Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ИНФЕКЦИИ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ  
Том 3/N 3/2001 МАТЕРИАЛЫ К КОНФЕРЕНЦИИ 'СЕПСИС В СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЕ'

Антибиотики в лечении сепсиса


С.В.Яковлев

ММА им. И.М.Сеченова

   Сепсис является одной из наиболее серьезных инфекций в стационаре. Несмотря на появление в последние годы большого количества высокоэффективных антибиотиков, летальность при сепсисе остается высокой, достигая 80–90% при его наиболее тяжелых формах и септическом шоке. Это связано с изменением качественного состава возбудителей сепсиса, увеличением выделения мультирезистентных госпитальных штаммов микроорганизмов, а также более тяжелым контингентом больных в стационаре в результате значительного прогресса в лечении ранее фатальных заболеваний (оптимизация хирургической и реанимационной техники, прогресс в трансплантологии, современные химиотерапевтические методы терапии в гематологии и онкологии, больных СПИДом). В этой связи в настоящее время важным является оптимизация лечения сепсиса, что в первую очередь определяется уточнением и переоценкой места антибактериальных препаратов широкого спектра активности с учетом современных тенденций антибиотикорезистентности госпитальной микрофлоры.
К антибактериальным препаратам, которые используются при сепсисе в особых ситуациях, относятся:

Клинические ситуации

Антибактериальные препараты

Staphylococcus epidermidis

Ванкомицин, тейкопланин, линезолид, рифампицин

S.aureus, чувствительный к метициллину

Оксациллин, цефазолин, линкомицин

MRSA

Ванкомицин, тейкопланин, линезолид, рифампицин

Enterococcus faecalis, чувствительный к ампициллину

Ампициллин + гентамицин

Enterococcus faecalis, устойчивый к ампициллину

Ванкомицин, тейкопланин, линезолид

VRE

Тейкопланин, линезолид

Klebsiella spp., E.coli (ESBL+), резистентные к цефалоспоринам III поколения

Имипенем, меропенем, цефепим, тикарциллин/клавуланат, цефоперазон/сульбактам, амикацин

Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter spp., резистентные к цефалоспоринам III поколения

Имипенем, меропенем, цефепим, амикацин

Pseudomonas aeruginosa*

Цефтазидим, цефоперазон, цефепим, имипенем, меропенем, ципрофлоксацин (все + амикацин)

Acinetobacter spp.*

Имипенем, меропенем, цефтазидим+амикацин, цефоперазон/сульбактам

Stenotrophomonas maltophilia*

Ко-тримоксазол, тикарциллин/клавуланат, цефтазидим, доксициклин

Burkholderia cepacia*

Меропенем, ципрофлоксацин, цефтазидим, цефоперазон, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат

* С учетом чувствительности in vitro.

   При уточнении места антибиотиков в схемах терапии госпитального сепсиса необходимо выделить две области их применения:
   1. В схемах начальной эмпирической терапии и в случае сепсиса неуточненной этиологии и/или с неустановленным первичным очагом. С этой целью показано назначение антибактериальных препаратов широкого спектра, причем спектр действия и высокая бактерицидная активность многих современных антибиотиков позволяют использовать их в режиме монотерапии.
   2. Назначение антибиотиков по особым показаниям при этиотропной терапии, т.е. при установленном возбудителе, характеризующимся множественной резистентностью, например:
   - метициллинрезистентный Staphylococcus aureus (MRSA);
   - Enterococcus faecalis, резистентный к ампициллину, ванкомицинрезистентный E.faecium (VRE);
   - Klebsiella pneumoniae, продуцирующая бета-лактамазы расширенного спектра (ESBL) и резистентная к цефалоспоринам III поколения, аминогликозидам и фторхинолонам;
   - множественнорезистентная Pseudomonas aeruginosa – резистентность к антипсевдомонадным пенициллинам и цефалоспоринам, аминогликозидам, ципрофлоксацину.
   С целью эмпирической терапии тяжелого сепсиса необходимо назначение высокоэффективного антибиотика с быстрым бактерицидным эффектом уже на первом этапе лечения, причем в случае госпитального сепсиса приходится также учитывать возросший уровень резистентности. При тяжелых госпитальных инфекциях неуточненной этиологии успех лечения более вероятен, если при выборе режима терапии подразумевается как наличие смешанной инфекции (грамположительной и грамотрицательной), так и возможность мультирезистентных штаммов, т.е. от "интенсивности" стартовой антибиотикотерапии зависит прогноз больного с тяжелым сепсисом.
   Ряд антибиотиков, широко использовавшихся ранее в качестве средств эмпирической терапии, утратили свое значение в настоящее время. Прежде всего к ним относятся антипсевдомонадные пенициллины (карбенициллин, тикарциллин, пиперациллин, азлоциллин, мезлоциллин), ранние аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин), цефалоспорины II поколения, тетрациклины. В последние годы тенденции антибиотикорезистентности существенно ограничивают использование с этой целью также цефалоспоринов III поколения, и назначение этих препаратов оправдано исключительно при установленной к ним чувствительности возбудителя.
   Следует выделить ряд препаратов, которые характеризуются достаточно широким спектром активности и уровень резистентности к ним невысок. Они могут быть рекомендованы для стартовой эмпирической терапии тяжелого сепсиса. К ним относятся карбапенемы (имипенем, меропенем), цефалоспорины IV поколения (цефепим), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин). Относительно новым является комбинированный препарат, содержащий цефоперазон и ингибитор бета-лактамаз сульбактам (сульперазон). Этот препарат перспективен при лечении тяжелого сепсиса, вызванного мультирезистентными грамотрицательными бактериями, такими как ESBL-продуцирующие K.pneumoniae, E.coli, P.vulgaris и др.



В начало
/media/infektion/01_03/73.shtml :: Sunday, 14-Oct-2001 17:09:23 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster