Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ИНФЕКЦИИ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ  
Том 2/N 3/2000 ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ О КЛИНИЧЕСКОЙ МИКРОБИОЛОГИИ

Особенности эпидемиологии и микробиологии госпитальных инфекций


В. П. Строганов

НИИ детской гематологии Минздрава РФ, Москва

   Несмотря на очевидный прогресс мировой медицины в поиске новых эффективных антибактериальных препаратов, проблема осложнений, вызванных так называемыми нозокомиальными (госпитальными) инфекциями, остается актуальной.
   Госпитальные инфекции возникают по меньшей мере у 5% больных, поступающих в лечебные учреждения. Внутрибольничные инфекции значительно увеличивают срок пребывания больных в стационарах. По данным американских авторов [1], ущерб от таких инфекций составляет от 5 до 10 млрд долларов США в год. Таким образом, госпитальные инфекции - это не только медицинская, но и серьезная экономическая проблема. Прежде чем остановиться на особенностях развития госпитальных инфекций, необходимо уточнить терминологию, используемую для описания таких инфекций. Нередко врачи путают многие из приведенных ниже понятий.
   Госпитальные (нозокомиальные) инфекции - инфекции, которые возникают у больного через 48 ч и более после поступления в лечебное учреждение при условии отсутствия клинических проявлений этих инфекций в момент поступления и исключения вероятности инкубационного периода.
   Ятрогенные инфекции - инфекции, вызванные диагностическими или терапевтическими процедурами.
   Оппортунистические инфекции - инфекции, развивающиеся у больных с поврежденными механизмами иммунной защиты.
   Предрасположенность пациента или риск развития у него госпитальной инфекции связаны с наличием факторов риска, которые можно разделить на две категории - внутренние и внешние.
   Внутренние факторы обусловлены самим течением болезни пациента. Строгие профилактические меры проводятся в отношении так называемой группы высокого риска развития инфекционных осложнений - иммунокомпрометированных пациентов и пациентов с периферическими венозными катетерами.
   Среди факторов внешнего воздействия наиболее значительными являются хирургические вмешательства и использование инвазивных методик в тактике лечения. Широкое использование в медицинской практике различных приспособлений для проведения инвазивных процедур существенно увеличивает риск развития инфекционных осложнений. Такие медицинские приспособления, как внутривенные катетеры, облегчают проникновение микроорганизмов из внешней среды в организм пациента. Катетеры служат своеобразным резервуаром для размножения микрофлоры при отсутствии влияния на нее иммунной системы организма.
    Данные, опубликованные в 1993 г. [2], отражают информацию служб инфекционного контроля 80 крупных госпиталей США (табл. 1). Частота развития тех или иных нозокомиальных инфекций различается в зависимости от места их локализации: инфекционные поражения мочевой системы, пневмонии и хирургические инфекции встречаются чаще.
   Риск развития послеоперационных инфекционных осложнений зависит от многих факторов. Среди наиболее важных - степень микробной контаминации операционного поля, продолжительность операции, а также предрасположенность самого пациента к инфекции.
   Среди факторов, влияющих на риск развития госпитальных инфекций, большинство специалистов в области инфекционного контроля на первое место в настоящее время ставят широкое использование антибактериальных препаратов в стационарах. По зарубежным оценкам, приблизительно 25-35 % госпитализированных пациентов получают системные антибиотики [3]. Каждый большой класс микроорганизмов демонстрирует в настоящее время способность к развитию резистентности к одному или нескольким широко используемым антибактериальным средствам. Использование антимикробных препаратов ведет к селекции резистентных штаммов и колонизации ими организма человека. Это создает очевидные проблемы для врачей-химиотерапевтов, особенно в условиях возрастающего использования иммунносупрессивных препаратов и инвазивной техники.

Таблица 1. Распределение (в %) нозокомиальных инфекций по локализации в госпиталях США (отчет 1993 г.) [2]

Тип инфекции Муниципальные госпитали Университетские госпитали
менее 200 коек более 200 коек менее 500 коек более 500 коек
Инфекции мочевых путей

35, 9

37, 6

32, 0

31, 5

Пневмония

20, 4

16, 8

14, 8

15, 4

Хирургические инфекции

15, 2

16, 0

14, 9

13, 9

Септические осложнения

9, 6

8, 4

12, 8

16, 9

Другие

18, 9

21, 2

25, 5

22, 2

Таблица 2. Современные проблемы резистентности микроорганизмов

Микроорганизм Резистентность Механизм
Метициллинрезистентный S.aureus Все бета-лактамы, фторхинолоны Измененный рецептор
E. faecalis Ампициллин Бета-лактамаза
E. faecium Ванкомицин, тейкопланин Измененный рецептор
Klebsiella spp. Цефотаксим, цефтриаксон, азтреонам Бета-лактамаза
P. aeruginosa Пиперациллин, цефтазидим, имипенем, ципрофлоксацин Измененный рецептор, бета-лактамаза, проницаемость
X. maltophilia Имипенем Бета-лактамаза

   Окружающая пациента внешняя среда (вода, воздух, пища) относится к числу традиционных внешних факторов, оцениваемых эпидемиологами. Но они играют меньшую роль в современных больницах, чем прежде. Главной целью лечебных учреждений должно быть прежде всего строгое соблюдение гигиенических и технических стандартов. Практика проведения микробиологического мониторинга за объектами внешней среды (посевы воздуха, смывы с различных предметов) в большинстве стран мира в настоящее время считается убыточной с финансовой точки зрения и неэффективной в плане профилактики нозокомиальных инфекций. Несмотря на это, в условиях остаточного финансирования отечественного здравоохранения во многих стационарах существует угроза возникновения эпидемических вспышек госпитальных инфекций из-за неудовлетворительных условий внешней больничной среды.
    Персонал лечебных отделений должен строго соблюдать меры предосторожности в отношении инфекций, передаваемых через кровь. Главное направление в такой профилактике - использование персоналом перчаток, защитных очков, халатов и масок, но не следует забывать и о мытье рук как одном из важных способов предотвращения распространения нозокомиальных инфекций.
   Краткий анализ современных тенденций в распространении госпитальных инфекций очерчивает три главных направления профилактических усилий служб инфекционного контроля:
   - контроль за обработкой рук персоналом;
   - контроль за использованием предметов инвазивной техники;
   - контроль за использованием антибиотиков в стационаре.
    Последнее направление приобретает все большее значение, и ему отводится лидирующее место в структуре профилактических мер, предпринимаемых госпитальными эпидемиологами и врачами-химиотерапевтами. Во многих стационарах уже разработаны так называемые формуляры, ограничивающие использование антибиотиков широкого спектра действия. Использование антибиотиков строго привязывается к данным микробиологической лаборатории об уровне резистентности микроорганизмов к тем или иным группам антибактериальных препаратов. Такой подход можно считать оптимальным в свете современных представлений об эпидемиологии госпитальных инфекций. К сожалению, практика отечественной системы инфекционного контроля развивается все еще в рамках устаревшей модели, в которой главный упор сделан на проведение чисто административных мероприятий, направленных на выполнение требований санитарно-гигиенических стандартов, многие из которых не пересматривались в течение долгого времени.
   В настоящее время очень сложно оценить динамику распространения резистентности среди различных госпитальных штаммов в больницах России, так как до сих пор не создана национальная система мониторинга нозокомиальных инфекций (подобно Центру по контролю за инфекционными заболеваниями и профилактике - CDC; Атланта, США). CDC помимо американских данных накапливает также информацию о нозокомиальных инфекциях, поступающую из различных регионов мира. Ежегодные сообщения CDC отражают общемировые тенденции распространения резистентности к антибактериальным препаратам среди нозокомиальных микроорганизмов.
   Из всех нозокомиальных патогенов этиологическими факторами развития госпитальных инфекций наиболее часто являются Escherichia coli и Staphylococcus aureus.
    E. сoli высевается из мочи почти в 1/4 случаев инфекций мочеполового тракта. S. aureus выделяется почти из всех участков организма человека. При развитии септических осложнений коагулазонегативные стафилококки выделяются из крови почти в 2 раза чаще, чем S. aureus. Enterococcus spp. наиболее часто выделяются при инфекциях мочевой системы, хирургических инфекциях и септических осложнениях, но достаточно редко при инфекциях респираторного тракта. Такой клинически важный микроорганизм, как Pseudomonas aeruginosa, выделяется почти в 1/10 случаев нозокомиальных инфекций, но в крови выявляется не часто.
   В последнее время среди нозокомиальных патогенов возрастает роль Pseudomonas aeruginosa и Enterococcus spp., а роль E. сoli снижается. При септических осложнениях резко возрастает доля коагулазонегативных стафилококков среди всех высеваемых микроорганизмов. Хотя во многих случаях бывает сложно отличить истинную бактериемию, вызванную этим патогеном, от ложной, данный факт заслуживает самого пристального внимания.
   Каковы же основные глобальные проблемы резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам, стоящие перед медицинскими учреждениями в настоящее время (табл. 2)?
   Метициллинрезистентный S.aureus и метициллинрезистентные коагулазо-негативные стафилококки устойчивы ко всем бета-лактамным антибиотикам и чувствительны часто только к гликопептидам - ванкомицину и тейкопланину. Особенно большие проблемы возникают при инфекции Enterococcus faecium, так как некоторые штаммы этого микроорганизма содержат плазмиды с высоким уровнем резистентности к ванкомицину. Большинство штаммов E.faecium также высокорезистентны к аминогликозидам.
   Klebsiella pneumoniae стала проблемой во многих стационарах, так как данный микроорганизм содержит бета-лактамазы, гидролизующие относительно стабильные цефалоспорины, такие как цефотаксим, цефтриаксон. Enterobacter cloacae также демонстрирует высокую резистентность к цефалоспоринам. P. aeruginosa часто устойчива ко многим антибиотикам, включая цефтазидим, аминогликозиды и ципрофлоксацин, а иногда и имипенем. X. maltophilia обычно чувствителен только к ко-тримоксазолу.
   Отдельной проблемой в медицинской практике остается распространение пневмококков, резистентных к бета-лактамным и макролидным антибиотикам. Широкое распространение пенициллинрезистентных S. pneumoniae отмечается в ряде высокоразвитых стран мира, например, в США - от 14 до 22%.
   Несмотря на то, что продолжается поиск новых эффективных антимикробных препаратов для преодоления резистентности, число новых антибиотиков, внедренных в практику, ежегодно сокращается. Большинство новых антибиотиков слишком дороги для широкого применения и не смогут в ближайшем будущем вытеснить более старые, при использовании которых и возникают сложности из-за устойчивости микроорганизмов. Все это создает дополнительные трудности для служб инфекционного контроля лечебных учреждений. Единственным выходом из сложившейся ситуации является ужесточение контроля за использованием антибиотиков в стационарах.   
   Литература:
   1. Martone W, Jarvis D, Culver D, Haley R. Incidence and nature of endemic and epidemic nosocomial infections. In: Bennett J. and Brachman P. Hospital infections, 3rd ed., 1992; 577-96.
   2. Emori G, Gaynes R. An overview of nosocomial infections, including the role of the microbiology laboratory. Clin Microbiol Rev 1993; 6 (4): 428-42.
   3. Kunin C. 1990. Evaluation of antibiotic usage: a comprehensive look at alternative approaches. Rev Infect Dis 1990; 3: 745-52.

   
   



В начало
/media/infektion/00_03/96.shtml :: Thursday, 10-Aug-2000 22:30:43 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster