Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ИНФЕКЦИИ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ  
Том 3/N 3/2001 РАЦИОНАЛЬНАЯ АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА

Программы микробиологической диагностики и антибактериальной терапии сепсиса


С.В. Яковлев

ММА им. И.М.Сеченова

Микробиологическая диагностика сепсиса
   
Микробиологическая диагностика сепсиса является определяющей в выборе адекватных режимов антибактериальной терапии. Результаты этиотропной терапии сепсиса значительно лучше, нежели эмпирической, т.е. когда выбор антибиотика осуществляется при неустановленном возбудителе. Следовательно, адекватной микробиологической диагностике сепсиса следует уделять не меньше внимания, чем вопросам выбора режима терапии.
   При соблюдении строгих требований к правильному забору материала и использовании современных микробиологических методик положительная гемокультура при сепсисе наблюдается в 80–90% случаев. Выделение микроорганизма из
крови (в норме стерильной жидкости) обычно достаточно для постановки этиологического диагноза.
   При выделении типичных патогенов, таких как
Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, грибы, для постановки диагноза достаточно одной положительной гемокультуры. Однако при выделении микроорганизмов, которые являются кожными сапрофитами и могут контаминировать образец (Staphylococcus epidermidis, другие коагулазонегативные стафилококки, дифтероиды), для подтверждения истинной бактериемии требуются две положительные гемокультуры.
   Современные автоматические методы исследования гемокультуры (например, Bactec/Alert system) позволяют зафиксировать рост микроорганизмов в течение 6–8 ч инкубации (до 24 ч), что позволяет еще через 24–48
ч получить точную идентификацию возбудителя.
   Для проведения адекватной микробиологической диагностики сепсиса следует строго соблюдать следующие правила.

Таблица 1. Предположительная этиология сепсиса в зависимости от локализации первичного очага

Локализация первичного очага

Наиболее вероятные возбудители

Легкие

Streptococcus pneumoniae
Enterobacteriaceae
Staphylococcus aureus
Pseudomonas aeruginosa (ИВЛ)

Брюшная полость

Enterobacteriaceae
Bacteroides spp.
Enterococcus spp.
Streptococcus spp.

Почки

E.coli и другие грамотрицательные
Enterococcus spp.

Ротоглотка

Streptococcus spp.
Staphylococcus
spp.
Анаэробы

После спленэктомии

Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae

Внутривенный катетер

Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus aureus

Таблица 2. Программы эмпирической терапии сепсиса

Характеристика сепсиса

Сепсис без ПОН

Тяжелый сепсис с ПОН

С неустановленным первичным очагом

В хирургических отделениях

Цефотаксим 2 г 3-4 раза в сутки (цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки) +/- аминогликозид*
Тикарциллин/клавуланат 3,2 г 3-4 раза в сутки+ аминогликозид*

Ципрофлоксацин 0,4 г 2 раза в сутки+/- аминогликозид
Цефепим 2 г 2 раза в сутки +/- аминогликозид
Цефоперазон/сульбактам 4 г 2 раза в сутки
Имипенем 0,5 г 3 раза в сутки
Меропенем 0,5 г 3 раза в сутки

В отделении реанимации и интенсивной терапии

Цефтазидим 2 г 3 раза в сутки+/- амикацин 1 г в сутки
Цефепим 2 г 2 раза в сутки +/- амикацин 1 г в сутки
Ципрофлоксацин 0,4 г 2-3 раза в сутки+/- амикацин 1 г в сутки

Имипенем 0,5-1 г 3-4 раза в сутки
Меропенем 0,5-1 г 3-4 раза в сутки

При нейтропении

Цефтазидим 2 г 3 раза в сутки + амикацин 1 г в сутки +/- ванкомицин 1 г 2 раза в сутки1
Цефепим 2 г 2 раза в сутки +/- амикацин 1 г в сутки+/- ванкомицин 1 г 2 раза в сутки
1

Имипенем 1 г 3 раза в сутки +/- ванкомицин
1 г 2 раза в сутки
1
Меропенем 1 г 3 раза в сутки+/- ванкомицин 1 г 2 раза в сутки
1

С установленным первичным очагом

Абдоминальный

Линкомицин 0,6 г 3 раза в сутки + аминогликозид*
Цефалоспорин III** + линкомицин (или метронидазол)
Тикарциллин/клавуланат 3,2 г 3-4 раза в сутки+ аминогликозид

Имипенем 0,5 г 3 раза в сутки
Меропенем 0,5 г 3 раза в сутки
Цефепим 2 г 2 раза в сутки + метронидазол 0,5 г
3 раза в сутки +/- аминогликозид*
Цефоперазон/сульбактам 4 г 2 раза в сутки
Ципрофлоксацин 0,4 г 2 раза в+ метронидазол 0,5 г 3 раза в сутки сутки

После спленэктомии

Цефуроксим 1,5 г 3 раза в сутки
Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3 раза в сутки
Цефотаксим 2 г 3 раза в сутки
Цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки

Цефепим 2 г 2 раза в сутки
Имипенем 0,5 г 3 раза в сутки
Меропенем 0,5 г 3 раза в сутки

Уросепсис

Фторхинолон
Цефепим

Имипенем 0,5 г 3 раза в сутки
Меропенем 0,5 г 3 раза в сутки

Ангиогенный (катетерный)

Ванкомицин 1 г 2 раза в сутки
Рифампицин 0,3 г 2 раза в сутки+/- ципрофлоксацин 0,4 г 2 раза в сутки

Ванкомицин 1 г 2 раза в сутки +/- гентамицин
Рифампицин 0,45 г 2 раза в сутки+ ципрофлоксацин 0,4 г 2 раза в сутки

Примечание. 1 Ванкомицин присоединяют на втором этапе терапии (через 48-72 ч) при неэффективности стартового режима; при последующей неэффективности на третьем этапе присоединяют противогрибковый препарат (амфотерицин В или флуконазол);
* - гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, амикацин;
** - цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон.

Таблица 3. Этиотропная терапия сепсиса

Микроорганизмы

Средства 1-го ряда

Альтернативные средства

Грамположительные

Staphylococcus aureus MS

Оксациллин 2 г 6 раз в сутки
Цефазолин 2 г 3 раза в сутки

Линкомицин 0,6 г 3 раза в сутки
Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3 раза в сутки

Staphylococcus aureus MR, Staphylococcus epidermidis

Ванкомицин 1 г 2 раза в сутки

Рифампицин 0,3-0,45 г 2 раза в сутки+ ко-тримоксазол 0,96 г 2 раза в сутки(ципрофлоксацин 0,4 г 2 раза в сутки)
Линезолид 0,6 г 2 раза в сутки

Streptococcus viridans

Бензилпенициллин 3 млн ЕД 6 раз в сутки

Цефотаксим 2 г 3 раза в сутки
Цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки
Имипинем 0,5 г 3 раза в сутки

Streptococcus pneumoniae

Цефотаксим 2 г 3 раза в сутки
Цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки

Цефепим 2 г 2 раза в сутки
Имипенем 0,5 г 3 раза в сутки

Enterococcus faecalis

Ампициллин 2 г 4 раза в сутки + гентамицин 0,24 г в сутки

Ванкомицин 1 г 2 раза в сутки +/- гентамицин 0,24 г в сутки
Линезолид 0,6 г 2 раза в сутки

Грамотрицательные

K.pneumoniae

 

Имипенем 0,5 г 3 раза в сутки

Ципрофлоксацин 0,4 г 2 раза в сутки

Меропенем 0,5 г 3 раза в сутки

Цефепим 2 г 2 раза в сутки

Enterobacter spp.,

Имипенем 0,5 г 3 раза в сутки

Ципрофлоксацин 0,4 г 2 раза в сутки

Citrobacter spp., P.vulgaris,

Меропенем 0,5 г 3 раза в сутки

Амикацин 1 г в сутки

Serratia spp.

Цефепим 2 г 2 раза в сутки

 

Acinetobacter spp.

Имипенем 0,5 г 3 раза в сутки
Меропенем 0,5 г 3 раза в сутки

Цефепим 2 г 2 раза в сутки
Ципрофлоксацин 0,4 г 2 раза в сутки

P.aeruginosa

Цефтазидим 2 г 3 раза в сутки + амикацин 1 г в сутки
Ципрофлоксацин 0,4 г 2-3 раза в сутки + амикацин 1 г в сутки

Имипенем 1 г 3 раза в сутки + амикацин 1 г в сутки
Меропенем 1 г 3 раза в сутки + амикацин 1 г в сутки
Цефепим 2 г 3 раза в сутки + амикацин 1 г в сутки

Candida spp.

Амфотерицин В 0,6-1 мг/кг в сутки

Флуконазол 0,4 г 1 раз в сутки

   1. Кровь для исследования необходимо забирать до назначения антибиотиков. Если больной уже получает антибактериальную терапию, то, по возможности, антибиотики следует отменить как минимум на 24 ч, после чего осуществить забор крови. При невозможности отмены антибиотиков кровь следует забирать непосредственно перед очередным введением препарата.
   2. Необходимым минимумом забора являются две пробы, взятые из разных рук с интервалом 30 мин. Оптимальным является забор трех проб крови, что существенно повышает выявление возбудителя. В исследованиях было показано, что большее количество проб не имеет преимуществ перед трехкратным забором в плане частоты выявления возбудителей.
   3. Кровь для исследования необходимо забирать из периферической вены. Не показано преимуществ забора крови из артерии.
   Не допускается забор крови из катетера! Исключением являются случаи подозрения на катетер-ассоциированный сепсис. Для этого следует провести количественное бактериологическое исследование крови, полученной из интактной периферической вены и через подозрительный катетер. Если из обоих образцов выделяется один и тот же микроорганизм, а количественное соотношение обсемененности образцов из катетера и вены равно 5 или более, то катетер, по всей видимости, является источником сепсиса. Чувствительность данного метода диагностики составляет более 80%, а специфичность достигает 100%.
   4. Более оптимальным является использование стандартных коммерческих флаконов с готовыми питательными средами, а не флаконов с питательными средами, закрытых ватно-марлевыми крышками, которые готовят в лаборатории. Во-первых, среды лабораторного приготовления недостаточно стандартизованы и частота выделения микроорганизмов из крови при их использовании существенно ниже. Во-вторых, при открывании крышки флакона и внесении образца крови из шприца существует опасность контаминации питательной среды микрофлорой воздуха. Кроме того, в коммерческих флаконах создается отрицательное давление, что обеспечивает поступление строго определенного количества крови без контакта с окружающей средой при использовании переходной системы с иглами на противоположных концах катетера.
   5. Забор крови из периферической вены следует проводить с тщательным соблюдением асептики. Кожу в месте венепункции обрабатывают раствором йода или повидон-йода движениями от центра к периферии в течение минимум 1 мин. Непосредственно перед забором кожу обрабатывают 70% спиртом. При проведении венепункции используют стерильные перчатки. Крышку флакона со средой обрабатывают спиртом. Для каждой пробы забирают 10 мл крови.
   Тщательная обработка кожи, крышки флакона и использование коммерческих систем для забора крови с переходником позволяет снизить степень контаминации образцов до 3% и менее [S.Smith-Elekes et al. Infect Dis Clin North Am 1993; 7: 221].

Программы антибактериальной терапии сепсиса
   
Адекватная антибактериальная терапия существенно улучшает прогноз при сепсисе и снижает риск развития септического шока. B.Kreger и соавт. [Amer J Med 1980; 68: 344] более 20 лет назад установили, что адекватная антибактериальная терапия сепсиса на первом этапе снижает риск летального исхода примерно на 50%. При выборе стартового режима эмпирической антибактериальной терапии сепсиса следует ориентироваться на спектр потенциальных возбудителей в зависимости от локализации первичного очага (табл. 1).
   К сожалению, при эмпирическом подходе мы вынуждены рекомендовать уже на первом этапе терапии антибиотики с достаточно широким спектром активности, иногда в комбинации, учитывая достаточно обширный перечень потенциальных возбудителей с различной чувствительностью. При локализации первичного очага в брюшной полости и ротоглотке следует также подразумевать участие в инфекционном процессе анаэробных микроорганизмов. Более определенное суждение об этиологии сепсиса возможно в случаях бактериемии после спленэктомии и катетер-ассоциированной бактериемии.
   Другим важным параметром, определяющим программу стартовой эмпирической терапии сепсиса, является тяжесть заболевания. Тяжелый сепсис, характеризующийся наличием полиорганной недостаточности (ПОН), имеет более высокий процент летальности и чаще приводит к развитию терминального септического шока. Результаты антибактериальной терапии тяжелого сепсиса с ПОН значительно хуже по сравнению с сепсисом без ПОН, поэтому применение максимального режима антибактериальной терапии у больных с тяжелым сепсисом должно осуществляться на самом раннем этапе лечения [J.Cohen и W.Lynn. Sepsis 1998; 2: 101].
   Программы эмпирической антибактериальной терапии сепсиса существенно не отличаются от терапии инфекций той локализации, где установлен первичный очаг генерализованной инфекции (табл. 2). В то же время при тяжелом сепсисе с ПОН под адекватной антибактериальной терапией мы понимаем использование максимально эффективного антибиотики уже на первом этапе эмпирической терапии, учитывая крайне плохой прогноз и возможность быстрого прогрессирования процесса до септического шока.
   При выборе адекватного режима терапии следует планировать не только охват всех потенциальных возбудителей, но и возможность участия в инфекционном процессе мультирезистентных госпитальных штаммов микроорганизмов. В настоящее время мы должны признать, что наиболее оптимальным режимом эмпирической терапии тяжелого сепсиса с ПОН являются карбапенемы (имипенем, меропенем), которые являются препаратами с наиболее широким спектром активности и к которым отмечается наименьший уровень резистентности среди внутрибольничных штаммов грамотрицательных бактерий. В некоторых ситуациях достойной альтернативой карбапенемам являются цефепим и ципрофлоксацин в адекватных дозах, а также относительно новый препарат, представляющий собой комбинацию антипсевдомонадного цефалоспорина III поколения цефоперазона с ингибитором бета-лактамаз сульбактамом (сульперазон).
   В случае ангиогенного (катетерного) сепсиса, в этиологии которого преобладают стафилококки, наиболее надежным режимом терапии являются гликопептиды (ванкомицин). В последние годы стали доступны препараты нового класса оксазолидинонов (линезолид), не уступающие ванкомицину в активности против грамположительных микроорганизмов и обладающие сходной клинической эффективностью.
   При выделении из крови этиологически значимого микроорганизма появляется возможность проведения этиотропной терапии с учетом чувствительности, что существенно повышает процент успеха лечения (табл. 3).



В начало
/media/infektion/01_03/90.shtml :: Sunday, 14-Oct-2001 17:09:52 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster