Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ИНФЕКЦИИ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ  
Том 2/N 2/2000 ОБЗОР

Современные подходы к антибактериальной терапии А-стрептококкового тонзиллита


Б.С. Белов

Институт ревматологии (дир. - акад. РАМН В.А. Насонова) РАМН, Москва

Острый тонзиллит (ангина) характеризуется острым воспалением одного или нескольких лимфоидных образований глоточного кольца (чаще - небных миндалин) и принадлежит к числу широко распространенных инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей.
   Наиболее значимым бактериальным возбудителем острого тонзиллита является
b-гемолитический стрептококк группы А (БГСА). Реже острый тонзиллит вызывают вирусы, стрептококки группы С и G, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheria (дифтерия), анаэробы и спирохеты (ангина Симановского-Плаута-Венсана), крайне редко - микоплазмы и хламидии [1].
   Сохраняющаяся высокая частота заболевания, быстрое распространение инфекции (особенно в организованных коллективах с пребыванием людей в стесненных условиях), преимущественное поражение детей в возрасте 5-15 лет и молодых лиц, большие трудопотери, влекущие за собой экономический ущерб, возможность развития серьезных осложнений - это далеко не полный перечень причин, свидетельствующих о том, что проблема БГСА-тонзиллита по-прежнему является актуальной как во врачебном, так и в общемедицинском плане.
Таблица 1. Дозы и режим введения антибиотиков при остром БГСА-тонзиллите [19]

Антибиотик   Суточная доза Связь с приемом пищи Длительность лечения (дни)
  Взрослые Дети    
    Препараты выбора    
b-лактамы
Пенициллины
амоксициллин 1,5 г в 3 приема 0,375 в 3 приема (<25 кг);
750 мг в 3 приема (>25 кг)
Независимо 10
феноксиметилпенициллин* 1,5 г в 3 приема 0,375 г в 2 приема (<25 кг)
750 мг в 2 приема (>25 кг)
За 1 ч до еды 10
бензатинпенициллин** 2,4 млн ЕД внутримышечно 600 тыс. ЕД внутримышечно (<25 кг)
1,2 млн ЕД внутримышечно (>25 кг);
- однократно
Цефалоспорины
цефадроксил

1г в 2 приема

30 мг/кг в 1 прием

Независимо

10

При непереносимости b-лактамных антибиотиков

Макролиды
эритромицин***

1,5 г в 3 приема

40 мг/кг в 3 приема

За 1 ч до еды

10

азитромицин

0,5 г - 1-й день, затем 0,25 г в 1 прием

12 мг/кг в 1 прием

За 1 ч до еды

5

спирамицин

6 млн ЕД в 2 приема

3 млн ЕД в 2 приема

независимо

10

кларитромицин

0,5 г в 2 приема

15 мг/кг в 2 приема

независимо

10

рокситромицин

0,3 г в 2 приема

5 мг/кг в 2 приема

За 15 мин до еды

10

мидекамицин

1,2 г в 3 приема

50 мг/кг в 2 приема

до еды

10

При непереносимости макролидов и b-лактамных антибиотиков

Линкозамины
линкомицин

1,5 г в 3 приема

30 мг/кг в 3 приема

За 1-2 ч до еды, запивать большим количеством воды

10

клиндамицин

0,6 г в 4 приема

20 мг/кг в 3 приема

 

10

Примечание. * - рекомендуется преимущественно для лечения детей, учитывая наличие лекарственной формы в виде суспензии;
** - целесообразно назначать при: а) сомнительной комплаентности (исполнительности) пациента в отношении перорального приема антибиотиков; б) наличии ревматической лихорадки в анамнезе у больного или ближайших родственников; в) неблагоприятных социально-бытовых условиях; г) вспышках А-стрептококковой инфекции в детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах, училищах, воинских частях и т.п.;
*** - для эритромицина характерно наиболее частое (по сравнению с другими макролидами) развитие побочных реакций, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта.

Таблица 2. Антибактериальная терапия рецидивирующего БГСА-тонзиллита [19]

Антибиотик Суточная доза Связь с приемом пищи Длительность лечения (дни)
 

Взрослые

Дети

   
Амоксициллин/клавуланат

1,875 г в 3 приема

40 мг/кг в 3 приема

Независимо

10

Цефуроксим-аксетил

0,5 г в 2 приема

20 мг/кг в 2 приема

Сразу после еды

10

Клиндамицин

0,6 г в 4 приема

20 мг/кг в 3 приема

Запивать большим количеством воды

10

Линкомицин

1,5 г в 3 приема

30 мг/кг в 3 приема

За 1-2 ч до еды

10

   Клиническая картина. Инкубационный период при остром стрептококковом тонзиллите составляет от нескольких часов до 2-4 дней. Характерно острое начало с повышением температуры тела до 37,5-390С, познабливание или озноб, головная боль, общее недомогание, боль в горле, усиливающаяся при глотании, нередки артралгии и миалгии. У детей могут быть тошнота, рвота, боли в животе. Развернутая клиническая картина наблюдается, как правило, на 2-е сутки с момента начала заболевания, когда общие симптомы достигают максимальной выраженности.
   При осмотре выявляется покраснение небных дужек, язычка, задней стенки глотки. Миндалины гиперемированы, отечны, часто - с гнойным налетом желтовато-белого цвета. Налет рыхлый, пористый, легко удаляется шпателем с поверхности миндалин без кровоточащего дефекта. У всех больных отмечается уплотнение, увеличение и болезненность при пальпации шейных лимфатических узлов на уровне угла нижней челюсти (регионарный лимфаденит). В анализах крови - умеренный лейкоцитоз (9-12
.109/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ (иногда - до 40-50 мм/ч), появление С-реактивного белка.
   Длительность периода разгара (без лечения) составляет примерно 5-7 дней. В дальнейшем при отсутствии осложнений основные клинические проявления болезни (лихорадка, симптомы интоксикации, воспалительные изменения в миндалинах) быстро исчезают, нормализуется картина периферической крови. Симптомы регионарного лимфаденита могут сохраняться до 10-12 дней.

   Диагноз БГСА-тонзиллита подтверждается микробиологическим исследованием мазка с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки. При соблюдении правил техники забора образца чувствительность метода достигает 90%, а специфичность - 95-99% [2]. Популярные за рубежом методы экспресс-диагностики А-стрептококкового антигена в мазках из зева дают возможность получения ответа через 15-20 мин. В то же время следует подчеркнуть, что культуральный метод не позволяет дифференцировать активную инфекцию от А-стрептококкового носительства, а современным экспресс-тестам, несмотря на их высокую специфичность (95-100%), свойственна сравнительно низкая чувствительность (60-80%), т.е. отрицательный результат быстрой диагностики не исключает стрептококковую этиологию заболевания [3].
   Дифференциальная диагностика острого БГСА-тонзиллита, основанная только на клинических признаках, нередко представляет собой достаточно трудную задачу даже для опытных врачей. Однако необходимо отметить, что наличие респираторных симптомов (кашель, ринит, охриплость голоса и др.), а также сопутствующие конъюнктивит, стоматит или диарея указывают на вирусную этиологию острого тонзиллита. В отличие от скарлатины для острого БГСА-тонзиллита не характерны какие-либо высыпания на коже и слизистых. При локализованной дифтерии ротоглотки налет с миндалин снимается с трудом, не растирается на предметном стекле, не растворяется в воде, а медленно оседает на дно сосуда; после удаления налета отмечается кровоточивость подлежащих тканей. Ангинозная форма инфекционного мононуклеоза, как правило, начинается с распространенного поражения лимфатических узлов (шейных, затылочных, подмышечных, абдоминальных, паховых), симптоматика тонзиллита развивается на 3-5-й день болезни, при исследовании периферической крови
выявляется лейкоцитоз с преобладанием мононуклеаров (до 60-80%). Ангина Симановского-Плаута-Венсана характеризуется слабо выраженными признаками общей интоксикации и явлениями одностороннего язвенно-некротического тонзиллита, при этом возможно распространение некротического процесса на мягкое и твердое небо, десны, заднюю стенку глотки и гортань.
   Поскольку БГСА-тонзиллит по своей сути является самокупирующимся заболеванием и может заканчиваться полным выздоровлением (даже при отсутствии лечения) без каких-либо осложнений, у некоторых врачей по-прежнему существуют сомнения в отношении тщательности курации таких больных и целесообразности назначения им антибиотиков. Подобный подход представляется ни в коей мере не оправданным и может привести к весьма печальным последствиям для больного.
   Анализ данных литературы свидетельствует о том, что в конце XX столетия произошли существенные изменения в эпидемиологии БГСА-инфекций верхних дыхательных путей и, что особенно важно, их осложнений, обусловленных “возрождением” высоковирулентных А-стрептококковых штаммов, относящихся к серотипам М-1, М-3, М-5 и М-18 [4, 5]. Последнее обстоятельство послужило одним из побудительных моментов того, что в середине 1980-х годов в США, стране, имевшей наиболее благополучные медико-статистические показатели, разразилась вспышка острой ревматической лихорадки (ОРЛ), сначала среди солдат - новобранцев на военной базе в Сан-Диего (Калифорния) [6], а чуть позже - среди детей в континентальных штатах (Юта, Огайо, Пенсильвания) [7-9].
Причем в большинстве случаев заболевали дети из семей, годовой достаток в которых превышал средний по стране (т.е. отдельное жилище, полноценное питание, возможность своевременного получения квалифицированной медицинской помощи). Примечательно, что диагноз ОРЛ в большинстве случаев был поставлен с опозданием. Среди наиболее вероятных причин данной вспышки далеко не последнюю роль сыграл и так называемый врачебный фактор. Как справедливо отметил G.H.Stollerman [10], молодые врачи никогда не видели больных с ОРЛ, не предполагали возможности циркуляции стрептококка в школьных коллективах, не знали о профилактическом значении пенициллина и часто вообще не знали, что при тонзиллитах нужно применять антибиотики.
   В конце 1980-х - начале 1990-х годов из США и ряда стран Западной Европы стали поступать сообщения о чрезвычайно тяжелой инвазивной А-стрептококковой инфекции, протекающей с гипотензией, коагулопатией и полиорганной недостаточностью. Для обозначения этого состояния был предложен термин “стрептококковый токсический шокоподобный синдром” (streptococcal toxic shock-like syndrome), по аналогии со стафилококковым токсическим шоком. И хотя основными “входными воротами” для этой угрожающей жизни БГСА-инфекции служили кожа и мягкие ткани, в 10-20% случаев заболевание ассоциировалось с первичным очагом, локализующимся в лимфоидных структурах носоглотки [11, 12, 13]. Более того, при анализе инвазивных БГСА-инфекций в США в 1985-1992 гг. установлено, что кривые заболеваемости ОРЛ и синдромом токсического шока стрептококкового генеза были очень схожими как по времени, так и по амплитуде [14].
   На сегодняшний день истинные причины упомянутого “возрождения” высоковирулентной БГСА-инфекции остаются полностью не раскрытыми. В связи с этим точный диагноз и обязательная рациональная антибиотикотерапия БГСА-тонзиллита (в том числе - его малосимптомных форм) стали играть еще более важную роль как в контроле за распространением этих инфекций, так и в профилактике осложнений [15].
   Лечение. Несмотря на то, что БГСА по-прежнему сохраняет практически полную чувствительность к
b-лактамным антибиотикам, в последние годы отмечаются определенные проблемы в терапии тонзиллитов, вызванных этим микроорганизмом. По данным разных авторов, частота неудач пенициллинотерапии БГСА-тонзиллитов составляет 25-30% и даже достигает 38%. Одной из возможных причин этого может быть гидролиз пенициллина специфическими ферментами - b-лактамазами, которые продуцируются микроорганизмами - копатогенами (золотистый стафилококк, гемофильная палочка и др.), присутствующими в глубоких тканях миндалин, особенно при наличии хронических воспалительных процессов в последних [16, 17, 18].
   Как видно из табл. 1, препараты пенициллинового ряда остаются средствами выбора только при лечении острого БГСА-тонзиллита. На сегодняшний день оптимальным препаратом из группы оральных пенициллинов представляется амоксициллин, который по противострептококковой активности аналогичен ампициллину и феноксиметилпенициллину, но существенно превосходит их по своим фармакокинетическим характеристикам, отличаясь большей биодоступностью (95, 40 и 50% соответственно) и меньшей степенью связывания с сывороточными белками (17, 22 и 80% соответственно). При сомнительной комплаентности (исполнительности) больного, а также в определенных клинико-эпидемиологических ситуациях целесообразно назначение однократной инъекции бензатинпенициллина.
   Применение феноксиметилпенициллина представляется целесообразным ограничить только у младшего детского контингента больных, учитывая наличие лекарственной формы в виде суспензии, а также несколько большую комплаентность, контролируемую со стороны родителей, чего нельзя сказать о подростках. Более того, высокая частота неудач применения данной лекарственной формы у подростков и взрослых практически скомпрометировала феноксиметилпенициллин в глазах подростковых врачей и терапевтов.
   Наряду с пенициллинами заслуживает несомненного внимания представитель оральных цефалоспоринов I поколения цефадроксил, высокая эффективность которого в терапии А-стрептококковых тонзиллитов, а также хорошая переносимость подтверждены в многочисленных клинических исследованиях.
   При непереносимости
b-лактамных антибиотиков целесообразно назначение макролидов (спирамицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, мидекамицин). Наряду с высокой противострептококковой активностью преимуществами этих препаратов являются: способность создавать высокую тканевую концентрацию в очаге инфекции, более короткий (в частности, для азитромицина) курс лечения, хорошая переносимость. Применение эритромицина - первого представителя антибиотиков данного класса в настоящее время существенно снизилось, особенно в терапевтической практике, поскольку он наиболее часто (по сравнению с другими макролидами) вызывает нежелательные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, обусловленные его стимулирующим действием на моторику желудка и кишечника.
   Следует отметить, что в последние годы из Японии и ряда стран Европы все чаще поступают сообщения о нарастании резистентности БГСА к эритромицину и другим
макролидам [20].На примере Финляндии было показано, что эта резистентность является управляемым процессом, т.е. широкая разъяснительная кампания среди врачей в этой стране привела к двукратному снижению потребления макролидов и как следствие двукратному уменьшению частоты БГСА-штаммов, устойчивых к упомянутым антибиотикам [21]. В то же время в России резистентность БГСА к макролидам составляет 13-17% [22], и этот факт, несомненно, заслуживает самого серьезного внимания.
   Антибиотики - линкозамины (линкомицин, клиндамицин) назначают при БГСА-тонзиллите только при непереносимости как
b-лактамов, так и макролидов. Широкое применение этих препаратов при данной нозологической форме не рекомендуется. Известно, что при частом применении оральных пенициллинов чувствительность к ним со стороны Streptococcus viridans, локализующихся в ротовой полости, существенно снижается. Поэтому у данной категории пациентов, среди которых имеется достаточное число больных с ревматическими пороками сердца, линкозамины рассматриваются как препараты первого ряда для профилактики инфекционного эндокардита при выполнении различных стоматологических манипуляций.
   При наличии хронического рецидивирующего БГСА-тонзиллита вероятность колонизации очага инфекции микроорганизмами, продуцирующими
b-лактамазы, достаточно высока. В этих случаях целесообразно проведение курса лечения ингибитор-защищенными пенициллинами (амоксициллин/клавуланат) или оральными цефалоспоринами II поколения (цефуроксим аксетил), а при непереносимости b-лактамных антибиотиков - линкозаминами (табл. 2). Указанные антибиотики также рассматриваются как препараты второго ряда для случаев безуспешной пенициллинотерапии острого БГСА-тонзиллита (что чаще встречается при использовании феноксиметилпенициллина). Универсальной же схемы, обеспечивающей 100% элиминацию БГСА из носоглотки, в мировой клинической практике не имеется.
   Необходимо отметить, что применение тетрациклинов, сульфаниламидов, ко-тримоксазола и хлорамфеникола при БГСА-инфекции глотки в настоящее время не оправдано по причине высокой частоты резистентности и, следовательно, низких показателях эффективности терапии.   
   
Литература:
   1. Bisno A.L. Acute pharyngitis: etiology and diagnosis. Pediatrics 1996; 97(suppl.): 949-54.
   2. Gerber M.A. Comparison of t
hroat cultures and rapid strep tests for diagnosis of streptococcal pharyngitis. Pediatr. Infect. Dis. J. 1989; 8: 820-4.
   3. Gerber M.A., Randolph M.F., Chanatry J., Wright L.L., DeMeo K.K. Anderson L.R. Antigen detection test for streptococcal pharyngitis: evaluation of sensitivity with respect to true infections. J.Pediatr. 1986; 108: 654-8.
   4. Markowitz M. Changing epidemiology of group A streptococcal infections. Pediatr. Infect. Dis.J. 1994; 13(6): 557-60.
   5. Carapetis J.R., Currie B.J., Kaplan E.L. Epidemiology and prevention of group A streptococcal infections: Acute respiratory tract infections, skin infections, and their sequelae at the close of the twentieth century. Clin. Infect. Dis. 1999; 28(2): 205-10.
   6. Centers for Disease Control: Acute rheumatic fever at a Navy training center: San Diego, California. MMWR. 1988; 37: 101.
   7. Hosier D.M., Craenen J.M., Teske D.W., Wheller J.J. Resurgence of acute rheumatic fever. Am.J.Dis.Child. 1987; 14(7): 730-3.
   8. Veasy L.G., Wiedmeier S.E., Garth S.O. et al. Resurgence of acute rheumatic fever in the intermountain area of the United States. N. Engl.J.Med. 1987; 316: 421-7.
   9. Wald E.R., Dashefsky B., Feidt C. et al. Acute rheumatic fever in Western Pennsylvania and the Tristate area. Pediatrics 1987; 80(3): 371-4.
   10. Stollerman G.H. Rheumatic fever. Lancet 1997; 349: 935-42.
   11. Cone L.A., Woodard D.R., Schlievert P.M., Tomory G.S. Clinical and bacteriologic observations of a toxic-shock-like syndrome due to Streptococcus pyogenes. N.Engl.J.Med. 1987; 317: 146-9.
   12. Stevens D.L., Tanner M.H., Einship J. et al. Severe Group A streptococcal infections assotiated with a toxic shock-like syndrome and scarlet fever toxin A.N.Engl.J.Med. 1989; 321: 1-8.
   13. Working Group in Severe Streptococcal Infections. Defining the Group A streptococcal toxic shock syndrome. JAMA. 1993; 269: 390-1.
   14. Kaplan E.L. Global assessment of rheumatic fever and rheumatic heart disease at the close of the century. Circulation. 1993; 88: 1964-72.
   15. Kaplan E.L. Recent epidemiology of group A streptococcal infections in North America and abroad: An overview. Pediatrics. 1996; 97(6)(Suppl.): 946-9.
   16. Timon C.J., McAllister V.A., Walsh M., Cafferkey M.T. Changes in tonsillar bacteriology of recurrent acute tonsillitis: 1980 vs 1989. Respir. Med. 1990; 84(5): 395-400.
   17. Pichichero M.E. The rising incidence of penicillin treatment failures in group A streptococcal tonsillopharyngitis: an emerging role for the cephalosporins? Pediatr. Infect.Dis.J. 1991; 10: S50-5.
   18. Brook I., Gober A.E. Role of bacterial interference and
b-lactamase-producing bacteria in the failure of penicillin to eradicate Group A streptococcal pharyngotonsillitis. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1995; 121(12): 1405-9.
   19. Насонова В.А., Белов Б.С., Страчунский Л.С. и соавт. Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита (ангины) и фарингита. Российская ревматология, 1999; 4: 20-7.
   20. Cornaglia G., Huovinen P. and Eur. GAS study group. Macrolide re
sistance in Streptococcus pyogenes in Europe. APUA Newsletter. 1998; 16(4): 1-5.
   21. Seppala H., Klaukka T., Vuopio-Varkila J., Muotiala A. The effect of changes in the consumption of macrolide antibiotics on erythromycin resistance in group A streptococci in Finland. N.Engl.J.Med. 1997; 337(7): 441-6.
   22. Stratchounski L., Krechikova O., Bolmstrom A. et al. Susceptibility patterns of clinical isolates of Streptococcus pyogenes in Russia. Proc. 37th ICAAC. 1997; Abstr. C-71.

   
   



В начало
/media/infektion/00_02/37.shtml :: Friday, 18-Aug-2000 23:19:19 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster