Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ИНФЕКЦИИ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ  
Том 2/N 6/2000 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Обоснованность применения мупироцина в формулярах антибактериальной терапии и профилактики нозокомиальной инфекции в онкологической клинике


С. Д. Митрохин, С. А. Сергеев, А. Н. Махсон

Городская клиническая онкологическая больница № 62, Москва

Введение
   
Инфекции - одна из основных причин заболеваемости и летальности больных в онкологической клинике. Поэтому рациональная антибактериальная терапия и профилактика (АБТП) играют основную роль в борьбе с внутрибольничной инфекцией (ВБИ) и заключаются в целенаправленном назначении адекватных режимов и доз препаратов.
   До недавнего времени основной причиной возникновения инфекции у онкологических больных являлись грамотрицательные бактерии, в частности псевдомонады, кишечная палочка, клебсиеллы и др. В настоящее время причиной более 65% инфекций в онкологии являются грамположительные бактерии. При этом отмечается неуклонный рост числа метициллинрезистентных штаммов золотистого стафилококка (MRSA) и коагулазоотрицательных стафилококков (КОС). Эти бактерии
, как правило, обладают лекарственной устойчивостью ко многим антибактериальным препаратам, за исключением гликопептидных антибиотиков [1, 2].
Таблица 1. Наличие носительства золотистого стафилококка у пациентов изучаемых групп

Группа Носительство Процент носителей от общего числа
Сравнения

Нет

Нет

Опытная 1

Нет

Нет

Опытная 2

Нет

Нет

Таблица 2. Показатели удельного веса отдельных микроорганизмов в пуле ведущей госпитальной микрофлоры стационара

Период времени

Микроорганизмы

Удельный вес в пуле ведущей микрофлоры, %

Больные с бронхолегочной фпатологией

II квартал 1999 г. Зеленящие стрептококки

19,2

Грибы рода Кандида

17,0

Пневмококки

12,8

Золотистый стафилококк

10,6

Синегнойная палочка

6,4

Энтерококки

4,3

I квартал 2000 г. Зеленящие стрептококки

19,2

Грибы рода Кандида

19,0

Энтерококки

15,4

Золотистый стафилококк

15,0

Синегнойная палочка

7,7

Бактерии рода Цитробактер

5,0

II квартал 2000 г. Зеленящие стрептококки

14,9

Грибы рода Кандида

12,8

Энтерококки

12,5

Золотистый стафилококк

12,0

Синегнойная палочка

8,5

Бактерии рода Клебсиелла

4,5

Больные с патологией ЛОР-органов

II квартал 1999 г. Золотистый стафилококк

29,4

Синегнойная палочка

13,7

Зеленящие стрептококки

9,8

Грибы рода Кандида

7,8

Бактерии рода Клебсиелла

7,0

Бактерии рода Протей

5,9

I квартал 2000 г. Золотистый стафилококк

17,5

Грибы рода Кандида

8,5

Синегнойная палочка

7,5

Зеленящие стрептококки

7,0

Бактерии рода Клебсиелла

6,8

Бактерии рода Протей

5,9

II квартал 2000 г. Синегнойная палочка

22,0

Грибы рода Кандида

17,1

Бактерии рода Клебсиелла

12,2

Бактерии рода Протей

12,0

Золотистый стафилококк

9,8

Энтерококки

5,3

Таблица 3. Результаты профилактики и лечения ВБИ у больных с бронхолегочной патологией

Число больных

Клинический материал

Положительные высевы, в том числе золотистый стафилококк Золотистый стафилококк
  мокрота БАЛ* плевральная жидкость мазки из раны и сегмента катетера   монокультуры ассоциации

10

5 (50%)

4 (40%)

1 (10%)

10 (100%)

9 (90%)
4 (40%)

1

3

* БАЛ - бронхоальвеолярный лаваж.

Таблица 4. Результаты профилактики и лечения ВБИ у больных с патологией ЛОР-органов

Число больных Клинический материал Положительные высевы, в том числе золотистый стафилококк Золотистый стафилококк
  слизистая трахеи слизистая ротоглотки мазки из раны катетера мазки из раны и сегмента и сегмента и трахеосто мической трубки   монокультуры ассоциации

20

12 (60%)

8 (40%)

10 (50%)

10 (50%)

16 (80%)
3 (15%)

---

3

Таблица 5. Сравнительная антимикробная активность мупироцина in vitro

Антибиотики

Микроорганизмы

Золотистый стафилококк

КОС

стрептококки, в том числе пневмококк

Количество штаммов микроорганизма

12

11

27

S,% I,% R,% S,% I,% R,% S,% I,% R,%
Пенициллин

-

-

100

-

-

100

82

14

4

Ампициллин

5

2

93

28

-

72

47

32

21

Амоксициллин/клавуланат

33

-

67

75

-

25

80

16

4

Оксациллин

28

-

72

66

10

34

-

-

-

Цефазолин

13

-

87

42

-

58

44

50

6

Цефуроксим

31

-

69

60

-

40

77

20

3

Эритромицин

15

-

85

22

12

66

58

8

34

Клиндамицин

16

-

84

32

6

62

69

4

27

Ко-тримоксазол

38

-

62

33

-

67

32

8

60

Ванкомицин

100

-

-

100

-

-

100

-

-

Мупироцин

100

-

-

100

-

-

100

-

-

   Как показали исследования, проведенные американскими врачами, лечение пациентов с инфекцией, обусловленной MRSA, обходится на 6-10% дороже, чем лечение пациентов со стафилококковой инфекцией, вызываемой метициллинчувствительными штаммами золотистого стафилококка (MSSA), и составляет 27 700 и 31 400 дол. США соответственно. Указанная разница в цене не была связана с большей вирулентностью MRSA, а объяснялась высокой стоимостью ванкомицина и изоляции пациента (если ее использовали). Летальность пациентов при инфекциях, вызванных MRSA, была в 2,5 раза больше, чем при инфекциях, вызванных MSSA (21,2 и 7,5% соответственно). Был сделан вывод о необходимости проведения мероприятий, направленных на снижение внутрибольничной MRSA-инфекции, что в свою очередь ведет к снижению связанных с ней экономических потерь и процента летальности среди больных [3].
   С этих позиций совершенствование АБТП ВБИ стафилококковой этиологии - актуальное и необходимое мероприятие. Одним из способов совершенствования является разработка и внедрение в практику работы врачей-клиницистов алгоритмов (формуляров, протоколов) рациональной АБТП. В их основу положен принцип разделения АБТП на два вида: начальную (эмпирическую) и целенаправленную (этиотропную) [4].
   Целью данной работы явилось изучение возможности применения наряду с системными антибиотиками и антибиотика местного применения - мупироцина (бактробана) в алгоритмах рациональной АБТП ВБИ, разработанных и применяющихся в нашем стационаре. Этот препарат, по данным литературы, обладает выраженной активностью
(in vitro и in vivo) в отношении как грамотрицательной, так и грамположительной флоры, в том числе MRSA [5-7].   

Материал и методы
   
Были сформированы три группы пациентов, стратифицированные по полу, возрасту, локализации основного заболевания и объему проводимых лечебных манипуляций и процедур.
   Группа сравнения (10 человек) состояла из больных с бронхолегочной патологией. В эту группу были включены пациенты, которым на этапе послеоперационного лечения был поставлен центральный венозный катетер (ЦВК)
.
   Опытная группа 1 (10 человек) состояла из больных с патологией ЛОР-органов. В нее были включены пациенты, которым в послеоперационном периоде для обеспечения венозного доступа также был поставлен ЦВК. Опытная группа 2 (10 человек) состояла из больных с той же патологией, но у которых, кроме ЦВК, имелась трахеостома.
   В группе сравнения проводили обычную системную предоперационную профилактику ВБИ и ее лечение согласно протоколу АБТП. В опытных группах 1и 2 протокол АБТП ВБИ был модифицирован добавлением мупироцина. Больным этих групп проводили предварительное (за 24 ч до операции) нанесение препарата на операционное поле, а в дальнейшем осуществляли обработку кожи в месте постановки катетера. В опытной группе 2 дополнительно мупироцином обрабатывали кожу вокруг трахеостомы и часть трахеостомической канюли, соприкасающуюся с раной.
   Все больные находились под наблюдением от этапа предоперационной подготовки и до выписки домой.
   Бактериологическое исследование клинического материала проводили согласно действующим нормативам [8]. Определение чувствительности выделенных штаммов грамположительных микроорганизмов к пенициллину, ампициллину, амоксициллин/клавуланату, оксациллину, цефазолину, цефуроксиму, эритромицину, клиндамицину, ко-тримоксазолу, ванкомицину и мупироцину проводили диско-диффузионным методом согласно стандартам NCCLS (США). Были использованы диски с указанными выше антибиотиками и среда Мюллер-Хинтон фирмы "Sanofi Pasteur" (Франция).
   Интерпретацию полученных результатов чувствительности
для всех антибиотиков, кроме мупироцина, осуществляли по критериям NCCLS. Чувствительность к мупироцину оценивали по критериям, рекомендованным фирмой-производителем ("СмитКляйн Бичем").    

Результаты
   
Учитывая высокую частоту интраназального носительства золотистого стафилококка у различных контингентов, на этапе предоперационной подготовки у больных всех трех групп мы провели предварительное бактериологическое исследование на носительство золотистого стафилококка. Результаты обследования представлены в табл. 1.
   Таким образом, среди отобранных нами больных во всех трех группах мы не выявили носителей золотистого стафилококка.
   Для подтверждения вывода о том, что уровень MRSA-инфекции зависит в первую очередь от рациональной АБТП, было проведено сравнительное изучение микробной флоры, полученной от различных контингентов больных в первом полугодии 2000 г., а также в аналогичном периоде предыдущего года.
   Результаты представлены в табл. 2.
   В табл. 3 представлены полученные нами результаты проводимой АБТП ВБИ у больных с бронхолегочной патологией.
   В табл. 4 представлены полученные нами результаты проводимой АБТП (с включением в формуляр мупироцина) ВБИ у больных с патологией ЛОР-органов.
   В табл. 5 представлены данные об активности мупироцина (in vitro) в сравнении с 10 антибиотиками в отношение штаммов грамположительных кокков, выделенных от больных с ВБИ.
   Статистическая выборка грамположительной кокковой флоры составила 50 штаммов бактерий. Такое относительно небольшое число штаммов объясняется ограниченным количеством дисков с мупироцином, имевшимся в нашем распоряжении.    

Обсуждение
   
Как видно из приведенных данных табл. 2, состав ведущей госпитальной флоры, выделяемой от больных с выбранной нами патологией, за анализируемый период был приблизительно одинаков. Среди выделенных госпитальных штаммов бактерий преобладали грамположительные:

   Принадлежность выделенных штаммов золотистого стафилококка к госпитальной флоре стационара косвенно подтверждалось тем, что около 70% из них являлись MRSA и множественноустойчивыми к антибиотикам.
   После модификации алгоритма рациональной АБТП ВБИ у пациентов с патологией ЛОР-органов состав выделяемых от них микроорганизмов уже отличался от такового у больных, которым проводили АТБП по стандартному алгоритму. Лидирующей флорой за этот период остались/стали:

   Таким образом, видно, что включение мупироцина в алгоритм АБТП ВБИ привело к тому, что грамположительная кокковая флора утратила свои лидирующие позиции и на первое место вышли грамотрицательные бактерии, госпитальные штаммы которых оказались устойчивы к мупироцину.
   Анализ данных табл
. 3 показывает, что при проведении АБТП ВБИ по стандартному алгоритму, количество положительных высевов от больных с бронхолегочной патологией за изучаемый период составило 90%. В 40% случаев высевался золотистый стафилококк. Причем культуры высевались как из одного образца (мазок из раны, сегмента катетера), так и из двух образцов и более одновременно. Монокультуры были характерны для одиночных образцов клинического материала. Ассоциации чаще встречались при бактериологическом исследовании парных образцов, например, мокрота и мазок из раны или катетера, что расценивалось нами как ВБИ смешанной этиологии.
   Анализ данных табл. 4 показывает, что при проведении АБТП по модифицированному алгоритму, количество положительных высевов от больных с патологией ЛОР-органов составило 80%. Только в 15% случаев высевался золотистый стафилококк, как правило, MRSA. За изучаемый период монокультур получено не было. Все штаммы стафилококка были высеяны из двух образцов и более одновременно, что расценивалось как ВБИ смешанной этиологии.
   Во всех указанных случаях АБТП ВБИ проводили по стандартному алгоритму с обязательным назначением ванкомицин.
   АБТП ВБИ также проводили по стандартному алгоритму с включением в него ванкомицина.
   Таким образом, включение в алгоритм АБТП ВБИ для больных с патологией ЛОР-органов антибиотика местного применения мупироцина позволило нам более чем в 2,5 раза уменьшить число случаев назначения системного антибиотика ванкомицина по сравнению с аналогичным алгоритмом АБТП ВБИ для больных с бронхолегочной патологией (40 и 15% соответственно).
   Анализ частоты выделения штаммов золотистого стафилококка от больных с патологией ЛОР-органов по месяцам II квартала 2000 г. показал выраженную положительную динамику ее снижения: в апреле, мае и июне 2
000 г выделено соответственно 2, 1, и 0 штаммов S.aureus. Во II квартале 2000 г. S.aureus составил 6,7% среди всех выделенных микроорганизмов.
   Получив хороший клинический эффект от применения в алгоритме АБТП ВБИ мупироцина, мы провели изучение его активности (in vitro) в сравнении с другими антибиотиками (табл. 5).
   Как видно из представленных данных, мупироцин по своей эффективности (in vitro) в отношении грамположительных кокков, в том числе MRSA, сопоставим с ванкомицином и превосходит другие антибиотики.    

Заключение
   
Проведенное нами изучение обоснованности применения мупироцима (бактробана) в формулярах АБТП ВБИ показало его хорошую клиническую и микробиологическую эффективность как в отношении штаммов золотистого стафилококка, в том числе MRSA, так и штаммов других грамположительных микроорганизмов - КОС и стрептококков ( в том числе, пневмококков).
   Это особенно важно при профилактике и лечении нозокомиальной инфекции, вызванной MRSA, который к тому же, как правило, и является множественноустойчивым к антибиотикам. В этом случае альтернативы гликопептидам среди других групп антибактериальных препаратов нет. В нашем стационаре профилактику и эмпирическое лечение нозокомиальной инфекции, вызываемой КОС, оправдано можно проводить тем же мупироцином, защищенными аминопенициллинами и цефалоспоринами II генерации. При стрептококковых госпитальных инфекциях в нашем случае можно ожидать хороший эффект от применения мупироцина, природных пенициллинов, цефалоспоринов II генерации и линкозаминов.
   Полученные результаты позволили нам обосновано включить мупироцин в формуляры рациональной АБТП ВБИ, применяемые в стационаре, что должно значительно уменьшить число случаев применения ванкомицина и других дорогостоящих антибактериальных препаратов.
   Таким образом, модифицировав формуляры АБТП ВБИ, мы ожидаем не только хороший клинический эффект от профилактики и лечения ВБИ, но и значительное уменьшение экономических затрат, необходимых для лечения пациентов с нозокомиальной инфекцией. Для подтверждения приводим следующие расчеты. Десятидневный курс лечения ванкомицином MRSA-инфекции у 1 больного в среднем обходится стационару в 7500 руб., аналогичный курс лечения MSSA-инфекции, КОС-инфекции или стрептококковой инфекции защищенными аминопенициллинами или цефалоспоринами II генерации - в 3990 и 2010 руб. соответственно. Курс профилактики мупироцином ВБИ, вызванной грамположительной кокковой флорой (кроме энтерококков), обойдется стационару в 150-300 руб.   

Литература
   1. Этиологическая структура и чувствительность к антибиотикам основных возбудителей инфекционных осложнений в онкологической клинике. Под ред. Дмитриевой Н.В.-М., 1999.
   2. Duckword G. Revised guidelines for the control of epidemic methicillin-resistant Staphylococcus aureus // J Hosp Inf
ect 1990; 16(4): 351-77.
   3. Рубин Р. Дж., Харрингтон К.А., Пун А. с соавт. Экономические потери связанные с инфекциями, вызванными Staphylococcus aureus // Клин. микробиология и антимикробная химиотерапия. 2000; 2(2): 47-56.
   4. Белобородова Н .В., Богданов М.Б., Черненькая Т.В. Алгоритмы антибиотикотерапии: Руководство для врачей.-М., 1999.
   5. Богданович Т.М., Страчунский Л.С. Мупироцин: уникальный антибиотик для местного применения // Клин. микробиология и антимикробная химиотерапия. 1999; 1(1): 5
7-65.
   6. Hill R.L.R., Casewell M.W. Reduction in colonization of central venous cannulae by mupirocin // J Hosp Infect 1991; 19 (Supp.B): 47-57.
   7. Thodis E., Bhaskaran S., Pasadakis P. et al. Decrease in Staphylococcus aureus exit-site infections and
peritonitis in CAPD patients by local application of mupirocin ointment at the catheter exit site // Perit Dial Int 1998; 18(3): 261-70.
   8. Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений // Приказ МЗ СССР №535 от 22.04.1985.
   
   



В начало
/media/infektion/00_06/178.shtml :: Sunday, 28-Jan-2001 19:09:50 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster