатации левого предсердия, повышать эффективность электрической кардиоверсии и является средством выбора для лечения таких состояний [159]. Амиодарон является единственным антиаритмическим препаратом, не оказывающим клинически значимого отрицательного инотропного действия.
   В крупномасштабных клинических испытаниях показано, что профилактическое назначение амиодарона пациентам с СН и пароксизмами неустойчивой бессимптомной желудочковой тахикардии не оказывало какого-либо влияния на общую смерность [160]. Потенциальную выгоду от назначения амиодарона необходимо каждый раз сопоставлять с риском возникновения побочных явлений, таких как гипер- и гипотиреоз, гепатит, фиброз легких и нейропатия. Хотя риск этих осложнений был оценен как низкий в недавно проведенных плацебо-контролируемых исследованиях, прием меньших доз (100–200 мг/сут) уменьшает и этот риск. Рутинное назначение амиодарона пациентам с СН не показано (уровень доказательности Б). Прием дофетилида, нового антиаритмического препарата III класса, у пациентов с СН характеризовался высокой безопасностью, при этом какого-либо воздействия на прогноз отмечено не было [161] (уровень доказательности Б).   

Оксигенотерапия
   
Кислород используют для лечения острой СН; в настоящее время при хронической СН оксигенотерапия не находит применения. Присоединение к терапии кислорода может привести к ухудшению гемодинамики при тяжелой СН [162]. Длительная оксигенотерапия снижает смертность у больных с легочным сердцем [163].   

Аппараты и хирургическое вмешательство
   
Процедуры реваскуляризации, вмешательства
   на митральном клапане, кардиомиопластика
   и частичная вентрикулотомия левого желудочка

Процедуры реваскуляризации
   
В настоящее время отсутствуют данные контролируемых исследований, в которых была бы четко доказана обоснованность проведения процедуры реваскуляризации у больных с СН с целью облегчения симптомов заболевания. Тем не менее в отдельных случаях СН ишемической этиологии процедура реваскуляризации может сопровождаться улучшением симптоматики СН (уровень доказательности В).
   В последнее время частота проведения процедур реваскуляризации миокарда у пациентов с СН ишемического генеза неуклонно возрастает, поскольку хроническая дисфункция левого желудочка не всегда означает постоянное или необратимое повреждение клеток миокарда. Кардиомиоциты в условиях хронической гипоперфузии или под воздействием повторных эпизодов "оглушения" могут сохранять свою жизнеспособность, правда, утрачивая сократительную активность. Такой вид дисфункции левого желудочка получил называние
"уснувшего" ("гибернирующего") миокарда [164]. Выявление жизнеспособного миокарда или резерва сократимости является важнейшим условием благоприятного исхода [165].
   Тем не менее согласно анализу базы данных Общества грудных хирургов (www.ctsnet.org; см.
документ 1727) сохраняется тесная отрицательная связь между оперативной летальностью и фракцией выброса левого желудочка. Так, сниженная фракция выброса (менее 25%) и высокий IV ФК по NYHA являются предикторами высокой оперативной летальности.
   В исследованиях, отдельно оценивавших прогностическую значимость функционального статуса и степени дисфункции левого желудочка, показана более тесная корреляционная связь ФК СН с оперативной смертностью по сравнению с фракцией выброса левого желудочка [166].
   Процедура реваскуляризации миокарда без использования искусственного кровообращения позволяет уменьшить риск летального исхода во время оперативного вмешательства [167]. Ожидается завершение контролируемых исследований, посвященных изучению этой проблемы.   

Вмешательства на митральном клапане
   
Выполнение оперативного вмешательства на митральном клапане у пациентов с тяжелой дисфункцией левого желудочка и выраженной митральной регургитацией может способствовать улучшению симптомов при условии тщательного отбора пациентов (уровень доказательности В).
   Это положение остается справедливым и в случае вторичной митральной недостаточности вследствие дилатации левого желудочка. Результаты нескольких обсервационных исследований указывают на отличный ранний и промежуточный отдаленный прогноз пластики митрального клапана у больных с конечной стадией кардиомиопатии [168, 169].   

Кардиомиопластика
   
В настоящее время кардиомиопластика не может быть рекомендована для лечения СН (уровень доказательности В).
   До настоящего времени процедура кардиомиопластики выполнена у очень ограниченного числа пациентов и все еще находится в процессе изучения. У больных с IV ФК следует избегать проведения кардиомиопластики в виду высокой оперативной летальности. Кардиомиопластика не должна рассматриваться в качестве адекватной альтернативы трансплантации сердца.   

Частичная вентрикулотомия левого желудочка (операция батисты)
   
В настоящее время операция частичной вентрикулотомии левого желудочка не может быть рекомендована для лечения СН (уровень доказательности В).
   В свое время операция по частичному латеральному иссечению левого желудочка (иногда в сочетании с пластикой митрального клапана) была заявлена как метод эффективного лечения пациентов с терминальной СН. Однако, как показали недавно завершившиеся исследования, у довольно большого процента пациентов операция оказалоась неэффективной и требовалось срочное применение аппарата вспомогательного кровообращения или пересадка сердца [171] (уровень доказательности В).   

Постановка водителей ритма

Традиционные показания
   
За исключением случаев выраженной брадикардии, постановка пейсмейкеров не имеет определенных показаний к использованию при СН.
   В серии ретроспективных исследований применение атриовентрикулярной синхронизированной стимуляции приводило к снижению заболеваемости и смертности у пациентов с СН как с постоянной атриовентрикулярной блокадой высокой степени, так и с синдромом слабости синусового узла [172,173]. Поэтому имплантация постоянного водителя ритма, поддерживающего атриовентрикулярную синхронизацию, является методом выбора во всех случаях брадиаритмии.   

Ресинхронизация деятельности сердца
   
При ресинхронизации сердца с помощью бивентрикулярной стимуляции оба желудочка стимулируются почти одновременно. Считается, что те или иные нарушения внутрижелудочковой проводимости, приводящие к дискоординированным сокращениям желудочков [174], встречаются примерно у 30% пациентов с тяжелой хронической СН. Эти электромеханические нарушения могут быть частично скорректированы постоянной бивентрикулярной стимуляцией, обеспечивающей более координированное сокращение камер сердца
[174–177].
   К острым и краткосрочным гемодинамическим эффектам бивентрикулярной или левожелудочковой стимуляции относятся снижение давления заполнения камер сердца, уменьшение степени митральной регургитации, улучшение диастолического наполнения, увеличение сердечного выброса [175, 177]. Остается выяснить, насколько эти благоприятные гемодинамические изменения сопряжены с улучшением отдаленного прогноза.
   В ряде небольших рандомизированных исследований бивентрикулярная стимуляция приводила к значимому улучшению симптоматики СН и увеличению толерантности к субмаксимальным физическим нагрузкам. Ожидается, что после завершения нескольких недавно начавшихся контролируемых испытаний будет достигнута ясность относительно влияния бивентрикулярной стимуляции на смертность и заболеваемость.   

Антиаритмические устройства и хирургическое лечение аритмий

Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы

  У больных с документированной устойчивой желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков ИКД высокоэффективны для лечения рецидивов этих аритмий с помощью антиритмической электрокардиостимуляции или кардиоверсии-дефибрилляции и позволяют снизить заболеваемость и уменьшить необходимость в повторных госпитализациях.
   Имеются указания на то, что постановка ИКД способствует улучшению выживаемости больных, перенесших клиническую смерть, или тех, у кого устойчивая желудочковая тахикардия сопровождалась ухудшением состояния или снижением систолической функции левого желудочка (уровень доказательности А).
   ИКД эффективны у больных с высоким риском развития внезапной сердечной смерти – перенесших инфаркт миокарда и имеющих низкую фракцию выброса левого желудочка [177–179]. Хотя во всех этих исследованиях у большого процента больных имелись признаки СН, отдельного анализа значимости ИКД при СН не проводилось.
   В настоящее время проводятся несколько испытаний с участием больных, имеющих систолическую дисфункцию левого желудочка или СН.   

Радиочастотная катетерная деструкция
   
Метод катетерной деструкции может быть применен у пациентов с СН и реципрокными тахикардиями или выборочно у больных с мерцательной аритмией. Однако имеется лишь ограниченная информация о роли абляции в лечении устойчивой желудочковой тахикардии у пациентов с СН. В некоторых случаях проведение абляции можно рассматривать как дополнение к постановке ИКД.   

Трансплантация сердца, аппарат вспомогательного кровообращения (обходной левый желудочек) и искусственное сердце

Трансплантация сердца

   В недавнем исследовании с больными, находившимися на трехкомпонентной иммуносупрессивной терапии, 5-летняя выживаемость после трансплантации составила 70–80% [180], а в лучших выборках [181] через 1 год около 2/3 больных вернулись к работе на полную ставку или с неполным рабочим днем, или, по крайней мере, стремились работать.
   Комбинированное использование ингибиторов АПФ и
b-блокаторов позволило существенно улучшить прогноз и качество жизни больных с тяжелой СН, что позволило снять с листа ожидания на проведение трансплантации многих пациентов.
   Кандидатами на трансплантацию сердца следует считать больных с тяжелой СН при отсутствии возможности альтернативного лечения. Необходимо учитывать факторы, связанные с неблагоприятным прогнозом заболевания. Больной должен быть согласен на интенсивное медикаментозное лечение, а также эмоционально подготовлен к тому, чтобы выдержать состояние неопределенности,
которое, вероятно, может не раз возникнуть как до, так и после трансплантации. Противопоказания к трансплантации сердца представлены в табл. 20. Помимо дефицита донорских сердец, основной проблемой трансплантации сердца является отторжение аллотрансплантата, которое является причиной значительной доли смертельных случаев в течение первого года после операции. Более отдаленные результаты определяются в основном последствиями иммуносупрессии (инфекция, артериальная гипертензия, почечная недостаточность, злокачественные новообразования, ускоренное прогрессирование атеросклероза, коронарная болезнь артерий трансплантированного сердца).   

Аппараты вспомогательного кровообращения и искусственное сердце
   
Текущими показаниями для постановки аппарата вспомогательного кровообращения и искусственного сердца являются временная поддержка пациента при ожидании трансплантации ("мост" к трансплантации), преходящий миокардит, в некоторых случаях – необходимость в постоянной гемодинамической поддержке (уровень доказательности В).
   В настоящее время применение бивентрикулярной гемодинамической поддержки возможно только путем установки наружного насоса. Данный метод имеет временные ограничения из-за частого развития инфекционных осложнений, следовательно, может использоваться лишь в качестве краткосрочной поддержки при ожидании трансплантации.
   Аппараты обходного левого желудочка применяются у все большего числа пациентов с СН. Поскольку большинство из них отвечают критериям для проведения операции по пересадке сердца, данный метод должен в первую очередь рассматриваться в качестве "моста" к трансплантации. Однако в силу дефицита донорских сердец многие пациенты продолжают находиться на обходном левом желудочке 1 год и более. В ближайшем будущем можно ожидать разработку показаний к имплантации обходного левого желудочка, выходящих за рамки критериев трансплантации сердца. Основными осложнениями данных аппаратов являются инфекции и тромбоэмболии, что, несомненно, ограничивает долгосрочное применение аппаратов. Полностью имплантируемые аппараты в настоящее время находятся на стадии клинического тестирования.   

Ультрафильтрация
   
Ультрафильтрация применима у больных с отеком легких и/или тяжелой рефрактерной застойной СН. Она способствует устранению отека легких и гипергидратации в случаях рефрактерности к медикаментозному лечению [182]. У большинства больных с тяжелой формой заболевания облегчение носит временный характер [183].    

Выбор фармакотерапии и определение ее длительности
   
Выбор медикаментозного лечения на различных стадиях СН, обусловленной систолической дисфункцией, представлен в табл. 21а и 21б. Перед началом лечения необходимо убедиться в правильности диагноза и тщательно изучить схему ведения (см. табл. 6).   

Асимптоматическая систолическая дисфункция левого желудочка
   
Чем ниже фракция выброса, тем выше риск развития СН. Лечение ингибитором АПФ рекомендуется назначать больным с пониженной систолической функцией, определяемой на основании значительного снижения фракции выброса левого желудочка (см. подраздел по визуализирующим методам в разделе "Диагностика"). Пациенты, перенесшие инфаркт, наряду с ингибиторами АПФ должны получать
b-блокаторы.   

Симптоматическая систолическая дисфункция —сердечная недостаточность II класса по NYHA (рис. 3)
   Без признаков задержки жидкости: ингибиторы АПФ. Титруют до целевых доз, использовавшихся в контролируемых испытаниях (см. табл. 11). Добавляют b-блокатор и титруют до целевых доз, использовавшихся в крупных контролируемых испытаниях (см. табл. 17).

В случае сохранения симптомов:
Пересматривают диагноз.
   При подозрении на ишемию перед тем, как назначить диуретик, решают вопрос о применении нитратов или реваскуляризации.
   Оценить возможность проведения других видов хирургического лечения при наличии соответствующих показаний (аневризмэктомии, операции на клапанах сердца).
   Добавляют диуретик.

  При наличии признаков задержки жидкости: диуретики в сочетании с ингибитором АПФ и b-блокатором.
   В первую очередь следует назначать ингибитор АПФ и диуретик. При уменьшении выраженности симптомов,аженности симптомов, например, при устранении задержки жидкости, можно попытаться уменьшить дозу диуретика, но оптимальная доза ингибитора АПФ должна оставаться неизменной. Во избежание гиперкалиемии следует исключить калийсберегающие диуретики из схемы лечения мочегонными препаратами до того, как будет назначен ингибитор АПФ. В случае устойчивой гипокалиемии возможно присоединение калийсберегающих диуретиков. Добавляют
b-блокатор и титруют до целевой дозы, использовавшейся в крупных контролируемых испытаниях (см. табл. 17). Если больной с синусовым ритмом принимает сердечные гликозиды и у него отмечается переход от тяжелой формы СН к более легкой, лечение сердечными гликозидами следует продолжать. В случае непереносимости ингибиторов АПФ или b-блокаторов оправдана замена на АРА-II. Следует избегать добавления АРА-II при использовании ингибиторов АПФ и b-блокаторов.   

Прогрессирование сердечной недостаточности (см. рис. 3)
   
В табл. 22 представлены основные причины нарастания СН. Пациенты, которые в течение предшествующих 6 мес перешли из IV ФК в III или продолжают оставаться в IV ФК, должны получать низкие дозы спиронолактона (12,5–50 мг). Часто дополнительно назначают сердечные гликозиды. Возможно увеличение дозы петлевых диуретиков. Часто оказывается эффективной комбинация диуретиков (петлевой диуретик и тиазид). Рассматривают возможность трансплантации сердца или оценивают возможную эффективность коронарной реваскуляризации, аневризмэктомии или операции на клапанах сердца. 
  

  Терминальная сердечная недостаточность
   (несмотря на оптимальное лечение и правильно
   выставленный диагноз больные продолжают
   оставаться в IV ФК по NYHA)
   
Следует рассмотреть (пересмотреть) вопрос о трансплантации сердца. Помимо медикаментозной терапии, описанной в предшествующих разделах, при терминальной стадии СН возможно прерывистое лечение инотропными препаратами (внутривенными b-адреностимуляторами, дофаминергическими агонистами и/или ингибиторами фосфодиэстеразы), но это лечение всегда следует рассматривать как временную меру с последующим переходом к лечению, гарантирующим пациенту реальную пользу.
   У больных, ожидающих своей очереди на трансплантацию, в ряде случаев требуется использование вспомогательного кровообращения, внутриаортальной баллонной контрапульсации, гемофильтрации или диализа. Применение этих методов следует рассматривать исключительно в контексте стратегии длительного ведения больного. Для купирования симптомов у больных в терминальной стадии возможно использование наркотических анальгетиков.   

Лечение сердечной недостаточности, обусловленной диастолической дисфункцией левого желудочка
   
Лечение диастолической дисфункции до сих пор остается практически не изученной проблемой. Также широко дискутируется вопрос о распространенности "чистой" диастолической СН. Хотя недавнее эпидемиологическое исследование показало, что среди пожилых пациентов процент больных, госпитализированных с симптомами застойной СН и нормальной систолической функцией сердца, составляет 35–45%
, остается неясность относительно распространенности диастолической дисфункции среди пациентов с СН и нормальной систолической функцией сердца в общей популяции.
   Необходимо различать такие понятия, как СН с сохраненной систолической функцией левого желудочка и СН вследствие диастолической дисфункции. Если в первом случае акцент делается на обнаружение нормальной фракции выброса (вне зависимости от возможного присутствия диастолических расстройств), то вторая категория требует обязательного наличия признаков диастолической дисфункции, что подчас довольно трудно обнаружить, например, при мерцательной аритмии.
   Диастолическая СН может развиться в результате ишемии миокарда, артериальной гипертонии, гипертрофии миокарда и констриктивного поражения миокарда
/перикарда. Все эти состояния следует выявлять и лечить согласно принятым схемам. Большое значение придается своевременному обнаружению и коррекции предрасполагающих факторов (профилактика тахиаритмии, восстановление синусового ритма и др.).   

Медикаментозная терапия диастолической сердечной недостаточности
   
На сегодняшний день накоплено слишком мало информации по вопросу лечения диастолической дисфункции (в подавляющем большинстве крупных контролируемых испытаний по СН наличие сохраненной систолической функции левого желудочка было критерием исключения), поэтому представленные ниже рекомендации во многом носят спекулятивный характер.
   1.
b-Блокатры с целью снижения частоты сердечных сокращений и увеличения периода диастолы.
   2. С аналогичной целью может применяться и верапамил. Некоторые исследования, проведенные с верапамилом, показали его способность улучшать функциональное состояние больных с гипертрофической кардиомиопатией [184].
   3. Ингибиторы АПФ способны непосредственно улучшать релаксацию кардиомиоцита и растяжимость левого желудочка, а также оказывать долгосрочное благоприятное воздействие за счет регресса гипертрофии и нормализации артериального давления.
   4. Диуретики полезны при объемной перегрузке сердца, однако их следует применять с осторожностью, чтобы не вызвать чрезмерного снижения величины преднагрузки и, соответственно, уменьшения ударного объема и сердечного выброса.
   В целом лечение данного состояния остается не до конца изученным и часто бывает недостаточно эффективным. Ситуация еще больше осложняется тем, что диастолическая дисфункция в изолированной форме встречается сравнительно редко, чаще же наблюдается сочетание диастолических нарушений с той или иной степенью систолической дисфункции. Поскольку состояния, при которых
возникает диастолическая дисфункция, весьма разнообразны у разных больных, создание унифицированных алгоритмов лечения проблематично.   

Лечение сердечной недостаточности у пожилых больных
   
По данным социальных исследований, распространенность СН достигает максимума в старших возрастных группах. Так, средний возраст больных с СН равен 75 годам. Поскольку процесс старения часто сопровождается ростом заболеваемости, то значительная часть пожилых больных с СН имеет одно или несколько коморбидных состояний.
Частыми сопутствующими заболеваниями являются почечная недостаточность, хронические обструктивные заболевания легких, сахарный диабет, инсульт и анемия. Данные пациенты часто одновременно получают сразу несколько медикаментов, что увеличивает риск нежелательных лекарственных взаимодействий и снижает приверженность пациентов лечению.
   У пожилых больных подход к лечению систолической дисфункции в плане выбора вида лечения такой же, как и у более молодых пациентов. В связи с изменением фармакокинетических и фармакодинамических характеристик сердечно-сосудистых препаратов у пожилых людей, к лечению и подбору доз следует подходить с особой тщательностью. В некоторых случаях необходимо использование половинных доз препаратов. Особое внимание следует уделить наличию дисфункции почек, поскольку ряд сердечно-сосудистых средств, часто используемых при СН (большинство ингибиторов АПФ и дигоксин) выводятся в виде активных метаболитов почками (для расчета клиренса креатинина см. табл. 3). Другими осложняющими терапию моментами являются диастолическая дисфункция, снижение чувствительности рецепторного аппарата и ортостатическая дисрегуляция артериального давления, малоподвижный образ жизни, ухудшение физического состояния и уменьшение скелетной массы, изменения привычек
питания, ведущие к снижению потребления калорий/белков.   

Ингибиторы АПФ
   
В основном ингибиторы АПФ у пожилых эффективны и хорошо переносятся. В виду высокой вероятности развития гипотонии и замедленной экскреции препаратов для пожилых больных целесообразно подбирать малые дозы ингибиторов АПФ. Рекомендуется начинать лечение под непосредственным контролем врача с наблюдением за артериальным давлением (как в горизонтальном, так и вертикальном положении), функцией почек и уровнем калия в сыворотке. Лечение можно начать и вне стационара по схеме, предусматривающей медленный подбор малых доз.   

Диуретическая терапия
   
Тиазиды обычно неэффективны, поскольку с возрастом отмечается снижение гломерулярной фильтрации. Снижение абсорбции и биодоступности и увеличение времени выведения тиазидов и петлевых диуретиков могут отсрочить начало действия, увеличить продолжительность действия и в ряде случаев снизить эффективность препаратов. С другой стороны, диуретики провоцируют ортостатическую гипотонию и/или дальнейшее ухудшение почечной функции.
   У пожилых отмечается замедление выведения калийсберегающих диуретиков (амилорида и триамтерена) из организма. Гиперкалиемия чаще всего развивается на фоне комбинированного приема калийсберегающих диуретиков и ингибиторов АПФ или нестероидных противовоспалительных средств.   

b-Блокаторы
   Как ни странно,
b-блокаторы достаточно хорошо переносятся пожилыми пациентами (естественно, при условии тщательного исключения противопоказаний к их назначению: дисфункции синусового узла, атриовентрикулярной блокады, хронических обструктивных заболеваний легких).
   Большинство
b-блокаторов, применяемых при СН, выводятся из организма через печень и, соответственно, не требуют уменьшения дозы при нарушении функции почек. Однако терапию b-блокаторами следует начинать с минимальных доз, при этом титрование необходимо осуществлять в течение длительного периода. Отказ от назначения b-блокаторов только лишь на основании пожилого возраста пациента не оправдан.   

Сердечные гликозиды
   
Пожилые больные более подвержены побочным действиям дигоксина. Поскольку дигоксин выводится в активной форме главным образом через почки, у больных старше 70 лет средний период полувыведения препарата из организма увеличивается в 2–3 раза. При повышении уровня креатинина рекомендуется назначение низких доз дигоксина.   

Вазодилататоры
   
Пожилым пациентам венорасширяющие препараты (нитраты, гидрализин и их комбинацию) следует назначать с особой осторожностью в виду риска гипотонии. Имеется мало данных относительно эффективности и безопасности вазодилататоров при лечении пожилых больных с СН.   

Аритмии

   При СН часто возникают как наджелудочковые, так и желудочковые нарушения ритма. На долю внезапной смерти приходится 40–50% всех смертельных исходов, однако по мере утяжеления СН происходит уменьшение их вклада в структуру смертности. Определенную роль в генезе аритмий играют структурные изменения в сердце, ишемия миокарда и нейрогормональная активация. К факторам, провоцирующим возникновение аритмий, относятся электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия и гиперкалиемия), лекарственные препараты, влияющие на насосную функцию или электрическую стабильность сердца (например, некоторые антагонисты кальция и антиаритмические средства), дигиталисная интоксикация, интеркуррентные заболевания (гипертиреоз и респираторные заболевания).   

Желудочковые нарушения ритма

   Рутинное использование антиаритмиков при бессимптомной экстрасистолии или неустойчивой желудочковой тахикардии не оправдано (см. соответствующий раздел по антиаритмической терапии). Показаниями к имплантации ИКД у пациентов с СН являются эпизоды жизнеугрожающих желудочковых аритмий (фибрилляции желудочков или устойчивой желудочковой тахикардии), а также повышенный риск внезапной смерти у ограниченного контингента больных с постинфарктным кардиосклерозом (уровень доказательности Б) [177–179].
   Электрофизиологическое исследование показано у отдельных больных из группы высокого риска с неустойчивой желудочковой тахикардией и дисфункцией левого желудочка ишемического генеза (уровень доказательности Б).

Мерцательная аритмия
   
При непрерывно рецидивирующей мерцательной аритмии (не прекращающейся самопроизвольно) всегда должна рассматриваться возможность проведения электрической кардиоверсии, хотя ее успех во многом будет зависеть от длительности аритмии и размера левого предсердия. Тем не менее не существует прямых доказательств того, что восстановление синусового ритма у пациентов с непрерывно рецидивирующей мерцательной аритмией имеет преимущество перед простым контролем за частотой сердечных сокращений. Амиодарон способен самостоятельно восстанавливать синусовый ритм и, кроме того, повышает успешность электрической кардиоверсии.
   У пациентов с мерцательной аритмией и СН и/или с низкой фракцией выброса использование антиаритмических препаратов для удержания синусового ритма должно ограничиваться назначением амиодарона (уровень доказательности В) или дофетилида (уровень доказательности Б) [161]. Одновременно при отсутствии противопоказаний следует всегда рассмотреть возможность назначения варфарина (уровень доказательности В).
   При постоянной форме мерцательной аритмии (кардиоверсия не предпринималась либо оказалась неудачной) обязателен является адекватный контроль частоты сердечных сокращений. При асимптоматической дисфункции левого желудочка можно назначать
b-блокаторы, сердечные гликозиды или их комбинацию. При симптоматичной СН сердечные гликозиды являются препаратами первого выбора (уровень доказательности В). При сочетании дигоксина или варфарина с амиодароном необходимо провести коррекцию доз препаратов.   

   Систолическая дисфункция левого желудочка
   с симптомами и сопутствующие стенокардия
   или гипертония

  Специфические рекомендации в дополнение к общим принципам лечения систолической СН.
   При наличии стенокардии:

   1. Оптимизировать существующую терапию, например, скорригировать дозу b-блокатора.
   2. Рассмотреть возможность коронарной реваскуляризации.
   3. Добавить нитраты пролонгированного действия.
   4. При неэффективности: попытаться добавить производные дигидропиридина II поколения.

  При наличии гипертонии:
   
1. Подобрать оптимальные дозы ингибиторов АПФ, b-блокаторов и диуретиков.
   2. Добавить спиронолактон или АРА-II (если еще не назначены).
   3. В случае неэффективности: попытаться добавить производные дигидропиридина II поколения.   

Уход и наблюдение за больными с сердечной недостаточностью (табл. 23)

   Современные программы по немедикаментозному ведению больных во многом способствуют улучшению качества жизни пациентов с СН, снижению частоты госпитализаций и затрат на лечение (уровень доказательности Б). Однако до конца не ясно, какие конкретно аспекты должны быть включены в подобные программы. В зависимости от стадии заболевания, групп пациентов и ресурсов здравоохранения возможен выбор различных моделей (например, амбулаторное наблюдение больных с СН, подготовка сестер, специализирующихся на данной нозологии, телевизионный мониторинг пациента; уровень доказательности В).
   Частота повторных госпитализаций зависит как от медицинских (неконтролируемая артериальная гипертония, инфекция), так и от общественных (недостаточная социальная поддержка) и поведенческих факторов (плохая приверженность лечению, несоблюдение больным диеты и должного образа жизни), а также от недостаточно грамотного планирования выписки пациента (ранняя выписка из клиники, неадекватное обучение пациента) [185].
   В свое время были испытаны различные программы (преимущественно нефармакологические и неконтролируемые по своей сути), направленные на выработку индивидуального подхода к ведению больных с СН. Большинство этих программ оказались высокоэффективными в плане улучшения качества жизни, снижения числа повторных госпитализаций и затрат на лечение [186, 187]. Лишь в единичных исследованиях сообщалось о недостаточном или отрицательном влиянии [188–190].
   Хотя общие положения о необходимом объеме медицинской помощи определены (так, все пациенты должны получить адекватную консультацию; см. ранее), решение частных вопросов организации ухода должно быть тесно связано с конкретными потребностями различных категорий пациентов, при этом следует учитывать какими средствами располагает данная организация.
   В зависимости от организации системы здравоохранения в отдельных странах представляется важным определить, какое звено в системе здравоохранения наиболее подходит для участия в различных аспектах программ. Так, медицинские сестры могут играть важную роль в организации этих новаторских форм ухода
за больными.
Литература
1. Marcus RH, Sareli P, Pocock WA. Am J Card 1989; 63: 577-84.
2. Нестеров А.И. Ревматизм, М.: Медицина, 1973.
3. Lucas RV, Edwards JE. Curr Probl Cardiol 1982; 7: 1-48.
4. Степура О.Б., Мартынов А.И., Остроумова О.Д. Кардиология. 1995; 5: 23-6.
5. Bonow А. et al. JACC 1998; 32 (5): 1525-30.
6. Сторожаков Г.И., Верещагина Г.С. Тер. архив. 1998; 4: 27-32.
7. Zuppiroli A, Rinaldi M, Kramer R. et al. Am J Card 1995; 75: 1028-32.
8. Сторожаков Г.И., Верещагина Г.С., Малышева Н.В. Тер. архив. 1983; 10: 95-8.
9. Clemens JD, Horwitz RI, Jaffe CC. et al. N Engl J Med 1982; 307: 776-81.
10. Barnet HJ, Boughner DR, Taylor DW. et al. N Engl J Med 1980; 302: 139-44.

   

 


Уважаемые коллеги!
Общество специалистов по сердечной недостаточности обращается с просьбой вступить
в дискуссию и высказаться по опубликованным материалам.
Ваши письма и комментарии будут опубликованы на страницах журнала и повлияют на принятие окончательной редакции рекомендаций.

Президиум ОССН



В начало
/media/heart/01_06/251.shtml :: Sunday, 16-Dec-2001 19:19:09 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster