Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ИНФЕКЦИИ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ  
Том 3/N 3/2001 МАТЕРИАЛЫ К КОНФЕРЕНЦИИ 'СЕПСИС В СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЕ'

Проблема полиорганной недостаточности у больных с сепсисом


В.Б.Белобородов

Кафедра инфекционных болезней Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава РФ, Москва

   Полиорганная недостаточность у больных с сепсисом является важнейшей причиной, приводящей к смерти. Высокая летальность больных с септическим шоком и неудовлетворительная эффективность интенсивной терапии являются принципиальными проблемами, заставляющими искать новые подходы к лечению этих пациентов.
   Согласно современным представлениям, развитие органной дисфункции, или недостаточности – признак тяжелого сепсиса и септического шока.
   Патогенез полиорганной недостаточности (ПОН) является комплексным и до настоящего времени остается недостаточно изученным. Принципиальными патогенетическими событиями, важность которых в развитии ПОН установлена в настоящее время, являются: высокая концентрация эндотоксина грамотрицательных бактерий (липополисахарида) или продукция токсина септического шока грамположительными бактериями; активация каскадных систем: свертывания, противосвертывания, калликреин-кининовой, комплемента; активацией макрофагов с продукцией провоспалительных цитокинов, активацией клеток-мишеней и высоким метаболическим напряжением; повреждение эндотелия сосудов с характерными поражениями органов, формированием клинико-лабораторных признаков ПОН (артериальная гипотензия, респираторный дистресс-синдром и др.).
   Важнейшими мерами профилактики развития ПОН являются: определение пациентов, представляющих группу риска по развитию ПОН, своевременное начало эффективной антимикробной терапии и применение препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения.
   При выявлении пациентов с тяжелыми инфекциями или сепсисом, которых необходимо отнести к группе риска развития ПОН, обычно ориентируются на наличие следующих факторов: пожилого или неонатального возраста, нейтропении, хронических заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем, наличия трудно санируемых очагов инфекции, выделение из крови резистентной грамотрицательной или грамположительной микрофлоры. Своевременность и эффективность антибактериальной терапии существенно влияют на выживаемость больных: показано двукратное снижение летальности пациентов с нозокомиальным сепсисом в результате развития пневмонии, связанной с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), и инфекции, связанной с катетеризацией сосудов.
   Применение препарата полииммуноглобулинов для внутривенного введения оказалось эффективным для профилактики ПОН и лечения септического шока, вызванного грамотрицательными бактериями в неонаталогии (снижение летальности в 5–7 раз), хирургии, при нейтропении. Важнейшими механизмами профилактического действия считаются снижение уровня эндотоксинов и активности воспаления за счет связывания активированных факторов комплемента и предупреждения повреждения эндотелия.
   Лечение ПОН до настоящего времени остается недостаточно разработанным, хотя определенные успехи в этом направлении имеются. Важнейшими проблемами являются: выбор антибиотиков, подходящих по спектру, с быстрым бактерицидным действием, не способных вызывать образование филаментарных форм микроорганизмов с последующим выделением в кровь эндотоксина грамотрицательных бактерий. Адекватное применение методов оптимизации или временного замещения функции пораженных органов: инотропной и вентиляционной поддержки, инфузионной терапии, продленной гемофильтрации.
   Под адекватной инотропной поддержкой понимается своевременное применение норадреналина, допамина и добутамина в виде монотерапии или комбинации этих препаратов в дозах, зависящих от конкретной терапевтической цели и гемодинамической ситуации.
   Под адекватной вентиляционной поддержкой понимается применение неинвазивной и инвазивной ИВЛ, способной поддерживать приемлемый уровень оксигенации крови. При проведении инвазивной ИВЛ, преимущественно с контролем по давлению и инвертированными фазами дыхательного цикла, в последнее время широко обсуждается вентиляция со сниженным дыхательным объемом и невысоким положительным давлением в конце выхода. Это связано с результатами исследований, указывающими на способность ИВЛ с обычным дыхательным объемом и высоким положительным давлением в конце выдоха активировать выделение провоспалительных цитокинов альвеолярными макрофагами и тем самым поддерживать генерализованное воспаление.
   Ограничение применения препаратов крови во всем мире, в первую очередь свежезамороженной плазмы и альбумина, связанное с опасностью парентерального распространения вирусных гепатитов и инфекции ВИЧ, потребовало внедрения в клиническую практику новых препаратов, обладающих свойствами плазмозаменителей, в том числе на основе крахмала. Великолепный гемодинамический эффект в сочетании с полной метаболизацией являются весьма привлекательными свойствами этих препаратов. Однако появление в прессе в последние годы данных, указывающих на возможность развития почечной недостаточности при лечении 6% раствором гидроксиэтиленкрахмала пациентов с тяжелым сепсисом, требует более внимательного и систематического изучения этой проблемы.
   Применение продленной гемофильтрации на сегодняшний день является единственным методом экстракорпоральной детоксикации, клиническая эффективность которого доказана. Кроме удаления токсических метаболитов и медиаторов воспаления, этот метод позволяет без чрезмерно высокой нагрузки в условиях недостаточности сердечно-сосудистой системы поддерживать адекватное коллоидно-осмотическое давление и снижать интерстициальный отек.
   Одновременное применение всех указанных методов лечения на фоне септического шока требует точного представления о состоянии центральной гемодинамики в каждый определенный момент, поэтому многие специалисты рекомендуют проведение мониторинга у данной категории больных с помощью катетера Сван-Ганса. Еще более высокий эффект мониторинга на выживаемость пациентов был показан при применении метода желудочной тонометрии – мониторного исследования рН слизистой желудка с помощью специального зонда.
   Таким образом, развитию ПОН может быть противопоставлен ряд мер профилактического и лечебного плана. Однако тяжесть состояния, динамика генерализованного воспаления, необходимость санации воспалительных очагов, мониторинга и сочетанного применения технологически сложных методов лечения требуют дальнейшей разработки организации лечения пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком. Тем не менее адекватное применение антибактериальной терапии является основным условием профилактики и лечения ПОН у больных с сепсисом.



В начало
/media/infektion/01_03/72.shtml :: Sunday, 14-Oct-2001 17:09:20 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster