Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ИНФЕКЦИИ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ  
Том 2/N 2/2000 МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Микробиологическое исследование мокроты при постановке диагноза внебольничной пневмонии


В.П. Строганов

НИИ детской гематологии Минздрава РФ, Москва

Успех лечения пневмонии в первую очередь зависит от сроков установления этиологического фактора и спектра лекарственной чувствительности выделенного возбудителя. Однако правильная постановка микробиологического ответа очень часто сопряжена с объективными трудностями. Хотя культуральное исследование мокроты является методом, наиболее часто используемым в диагностике инфекций нижних отделов дыхательного пути, как чувствительность, так и специфичность этого метода остаются до настоящего времени окончательно не установленными и вызывают немало вопросов у врачей широкой практики. Трудность заключается в первую очередь в том, что выделяемая больными мокрота почти всегда загрязнена орофарингеальной флорой, включая во многих случаях виды, которые обычно связывают с легочными инфекциями.

Таблица 1. Оценка качества мокроты по Barlett [1]

Тип клеток и их число10-кратное увеличение объектива Степень градации
Нейтрофилы

< 10

0

10-25

+ 1

> 25

+ 2

С присутствием слизи

+ 1

Эпителиальные клетки

10-25

- 1

> 25

- 2

   Некоторых ошибок можно избежать, если строго соблюдать правила сбора мокроты и перед посевом на питательные среды производить ее макро- и микроскопическую оценку. Обычно для микроскопического и микробиологического исследования наиболее подходит мокрота, выделенная больным после интенсивного кашля. В мокроте, собранной с нарушениями требований, содержится главным образом слюна, непригодная для дальнейшего исследования в плане постановки диагноза пневмонии. Если мокрота не выделяется, то кашель провоцируется ингаляцией распыленного ультразвуком солевого раствора или отсасывают содержимое задней части носоглотки катетером, введенным в нее через носовой ход. Методы достаточно трудоемкие, но только они позволяют в большей степени гарантировать удовлетворительный забор материала. Другие методы забора мокроты (с помощью катетера-щетки, получение бронхоальвеолярного лаважа, транстрахеальная аспирация) в амбулаторной практике практически не применяются.
Таблица 2. Оценка качества мокроты по Murray/ Washington [2]

Группа Число клеток
Эпителиальные клетки Лейкоциты

1

25

10

2

25

10-25

3

25

25

4

10-25

25

5

< 10

25

   Наиболее общепринятым методом определения этиологического фактора пневмонии считается микроскопическое исследование мазка мокроты, окрашенного по Граму. Широко применяемый в большинстве стран мира метод Barlett и соавт. (1978) позволяет оценить качество полученной мокроты (табл. 1).
   Используя 10-кратное увеличение объектива микроскопа, просматривается 20-30 полей с подсчетом числа эпителиальных клеток и нейтрофилов в каждом поле. Как показано в табл. 1, позитивную и негативную степени градации оценивают в отношении каждого поля. Позитивную степень оценивают присутствием нейтрофилов, которые свидетельствуют о наличии активной инфекции, в то время как негативную степень характеризует присутствие эпителиальных клеток, что говорит об орофарингеальной контаминации. Средняя степень затем подсчитывается путем разделения суммы числа полученных степеней градации во всех полях на число изученных полей микроскопа. Число со знаком минус или “0” свидетельствует либо об отсутствии воспаления, либо о выраженной степени контаминации, что неприемлемо для дальнейшего микробиологического исследования. В этом случае мокрота должна быть получена у пациента повторно.
   Существует и альтернативный метод оценки качества полученной мокроты - метод Murray/ Washington (1975), который приведен в табл. 2.
   По данной градации, только группа 5 считается удовлетворительной для проведения последующего микробиологического исследования.
   Адекватное окрашивание мазков мокроты служит определяющим фактором для точной интерпретации результатов. Образец считают недокрашенным, если бактериальные клетки наряду с ядрами лейкоцитов выглядят красными. Если бактерии окрашены в синий цвет и локализуются рядом с грамотрицательными лейкоцитами, окрашивание считается адекватным. В том случае, если все клетки в поле зрения окрашены отрицательно по Граму (красного цвета), мазок, по-видимому, недокрашен и его следует подвергнуть дополнительной окраске. В обработанном мазке необходимо тщательно определить преобладающие микроорганизмы. Бактерии на слущенных эпителиальных клетках не учитывают.
   Подготовка мокроты к посеву также требует определенных условий. Так как мокрота хорошего качества содержит слизь и вязкая по своей природе, распределение микроорганизмов в образце может быть разным. Успех микробиологического культивирования во многом зависит от исходного микробного числа, содержащегося в образце, используемом для посева. В этом случае очень важна процедура предварительной гомогенизации мокроты с помощью стерильного физиологического раствора. Подготовленная таким образом мокрота направляется на дальнейшее культуральное исследование.
  Литература:
   1. J.G. Bartlett, N.S. Brewer, J.J. Ryan. 1978. Cumitech 7, Laboratory diagnosis of lower respiratory tract infections.
   2. P.R. Murray, J.A. Washington II. 1975. Microscopic and bacteriologic analysis of expectorated sputum. 29: 297-344.

   



В начало
/media/infektion/00_02/66.shtml :: Friday, 18-Aug-2000 23:21:38 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster