Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ИНФЕКЦИИ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ  
Том 2/N 5/2000 'РОКОВЫЕ ИНФЕКЦИИ'

'Проколотое' сердце Густава Малера


Л.И.Дворецкий

ММА им. И.М. Сеченова, Москва

Имя и творчество Густава Малера, выдающегося композитора и дирижера, завершившего симфонические традиции XIX века и внесшего неповторимый вклад в формирование новой музыкальной эстетики, сравнительно мало знакомы широкому непрофессиональному кругу людей. Еще меньше известно о различных сторонах его жизни, полной творческих успехов и личных трагедий, встреч со многими знаменитыми людьми того времени. Мир музыки Малера, богатый, сложный, противоречивый, - это воплощение не только известных литературных произведений, но и отражение личных переживаний композитора, различных событий в его жизни, взаимоотношений с внешним миром, философских и религиозных воззрений. Можно сказать (и услышать!), что музыка Малера носит как бы исповедальный и в какой-то мере автобиографичный характер.
   Для медиков, в частности читателей журнала, знакомых хотя бы отчасти с творчеством Малера, определенный интерес могут представлять медицинское “досье” композитора, характер и особенности имевшихся у него заболеваний, влиявших на его творчество, и, наконец, причина смерти в возрасте наивысшего творческого расцвета.
   Из биографических данных известно, что в детском возрасте композитор перенес ревматический полиартрит и малую хорею, проявляющуюся непроизвольными гиперкинезами и в связи с этим описывающуюся ранее как “пляска Святого Витта”. В зрелом возрасте обращалось внимание на характерную походку (дергание ногой, синкопальная походка, сильный издаваемый при ходьбе топот), что связывали с перенесенным нейроревматизмом. Однако, как известно, ревматическая хорея, за редким исключением, проходит бесследно и такая особенность походки Малера скорее всего являлась одним из свойственных ему невротических проявлений. Тем более, что усилием воли он мог подавлять эти сокращения мышц. Следует отметить, что во многих описаниях современников Малер характеризуется как типичный невротик с некоторыми истероидными чертами характера и поведения, с многочисленными расстройствами психосоматического характера, в частности мучительными мигренями. Наличие таких расстройств, особенно обострившихся в связи с возникшими у него супружескими проблемами, заставило композитора обратиться в 1907 г. за помощью к самому Зигмунду Фрейду. Встреча с Фрейдом и его психоаналитический метод воздействия оказали на Малера очевидное благотворное влияние и способствовали разрешению его личных семейных конфликтов.

   Среди соматических недугов Малера следует прежде всего упомянуть такое заболевание, как геморрой (“подземный недуг”, по выражению самого композитора), причинявший ему длительное время боль и неоднократно осложнявшийся кровотечениями, причем в самых неожиданных ситуациях. Однажды возникло сильное кровотечение за дирижерским пультом. Малер дирижировал “Волшебной флейтой” и с большим трудом довел спектакль до конца. Интересно, что именно во время этого представления он произвел сильное впечатление на одну из очевидец, присутствовавших на спектакле, - Альму Марию Шиндлер (дочь известного венского архитектора), ставшую впоследствии его женой. По поводу геморроя композитору было сделано по меньшей мере три операции, причем одну из них произвел венский хирург Юлиус фон Хохенэгг, учитель всемирно известного хирурга Финстерера.
   В 1907 г., называемом биографами годом судьбы, на 47-летнего Густава Малера обрушиваются по роковому стечению обстоятельств сразу три удара: отставка с поста директора Императорского оперного театра Вены, смерть любимой дочери и известие врачей о наличии у него порока сердца. Если уход из театра не был для него таким неожиданным и у Малера уже был готов контракт с нью-йоркской Метрополитен Опера, то потеря любимой дочери от дифтерии стала тяжелой невосполнимой утратой. Его переживания усугублялись еще и тем, что за 2 года до этого трагического события он, несмотря на протесты жены, сочинил цикл “Песни об умерших детях” на слова поэта Рюккерта, который в свою очередь написал текст под впечатлением смерти своих двух дочерей. Некоторые, в том числе и жена Малера, считали, что смерть их дочери стала неким возмездием за совершенное кощунство и вызов судьбе. Однако композитор создавал свое необычайное по силе воздействия произведение под влиянием смерти близких ему людей, в частности любимого брата, покончившего самоубийством, своей горячо любимой матери. Вообще в течение всей жизни Малера постоянно преследовали мысли о смерти, ее предчувствие, страх перед ней и вместе с тем готовность к смерти, что не могло не отразиться в его произведениях, в которых довольно часто звучала тема смерти.
   Неожиданным для Малера оказалась весть о наличии у него порока сердца, который был диагностирован как бы случайно во время осмотра композитора, проведенного домашним врачом попутно с осмотром его жены. До этого времени Малер чувствовал себя практически здоровым человеком, если не считать уже упоминавшегося геморроя. Его склонность к различным спортивным занятиям (альпинизм, плавание, езда на велосипеде) свидетельствовали о хорошей переносимости физических нагрузок и позволяли считать порок сердца вполне компенсированным. Имеющиеся данные были явно недостаточны, чтобы с точностью высказаться о характере порока сердца. В заключениях врачей фигурировали следующие диагнозы: “компенсированный порок сердечного клапана с сужением митрального клапана”; “двусторонний врожденный, хотя и компенсированный порок клапана, издающий шипящий звук, обнаруживаемый при втором тоне”. По таким неопределенным данным можно было думать о наличии комбинированного порока митрального и аортального клапанов, скорее всего ревматической, а не врожденной природы. Наиболее вероятно предположить именно аортальный порок с учетом длительной компенсации сердечной деятельности.
   Известие о наличии порока сердца и вместе с тем неосторожное, “недеонтологичное” обращение врача привели к развитию у Малера тяжелой ятрогении. “Таким сердцем, как у Вас, не стоит гордиться” - изрек домашний доктор Блюменталь, вызвав у композитора серьезное беспокойство, тревогу и страх. Малер с утрированной тщательностью и скрупулезностью стал выполнять предписанный ему режим двигательной активности, выхаживая с секундомером и измеряя пройденные им дистанции. Ему пришлось в соответствии с рекомендациями врачей “учиться ходить с часами в руке”, периодически останавливаться и считать пульс. “С тех пор, как мы узнали, что у него порок сердечного клапана, - пишет жена композитора, - мы начали опасаться всего на свете. На прогулках он каждую минуту останавливался и щупал пульс. Часто он просил меня… послушать его сердце и убедиться в том, что сердце работает нормально, ускоренно или замедленно. Он носил в кармане шагомер, считал шаги и удары пульса, его жизнь превратилась в пытку”. Как видно, Малер впал в тяжелое тревожно-ипохондрическое состояние, повлекшее за собой целый ряд психологических проблем как для него самого, так и для окружающих. Но это было лишь прелюдией к разыгравшейся через несколько лет драме с трагическим финалом - развитием у композитора тяжелой, некурабельной в те времена болезни.
   Первые признаки заболевания, ставшего причиной смерти Малера, следует, по-видимому, отнести уже к сентябрю 1910 г. О проявлениях и течении болезни можно судить по его письму к жене из Мюнхена, куда он прибыл на премьеру своей Восьмой симфонии, произведения, своеобразного по форме и содержанию, с участием почти тысячи музыкантов и певцов (“Симфония тысячей”), с небывалым до того замыслом взаимодействия оркестра и вокально-хоровых партий, что отнюдь не было подражанием Бетховену. “Представь себе, как только я прибыл в гостиницу вчера утром, мое лихорадочное состояние усилилось (очевидно, что приступы лихорадки отмечались и ранее, но им не придавалось должного значения. - Л.Д.), причем настолько резко, что я в ужасе сразу же лег в постель и вызвал врача. Когда он меня осмотрел, он обнаружил справа белый (гнойный) налет и сильное покраснение всего горла. Я едва не обезумел от ужаса и немедленно потребовал, чтобы меня укутали и я как следует пропотел (смазывать он не захотел, но зато дал чудодейственное средство по полтаблетки каждые полчаса, этот препарат применяется в Германии всего лишь год). Три часа я пролежал весь в поту не шевелясь… Вечером снова пришел врач и констатировал некоторое улучшение. Ночь прошла спокойно, сегодня температуры нет, поел с аппетитом. Пришел врач, констатировал значительное улучшение и разрешил мне провести репетицию”. Как видно, у композитора имел место активный инфекционный процесс в носоглотке с наличием выраженной интоксикации, что трактовалось врачами как проявление тонзиллита. Не исключено, что уже тогда процесс не ограничивался только миндалинами, а приобрел генерализованный (септический) характер, о чем свидетельствовало наличие озноба, а также внешний вид композитора. По свидетельству современников, на премьере своей Восьмой симфонии он выглядел физически слабым, с болезненно желтым цветом лица, бледным и одряхлевшим. К тому же консультировавший больного врач разрешил ему репетицию, находясь, видимо, под сильным прессингом Малера, который во что бы то ни стало стремился непременно выступить с новой симфонией, несмотря на свое состояние. В то же время наличие недостаточно леченного инфекционного очага, как потом окажется, стало серьезным фактором возникновения в последующем роковой для Малера болезни. К сожалению, в доантибактериальную эру основным методом лечения могло быть оперативное удаление инфекционного очага, однако этого не было сделано и миндалины только прижгли. Возможно, что Малер сам отказался от операции из-за страха перед ней и повышенной чувствительности к боли.
   В ноябре 1910 г. Малер приехал на гастрольные концерты в Нью-Йорк, где у него возник рецидив острого тонзиллита, сопровождавшийся высокой лихорадкой и ухудшением общего состояния. Тем не менее, несмотря на настоятельные рекомендации врачей, Малер не отказался от концерта в Карнеги Холл и, превозмогая себя, дирижировал новым произведением Ф.Бузони “Колыбельная на могиле моей матери” (вновь обращение к теме смерти и связь с незабываемым образом матери). Это оказалось его последним выступлением в качестве дирижера. Назначение аспирина привело тогда к временному снижению температуры, однако через несколько дней вновь возникла лихорадка. Такие рецидивирующие лихорадочные эпизоды позволяли с большей долей вероятности заподозрить наличие септического процесса. Более того, появились признаки недостаточности кровообращения. Все это дало основание нью-йоркскому врачу Малера Френкелю предположить у своего пациента инфекционный эндокардит, особенно с учетом наличия у композитора предшествующего клапанного порока.
   К тому времени врачи уже были достаточно знакомы с инфекционным эндокардитом. Прошло 25 лет с тех пор как в 1885 г. 35-летний Уильям Ослер в трех своих лекциях впервые дал исчерпывающее описание инфекционного эндокардита, которое легло в основу дальнейшего изучения данной патологии в ее различных аспектах (клинических, микробиологических, морфологических и др.).
   Основными ключевыми положениями, высказанными тогда Ослером, были следующие:
   - микрококки являются постоянными элементами клапанных вегетаций;
   - имеются различные формы заболевания: пиемическая, тифоидная, кардиальная и церебральная;
   - большинство случаев ошибочно трактуются как тифоид;
   - наименьшие диагностические трудности представляют случаи язвенного эндокардита.
   - необходимо обращать внимание на наличие хронического заболевания сердца (имелись в виду, по-видимому, клапанные поражения).
   Выявление “микрококков” было чрезвычайно важно, поскольку позволяло уже говорить об этиологии инфекционного эндокардита. Ослер дал очень точное описание вегетаций при эндокардите и отметил, что наличие лихорадки обязательно, если язвенный процесс на клапанах вызван микрококками. Правда, в отличие от современных представлений Ослер считал, что составные части вегетаций - тромбоциты и фибрин - формируются в кровотоке, а не на пораженных клапанах. Только значительно позже, в начале 40-х годов XX столетия Б.А. Черногубов описал и высказал предположение о возможности развития инфекционного эндокардита на непораженных клапанах (так называемый первичный инфекционный эндокардит, обозначавшийся впоследствии некоторыми как болезнь Черногубова). Уместно отметить, что так называемый первичный эндокардит в настоящее время является одной из актуальных проблем инфекционного поражения клапанов.
   Понимая серьезность положения, доктор Френкель решается проконсультировать своего пациента с Эммануэлем Либманом, учеником самого сэра Уильяма Ослера. В то время доктор Либман считался одним из лучших специалистов по данной патологии. Он работал в известной больнице Маунт Синай патологом и терапевтом-консультантом, а также преподавал клинические дисциплины в Колумбийском университете. Научные работы Либмана были посвящены главным образом патологии сердечно-сосудистой системы. Ему совместно с доктором Заксом принадлежит приоритет описания в 1923 г. бородавчатого атипичного эндокардита при системной красной волчанке как одного из кардиальных проявлений данного заболевания (эндокардит Либман-Закса). При осмотре Малера в феврале 1911 г. Либман подтвердил диагноз ревматического аортального порока сердца. Но кроме того, с учетом таких симптомов, как лихорадка, увеличение селезенки, слабо выраженные “барабанные пальцы”, геморрагические высыпания на коже, в частности на ладонях и пальцах, описанных в свое время Ослером, а также на конъюнктиве нижнего века, описанных им самим, Либман подтвердил предположение своего коллеги о наличии у больного композитора инфекционного эндокардита.
   Здесь уместно сказать несколько слов о степени достоверности диагноза инфекционного эндокардита в начале XX столетия. Еще только через 60 лет появится возможность непосредственно визуализировать инфекционное поражение клапанов сердца при эхокардиографических исследованиях. Еще не были разработаны в Duke университете диагностические критерии инфекционного эндокардита. Однако уровень медицины того времени уже позволял подтвердить наличие или отсутствие бактериемии и определить характер возбудителя, по крайней мере его принадлежность к тому или иному классу микроорганизмов. Поэтому Либман поручил своему ассистенту Джорджу Бэру произвести бактериологическое исследование крови у Малера. Доктор Бэр так пишет об этом в своем отчете: “Прибыв в отель, я с помощью шприца и иглы произвел забор из руки пациента двадцати кубических сантиметров крови, часть которой ввел в сосуды с различными бульонами, а оставшуюся часть смешал с жидким агар-агаром и полученную смесь разлил в стерильные чашки Петри. По истечении инкубационного периода 4-5 дней в чашках Петри были обнаружены многочисленные колонии бактерий, а в сосудах с бульонами - чистая культура микроорганизма, который в дальнейшем был классифицирован как Streptococcus viridans”. Выделенный микроб был в то время практически единственным возбудителем инфекционного эндокардита, хотя сам Ослер не отрицал возможности этиологической роли других микроорганизмов в развитии заболевания. Как известно, стрептококк был впервые обнаружен Бильротом в 1874 г. в тканях при рожистом воспалении и раневых инфекциях, а в чистой культуре был выделен в 1883-1884 гг. Так что бактериологические методики к описываемому времени были достаточно отработаны. Правда, в то время еще не существовало серологической классификации стрептококков, предложенной Ребеккой Лэнсфильд на основании наличия специфических углеводов в клеточной стенке, а также не определялись особенности роста стрептококка на кровяном агаре (гемолизирующие и негемолизирующие стрептококки).
    Нетрудно догадаться, что подобное бактериологическое заключение в то время было равносильно смертному приговору. Несчастный Малер потребовал сообщить ему всю правду и выразил лишь желание умереть в Вене. Однако, как каждый больной и его близкие, Малер с женой продолжали сохранять надежду на более благоприятный исход. Тем более, что американскому доктору Френкелю удалось внушить больному некоторую надежду на улучшение и последующее лечение было решено поручить европейским врачам. Предстоял нелегкий путь через океан. Несмотря на сохраняющуюся лихорадку и плохое общее состояние, Малер ежедневно просил выводить его на прогулочную палубу. Вместе с ним на пароходе находился молодой человек, охотно оказывавший помощь тяжело больному композитору. Это был Стефан Цвейг, вспоминавший впоследствии: “Он лежал и был бледен, как умирающий, неподвижный, веки его были прикрыты… Впервые я увидел этого пламенного человека таким слабым. Но я никогда не смогу забыть этот силуэт на фоне серой бесконечности моря и неба, бесконечную грусть и бесконечное величие этого зрелища, которое словно бы звучало подобно изысканной возвышенной музыке”. Видно, какое тяжелое и вместе с тем трогательное впечатление, выраженное в столь ярких образах, произвел на Цвейга смертельно больной Малер.
   По пути в Вену Малер останавливается в Париже, где ему в Пастеровском институте проводится повторное бактериологическое исследование известным бактериологом Андре Шантемессом. Результаты исследования подтвердили диагноз Эммануэля Либмана, однако при сообщении полученных результатов французский бактериолог, вероятно, мало общающийся с врачами и их близкими, продемонстрировал свою чуждость принципам врачебной деонтологии. “Ну вот, госпожа Малер, Вы сами можете убедиться - даже я никогда не видел, чтобы стрептококки так сильно расплодились! Посмотрите на эти нити, это же морские канаты” - так смаковал результаты своего исследования и достижения науки этот ученый. Кстати, полученные результаты свидетельствовали о массивной бактериемии, хотя количественная оценка микробной инвазии в то время еще не была разработана.
   Малер был помещен в парижский санаторий, где ему начали вводить сыворотку, эффекта от которой не наблюдалось. По поводу имеющихся признаков нарушения кровообращения делали инъекции камфоры. Все реже пробуждалась надежда, все большее отчаяние и депрессия охватывали Малера, которому оставалось жить всего несколько месяцев. В Париже с ним находились его сестра и его друг, знаменитый дирижер Бруно Вальтер, издавший в 1957 г. свои воспоминания о Малере. По-видимому, именно в этот период великий О. Роден сделал бюст Малера, который в настоящее время находится в парижском музее Родена под несколько необычным названием: “Моцарт. Портрет композитора Малера. 1911 г”.
   В мае после незначительного улучшения состояние больного стало быстро ухудшаться и был вызван профессор Франц Хвостек, известный в то время интернист, занимавшийся вначале нейропсихиатрией, а в последующем полностью переключившийся на внутренние болезни, главным образом на патологию желез внутренней секреции. Известна его монография “Базедова болезнь и гипертиреозы”. Им был описан один из клинических симптомов гипокальциемии - сокращение глазодвигательных мышц, мышц крыльев носа и угла рта при поколачивании по n. facialis ниже скуловой дуги (симптом Хвостека). Ф.Хвостек сразу понял, что Малер обречен, о чем сообщил его жене. В то же время он несколько успокоил пациента, сказав, что может его излечить в Вене и что будет лично сопровождать Малера при переезде из Парижа. Тем самым он проявил высокое деонтологическое мастерство и умение создать оптимальный микроклимат вокруг тяжелого, даже умирающего больного. У Малера вновь зародилась слабая надежда.
   По приезде в Вену, путешествие в которую было нелегким и даже опасным, Малера поместили в специально приготовленную для него палату санатория Лев, ставшего его последним прибежищем. По имеющимся описаниям, в клинической картине преобладали прогрессирующая сердечная недостаточность по обоим кругам и выраженная интоксикация. Выраженная одышка заставляла прибегать к кислородным подушкам. Постоянно делались инъекции морфина. Однако состояние прогрессивно ухудшалось: появилась спутанность сознания на фоне гипоксии мозга вследствие анемии, гемодинамических и микроциркуляторных нарушений, выраженной интоксикации. По свидетельству находившейся рядом с ним жены, Малер выкрикивал имя Моцарта и делал руками дирижерские движения. Может быть, ему являлись музыкальные образы его неоконченной Десятой симфонии? Альма Малер так описывает последние дни композитора. “Он лежал и стонал. Вокруг колен, а потом и на ногах образовался сильный отек. Применяли радий и отек сразу исчез. Вечером его вымыли и привели в порядок постель. Два служителя подняли его нагое изможденное тело. Это было похоже на снятие с креста. Эта мысль пришла в голову всем нам. Он сильно задыхался и ему дали кислород. Потом уремия - и конец. Вызвали Хвостека ….Малер лежал с отсутствующим взглядом; одним пальцем он дирижировал на одеяле. Губы его улыбались, и он дважды сказал: “Моцарт”! Глаза его казались очень большими. Я попросила Хвостека дать ему большую дозу морфия, чтобы он ничего уже больше не чувствовал… Началась агония. Меня отправили в соседнюю комнату. Предсмертный храп слышался еще несколько часов. Вдруг около полуночи 18 мая, во время ужасного урагана, эти жуткие звуки прекратились…”
    Как видно, дается эмоционально окрашенное описание терминальной стадии заболевания, характеризующейся наличием выраженной сердечной недостаточности, общемозговой симптоматики. На основании этого описания можно предполагать, что Малер скончался при явлениях нарастающего отека легких. Вызывает сомнение трактовка некоторыми исследователями “отека вокруг колена” как проявления артрита, который мог носить как септический (пиемическая форма инфекционного эндокардита по Ослеру), так и иммунокомплексный характер. Однако скорее всего отек был следствием правожелудочковой недостаточности, а “исчезновение” отека после радиевых подушек как аргумент, свидетельствующий против застойных отеков и подтверждающий их воспалительную природу, кажется малоубедительным и ненадежным. Упоминание жены об уремии не позволяет исключить поражение почек с возможным развитием почечной недостаточности.
   Итак, 18 мая 1911 г. истерзанное ревматическим и инфекционным процессом сердце Густава Малера остановилось. А Десятая симфония, как он и опасался, осталась недоконченной. Похоже, оправдался мистический страх Малера, который он испытывал перед цифрой “9”. Дело в том, что для всех его великих предшественников - Бетховена, Шуберта, Дворжака, Брукнера - девятая симфония оказывалась последней. Жизнь этих композиторов обрывалась именно после того, как каждый из них заканчивал свою девятую симфонию. На это обратил внимание композитор Арнольд Шенберг: “Похоже, что девять симфоний - это предел, кто хочет больше - должен уйти. Возможно, что десятая симфония должна нам сказать нечто такое, о чем нам не положено знать, до чего мы еще не созрели. Те, кому удалось написать девятую симфонию, стояли слишком близко к потустороннему миру”. Быть может, с такими мыслями и предчувствиями Малер работал над собственной Девятой (тоже оказавшейся его последней) симфонией, что улавливается в музыке симфонии.
    Но измученному и истерзанному болезнью сердцу Малера предстояло, уже посмертно, перенести еще одно необычное вмешательство. Нет, это была не секция. Патологоанатомическое исследование умершего не производилось. Согласно воле композитора после смерти его сердце было … проколото. Мотивы такого рода завещанной акции остаются неясными и вряд ли связаны с какими-то ритуальными посмертными действиями, характерными для людей некоторых вероисповеданий. Быть может, Малер решил “посчитаться” со своим сердцем, принесшим ему немало физических и душевных страданий, оборвавшим слишком рано его жизнь, и не позволившим завершить многие творческие замыслы. А может быть, подобная посмертная “инвазия” в сердце Малера могла свидетельствовать о желании опустошить свое вместилище души, которым считается сердце по библейским воззрениям, и дать своей душе возможность искать новое пристанище? Впрочем, подобные спекуляции не имеют под собой никаких оснований и есть не что иное как художественно-мистический вымысел. Скорее всего, что много и часто размышлявший о смерти Малер как художественная натура с истероидными чертами и некоторой демонстративностью, видимо, воображал себе разные “сценарии”, связанные со своей кончиной, ритуалом погребения и оставил за собой право на некоторые посмертные демонстративные акции. Кстати, согласно его завещанию музыки и речей на похоронах Малера тоже не было.
   Похоронен Малер на Гринцинском кладбище близ Вены. Кто окажется на этом кладбище, может увидеть на одном из могильных памятников только высеченное имя: Малер. Наверное, одни спокойно пройдут мимо - им это имя ничего не скажет. Другие же остановятся - у них всколыхнутся дорогие, волнующие их ассоциации, которые могут рождать только великая музыка и великие музыканты. При жизни Малер говорил: “Тот, кто будет меня искать, знает, кем я был, а другим незачем это знать”.
   
   
   



В начало
/media/infektion/00_05/159.shtml :: Monday, 01-Jan-2001 23:10:31 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster