Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ИНФЕКЦИИ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ  
Том 3/N 3/2001 МАТЕРИАЛЫ К КОНФЕРЕНЦИИ 'СЕПСИС В СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЕ'

Классификация, клинические варианты, диагностика и организация лечения больных с сепсисом


С.А.Шляпников

Кафедра хирургических инфекций СПб. ГМА им. И.И.Мечникова, Центр по лечению хирургических инфекций и сепсиса ДКБ Окт. ЖД, Санкт-Петербург

    Прошедшие 10 лет после Согласительной конференции в Чикаго (США) позволили оценить роль и место в клинической практике нового подхода к определению сепсиса, одним из важнейших компонентов которого является представление о генерализованном воспалении. Применение этих определений в ряде эпидемиологических исследований позволило получить важные сравнимые данные по летальности и видам осложнений у пациентов с сепсисом, тяжелым сепсисом, септическим шоком в различных клиниках и странах. Новые критерии оказались также достаточно эффективными для сравнительной оценки новых препаратов при проведении клинических испытаний у больных сепсисом.
   В то же время при использовании понятий генерализованной воспалительной реакции (ГВР) и приведенных в определении форм/фаз сепсиса в практической работе возникает ряд проблем. Эти проблемы связаны в основном с группой пациентов, у которых на момент обследования нечетко разграничены понятия инфекции и сепсиса. Формально эти пациенты относятся к группе сепсиса (отвечая критериям ГВР), однако при проведении эффективного лечения в течение 2–3 дней у них исчезает симптоматика, характерная для ГВР. При ретроспективной оценке может возникнуть законный вопрос: а был ли сепсис вообще или это была реакция на инфекцию? Клиническая практика ориентирует врача на диагностику сепсиса в течение определенного промежутка времени, т.е. диагностика сепсиса осуществляется при динамическом исследовании пациента. Однако сроки формулирования диагноза сепсиса и тяжелого сепсиса не согласованны. Не доказанная инфекционная природа патологического процесса (панкреонекроз, тяжелая механическая травма и т.д.) не позволяют с достаточной уверенностью считать развитие ГВР в этих ситуациях септическим процессом. Поэтому достижение консенсуса об обязательном использовании специфических маркеров, позволяющих с высокой степенью вероятности разделить инфекционную (прокальцитонин, интерлейкин-6 и т.д.) и неинфекционную природу ГВР, даст возможность с большей достоверностью очертить круг больных с сепсисом. По крайней мере это требование может стать обязательным при проведении научных исследований в отсутствии выявления возбудителя. Кроме консенсуса по клинической диагностике сепсиса, учитывая высокую летальность этих пациентов, требуется определение алгоритма клинико-морфологических соответствий для достижения единого с клиницистами понимания патологического процесса. Важными критериями для диагностики тяжелого сепсиса является использование балльных шкал оценки полиорганной дисфункции (например, шкала SOFA, J.-L., Vincent, 1996).
   Клинические варианты сепсиса определяются в основном источником формирования патологического процесса (характерные патофизиологические нарушения, специфический микробный пейзаж) – абдоминальный, торакальный, ангиогенный, урологический и др. В ряде клинических ситуаций именно механизм травмы определяет вид сепсиса (посттравматический, ожоговый, лучевой и др.). А в некоторых вариантах – определяется видом микроорганизма, создающего характерную клиническую картину (менингококковый, брюшнотифозный сепсис и др.).
   Принципиальным вопросом является организация специальной службы, обеспечивающей оказание помощи больным с сепсисом. По-видимому, здесь в настоящее время значительно больше вопросов, чем готовых решений. Следует исходить из следующих цифр. Число больных с сепсисом в США достигает 700 тыс. в год. По данным литературы, число больных в стационаре с клиническими признаками сепсиса составляет 1,0–1,5% от всех госпитализированных больных. Опыт работы Городского центра по лечению хирургического сепсиса в многопрофильном 1200-коечном стационаре Санкт-Петербурга свидетельствует о том, что эту оценку американских эпидемиологов можно принимать в качестве минимальной. При этом необходимо постоянно помнить о том, что лечение больных с сепсисом связано с существенными материальными затратами и далеко не всегда оказывается эффективным. Поэтому наиболее целесообразным, по-видимому, было бы создание круглосуточной консультативно-диагностической службы, имеющей возможность оказать помощь практическому врачу в оптимизации проводимой терапии, применении тех или иных дополнительных методов диагностики и лечения, выполнении оперативных вмешательств и т.д. Перевод больного для лечения в другой стационар следует считать скорее исключением, чем правилом.
   Важной проблемой, которая до сегодняшнего дня не нашла своего решения, является реабилитация больных с сепсисом. Учитывая глубину расстройств, которые перенес организм больного в ходе течения сепсиса, тяжелого сепсиса и особенно септического шока, необходимость создания системы плановой поэтапной реабилитации становится очевидной.



В начало
/media/infektion/01_03/71.shtml :: Sunday, 14-Oct-2001 17:09:18 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster