Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ИНФЕКЦИИ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ  
Том 3/N 4/2001 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Госпитальные стафилококковые пневмонии


Л.И.Дворецкий, В.В.Каминский, С.В.Яковлев

Кафедра внутренних болезней №4 (зав.–проф. Л.И.Дворецкий) Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

   Госпитальная пневмония (ГП) занимает первое место среди причин смерти от нозокомиальных инфекций, составляя в структуре последних около 15% [1]. Частота ГП оценивается от 5 до 10 случаев на 1000 госпитализаций [2–4], причем этот показатель возрастает в 6–20 раз у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [2]. За последние 10–20 лет отмечалось усиление роли S.aureus при ГП, частота обнаружения которого в настоящее время варьирует от 13 до 40% [5–9], в среднем составляя около 25% [10]. Частота летальных исходов от госпитальной стафилококковой пневмонии оценивается от 5 до 25% [10], достигая в случае тяжелого течения инфекции 40–50% [11, 12]. В то же время за последние 15–20 лет во всем мире наблюдался рост резистентности S.aureus к антибактериальным препаратам.
   В настоящее время наиболее часто
S.aureus вызывает ГП в отделениях для новорожденных, у лиц с раневой инфекцией, а также у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) после нейрохирургических вмешательств или черепно-мозговой травмы [8]. Высокая частота и летальность от госпитальной стафилококковой пневмонии определяют актуальность этой инфекции сегодня.
   Цель исследования: провести сравнительный анализ течения стафилококковых ГП и пневмоний другой этиологии и оценить эффективность различных режимов антимикробной терапии стафилококковых ГП.    

Таблица 1. Фоновые заболевания у больных ГП, возникших в отделениях общего профиля (%)

Фоновое заболевание

Пневмонии

Достоверность различий (р)

стафилококковые

прочие

Инсульт

18

13,8

1,0

ХОЗЛ

18

0

0,07

ЧМТ

27,3

10,3

0,3

Сахарный диабет

9

10,3

1, 0

Прием цитостатиков

9

0

0,27

Цирроз печени

18

0

0,07

Оперативное вмешательство

9

27,58

0,39

Эпилепсия

9

7,4

1,0

Алкоголизм

18

17,24

1,0

Недостаточность кровообращения

18

13,8

1,0

Травма грудной клетки

18

20,68

1,0

Раневая инфекция

18

3,4

0,178

Внутривенный катетер

9

0

0,27

Материалы и методы
   
За период с января по декабрь 2000 г. под нашим наблюдением находились 57 больных с ГП. Отбор больных осуществляли с учетом двух критериев: возникновение заболевания спустя 48 ч и более после поступления больного в стационар, наличие документированной легочной инфекции (появление нового легочного инфильтрата на рентгенограмме) в сочетании с клиническими данными инфекции (новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцитоз).
   У всех больных проводили заборы мокроты и крови для бактериологического исследования. В случаях ГП, возникших на фоне ИВЛ, осуществляли посевы аспирата трахеи или лаважной жидкости. Пригодными считались образцы мокроты в том случае,
если при стократном увеличении микроскопа в поле зрения находилось менее 10 клеток эпителия и более 25 нейтрофилов. Этиологический диагноз считали установленным при выделении возбудителя из мокроты 1,0 ·106 КОЕ/мл и выше, эндотрахеального аспирата –1,0 ·106 КОЕ/мл и выше, лаважной жидкости – 1,0 ·104 КОЕ/мл и выше и/или положительной гемокультуры. Этиологически значимым считали выделение S.aureus; коагулазонегативные стафилококки не расценивали в качестве этиологически значимых возбудителей пневмонии. Выделенные микроорганизмы оценивали на чувствительность к антибиотикам.
Таблица 2. Сравнительная характеристика клинического течения ГП стафилококковой и другой этиологий, возникших в отделениях общего профиля (%)

Признаки

Пневмонии

Достоверность различий (р)

стафило кокковые

прочие

Возраст (годы)

51,6±10,5

55±6,7

0,59

Тяжелое течение

45,4

3,45

0,049

Кашель с гнойной мокротой

55,5

42

0,7

Плевральные боли

18

51

0,08

Ознобы

63,6

24

0,029

Частота дыхания >20 в минуту

90

53,8

0,06

ЧСС >90 в минуту

80

25

0,009

Билатеральное поражение

63,6

0

0,004

Среднее количество лейкоцитов

10,4±2,6

13,3±2,5

0,17

Гипохромная анемия

75

73,7

1,0

Осложнения

70

22,2

0,017

Летальность

9

7,1

1,0

Примечание. Характеристика осложнений госпитальных пневмоний стафилококковой и нестафилококковой этиологии, возникших в ООП, представлена на рис. 1.

Таблица 3. Фоновые заболевания у больных ГП, возникших в ОРИТ на фоне ИВЛ (%)

Фоновое заболевание

Пневмонии

Достоверность различий (р)

стафилококковые

прочие

Инсульт

11

0

1, 0

ЧМТ

77,8

50

0,3

Оперативное вмешательство

11

50

0,13

Алкоголизм

11

0

1, 0

Травма грудной клетки

0

25

0,2

Раневая инфекция

11

12,5

1,0

Таблица 4. Эффективность антибактериальных препаратов при лечении госпитальной пневмонии, вызванной S.aureus

S.aureus, чувствительные к метициллину

S.aureus, устойчивые к метициллину

Эффективны*

Не эффективны*

Эффективны*

Не эффективны*

Оксациллин 1

Ампициллин 2

Ванкомицин 1

Ципрофлоксацин 5

Цефазолин 1

Гентамицин 1

Тейкопланин 2

Гентамицин 4

Цефотаксим 2

 

Линезолид 4

 

Линкомицин 1

 

Рифампицин 3

 

Тейкопланин 1

     

Ципрофлоксацин 2

     

* Количество больных.

   Всем больным на момент поступления, в процессе лечения и при выписке из стационара проводили рентгенографию легких в двух проекциях, по показаниям – томографию легких, общий анализ крови и мочи, оценивали уровень мочевины и креатинина крови, показатели кислотно-щелочного состояния, по показаниям (тяжелое течение, пневмония на фоне ИВЛ) – парциальное давление О2 и СО2.
   При оценке тяжести течения пневмоний использовали критерии Американского торакального общества [1]. В соответствии с данными рекомендациями выделяли пневмонию тяжелого течения и пневмонию нетяжелого течения. Анализ течения ГП проводили с учетом места и условий возникновения заболевания: ГП, возникшие в отделении общего профиля (ООП), ГП, развившиеся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) на фоне ИВЛ.    

Рис. 1. Частота осложнений ГП стафилококковой и другой этиологии, возникших в отделениях общего профиля (%).

Рис. 2. Частота осложнений ГП стафилококковой и другой этиологии, возникших в ОРИТ на фоне ИВЛ (%).

 

Результаты
   
Госпитальные пневмонии, возникшие в ООП
   За период наблюдения в ООП было зарегистрировано 40 случаев ГП, из них у 11 больных (27,5%) пневмония была стафилококковой этиологии; 45% штаммов S.aureus были метициллин-резистентными.
   Анализ половозрастных особенностей пациентов не выявил достоверных различий. Так, среди больных стафилококковой пневмонией мужчины составили 63,6%, женщины – 36,4%; среди больных ГП другой этиологии – 79,3 и 20,7%, соответственно (р=0,4). Средний возраст больных со стафилококковой пневмонией составил 51,6±10,5 лет, больных ГП другой этиологии –
55±6,7 лет.
   Наиболее часто стафилококковая ГП была ассоциирована с черепно-мозговой травмой – ЧМТ (27,3%), инсультом, хроническим обструктивным заболеванием легких (ХОЗЛ), хроническим алкоголизмом, циррозом печени, травмой грудной клетки, раневой инфекцией, хронической сердечной недостаточностью (табл. 1); реже – с сахарным диабетом, эпилепсией, приемом цитостатиков, внутривенным катетером.
   Сравнительный анализ клинического течения стафилококковых ГП с пневмониями другой этиологии включал большое количество признаков. Наиболее значимые из них приведены в табл. 2.
   Стафилококковая пневмония по сравнению с заболеваниями другой этиологии чаще характеризовались тяжелым течением (в 45% случаев) с развитием тахикардии и тахипноэ. Ознобы были более характерны для стафилококковой пневмонии, в то время как плевральные боли – для пневмонии другой этиологии.
   Рентгенологические изменения при ГП характеризовались долевой или очаговой инфильтрацией (в 100% при стафилококковой и 96,5% при ГП другой этиологии)
, однако двустороннее поражение было характерно исключительно для стафилококковой пневмонии.
   Осложнения достоверно чаще наблюдались при стафилококковой ГП. Течение стафилококковой пневмонии осложняли: экссудативный плеврит (36,4%), бактериемия (27,3%),
абсцесс легкого и спонтанный пневмоторакс (по 9%). При ГП другой этиологии экссудативный плеврит наблюдался в 13,8%, абсцесс легкого – в 6,8%, других осложнений не было. Структура осложнений ГП в ООП представлена на рис. 1.   

Госпитальные пневмонии, возникшие в ОИТР на фоне ИВЛ
   
За период исследования под нашим наблюдением находились 17 больных с ГП, развившейся на фоне ИВЛ. Среди них стафилококковая этиология заболевания была установлена у 9 (52,9%) пациентов. Метициллин-резистентные штаммы
S.aureus составили 55,5%.
   Группа больных стафилококковой пневмонией не имела достоверных отличий по полу и возрасту от пациентов с ГП другой этиологии. Средний возраст больных стафилококковой ГП составил 35,5±10 лет, больных ГП другой этиологии – 39,6±10,6 лет
(р=0,58).
   Подавляющее большинство больных стафилококковой ГП находились на ИВЛ по поводу тяжелой черепно-мозговой травмы (77,8%). Реже стафилококковая ГП была ассоциирована с инсультом, алкоголизмом, раневой инфекцией, оперативным вмешательством (каждое состояние отмечено в 11% случаев) (табл. 3).
   При сравнительном анализе клинического течения пневмоний стафилококковой и другой этиологии достоверных различий не отмечено. Так, тяжелое течение наблюдалось в 88,9% случаев стафилококковой пневмонии и 62
,5% случаев пневмоний другой этиологии (р=0,29), лихорадка свыше 38оС – в 100 и 75% (р=0,2), выделение гнойной мокроты отмечалось в 88,9 и 71,4% соответственно. Пневмонии достоверно не отличались ни по характеру, ни по локализации, ни по объему поражения (р=1,0). Инфильтрацию на рентгенограммах наблюдали во всех случаях стафилококковой ГП и в 75% случаев ГП другой этиологии (25% составили изменения в виде локального усиления легочного рисунка); билатеральное поражение отмечали в 22,2% стафилококковой пневмонии и в 25% ГП другой этиологии.
   Лейкоцитоз регистрировали во всех случаях ГП не зависимо от этиологии заболевания. Среднее количество лейкоцитов при стафилококковой инфекции составило 15,1±2,5
·109/л, нестафилококковых ГП – 17,2±4,0 ·109/л (р=0,37).
   Во всех случаях стафилококковой ГП наблюдали различные осложнения. При пневмониях другой этиологии осложненное течение было отмечено в 75% случаев; различия недостоверны (р=0,2). Среди осложнений стафилококковой пневмонии главным образом наблюдали бактериемию (55,5%) и экссудативный плеврит (33,3%); значительно реже – абсцесс легкого (11%) и острую почечную недостаточность (11%). При ГП другой этиологии экссудативный плеврит был зарегистрирован в 50% случаев, бактериемия – в 12,5%; абсцессы легких и острая почечная недостаточность отмечены не были. Отмечена тенденция более частого развития бактериемии при стафилококковой ГП. Сравнительная характеристика осложнений ГП, возникших на фоне ИВЛ, представлена на рис. 2.
   Антимикробную терапию стафилококковых
ГП проводили эмпирически и коррекцию осуществляли с учетом данных антибиотикограммы и, прежде всего, чувствительности S.aureus к метициллину. При выделении штаммов, чувствительных к метициллину (оксациллину), терапевтический эффект был достигнут при назначении оксациллина (1 больной), цефазолина (1 больной), цефотаксима (2 больных), линкомицина (1 больной) и тейкопланина (1 больной). Слабо выраженный эффект наблюдали у 2 пациентов при монотерапии ципрофлоксацином (потребовался более длительный курс терапии). Клинический эффект не был достигнут в случае назначения ампициллина (2 больных) и гентамицина (1 больной). При ГП, вызванной метициллин-резистентным S.aureus, положительный эффект был достигнут на фоне терапии ванкомицином (1 больной), тейкопланином (2 больных), линезолидом (4 больных) и рифампицином (3 больных). Неэффективной оказалась терапия ципрофлоксацином (5 больных) и гентамицином (4 больных) (табл. 4).
   Средняя длительность антибактериальной терапии в ООП в случае стафилококковой пневмонии составила 23,1±7,3 сут, ГП другой этиологии – 13,2±3,7 сут, различия достоверны (р=0,015). Длительность антибактериальной терапии в ОРИТ в среднем составила 15±4,8 сут при стафилококковой пневмонии и 16±2,3 сут при ГП другой этиологии; различия недостоверны (р=0,6).
   Летальный исход отмечен в 1 случае стафилококковой пневмонии, возникшей в ООП; уровень летальности составил 9%. Сравнительный анализ летальности стафилококковой ГП и ГП другой этиологии (7,1%) не выявил достоверных различий (p=1,0).
   Летальность при стафилококковой ГП, развившейся в ОРИТ на фоне ИВЛ, составила 55,5%, при ГП другой этиологии – 50%; различия недостоверны (р=1,0).    

Обсуждение
   
Традиционно стафилококковые пневмонии относятся к группе тяжелых инфекций бронхолегочной системы, характеризующихся затяжным течением с развитием легочного нагноения (абсцедирование), формированием воздушных полостей в легких, гнойных плевральных осложнений [13, 14]. В последние годы в качестве возможных факторов риска развития ГП стафилококковой этиологии рассматриваются пожилой возраст пациента, сахарный диабет, почечная недостаточность, ЧМТ, интубация трахеи [10, 15]. В отличие от внебольничной, стафилококковая ГП характеризуется более скудной клинической симптоматикой (реже встречаются жалобы на плевральные боли и ознобы, могут полностью отсутствовать изменения дыхательных шумов при аускультации легких) [12]. Еще 15–20 лет назад наблюдалась высокая чувствительность стафилококков к b-лактамам (оксациллин и др.), однако данные последних эпидемиологических исследований свидетельствуют о заметном увеличении во всем мире резистентности госпитальных штаммов S.aureus к различным антимикробным препаратам, прежде всего к метициллину (оксациллину) [16–19], что значительно усложняет терапию госпитальных стафилококковых инфекций.
   Данные нашего исследования свидетельствуют о том, что стафилококковая ГП возникает преимущественно у лиц старших возрастных групп (средний возраст больных 51±10,5 лет). Заболевание ассоциировано с различными фоновыми заболеваниями (ЧМТ, ОНМК, хронический алкоголизм, цирроз печени, травма грудной клетки, раневая инфекция, хроническая недостаточность кровообращения, эпилепсия) и патологическими состояниями (интубация трахеи, установка внутривенного катетера, прием цитостатиков), нарушающими местную и/или системную иммунную реактивность организма. Клинически стафилококковая инфекция часто характеризуется тяжелым течением (в 45% при возникновении в ООП и 89% случаев заболевания, возникшего на фоне ИВЛ), развитием острой дыхательной и сердечной недостаточности. В то же время плевральные боли не характерны для стафилококковой инфекции (18%) в отличие от пневмоний другой этиологии (51%). Данные рутинного рентгенологического исследования стафилококковой ГП не имеют достоверных отличительных особенностей ни по характеру, ни по протяженности поражения (по-видимому, мы наблюдали "инфильтративную" форму стафилококковой пневмонии). Однако для стафилококковой пневмонии, возникшей в ООП, более характерно билатеральное поражение легких (64%).
   Развитие различных осложнений является характерной особенностью стафилококковой ГП, возникшей в ООП (70%), в отличие от ГП другой этиологии (22%). Экссудативный плеврит остается частым осложнением стафилококкового поражения легких и наблюдается более чем в 30% случаев заболевания. Развитие бактериемии является характерным осложнением стафилококковой пневмонии, встречающимся почти у 1/3 больных (27%) в ООП и еще чаще у больных на фоне ИВЛ (55,5%). В месте с тем острый абсцесс легкого и спонтанный пневмоторакс мы наблюдали только в 9–11% случаев стафилококковой ГП.
   Антибактериальную терапию стафилококковой ГП следует проводить с учетом индивидуальной чувствительности возбудителя. При выделении штаммов, чувствительных к оксациллину, в большинстве случаев сохраняется высокая чувствительность стафилококков к цефалоспоринам, линкомицину и гликопептидам; в случае выделения оксациллин-резистентных штаммов – к гликопептидам, рифампицину, линезолиду (во всех случаях предпочтение отдавалось внутривенному введению); длительность антибактериальной терапии стафилококковой ГП составляет 2–3 нед. Показатели летальности ГП стафилококковой и нестафилококковой этиологии достоверно не отличаются, однако уровень летальности стафилококковой ГП в ОИТР превышает таковую в ООП в 9 раз.
   

Выводы
   
1. Стафилококковые ГП характеризуются тяжелым течением и высокими показателями летальности.
   2. Тяжесть течения обусловлена билатеральным поражением, частым развитием осложнений (бактериемия, плеврит, абсцесс легкого), наличием сопутствующей патологии (ЧМТ, инсульт, раневая инфекция, алкоголизм и др.).
   3. При выделении чувствительных к оксациллину штаммов S.aureus препаратами выбора являются оксациллин и цефалоспорины (альтернатива – линкомицин); в случае выделения метициллин-резистентных штаммов – гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин), линезолид или рифампицин.   
 Литература
1. Bartlett JG. Pneumonia. In Management of respiratory tract infections. Second edition. Lippincott Williams and Wilkins. 1999; 1-141.
2. Американское торакальное общество. Медицинское отделение американской пульмонологической ассоциации. Госпитальная пневмония у взрослых: диагностика, оценка тяжести заболевания, начальное антимикробное лечение и стратегии профилактики. Рус. мед. журн. 1998; (5, приложение): 3-30.
3. Николаенко Э.М. Пульмонология. 1997; 35-43.
4. Синопальников А.И. Антибиотики и химиотерапия. 1999; 44 (11): 44-8.
5. Белобородов В.Б. Инфекции и антимикробная тер. 2000; 2 (1): 4-6.
6. Новиков Ю.К. Рус. мед. журн. 2000; 12 (113): 501-4.
7. Яковлев С.В
. Consilium medicum. 2000; 2 (10): 400-4.
8. Donowitz GR, Mandell GL. A Harcourt Health Sciences Company 2000; I: 717-43.
9. Fein A, Grossman R, Ost D, Farber B, Cassiere H. Diagnosis and management of pneumonia and other respiratory infections. First edi
tion. Professional Communications, Inc. 1999.
10. Read RC, Pennington JE. Respiratory tract infection. Health Press Limited. Oxford 1998; 7-26.
11. Стафилококковая пневмония. Руководство по медицине. В 2-х томах. Под ред. Р. Беркоу, Э. Флетчера. Т.I. Часть 4. М.: Мир. 1997; 468.
12. Staphylococcal pneumonia. In Textbook of pulmonary diseases. Edited by Baum GL, Wolinsky E. Little, Brown and Company. Boston/Toronto. 1989; I: 371-4.
13. Мустафин Д.Г., Муравьева Т.Е. Вестн. рентгенол. и радиол. 1977; 3: 1
4-22.
14. Лященко В.И. Сов. мед. 1988; 9: 80-3.
15. Waldvogel FA. Infectious diseases and their etiologic agents: Staphylococcus aureus (including staphylococcal toxic shock). In Principles and practice of infectious diseases. Fifth edition. Vol. 2. Part
3. Chapter 183. GL.Mandell, JE.Bennett, R.Dolin. eds. Churchill Livingstone. A Harcourt Health Sciences Company 2000; 2069-92.
16. Thornsberry C. J Chemotherapy 1994; 61-5.
17. Vandenbroucke-Grauls C. J Chemotherapy 1994; 67-70.
18. Voss A, Milatovic D, Wallrauch-Schwarz C, Rosdahl VT, Braveny I. Eur J Clin Microbioi Infect 1994; 13 (1): 50-5.
19. Johnson AP. J Hospital Infection 1998; 40: 17-26.



В начало
/media/infektion/01_04/112.shtml :: Sunday, 27-Jan-2002 15:10:26 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster