Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ИНФЕКЦИИ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ  
Том 3/N 3/2001 МАТЕРИАЛЫ К КОНФЕРЕНЦИИ 'СЕПСИС В СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЕ'

Сепсис: проблема жизнеугрожающей инфекции


В.Б.Белобородов

Кафедра инфекционных болезней Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава РФ, Москва

   Сепсис как вариант генерализованного инфекционного заболевания известен человечеству с древних пор. Свидетельства наблюдения и описания сепсиса обнаружены еще в работах Гиппократа, которому приписывается авторство термина "сепсис". В эпоху Ренессанса Цельсий описал важнейшие признаки воспаления. Более поздние исследователи сформулировали представление о септицемии и септикопиемии как о клинических формах инфекционного заболевания, требующих различных подходов к лечению. Последующее развитие медицины и формирование отдельных медицинских специальностей способствовали "растворению" этой проблемы среди других, более актуальных, с точки зрения врачей, определенных специальностей. Тем не менее появление пациентов с генерализованными инфекциями в условиях специализированных стационаров способствовало формированию представлений о терапевтическом, хирургическом, гинекологическом, неонатальном и других видах сепсиса. Философская дилемма о единстве и борьбе противоположностей в полной мере относится и к сепсису: углубление представлений о сепсисе в различных областях медицины препятствовало формированию представления об общих закономерностях развития этого инфекционного заболевания.
   Новые возможности интегральной оценки пациентов с различными патологическими процессами, приводящими к развитию сепсиса в условиях отделений интенсивной терапии и реанимации, послужили стимулом к обобщению и выявлению важнейших общих закономерностей развития этого процесса. Однако и этот уровень обобщения не является универсальным – в отделениях интенсивной терапии оказываются больные с тяжелым сепсисом и септическим шоком, у которых уже реализовался риск развития сепсиса, и поэтому огромная часть пациентов, у которых он не реализовался, выпадает из исследования. В связи с этим изучение факторов, способствующих развитию сепсиса и полиорганной недостаточности, является чрезвычайно сложным и методологически недостаточно разработанным направлением инфекционной патологии и клинической эпидемиологии.
   Новый импульс развитию современных концепций сепсиса был дан разработкой представлений о генерализованном воспалении (синдром системной воспалительной реакции – Systemic Inflammatory Response Syndrome – SIRS) в ответ на инвазивную инфекцию. В основе этого подхода – интеграция клинической оценки признаков воспаления и инфекции (микробиологического подтверждения). Необходимость разграничения инфекции и клинических проявлений воспаления была обоснована тем, что термин "инфекция" потребовался для описания микробиологического феномена, характеризующего инвазию здоровых тканей микроорганизмами или их продуктами, в то время как понятие "генерализованное воспаление" (SIRS) отражало реакцию организма на этот процесс. На самом деле, критерии генерализованного воспаления (SIRS) являются частью критериев, относящихся к шкале APACHE II интегральной шкале оценки тяжести больных по сумме признаков острой и хронической патологии. Уже на ранних этапах внедрения этих критериев у больных сепсисом была показана их высокая диагностическая ценность. Даже с учетом значительной разнородности пациентов в одном из первых подобных исследований бактериологическое подтверждение грамотрицательной инфекции было получено у 63%.
   Следующим важным этапом нужно считать определение клинико-лабораторных критериев органной дисфункции или недостаточности. Сепсис, тяжелый сепсис и септический шок представляют собой широкий спектр состояний различной тяжести, причем прогредиентное течение сепсиса коррелирует с нарастанием органной дисфункции и летальности.
   К настоящему времени можно утверждать, что имеются надежные клинико-лабораторные критерии, позволяющие оценить наличие органной недостаточности при тяжелом сепсисе и септическом шоке. Тем не менее дебаты в отношении диагностики сепсиса не утихают до настоящего времени и, по-видимому, имеют объективные причины: 1) необходимость доказательства инфекционной природы развития генерализованного воспаления, 2) сложность быстрой локализации инфекционного процесса и 3) неоднозначность интерпретации микробиологических данных в плане разграничения колонизации и инфекции.
   Проблема поиска и санации источника инфекции является крайне актуальной не только для хирургии, но и для широкого круга больных. Инфицированные катетеры, трахеостомические трубки и другие инородные тела нуждаются в своевременном удалении. Корректными считаются три вида санирующих операций: 1) дренирование абсцесса, 2) иссечение нежизнеспособных инфицированных тканей, 3) удаление колонизированных инородных тел с обработкой окружающих тканей и дренированием контаминированных полостей. При этом специально оговаривается неэффективность "диагностических" лапаротомий у пациентов в критическом состоянии, у которых применение общепринятых методов лучевой и ультразвуковой диагностики не позволяет выявить патологические изменения, корректно разрешаемые с помощью операции.
   Антибактериальная терапия является основой лечения сепсиса. Адекватная и своевременно начатая антимикробная терапия способствует профилактике развития полиорганой недостаточности и снижению летальности. Эмпирическая монотерапия карбапенемами равна по эффективности комбинации бета-лактамов с аминогликозидами у больных тяжелым сепсисом и септическим шоком. Этиотропная монотерапия цефалоспоринами III–IV поколения сравнима по эффективности с комбинацией бета-лактамов и аминогликозидов. Применение фторхинолонов в виде монотерапии считается недостаточно эффективным, однако применение "новых" фторхинолонов (например, левофлоксацина) у больных сепсисом требует дальнейших изучений. Не рекомендуется эмпирическая терапия ванкомицином у пациентов с тяжелым сепсисом при подозрении на инфекцию, вызванную грамположительной флорой.
   Появление органной дисфункции или недостаточности требует оптимизации подходов к патогенетическому лечению пациентов. Оптимизация заключается в выборе для рутинной практики методов лечения, эффективность которых уже доказана у больных тяжелым сепсисом и септическим шоком. В настоящее время сформулированы требования, которые рекомендуется выполнять при проведении вентиляционной поддержки, применении инотропной терапии и других методов интенсивной терапии.
   Применение респираторной поддержки направлено на выполнение основной задачи – обеспечения адекватного газообмена и поддержание показателя насыщения кислорода не ниже 90%. С этой целью необходимо применение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с положительным давлением в конце выдоха и повышенной концентрацией кислорода во вдыхаемом воздухе. Рекомендуется проводить ИВЛ невысокими дыхательными объемами (6 мл на 1 кг идеальной массы тела) и поддерживать плато давления в конце выдоха ниже 30 см вод. ст. Допустимым является уровень гиперкапнии, при котором уровень рН артериальной крови выше 7,2. Не рекомендуется применять неинвазивную ИВЛ с положительным давлением у пациентов с сепсисом. Ингаляция оксида азота не привела к снижению летальности, поэтому рекомендуется ограничить ее применение теми случаями, когда исчерпаны все другие возможности современной ИВЛ для коррекции жизнеугрожающей гипоксемии или проведения исследований в этой области.
   Септический шок характеризуется гипотензией (среднее АД ниже 65 мм рт. ст. у взрослых), приводящей к гипоперфузии органов. Оптимальным уровнем гемоглобина при септическом шоке является 90–100 г/л. Применение низких доз допамина с целью улучшения кровообращения почек не рекомендуется. Не доказана эффективность терапии, направленной на временное замещение функции почек. Допамин и норадреналин остаются важнейшими препаратами для лечения шока. Адреналин применяется для повышения артериального давления у пациентов без положительной реакции на другие вазоактивные препараты, однако из-за снижения спланхнического кровотока и повышения концентрации лактата его применение должно быть ограничено только периодом гипотензии. Рекомендуются 2 методики инотропной поддержки: 1) применение допамина в сочетании с норадреналином или добутамином, 2) применение норадреналина с добутамином.
   Применение кортикостероидных гормонов и антитромбина III у больных сепсисом и септическим шоком не рекомендуется. Недавно проведена 3-я фаза клинического испытания активированного белка С, выявлено достоверное снижение летальности на 6% (31% в группе плацебо и 26% в опытной группе). Препарат требует непрерывной инфузии в течение 96 ч. Однако до настоящего времени препарат не разрешен для клинического применения.
   Больным сепсисом не противопоказано применение низких доз нефракционированного гепарина (5000 ЕД 2–3 раза в сутки) или низкомолекулярного гепарина для профилактики тромбозов глубоких вен. Пациентам с наличием противопоказаний к применению гепарина необходимо применять различные методы механической профилактики (эластичные бинты и другие средства) тромбоза вен.
   Важным направлением лечения является питание больных. Для больных сепсисом рекомендуется объем питания, способный обеспечить энергетические потребности 25–30 ккал/кг в сутки, 1,3–2 г/кг белка, причем глюкоза должна покрывать 30–70% всех энергетических потребностей, при этом уровень глюкозы в сыворотке крови не должен превышать 225 мг %.
   Рекомендуется проводить профилактику стрессовых язв у пациентов с сепсисом, у которых возникают продолжительная дыхательная недостаточность, коагулопатия и развивается шок.
   Необходимо отметить, что профилактика тромбозов, нутритивная поддержка и профилактика стрессовых язв являются важными аспектами проблемы лечения таких пациентов, однако сами по себе не способны улучшить результат лечения.
   Таким образом, наиболее важными аспектами проблемы сепсиса в настоящее время необходимо считать существенное продвижение вперед в вопросах патогенеза и диагностики, определения приоритетов антибактериальной терапии и хирургического лечения, основных параметров интенсивной терапии. Необходимо отметить, что впервые за последние 20 лет при проведении клинического испытания нового препарата, созданного специально для лечения сепсиса и полиорганной недостаточности (активированный белок С), получено достоверное снижение летальности. Тем не менее полиморфизм сепсиса и недостаточная изученность патогенеза полиорганной недостаточности затрудняют диагностику и своевременное начало лечения этой жизнеугрожающей инфекции, что в большинстве случаев определяет неблагоприятный исход заболевания и требует дальнейших исследований в этой области.



В начало
/media/infektion/01_03/68.shtml :: Sunday, 14-Oct-2001 17:09:12 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster