Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ИНФЕКЦИИ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ  
Том 3/N 3/2001 В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

Грибковые инфекции у больных с солидными опухолями и гемобластозами


Н.В.Дмитриева*, И.Н.Петухова*, Л.Ф.Иванова**, А.З.Смолянская , Н.С.Багирова*

* Лаборатория микробиологической диагностики и лечения инфекций в онкологии НИИ КО РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, ** Отделение химиотерапии лейкозов НИИДОГ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва

   В течение последних 20 лет частота тяжелых инфекций, обусловленных оппортунистическими грибами, у онкологических больных существенно увеличилась (рис. 1). Если в клинике РОНЦ случаи грибковых инфекций в 70–80-х годах составляли всего 3–5%, то к настоящему времени их количество возросло до 25% [1, 2].
   Чаще всего микозы развиваются у онкологических больных со сниженной иммунной реактивностью. Это больные в состоянии нейтропении и с онкогематологическими заболеваниями, в частности с острыми лейкозами, а также после трансплантации костного мозга, для которых в более чем 70% случаев инвазивные микозы заканчиваются летально.
   Факторами риска развития грибковой инфекции являются агрессивная цитостатическая терапия, интенсивная антибиотикотерапия, лечение кортикостероидами, наличие центральных венозных катетеров [3].
   Различные виды кандид и аспергиллы являются наиболее частыми возбудителями грибковых инфекций у онкологических пациентов [4]. Среди кандид в нашей клинике чаще всего встречаются C.albicans (51%); C.krusei и C.tropicalis выделяются в 12–20% случаев; С.albicans в смешанных культурах была представлена в 63% случаев в ассоциациях грибы-бактерии (рис. 2). Среди ассоциаций грибы-грибы наиболее часто были выделены сочетания C.albicans c C.krusei (52%), остальные ассоциации были представлены менее чем в 19% (рис. 3). Аналогичные цифры были получены EORTC при анализе данных 30 онкологических стационаров, в которых 30% кандидозных инфекций были связаны с C.krusei, C.tropicalis и C.parapsilosis [1, 3].

Таблица. Препараты для лечения грибковых инфекций [5]

Грибковая инфекция

Препарат

Доза суточная

Аспергиллез

 

 

Итраконазол

200-400 мг

Амфотерицин Б

1-1,5 мг/кг

Амбизом

До 6 мг/кг

Кандидоз

 

 

Амфотерицин Б

0,8-1 мг/кг

Флюконазол (кроме C.glabrata и C. krusei)

800 мг

Амбизом

До 5 мг/кг

Криптококкоз

 

 

Амфотерицин Б

Флюконазол

0,5-0,8 мг/кг

400 мг

Амфо Б + флюконазол

0,3 мг/кг + 400 мг

Рис. 1. Количество (%) патологических материалов, контаминированных грибами.

 

Рис. 2. Таксономический спектр грибов, выделенных от онкологических больных.

Рис. 3. Смешанная грибково-грибковая инфекция.

Рис. 4. Выделение грибов рода Candida из патологических материалов в смешанных культурах.

Рис. 5. Выделение грибов из патологических материалов у детей с острыми лейкозами за последние 10 лет.


   Из патологических материалов от онкологических больных грибы рода Candida в основном в ассоциации с бактериями выделялись из абсцессов (100%), желудочно-кишечного тракта (81%), органов дыхания (77%). Реже грибы рода Candida были выделены из мочеполовых путей и крови (рис. 4).
   Анализ данных за последние 10 лет показал, что в структуре возбудителей, выделенных из крови детей, больных острыми миелоидными и лимфобластными лейкозами, в период фебрильных нейтропений, грибы составили 7,9% из 63 штаммов. При этом Candida spp. и плесневые грибы составили по 3,2%, аспергиллы – 1,6%. В большем количестве грибы выделялись из других локусов. Так, в кале грибы составляли 60% (24/40) из всех аэробных патогенов. При этом грибы Candida spp. выделены в 22 случаях, а плесневые грибы – в 2 случаях. В 12 случаях грибы сочетались с бактериальными патогенами. В полости рта грибы составили 46,7% (14/30), при этом в 8 случаях грибы сочетались с бактериями. Из полости носа грибы были выделены в 12,1% (4/35), в 4 случаях они сочетались с бактериальными патогенами (рис. 5).
   Аспергиллез встречается значительно реже и в основном у больных с гемобластозами, чаще после курсов цитостатической терапии или трансплантации костного мозга [4]. Инвазивный аспергиллез характеризуется крайне тяжелым течением, локализуется чаще в легких и оканчивается летально в 65–85% случаев. Диагностика аспергиллеза микробиологическими методами сложна, и диагноз часто устанавливается при аутопсии.
   Существующие современные тесты быстрой диагностики грибковой инфекции – использование хромогенных селективных сред, позволяющих производить быструю идентификацию по специфическому окрашиванию грибов, "Auxacolor" (микропанель, определяющая 99% видов грибов, встречающихся в клинической практике), иммунологические методы, позволяющие определять антигены грибов (кандиды, аспергиллы и криптококки) и антитела (метод ИФА и быстрый латексный тест), а также ПЦР (только в периоды до или после лечения противогрибковыми препаратами) – улучшают диагностику и дают возможность своевременно начать рациональную антимикотическую терапию. Постановка тестов на чувствительность грибов к тем или иным антимикотикам также достаточно сложна. "Фунгитест" позволяет с определенной степенью достоверности и быстро выбрать необходимой антибиотик. При невозможности лаборатории использовать эту методику следует использовать данные по чувствительности антимикотиков к тем или иным грибам (см. таблицу), предпочтение же отдается препаратам широкого спектра действия – амфотерицину В или его липосомальным формам.   

Литература
1. Ричардсон М.Д., Маарит Кокки. Руководство по лечению системных микозов. Nexstar, 1999; 64.
2. Смолянская А.З. и др. Антибиотики и химиотер. 1999; 44 (4): 25–30.
3. Thomas J. Walsh Int J Inf Dis 1997; 1 (Suppl.1): S1.
4. Bodey GP. Ibit, S.2–5.
5. Gilbert DN.et al. The Sanford Guide to antimicrobial therapy. USA 1998; 136.




В начало
/media/infektion/01_03/92.shtml :: Sunday, 14-Oct-2001 17:09:55 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster