Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ИНФЕКЦИИ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ  
Том 2/N 4/2000 ЛЕКЦИЯ

Инфекционный эндокардит II. Особенности течения, критерии диагноза, дифференциальная диагностика*


Б.С. Белов

Институт ревматологии (дир. - акад. РАМН В.А. Насонова) РАМН, Москва

*I часть опубликована в №3
1Haemophilus spp, Actinobacillus actinimycetemcomitans, Cardiobacterim hominis, Eikenella spp, Kingella kingae

   Современный инфекционный эндокардит (ИЭ) характеризуется полиэтиологичностью, обусловленной широким спектром микроорганизмов. Мировой опыт позволяет выделить определенные особенности клинической картины заболевания в зависимости от вида возбудителя.
   Стрептококковый ИЭ, вызванный S.viridans, развивается преимущественно у лиц, имеющих врожденную или приобретенную сердечную патологию, чаще протекает подостро с относительно меньшей выраженностью септических проявлений и большей частотой развития иммунокомплексных синдромов (нефрит, васкулит, артрит, миокардит), в
связи с чем доля ошибок в диагностике данной формы заболевания превышает 50% случаев. ИЭ, обусловленный b-гемолитическими стрептококками, напротив, встречается значительно реже, но отличается большей остротой и агрессивностью течения, частыми эмболическими осложнениями и высокой летальностью, достигающей 40% [1, 2].
   Энтерококковый ИЭ чаще развивается у лиц старших возрастных групп после медицинских манипуляций на урогенитальном (>70% случаев) и желудочно-кишечном тракте (20-27%). Предшествующая сердечная патология отмечается примерно у 50% больных. Данной форме в большей степени свойственно подострое течение с преимущественным вовлечением в процесс левых отделов сердца (в том числе у больных наркоманией) и достаточно низкой (10%) частотой развития эмболий
[3].
   Пневмококковый ИЭ чаще встречается у больных, страдающих алкоголизмом, хроническими заболеваниями бронхолегочной системы, а также у пожилых лиц. Протекает, как правило, остро (возможно и подострое развитие болезни), с быстро развивающейся деструкцией клапанов (чаще аортального), формированием обширных вегетаций, абсцессов и системных эмболий. Характерны отсутствие “периферических” симптомов ИЭ и высокая смертность (при задержке оперативного лечения) [4].
   Стафилококковый ИЭ, вызванный S.aureus, поражает как интактные, так и измененные сердечные клапаны (в том числе клапанные протезы). Наиболее типично острое течение с выраженными явлениями интоксикации, быстрым разрушением клапанов, множественными абсцессами различной локализации (селезенка, почки, миокард), частым поражением ЦНС в виде гнойного менингита или геморрагического инсульта. ИЭ, обусловленный коагулазонегативными стафилококками (S.epidermidis), значительно чаще развивается на клапанных протезах и, несмотря на более свойственное ему подострое течение, по частоте осложнений существенно не отличается от ИЭ, вызванного S.aureus. В последние годы все большее внимание уделяется еще одному представителю коагулазонегативных стафилококков -
S.lugdunensis; ИЭ, вызванный этим возбудителем, несмотря на высокую чувствительность последнего к большинству антибиотиков, отличается значительной частотой перивальвулярного и экстракардиального распространения инфекции [5].
Таблица 1. Диагностические критерии ИЭ [18]

Определенный ИЭ
   
Патологические критерии: микроорганизмы, выделенные из вегетаций, эмболов или миокардиальных абсцессов, или патоморфологические изменения - вегетации или абсцессы миокарда, подтвержденные гистологически
   Клинические критерии: два больших критерия, или один большой и три малых критерия, или пять малых критериев
   Возможный ИЭ
   Результаты исследований согласуются с ИЭ, но для определенного ИЭ недостаточно критериев, а в отвергнутый ИЭ данные не укладываются
   Отвергнутый ИЭ
   Точный альтернативный диагноз
   Регрессирование симптомов болезни при антибиотикотерапии до 4 дней
   Отсутствие патоморфологических признаков ИЭ в операционном или аутопсийном материале при антибиотикотерапии до 4 дней
Клинические критерии

Большие критерии
   
Позитивная гемокультура
: типичные для ИЭ возбудители, выделенные из двух раздельно взятых проб крови: зеленящие стрептококки (включая штаммы с измененными питательными потребностями), или НАСЕК - группа (Haemophilus spp., Actinobacillus actinimycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella spp., Kingella kingae) или внебольничные Staphylococcus aureus или энтерококки при отсутствии первичного очага, или согласующиеся с ИЭ возбудители, выделенные из гемокультуры при следующих условиях: как минимум, два положительных результата исследования проб крови, взятых с интервалом не менее 12 ч, или три положительных результата из трех, или большинство положительных результатов из четырех проб крови и более (интервал между взятием первой и последней пробы должен составлять как минимум 1 ч).
   Доказательства поражения эндокарда
   Положительные ЭхоКГ
- данные: свежие вегетации, или абсцесс, или частичная дегисценция клапанного протеза, или
   Вновь сформированная клапанная регургитация (нарастание или изменение имевшегося сердечного шума не учитывается)
   Малые критерии
   Предрасположенность: кардиогенные факторы или частые внутривенные инъекции лекарств*
   Температура >38оС
   Сосудистые феномены: эмболии крупных артерий, инфаркт легкого, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, геморрагии на переходной складке конъюнктивы, повреждения Джейнуэя
   Иммунологические феномены: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор
   Микробиологические данные: положительная гемокультура, не удовлетворяющая большому критерию,** или серологическое подтверждение активной инфекции, обусловленной потенциальным возбудителем ИЭ***
   ЭхоКГ - данные, согласующиеся с ИЭ, но не удовлетворяющие большому критерию****

Примечание.
   * В том числе наркомания и токсикомания.
   ** Исключая однократные положительные культуры коагулазоотрицательных стафилококков (обычно эпидермального стафилококка) и микроорганизмов, не являющихся причиной ИЭ.
   *** Coxiella burnetii, бруцеллы, хламидии, легионеллы.
   **** Утолщение клапанных створок, “старые” вегетации и т.д.

   ИЭ, вызванный бактериями группы НАСЕК1, характеризуется подострым течением с достаточно частым развитием периферических симптомов заболевания, формированием обширных клапанных вегетаций, нередкими осложнениями в виде эмболий крупных артерий и прогрессирующей застойной недостаточностью кровообращения. Отличительная особенность Haemophilus-ИЭ - преимущественное поражение женщин молодого возраста (20-40 лет) с преобладающей локализацией процесса на митральном клапане [6].
   Псевдомонадный ИЭ
в большинстве случаев ассоциируется с P.aeruginosa, чаще встречается у больных наркоманией, употребляющих наркотики внутривенно, протекает подостро с симптоматикой поражения правых отделов сердца и, как правило, хорошо поддается антибактериальной терапии. У лиц, не употребляющих наркотики, псевдомонадный ИЭ обычно развивается на фоне приобретенных пороков сердца или клапанных протезов; основные “входные ворота” инфекции - урогенитальный тракт и инфицированные раны; течение - преимущественно острое; в большинстве случаев ввиду малой эффективности медикаментозной терапии требуется хирургическое лечение [7, 8].
   Клиническая картина риккетсиозного ИЭ, вызванного
Coxiela burnetii (возбудитель Q-лихорадки), может разворачиваться в течение достаточно длительного времени - от нескольких месяцев до 1 года. Как правило, поражаются больные с приобретенными пороками митрального и/или аортального клапанов, а также реципиенты клапанных протезов. Значительно чаще по сравнению с другими формами ИЭ выявляются гепатоспленомегалия, утолщение концевых фаланг пальцев по типу “барабанных палочек”, изменения лабораторных параметров функции печени и почек. Клапанные вегетации имеют малые размеры и визуализируются при ЭхоКГ только в 50% случаев [9].
Таблица 2. Диагностические критерии подострого ИЭ [19].

Клинические признаки
   
Основные:
   
1. Лихорадка
   
2. Шум регургитации
   
3. Спленомегалия
   
4. Васкулит
   
Дополнительные:
   
1. Гломерулонефрит
   
2. Тромбоэмболии
Параклинические признаки
   
1. ЭхоКГ - подтверждение
   
2. Лабораторные показатели
  • положительная гемокультура, и/или
  • анемия, и/или
  • ускорение СОЭ (>30 мм/ч)
Диагностическое правило:
   
ИЭ достоверный:
   
2 основных клинических признака плюс 2 параклинических признака при обязательном наличии шума регургитации
   
ИЭ вероятный:
   
Более 2 основных клинических признаков плюс 1 дополнительный клинический признак, или 2 основных клинических признака плюс 1 параклинический признак при обязательном наличии шума регургитации во всех вариантах

Таблица 3. Заболевания, с которыми необходимо дифференцировать ИЭ

   Бруцеллезный ИЭ обычно развивается на измененных митральном и/или аортальном клапанах и/или клапанных протезах. В типичных случаях он протекает подостро, средняя длительность интервала от появления первых симптомов до момента установления диагноза составляет 2,6 мес. Нередко встречается суставной синдром. Характерны крупные клапанные вегетации и высокая частота развития тромбоэмболий (>65%) [10].
   Наиболее значимыми факторами риска развития грибкового ИЭ являются кардиохирургические операции, внутривенная наркомания, длительно стоящие катетеры центральных вен, иммуносупрессия. В подавляющем большинстве случаев поражаются левые отделы сердца. Характерны крупные вегетации, достигающие в диаметре 2 см и более. Частота развития эмболий (преимущественно в сосуды головного мозга и почек) превышает 70%. Перивальвулярное распространение инфекции с формированием абсцессов миокарда наблюдается более чем у 60% больных, особенно при аспергиллезном ИЭ [11].
   В последние годы большое внимание исследователей привлекает проблема ИЭ у больных наркоманией, вводящих наркотики внутривенно. Данная форма помимо определенной этиологической структуры (см. часть I) имеет ряд клинических особенностей. В подавляющем большинстве случаев поражается трикуспидальный клапан (правосердечный ИЭ). В дебюте заболевания на первый план выступает клиническая картина двусторонней (нередко абсцедирующей) пневмонии, плохо поддающейся лечению. На фоне проводимой терапии кратковременное улучшение сменяется новыми вспышками септического процесса, что объясняется повторными микротромбоэмболиями с пораженного трехстворчатого клапана. Аускультативная симптоматика трикуспидального клапанного порока вырисовывается позднее. Более того, даже при частичном разрушении трикуспидального клапана возникающая регургитация потока крови относительно невелика и легко переносима больными за счет включения компенсаторных механизмов и малого объема крови, возвращающегося в правое предсердие [12].
   Правосердечный ИЭ у больных наркоманией протекает относительно благоприятно и в большинстве случаев успешно поддается антибактериальной терапии. При поражении левых отделов сердца у данной категории пациентов чаще вовлекается в процесс аортальный клапан (>80%), “периферические” симптомы отмечаются в 25% случаев, остеомиелит и септический артрит - в 20%, эмболии крупных артерий - в 25%, застойная сердечная недостаточность - в 50% [13]. Показатели смертности при левосердечном ИЭ у больных наркоманией на порядок превышают таковые при поражении правых отделов сердца (29,4 и 2,9% соответственно) [14]. Как уже упоминалось, прослеживается четкая тенденция к нарастанию частоты ИЭ у лиц пожилого и старческого возраста. В данной возрастной группе преобладают такие предрасполагающие к развитию ИЭ факторы, как сахарный диабет, инфицированные кожные язвы, медицинские манипуляции на мочевыводящих путях и толстой кишке, длительно стоящие катетеры центральных вен, клапанные протезы и др. В 23% случаев ИЭ у пожилых имеет нозокомиальный (госпитальный) генез. Значительно чаще фигурируют в качестве этиологических факторов энтерококки и
S.bovis [15, 16]. Выделяют ряд клинических ситуаций, при которых у лиц пожилого возраста следует заподозрить наличие ИЭ: лихорадка с необъяснимой сердечной или почечной недостаточностью; лихорадка с цереброваскулярными расстройствами или болью в спине; анемия неясного генеза и потеря массы тела; вновь появившийся шум над областью сердца; госпитальная инфекция с лихорадкой у больных с внутривенными катетерами; гипотензия; спутанность сознания [17].   

Диагностика
   
В современной мировой клинической практике для диагностики ИЭ применяют критерии, разработанные научно-исследовательской группой Duke Endocarditis Service из Даремского университета (США) под руководством D.Durack [18]. Данная система критериев предусматривает диагностические градации определенного, возможного и отвергнутого ИЭ (табл. 1).
   Определенный диагноз ИЭ правомочен при наличии либо одного из двух патологических критериев, выявляемых при исследовании операционного или аутопсийного материала, либо определенной совокупности клинических критериев. Последние в соответствии с их диагностической значимостью подразделяются на большие и малые, аналогично критериям Джонса для диагноза острой ревматической лихорадки.
   Диагноз возможного ИЭ ставится в тех случаях, когда имеющаяся клиническая картина и данные дополнительных исследований в целом соответствуют данному заболеванию, не подпадая под категорию отвергнутого ИЭ, но в то же время не набирается достаточного числа критериев для определенного ИЭ. В подобных ситуациях окончательное решение вопроса о наличии ИЭ и целесообразности проведения эмпирической антибактериальной терапии принимает лечащий врач.
   Диагноз ИЭ считается отвергнутым при наличии у больного какого-либо иного заболевания, имеющего сходную с ИЭ клиническую картину (например, онкопатология), или при полном регрессировании симптомов болезни при краткосрочной (4 дня и менее) антибиотикотерапии.
   Данные критерии весьма совершенны в смысле специфичности (до 95%), более чувствительны по сравнению с ранее предлагавшимися схемами и общеприняты в настоящее время. Однако эта система критериев ставит во главу угла результаты параклинических исследований и тем самым отводит клиническую симптоматику на второй план. Данный момент представляется не совсем логичным с позиций врача-клинициста, который назначает те или иные дополнительные обследования, исходя из имеющейся клинической картины. Помимо этого использование упомянутых критериев подразумевает достаточно высокую оснащенность амбулаторного и стационарного звеньев медицинской помощи, что в
условиях российского здравоохранения, к большому сожалению, нередко оставляет желать лучшего.
   С учетом вышеизложенного отечественными исследователями были разработаны критерии подострого ИЭ, как наиболее часто встречающейся формы, где выделены максимально информативные клинические и параклинические признаки заболевания (табл. 2) [19].
   К основным клиническим признакам относятся: лихорадка без ограничения уровня температуры тела, шум регургитации, в том числе новый шум или динамика шума у больных с ранее существовавшим пороком сердца, спленомегалия, не объясняемая другими причинами, и васкулит, включая петехиальную сыпь, узелки Ослера и др. К дополнительным клиническим признакам отнесены гломерулонефрит и тромбоэмболии. Параклинические проявления разделены на два признака: а) ЭхоКГ - подтверждение, включая вегетации на клапанах и клапанных структурах, протезах, деструктивные изменения клапана, абсцессы, а также подозрение на вегетации при наличии клапанной регургитации; б) лабораторные показатели: положительная гемокультура и/или анемия, и/или ускорение СОЭ>30 мм/ч. Диагностировать достоверный ИЭ можно при сочетании двух основных клинических признаков, одним из которых обязательно является шум регургитации, и двух параклинических признаков. Для установления вероятного ИЭ достаточно наличия более двух основных клинических признаков или двух основных и одного дополнительного, или двух основных и одного параклинического, при этом во всех случаях обязательно наличие шума регургитации.
   По мнению авторов, данные критерии сопоставимы с критериями Duke по чувствительности для клинической диагностики ИЭ, более радикальны в диагностике достоверного ИЭ, менее зависимы от технического уровня ультразвуковой и бактериологической диагностики, что весьма важно для раннего выявления ИЭ хотя бы в категории вероятного.
   Хотелось бы отметить, что сложный и многогранный процесс диагностики ИЭ, как и любого другого заболевания, невозможно уложить в рамки какой-либо схемы. Любая система критериев требует достаточно высокой врачебной квалификации и правильной интерпретации клинической симптоматики и данных дополнительных исследований. Решающая же роль в диагностике принадлежит опыту и суждениям клинициста.   

Дифференциальный диагноз
   
Чрезвычайное разнообразие формы и вариантов течения, нередкая стертость клинической и лабораторной симптоматики служат источником как гипо-, так и гипердиагностики ИЭ. Спектр нозологических форм, с которыми приходится дифференцировать ИЭ, особенно на ранних стадиях заболевания, чрезвычайно широк
. Поэтому в рамках данной статьи решено ограничиться перечнем только тех заболеваний, при которых в наибольшей степени возникают дифференциально-диагностические проблемы (табл. 3).
   При острой ревматической лихорадке (ОРЛ) в отличие от первичного ИЭ прослеживается хронологическая связь с А-стрептококковой инфекцией глотки (что подтверждается микробиологическими и серологическими исследованиями), полиартрит имеет симметричный и мигрирующий характер, отмечается преимущественное поражение митрального клапана
сердца с более медленным формированием порока, высокая подвижность и быстрое обратное развитие клинических и лабораторных симптомов на фоне противовоспалительной терапии. Более сложен процесс дифференциальной диагностики повторной атаки ОРЛ и вторичного ИЭ на фоне приобретенного порока сердца. Наличие в ближайшем анамнезе медицинских манипуляций, сопровождающихся бактериемией (стоматологических, урогинекологических и др.), ознобы даже при субфебрильной температуре тела, быстрое формирование нового порока сердца (или усугубление уже имеющегося) с преобладанием клапанной регургитации и развитием застойной недостаточности кровообращения, появление петехий на коже и слизистых, увеличение селезенки, высокие лабораторные параметры воспалительной активности, отсутствие эффекта от противовоспалительной терапии - все это заставляет заподозрить наличие вторичного ИЭ еще до получения данных ЭхоКГ и исследования на гемокультуру.
   Для установления диагноза системной красной волчанки большое значение имеют молодой возраст, женский пол, усиленное выпадение волос, эритема на щеках и над скуловыми дугами, фотосенсибилизация, язвы в полости рта или носа. Наиболее частым симптомом поражения сердца при этом заболевании является перикардит; клапанная патология - эндокардит Либмана - Сакса - развивается значительно позднее и относится к категории признаков высокой активности болезни. Следует отметить, что антинуклеарный фактор и антитела к нативной ДНК могут выявляться и при ИЭ, однако повторное обнаружение данных показателей в высоких титрах более характерно для системной красной волчанки.
   В процессе обследования больного нередко требуется проведение дифференциальной диагностики ИЭ с поражением сердца в рамках антифосфолипидного синдрома - своеобразного симптомокомплекса, характеризующегося наличием артериальных и/или венозных тромбозов любой локализации, различными формами акушерской патологии (в первую очередь привычное невынашивание беременности), тромбоцитопенией, а также другими разнообразными неврологическими (хорея, судороги, ишемия мозга), кардиологическими (клапанные пороки, инфаркт миокарда), кожными (сетчатое ливедо, язвы голени), почечными (почечная недостаточность, нефрогенная артериальная гипертензия), гематологическими (гемолитическая анемия) расстройствами. У некоторых больных возможно быстрое развитие тяжелой клапанной патологии, обусловленной тромботическими вегетациями, неотличимыми от ИЭ [20]. В подобных ситуациях решающую дифференциально-диагностическую роль играет повторно выделенная гемокультура.
   Определенные проблемы могут возникать при дифференциальной диагностике ИЭ и неспецифического аорто - артериита (болезни Такаясу), протекающего с формированием аортальной недостаточности, обусловленной дилатацией аорты. Последнему чаще свойственны преходящие парестезии, перемежающаяся хромота у молодых женщин, сосудистые шумы, асимметрия или отсутствие пульса (чаще в зоне локтевой, лучевой и сонной артерии), различия АД на конечностях. Важное значение для верификации диагноза аорто-артериита имеют данные ультразвукового сканирования сосудов и контрастной ангиографии.
   Выраженность и стойкость лихорадочного синдрома, особенно в дебюте первичного ИЭ, требует проведения дифференциальной диагностики с узелковым полиартериитом и лимфопролиферативными заболеваниями. При этих новологических формах не отмечается формирования пороков сердца и положительной гемокультуры, однако в ряде случаев может потребоваться морфологическое подтверждение (соответственно признаки васкулита в биоптате кожно-мышечного лоскута и наличие клеток Березовского-Штернберга в биоптате лимфоузла).
   Достаточно сложен дифференциальный диагноз ИЭ со злокачественными новообразованиями, особенно у лиц пожилого возраста. Высокая лихорадка часто отмечается при гипернефроме, опухолях толстого кишечника, поджелудочной железы и др. В то же время у пожилых людей нередко встречается грубый систолический шум митральной регургитации как следствие хронической ишемической болезни сердца или протодиастолический шум аортальной регургитации атеросклеротического генеза. У таких больных при наличии опухоли наблюдается анемия, ускорение СОЭ. В подобных ситуациях, прежде чем остановиться на диагнозе ИЭ, необходимо настойчиво искать опухоль, применяя все современные диагностические методы. Следует иметь в виду, что у больных пожилого и старческого возраста возможно сочетание ИЭ и опухоли [20].
   Значительные трудности представляет дифференциальная диагностика ИЭ и хронического пиелонефрита в стадии обострения, особенно у пожилых больных. Так, развитие пиелонефрита с характерной клинической картиной (лихорадка с ознобом, анемия, ускорение СОЭ, иногда - бактериемия) может наводить на мысль о наличии ИЭ с вовлечением в процесс почек. С другой стороны, у больных, длительно страдающих пиелонефритом, возможно развитие ИЭ, вызванного микрофлорой, наиболее часто встречающейся при инфекциях мочевыводящих путей (кишечная палочка, протей, энтерококки и др.) [21].
   В заключение следует подчеркнуть, что ИЭ обязательно должен быть включен в алгоритм диагностического поиска у всех больных с лихорадкой неясного генеза.   

Литература:
   1. Roberts R. Streptococcal endocarditis: the viridans and beta hemolitic streptococci. In: Kaye D., ed. Infective endocarditis. New York: Raven Press, 1992; 191-208.
   2. Baddour L.M. Infective endocardi
tis caused by b-hemolitic streptococci. Clin Infect Dis 1998; 26: 66-71.
   3. Megran D.W. Enterococcal endocarditis. Clin Infect Dis 1992; 15: 63-71.
   4. Aronin S.J., Mukherjee S.K., West J.C., Cooney E.L. Review of pneumococcal endocarditis in adults in the penicillin era. Clin Infect Dis 1998; 26: 165-71.
   5. Vandenesh F., Etienne J., Reverdy M.E., Eykin S.J. Endocarditis due to Staphylococcus lugdunensis: report of 11 cases and review. Clin Infect Dis 1993; 17: 871-6.
   6. Hessen M.T., Abrutyn E. Gram-negative bacterial endocarditis. In: Kaye D., ed. Infective endocarditis. New York: Raven Press, 1992; 251-64.
   7. Levine D.P., Crane L.R., Zerrios M.J. Bacteremia in narcotic addicts at the Detroit Medical Center. II. Infectious endocarditis: a prospective study. Rev Infect Dis 1986; 8: 374-96.
   8. Komshian S.V., Tablan O.C., Palutke W., Reyes M.P. Characteristic of left-sided endocarditis due to Pseudomonas aeruginosa in the Detroit Medical Center. Rev Infect Dis 1990; 12: 693-702.
   9. Rauolt D., Marrie T. Q - fever. Clin Infect Dis 1995; 20: 489-95.
   10. Jacobs F., Abramowicz D., Vereerstraten P. et al. Brucella endocarditis: the role of combined medical and surgical treatment. Rev Infect Dis 1990; 12: 740-4.
   11. Mayer D., Edvards J.E. Fungal endocarditis. In: Kaye D., ed. Infective endocarditis. New York: Raven Press, 1992; 299-312.

   12. Шевченко Ю.Л., Шихвердиев Н.Н., Матвеев С.А. и др. Инфекционный эндокардит правых камер сердца. Клин. мед. 1992; 1: 37-40.
   13. Sande M.A., Lee B.L., Mills J., Chambers H.F. Endocarditis in intravenous drug users. In: Kaye D., ed. Infective endo
carditis. New York: Raven Press, 1992; 345-59.
   14. Faber M., Frimodt-Moller N., Espersen F. et al. Staphylococcus aureus endocarditis in Danish intravenous drug users: high proportion of left-sided endocarditis. Scand J Infect Dis 1995; 27: 483-7.
   15. Gleckman R.A. Endocarditis in the elderly. In: Kaye D., ed. Infective endocarditis. New York: Raven Press, 1992; 329-43.
   16. Selton - Suty C., Hoen B., Grentzinger A. et al. Clinical and bacteriological characteristics of infective endocarditis in the elderly. Heart 1997; 77: 260-3.
   17. Gantz N.M. Geriatric endocarditis: avoiding the trend toward mismanagement. Geriatrics 1991; 46(4): 66-8.
   18. Durack D.T., Lukes A.S., Bright D.K. et al. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Amer J Med 1994; 96(3): 200-9.
   
19. Виноградова Т.Л., Чипигина Н.С. Подострый инфекционный эндокардит - вопросы диагностики. Тер. архив. 1998; 6: 36-8.
   20. Сергакова Л.М., Фомичева О.А., Вильчинская М.Ю. и др. Особенности поражения клапанов сердца при антифосфолипидном синдроме. Клин
. мед. 1996; 9: 39-42.
   21. Буткевич О.М., Виноградова Т. .Л. Инфекционный эндокардит. М., Стар'Ко, 1997.
   
   



В начало
/media/infektion/00_04/120.shtml :: Wednesday, 04-Oct-2000 20:31:57 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster