Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ  
Том 1/N 6/2001 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Изменения сократительной функции правого желудочка у больных с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью


И.Г.Фомина, М.Г.Синицына, А.З.Нагиева, В.В.Матвеев,З.Г.Гусейнова, Н.Е.Гайдамакина, З.О.Георгадзе

Кафедра внутренних болезней № 3 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова

Резюме
Актуальность:
в последние годы растет интерес к изучению роли правого желудочка в патогенезе клинических проявлений хронической сердечной недостаточности (ХСН). Цель: изучить систолическую и диастолическую функции миокарда правого желудочка у больных ИБС с ХСН II–IV ФК. Материал и методы: обследовано 111 больных с ХСН II–IV ФК на фоне ИБС с фракцией выброса левого желудочка >40% (I группа) и <40% (II группа). Сократительную способность миокарда оценивали методом бивентрикулярной радиовентрикулографии после раздельного введения пирфотеха и 555 МБк 99mТс. Результаты: клинические проявления ХСН различной степени у больных ИБС определяются нарушениями инотропной функции не только левого, но и правого желудочка, при этом страдают и систолическая и диастолическая функции обоих желудочков.
Summary
Urgency:
Considerable recent attention has been focussed on the role of right ventricle in pathogenesis of clinical manifestations of chronic heart failure (CHF). Objective: Studying systolic and diastolic function of right ventricular myocardium in IHD patients with II–IV functional class (FC) CHF. Material and methods: One hundred eleven patients with II-IV FC CHF on the background of IHD with left ventricular ejection fraction >40% (group 1) and <40% (group 2) were examined. Myocardial contractility was evaluated by the method of biventricular radioventriculography after separate administration of pyrphotech and 555 MBk Tc-99m. Results: Clinical signs of variable severity CHF in IHD patients are defined by disorders of the inotropic function in not only the left but also right ventricle; in the process both systolic and diastolic function of both ventricles suffer.
   
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается одной из главных причин, определяющих высокий уровень инвалидизации и смертности больных, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС) [1–6]. При этом вследствие процессов ишемии закономерно развивается систолическая и диастолическая дисфункция миокарда не только левого желудочка (ЛЖ), но и правого желудочка (ПЖ) [2, 7–10].
   Интерес к изучению роли ПЖ в патогенезе клинических
проявлений ХСН неуклонно растет в последние годы [8, 11, 12]. В России с 1970 г. Т.А.Казанской и В.А.Фроловым [13, 14] проводились исследования, посвященные изменениям структуры и функции ПЖ в условиях экспериментальной перегрузки его объемом.
   Ранняя и
точная диагностика нарушений систолической и диастолической функции миокарда может быть исследована с помощью радионуклидной вентрикулографии, отличающейся высокой разрешающей способностью и позволяющей обнаружить сердечную недостаточность на ранних, клинически не проявляемых стадиях, оценить объемные, скоростные показатели ПЖ и ЛЖ, сократимость отдельных сегментов миокарда, получить информацию о характере и распространенности патологических процессов [15–17].    

Таблица 1. Сравнительная характеристика больных ИБС и ХСН

Показатель

Группа 1 (n=86)

Группа 2 (n=25)

Возраст, лет

59,3 ±8,32

57,0 ±8,9

Инфаркт миокарда в анамнезе

1

22 (26%)

23 (92%)

2

1 (1,2%)

2 (8%)

Наличие аневризмы ЛЖ

-

17 (68%)

Стабильная стенокардия

 

 

I ФК

14 (16,3)

-

II ФК

52 (60,5)

-

III ФК

20 (23,3)

2 (8%)

IV ФК

-

23 (92%)

Стадии ХСН по

 

 

Стражеско-Василенко

I

28 (32,6%)

-

IIА

42 (48,8%)

-

IIБ

16 (18,6%)

17 (68%)

III

-

8 (32%)

ФК ХСН (NYHA)

 

 

II

66 (76,7%)

-

III

18 (21%)

8 (32%)

IV

2 (2,3%)

17 (68%)

Материал и методы
   
Обследовано 111 больных (69 мужчин и 42 женщины) в возрасте от 43 до 73 лет с ХСН II–IV функционального класса – ФК (NYHA) на фоне ИБС. Диагноз ИБС был поставлен на основании характерных жалоб, данных анамнеза и инструментального обследования. В исследование не включали больных с гемодинамически значимыми пороками сердца, хроническими заболеваниями легких, онкологическими заболеваниями.
   Для оценки сократительной способности миокарда проводили бивентрикулярную радиовентрикулографию (РВГ) по общепринятой методике после введения пирфотеха и 555 МБк
99mТс (метка in vivo). Информацию регистрировали с помощью гамма-камеры BASICAM (фирма "Simens", ФРГ) и отечественной системы сбора и обработки данных фирмы ГОЛРАДА. Исследование проводили в утренние часы в горизонтальном положении больного.
   Статистический анализ проводили на персональном компьютере в программной оболочке MS Excel v 7.0 с использованием стандартных статистических методов, включая критерии Стьюдента. За минимальный уровень значимости принято р=0,05.
   В зависимости от уровня исходной фракции выброса (ФВ) ЛЖ все больные были разделены на две группы. В группу 1 включено 86 больных с ФВ ЛЖ>40% (средний показатель 54,4±7,05), в группу 2 – 25 человек с ФВ ЛЖ<40% (средний показатель 21,7±10,4). Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1.
   Как видно из табл. 1 все больные, включенные во 2-ю группу, перенесли 1 или 2 инфаркта миокарда с развитием хронической аневризмы сердца у 68% из них и тяжелой бивентрикулярной ХСН
.   

Таблица 2. Сравнительная характеристика основных гемодинамических параметров больных с ФВ ЛЖ>40% (группа 1) и ФВ ЛЖ<40% (группа 2)

Показатель

Группа 1

Группа 2

 

ЛЖ

ПЖ

ЛЖ

ПЖ

ФВ, %

54,4±7,07

56,7±10,4

21,7±9,3*

32,8±9,9*

Максимальная скорость изгнания, % с

303±59,7

281±54,8

108±42*

164±46,2

Выброс за 1/3 систолы, %

20,2±5,9

17,9±5,7

8,8±5,3*

13,6±5,6

Максимальная скорость наполнения, % с

240±41

198±38

104±38*

153±47

Наполнение за 1/3 диастолы, %

22±8

18,4±3,8

7,7±3,8*

8,6±5,3*

КДО, мл

129±29

119±41

325±112*

185±45

* р Ј0,05

Таблица 3. Распределение больных 1-й группы (n=86) в зависимости от показателей ФВ

ФВ

21–30%

31– 40%

41– 50%

>50%

ЛЖ

0

0

15 (17%)

71 (83%)

ПЖ

5 (6%)

5 (6%)

10 (12%)

66 (76%)

Таблица 4. Распределение больных 2-й группы (n = 25) в зависимости от ФВ

ФВ

<15%

15–20%

21–30%

30–40%

>40%

ЛЖ

10 (40%)

5 (20%)

3 (12%)

7 (28%)

0

ПЖ

1 (4%)

1 (4%)

8 (32%)

10 (40%)

5 (20%)

Результаты и обсуждение
   
Для оценки систолической функции миокарда желудочков анализировали такие основные показатели, как ФВ, максимальная скорость изгнания, выброс за 1/3 систолы. Среди показателей, характеризующих нарушение диастолической функции, анализировали максимальную скорость наполнения, наполнение за 1/3 диастолы и конечный диастолический объем (КДО).
   Основные показатели, полученные при проведении РВГ, приведены в табл. 2.
   Как видно из табл. 2, у больных 2-й группы (ФВ ЛЖ<40%) по сравнению с больными 1-й группы (ФВ ЛЖ >40%) отмечено снижение важнейших показателей систолической и диастолической функции не только ЛЖ, но и ПЖ.
   Сопоставление ФВ ЛЖ и ПЖ у больных, включенных в 1-ю группу, выявило изменения, представленные в табл. 3.
   Как видно из табл. 3, 10 пациентов с нормальной ФВ ЛЖ имели сниженную ФВ ПЖ. У этих больных имелись клинические проявления ХСН IIБ стадии по классификации Стражеско–Василенко и III–IV ФК по NYHA. Все эти больные имели в анамнезе острый инфаркт миокарда. При изучении локальной сократимости миокарда у этих пациентов были выявлены зоны акинезии не только в ЛЖ, но и в ПЖ. На основании этого можно предположить о перенесенном инфаркте миокарда не только ЛЖ, но и ПЖ. Таким образом, клинические проявления ХСН у больных с нормальной ФВ ЛЖ могут возникать вследствие снижения ФВ ПЖ, что может быть диагностировано с помощью РВГ.

Рис. 1. Максимальная скорость наполнения желудочков у больных 1-й (ФВ ЛЖ>40%) и 2-й (ФВ ЛЖ<40%) групп.

Рис. 2. Наполнение за 1/3 диастолы у больных 1-й (ФВ ЛЖ>40%) и 2-й (ФВ ЛЖ<40%) групп.

Таблица 5. Распределение больных 1-й группы (n=86) в зависимости от КДО

КДО, мл

<200

201-250

251–300

301–350

ЛЖ

78 (91%)

6 (7%)

1 (1%)

1 (1%)

ПЖ

76 (89%)

6 (7%)

2(%)

2(%)

Таблица 6. Распределение больных 2-й группы (n=25) в зависимости от КДО

КДО, мл

<200

201-250

251–300

301–350

>350

ЛЖ

2 (8%)

4 (16%)

3 (12%)

7 (28%)

9 (36%)

ПЖ

13 (52%)

6 (24%)

3 (12%)

1 (4%)

2 (8%)

 

Рис. 3. Количество акинетических секторов у больных 1-й (ФВ ЛЖ>40%) и 2-й (ФВ ЛЖ<40%) группы.

 

Рис. 4. Количество гипокинетических секторов у больных 1-й (ФВ ЛЖ>40%) и 2-й (ФВ ЛЖ<40%) группы.


   Сопоставление ФВ ЛЖ и ПЖ у больных, включенных во 2-ю группу, выявило изменения, представленные в табл. 4.
   Как видно из табл. 4, у подавляющего большинства больных снижение ФВ ПЖ происходило параллельно со снижением ФВ ЛЖ. Однако у 5 (20%) пациентов сохранялись нормальные значения ФВ ПЖ, и у этих больных при клинических проявлениях ХСН IIБ стадии сохранялся III ФК по NYHA.
   Показателями, характеризующими систолическую функцию миокарда, помимо ФВ являются максимальная скорость изгнания крови из желудочков и процент выброса крови за 1/3 систолы. Проведенные исследования показали, что у 78 (90,7%) больных 1-й группы максимальная скорость изгнания ЛЖ и ПЖ была сохранена. У всех больных 2-й группы отмечено снижение максимальной скорости изгнания ЛЖ и в 64% – ПЖ, что вновь подтверждает большое значение ПЖ в развитии ХСН и определяет тяжесть клинических проявлений.
   Аналогичным образом происходили изменения выброса за 1/3 систолы.
   Для оценки диастолической функции миокарда анализировали такие показатели, как КДО, максимальная скорость наполнения желудочков, процент наполнения за 1/3 диастолы.
   Большое значение имеет КДО желудочков. У больных 2-й группы (ФВ ЛЖ<40%) размеры желудочков были достоверно больше, чем у пациентов 1-й группы (ФВ ЛЖ>40%). Сопоставление КДО ЛЖ и ПЖ выявило распределение больных, представленное в табл. 5 и 6.
   У 10 человек отмечено увеличение КДО ПЖ более 200 мл. Именно у этих больных, имеющих в анамнезе острый инфаркт миокарда, отмечены снижение ФВ ПЖ ниже 40% и клинические проявления ХСН IIБ стадии по классификации Стражеско–Василенко и III–IV ФК по NYHA. Очевидно, что это связано с более выраженной диастолической дисфункцией ПЖ.
   Во 2-й группе больных, имеющих тяжелую степень ХСН, показатели КДО обоих желудочков были выше, чем у больных 1-й группы, чаще отмечались значения КДО>300 мл, а у 36% больных КДО ЛЖ и 8% КДО ПЖ оказался более 350 мл.
   Проведен анализ максимальной скорости наполнения желудочков. Полученные данные свидетельствуют, что у всех 86 больных 1-й группы (ФВ ЛЖ>40%) имелось снижение максимальной скорости наполнения ПЖ по сравнению с ЛЖ в 1,5 раза. Более значительное снижение этого показателя зафиксировано во 2-й группе (ФВ ЛЖ<40%). Максимальная скорость наполнения ЛЖ была достоверно ниже в 2,5 раза, чем у больных 1-й группы, а максимальная скорость наполнения оказалась в 1,2 раза меньше аналогичного показателя 1-й группы (рис. 1). Параллельно со снижением максимальной скорости наполнения желудочков происходило и снижение
процента наполнения за 1/3 диастолы (рис. 2).
   Метод РВГ позволяет также выявлять зоны гипо- и акинеза в ЛЖ и ПЖ, что является преимуществом этого метода перед эхокардиографическим исследованием, при котором оценить изменение локальной сократимости ПЖ невозможно. У 26% больных 1-й группы (ФВ ЛЖ>40%) были выявлены зоны акинеза в ЛЖ. Все эти больные перенесли острый инфаркт миокарда. Зоны акинеза в ПЖ обнаружены у 22% пациентов. Естественно, что у больных 2-й группы, которые все перенесли острый инфаркт миокарда, зоны акинеза встречались значительно чаще – у 65% в ЛЖ и у 39% в ПЖ (рис. 3).
   Интересно, что у больных 1-й группы с нормальной ФВ ЛЖ зоны гипокинеза в ЛЖ и ПЖ диагностированы значительно чаще, чем у больных 2-й группы (ФВ ЛЖ<40%), что представлено на рис. 4.
   Таким образом, наши данные показывают, что клинические проявления ХСН различной степени у больных с ИБС определяются нарушениями инотропной функции не только ЛЖ, но и ПЖ, при этом страдают и систолическая, и диастолическая функции обоих желудочков.
   Степень снижения систолической и диастолической функции ПЖ является важным показателем истощения компенсаторных возможностей миокарда и существенно влияет на тяжесть клинических проявлений ХСН.
Литература
1. Беленков Ю.Н. Тер. архив. 1994; 9: 3–7.
2. Воронков Л.Г. Укр. кардиологич. журн. 1999; 1: 5–8.
3. Коули А.Д. Эпидемиология и этиологические факторы сердечной недостаточности. "Международное руководство по сердечной недостаточности". М.: Медиа Сфера. 1995; 15–9.
4. Cheng TO. Am J Med 1991; 9
1: 409–15.
5. McKeep A, Castlli W, McNamara P. N Engl J Med 1971; 285: 1441–6.
6. Massie BM, Shah NB. Curr Opin Cаrdiology 1996; 11: 221–6.
7. Андреев Д.А., Остроумов Е.Н., Дроздов Д.В. и др. Кардиология. 1999; 4: 78-81.
8. Жиц М.З., Пархоменко Ю.В. Кардиология. 1987; 12: 88–9.
9. Bonow RO, Udelson JE. Ann Inter Med 1992; 116: 502–10.
10. Braunwald E, Kloner RA. Circulation 1982; 66: 1146–9.
11. Тюрина Э.В. Кардиология. 1994; 6: 140–2.
12. Polak JF, Holman BL, Wynne J, Colucci WS. J Am Cool Cardiology 1983;
2: 217–24.
13. Казанская Т.А., Фролов В.А. Правый желудочек сердца. М., 1995; 198.
14. Фролов В.А., Казанская Т.А. Пат. физиол. и эксперим. тер. 1992; 2: 17–20.
15. Цыганков А.Т., Строганова Н.П., Рябова Л.Б. Радиология. 1987; 11: 3.
16. Brent BN, Berger
HJ, Mattay RA. et. al. Amer J Cardiol 1982; 50: 255–62.
17. Clemens IP, Sinak LJ, Gibbons RJ. et. al. Mayo Clin Proc 1990; 65: 1007–19.


   



В начало
/media/heart/01_06/277.shtml :: Sunday, 16-Dec-2001 19:01:57 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster