Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ИНФЕКЦИИ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ  
Том 3/N 3/2001 МАТЕРИАЛЫ К КОНФЕРЕНЦИИ 'СЕПСИС В СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЕ'

Сепсис: современное состояние проблемы


Б.Р.Гельфанд

Кафедра факультетской хирургии с курсом анестезиологии-реаниматологии и антимикробной химиотерапии, курсом сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ (зав. – акад. В.С. Савельев) РГМУ, Москва

   Сепсис с далекого прошлого остается проблемой медицинского, демографического и экономического значения. К сожалению, в нашей стране отсутствуют обобщающие эпидемиологические и статистические данные о его распространенности, поэтому приходится ссылаться на зарубежные: в США ежегодно регистрируют около
   700 000 случаев сепсиса, во Франции его частота составляет 6 случаев на 1000 больных в обычных отделениях и 119 случаев на 1000 пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии.
   Летальность, связанная с сепсисом, за последние 50 лет снизилась лишь на 20% и к началу XXI в. составляет около 40%, что ставит сепсис на 13-е место среди причин смерти населения. Ежедневно в Западной Европе от сепсиса погибает более 1400 человек.
   В последние годы произошли определенные изменения в микробиологической структуре сепсиса. Если 15–20 лет назад в этиологии хирургического сепсиса доминировали грамотрицательные бактерии и золотистый стафилококк, то сейчас существенно возросла роль сапрофитных стафилококков, энтерококков и грибов.
   Септическая реакция возникает при перитоните, пневмонии и уроинфекции, нагноении раны, инфицировании внутрисосудистых устройств и катетеров. Выявление первичного очага важно для успешного лечения сепсиса любого генеза. Особое значение это имеет для хирургической практики, где успешная оперативная санация невозможна без топического диагноза. Кроме того, наряду с микробиологической экспресс-диагностикой выявление первичного очага является основой выбора антибактериальной терапии. Современные методы выявления источника сепсиса включают: ультразвуковые исследования, компьютерную и магнитно-резонансную томографии, другие способы лучевой диагностики и радионуклидные исследования с аутолейкоцитами, меченными изотопом технеция.
   Абдоминальный сепсис, осложняющий течение различных внутрибрюшных воспалительных и деструктивных процессов, – наиболее сложная проблема как в диагностическом и лечебном плане, так и в экономическом отношении. В нозологической структуре абдоминального сепсиса приоритетное место занимают различные формы перитонита и гнойно-воспалительные осложнения деструктивного панкреатита. Большая частота развития сепсиса объясняет весьма высокую летальность при этих заболеваниях. Современная тактика санации гнойно-септического очага основывается на двух принципах: релапаротомия по требованию и программируемая этапная релапаротомия. Как показывает современный клинический опыт, программируемая релапаротомия особенно эффективна при ишемических поражениях кишечника и деструктивном панкреатите.
   К сожалению, не существует основополагающего и единственного диагностического критерия сепсиса. Диагноз сепсиса формулируется на основании совокупности клинико-лабораторных признаков с учетом того, что сепсис – это динамический процесс, часто развивающийся по непрогнозируемому сценарию. Большую помощь в диагностике сепсиса и его различных форм и стадий играет определение концентрации прокальцитонина.
   Разрыв порочного круга и успешное лечение больных с сепсисом зависят от своевременной и комплексной реализации 3 стратегических направлений: устранение очага и блокада дальнейшей генерализации инфекции, воздействие на воспалительные каскадные реакции и комплексная интенсивная поддержка функции органов-мишеней.
   Важнейшую роль при сепсисе играет адекватная и своевременная антимикробная терапия. Выбор антибиотиков зависит не только от спектра их действия и фармакокинетических характеристик, но и от тяжести состояния больного. Чем тяжелее состояние пациента, тем агрессивнее должна быть тактика антибактериальной терапии. Фактор времени решает многое. Неадекватная антибактериальная терапия существенно (на 15–30%) повышает летальность больных с сепсисом. Стратегия антибактериальной терапии сепсиса основывается на деэскалационном принципе.
   Рациональное использование антибактериальных препаратов, как показывает наш опыт, позволяет на 20% сократить расходы на лечение.
   Основа интенсивной терапии – коррекция тканевой гипоксии, оптимизация доставки кислорода, респираторная и нутритивная поддержка.
   Следует учитывать, что более 80% больных с сепсисом требуют респираторной терапии. Признаки острого респираторного дистресс-синдрома отмечаются почти у 50% больных с тяжелым сепсисом. Для предотвращения дополнительного повреждения легких в этих случаях необходим особый режим искусственной вентиляции легких: малый дыхательный объем (6 мл на 1 кг массы тела) с поддержанием давления в конце вдоха на уровне менее 30 см вод. ст.
   При сепсисе необходимы профилактика и лечение не только характерного для этого патологического процесса ДВС-синдрома, но и тромбоза глубоких вен нижних конечностей. С этой целью необходимо использование метода фармакологической и механической профилактики.
   Предпочтительный метод нутритивной поддержки при сепсисе – энтеральное питание. При невозможности или непереносимости этого режима – парентеральное питание с учетом всех его возможных ограничений и осложнений.
   Новые, пока экспериментальные, направления лечения сепсиса направлены на блокаду и связывание токсинов бактерий, цитокинов и других медиаторов воспаления. Но убедительных данных об их эффективном влиянии на летальность при сепсисе пока не получено.
   Прогресс в лечении сепсиса зависит от решения кардинальных задач научного и организационно-методического плана. Особое значение имеет стандартизация диагностики и лечения хирургического сепсиса с позиций доказательной медицины.



В начало
/media/infektion/01_03/69.shtml :: Sunday, 14-Oct-2001 17:09:14 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster