Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ИНФЕКЦИИ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ  
Том 3/N 5/2001 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Фармакоэкономический анализ лечения внебольничной пневмонии в условиях городского стационара


Ю.Н. Попова, В.В. Омельяновский, Л.А.Алексанян

ГКБ № 13, ГКБ № 50, Москва

   Значительные финансовые затраты и неудовлетворенность состоянием современного здравоохранения вызывают беспокойство и являются серьезной проблемой во всем мире. Затраты в сфере медицинского обслуживания в развитых странах продолжают возрастать в среднем на 9% в год, почти в 2 раза обгоняя показатели общей инфляции.
   Одной из существенных статей расходов системы здравоохранения является лекарственное обеспечение. Рациональное и адекватное использование лекарственных препаратов сегодня является важнейшей задачей, что осознает каждый практический врач. Однако в решении вопросов стоимости лечения следует констатировать неполное понимание и осознание этой проблемы. В повседневной практике оценка затрат касается в основном количества выписываемых препаратов и их закупочной цены. Но более существенным представляется выбор препаратов в зависимости не столько от их стоимости, а от того, какую ценность, выраженную количественно в денежных единицах, они обеспечивают пациенту [1].

Рис. 1. Затраты на ведение больного с отсутствием эффекта при назначении макролидов как препарата первого выбора у больных с пневмонией средней степени тяжести.

Рис. 2. Зависимость прямых затрат системы здравоохранения от уровня резистентности к антибактериальным препаратам Испании.


   Необходимость проведения фармакоэкономических исследований особенно важно для антибактериальных препаратов, учитывая частоту использования и расходуемые на них денежные средства.
   В различных странах антибиотики составляют от 6 до 21% объема рынка лекарственных препаратов и доля их с каждым годом возрастает. В России она составила в 1998 г. 12,6% , а в 1997 г. 10,2% [2].

Таблица 1. Рекомендуемые препараты для эмпирической терапии

Автор

Антибиотики первого ряда

Альтернативный антибиотик

Яковлев С.В. [11]

Амоксициллин / клавуланат цефалоспорин II поколения

Макролид цефалоспорин II поколения (+/- макролид)

Таушниц Р. (Германия) [10]

Макролид

Цефалоспорин II поколения

Bodey J.P. (США) [12]

Цефалоспорин II поколения, макролид

Амоксициллин / клавуланат

Sanford J. (США) [9]

Макролид + цефалоспорин II-III поколения

Ампициллин / сульбактам


   На долю антибактериальных препаратов приходится 3 – 25% от общих назначений лекарственных препаратов, а в стационаре необходимость их применения существенно возрастает [3]. Около 20% своего бюджета стационары расходуют на приобретение лекарств, и 50 – 60% от этой суммы приходится на закупку антибиотиков [4,5]. Поэтому столь важным является решение вопросов стоимости и эффективности используемых препаратов.
   Проблема рациональной и экономически эффективной антибиотикотерапии остается одним из самых сложных вопросов в клинической практике. Если ранее врач в вопросе выбора лекарственного препарата ориентировался на его эффективность, переносимость и безопасность, то сегодня этого оказывается недостаточно. Фактор удобства приема препарата и, что еще более непривычно для нашего понимания, вопросы цены и стоимости лечения в условиях серьезного ограничения финансирования здравоохранения часто могут оказаться определяющими.
   В целях экономии аптечные отделения стационаров при закупке отдают предпочтение дешевым препаратам, часто невысокого качества, выбор антибиотиков существенно ограничен. В этой ситуации врачи стационаров зачастую используют препараты без учета их спектра действия, не принимается во внимание уровень резистентности микроорганизмов.
   Опыт авторов свидетельствует о том, что чаще всего ограниченный выбор препаратов и необходимость лечить тем, “что есть в отделении”, позволяет “пассивной” части врачебного персонала оправдывать ограниченность своих знаний и отсутствие желания изучать новые данные литературы.
   Однако нерациональная антибиотикотерапия не только не позволяет достичь желаемого клинического эффекта, но и ведет в конечном итоге к удорожанию лечебного процесса в целом. Стоимость самого препарата не должна являться определяющей при выборе стартовой терапии, а отожествление стоимости курса антибактериальной терапии и отдельно стоимости самих препаратов часто “уводит” врача от проведения клинически- и затратно-эффективной терапии и затрудняет выбор рационального антибиотика [6]. В связи с этим целесообразно отдельно подчеркнуть различия в стоимости самого антибиотика и стоимости курса антибактериальной терапии. Под стоимостью препарата следует подразумевать его закупочную цену у дистрибьюторов или в аптечных учреждениях.

Рис. 3. Предполагаемая и реальная стоимость антибактериальной терапии.

   Реальная стоимость антибактериальной терапии, проводимой в условиях стационара, включает: 1) закупочную стоимость антибактериального препарата; 2) стоимость его распределения и введения – система и сложившая практика выписывания препарата, стоимость вспомогательного оборудования и материалов, используемых при его назначении, а также стоимость затраченного времени медицинского персонала на проведение данного назначения; 3) лабораторный контроль (гематологический, биохимический и фармакокинетический) для снижения риска развития побочных эффектов и предупреждения потенциальной токсичности препарата. С этих позиций собственно закупочная стоимость антибактериального препарата, или так называемая первоначальная стоимость, уже представляется слабым или недостаточным ориентиром в оценки общей стоимости антибактериальной терапии, которая может отличаться от первоначальной стоимости в пределах 1,2 – 8 раз [5].

Таблица 2. Анализ применения антибиотиков при внебольничной пневмонии

Схнма терапии

Частота использования (%)

Эффективность (%)

Ампициллин

27,9

53

Ампициллин + гентамицин

15,4

52

Ампиокс

30,8

37

Ампиокс + гентамицин

16,3

52

Цефазолин

9,6

61

   Таким образом, анализ затрат на курс лечения должен проводится с учетом не только стоимости единицы лекарственного препарата. При проведении углубленного анализа учитываются стоимость дня лечения (суточной дозы), материалов для проведения курса антибактериальной терапии, лабораторных исследований и трудозатраты медицинского персонала. Становится очевидным, что суммарные расходы значительно увеличивают собственно стоимость самих лекарственных средств. Кроме того, общие затраты могут быть существенно повышены в связи с проведением терапии, направленной на лечение возможных побочных реакций, а также с последующей стоимостью антибактериальной терапии и дополнительного пребывания больного в стационаре в случае неэффективности первоначального лечения.
   Проводя фармакоэкономические исследования в целях стандартизации антибактериальной терапии в конкретном стационаре, некоторые авторы ориентируются в первую очередь на курсовую стоимость препарата. При этом не учитываются суммарные расходы и самое главное – эффективность применяемого антибиотика, а между тем, именно эффективность стартового препарата в значительной степени определяет затраты на лечение данного больного.
   На рис. 1 представлены результаты исследования, проведенного в Германии, отражающие увеличение предполагаемой стоимости лечения одного больного пневмонией в зависимости от частоты неудачного исхода антибиотика первого ряда [7].
   На рис. 2 показано, как возрастают затраты здравоохранения в зависимости от уровня резистентности возбудителей к антибактериальным препаратам [8].
   Таким образом, правильный выбор стартового препарата представляется весьма существенным.
   По экспертным данным, до 30 – 40% госпитализированных больных общетерапевтического профиля нуждаются в проведении антибактериальной терапии и значительную долю из них составляют больные с внебольничной пневмонией, учитывая высокий процент госпитализации пациентов с данной патологией.
   Однако с позиции рациональной химиотерапии только половина больных лечатся адекватно. Как правило, причиной тому является приверженность старым схемам лечения и недостаточная квалификация врачей, назначающих антибиотики, отсутствие информации о новых препаратах, а также отсутствие большинства препаратов в отделениях.
   Применение неэффективной терапии приводит к значительному удорожанию лечения – увеличивается время пребывания больного в стационаре, при смене антибиотика используются более дорогостоящие препараты, возрастает число осложнений как от длительной антибактериальной терапии, так и от усугубления самого заболевания. Все это должно учитываться при определении стоимости лечения. В то же время применение для стартовой терапии “мощного” препарата не всегда оправдано с позиции “разумной достаточности” и сопряжено со скорейшим развитием резистентности.
   Существующие рекомендации по эмпирической антибактериальной терапии внебольничной пневмонии основаны на большом количестве клинических исследований препаратов, в которых подтверждена их высокая эффективность при данной нозологии. В табл. 1 представлены рекомендуемые препараты для лечения неосложненной внебольничной пневмонии [9 – 12].
   Несмотря на некоторые разногласия в определении антибиотика первого ряда и альтернативного препарата, мнения различных авторов в основном совпадают и для эмпирической антибактериальной терапии внебольничной пневмонии неосложненного течения рекомендуются три группы антибиотиков: макролиды, “защищенные” пенициллины, цефалоспорины II поколения. Однако в реальной клинической практике, как правило, не учитываются рекомендации по эмпирической антибактериальной терапии пневмонии. Несмотря на высокую эффективность, рекомендуемые препараты признаны как дорогостоящие и обычно назначаются в качестве антибактериальной терапии второго или третьего ряда при неэффективности стартовой. В подавляющем большинстве случаев лечение начинают стандартными антибиотиками, обычно имеющимися в отделении: назначения часто осуществляются без учета характера возбудителя, не принимаются во внимание условия возникновения заболевания, возраст пациента, наличие сопутствующей патологии, тяжесть состояния и предшествующая терапия.
   Нами было проанализировано 150 историй болезни больных с амбулаторной (“домашней”) пневмонией, проходивших лечение в одном из городских стационаров. Результаты анализа частоты назначения и эффективности различных антибиотиков для стартовой терапии представлены в табл.2.
   Как видно из полученных данных, в основном для стартовой терапии внебольничной пневмонии использовался ампициллин, ампиокс и сочетания этих препаратов с гентамицином. Частота назначения цефазолина не превышала 9-10 %, что связано, по-видимому, с более высокой закупочной ценой. Во всех случаях эффективность терапии была невысокой. В схемах, где использовался гентамицин, эффективность не повышалась, что подтверждает отсутствие необходимости его назначения при амбулаторной пневмонии, учитывая спектр действия этого препарата.
   Далее была просчитана общая стоимость каждого пролеченного случая в группах исследуемых препаратов с учетом их эффективности, а также построена модель лечения пневмонии, в которой в качестве стартового антибиотика приняты рекомендуемые препараты, в частности, амоксициллин/клавуланат и рокситромицин. Эффективность этих препаратов была определена по результатам исследований, проводившихся в сходных клинических условиях в близлежащем стационаре.
   При подсчете общей стоимости антибактериальной терапии учитывалась стоимость антибиотика первого ряда, стоимость последующей антибактериальной терапии в случае неэффективности стартовой, стоимость расходных материалов и трудозатрат медицинского персонала на проведение инъекций, а также стоимость пребывания больного в стационаре – так называемые гостиничные услуги.
   Как видно на рис. 3, реальная общая стоимость антибактериальной терапии существенно отличается от предполагаемых затрат на курс лечения используемыми препаратами. Предполагаемые затраты – та сумма, которую мы планируем затратить на излечение пациента, включающая в себя курсовую стоимость антибиотика, стоимость проведения инъекций и стоимость пребывания больного в стационаре. Общую стоимость антибактериальной терапии формирует, кроме того, стоимость антибиотиков второго и третьего ряда в том проценте случаев, когда они применялись при неэффективности стартовой терапии. Последующая смена антибиотиков и длительное пребывание больного в стационаре ведут к удорожанию лечения в среднем в 2 раза, что отражает важность правильного выбора эффективного стартового антибиотика. В смоделированных ситуациях с амоксициллином/клавуланатом и рокситромицином с учетом их высокой эффективности общая стоимость терапии не должна существенно отличаться от предполагаемых затрат и явно будет ниже стоимости лечения традиционными схемами. Таким образом, преимущество применения рекомендуемых препаратов для лечения внебольничной пневмонии может быть обосновано как с позиции клинической эффективности, так и экономической выгоды.
   Следует отметить, что столь значительные затраты при лечении ампициллином, ампиоксом и их комбинациями с гентамицином обусловлены не только их низкой эффективностью. При анализе историй болезни обращает на себя внимание ряд ошибок антибактериальной терапии, в первую очередь – длительность назначения антибиотиков. В случае положительного эффекта антибактериальная терапия в среднем продолжалась в течение 15 дней. Нередки случаи, когда лечение продолжалось 20 дней и более в отсутствие симптомов, при которых бы требовалось столь длительное назначение антибиотиков. В основном, несмотря на удовлетворительное самочувствие пациента, антибиотикотерапия продолжалась в ожидании рентгенологического подтверждения разрешения воспалительного процесса в легких. И даже если спустя 7 – 10 дней от начала лечения наблюдалась положительная динамика рентгенологической картины, антибиотики назначались и далее, до полного исчезновения изменений легочной ткани. Безусловно, такая продолжительность антибактериальной терапии является нерациональной. В рекомендациях по оптимальной продолжительности антимикробной терапии назначение антибиотика при амбулаторной пневмонии должно проводится минимум 5 дней, максимум в течение 2 – 3 дней после нормализации температуры тела, и критерием, определяющим длительность назначения антибиотика, не должна являться полная нормализация рентгенологической картины. Общеизвестно, что изменения легочной ткани могут оставаться еще некоторое время после деконтаминации возбудителя.
   Как отмечалось ранее, эффективность стартовой терапии важна не только с точки зрения скорейшего клинического улучшения, но она является определяющей суммарную стоимость лечения больного, поэтому так важно вовремя оценить действенность назначаемого препарата. Безусловно, основным критерием эффективности проводимой антибактериальной терапии должна являться эрадикация возбудителя. Однако в большинстве случаев бактериологическое исследование не проводится и критерием оценки эффективности препарата является динамика рентгенологической картины. В нашем исследовании смена антибиотика производилась, в основном, после рентгенологического подтверждения его неэффективности в среднем на 9-е сутки лечения – столь длительное время больные получали неэффективный препарат, при этом увеличивались побочные эффекты от антибактериальной терапии, усугублялось течение заболевания, удлинялось время пребывания больного в стационаре. Однако, общеизвестно, что оценка эффективности препарата может основываться на данных клиники и динамики лабораторных показателей и смена антибиотика при его неэффективности должна производится на 3-и сутки от начала лечения, а в ургентных ситуациях – еще быстрее. Практически в редких случаях больным проводится лабораторный контроль лечения. Динамика термометрии также не всегда принимается во внимание. Нередки случаи, когда больной продолжает получать антибиотик в течение еще 1 – 2 нед после нормализации температуры в ожидании рентгенологического исследования или продолжает длительное время получать неэффективный препарат, несмотря на отсутствие клинического улучшения и улучшения лабораторных показателей.
   Несмотря на то что стоимость сопутствующих, неантибактериальных препаратов нами не учитывалась, нельзя не отметить в большинстве случаев наличие полипрагмазии. Антигистаминные препараты и нистатин, необходимость назначения которых является весьма сомнительной, получали 70% больных.
   Безусловно, изучение практикующими врачами специальной литературы и повышение их квалификации может рационализировать подходы к лечению, которые не будут основываться на личных приверженностях и традиционных схемах. Но очевидно, что в большей степени этому способствует введение в медицинских учреждениях лекарственных формуляров и стандартов лечения, в которые должны быть включены препараты не только с доказанной клинической эффективностью, но и фармакоэкономически обоснованные.

Литература
1. Davey P. PharmacoEconomics, 1996; 9(Suppl.1): 26-30.
2. IMS Pharmaceutical index 1997-1999.
3. Hillman A. PharmacoEconomics 1994; 5 (Suppl.2): 40-3.
4. Jewesson PJ. PharmacoEconomics 1994; 5 (Suppl 2): 20-6.
5. Jewesson PJ. Can Infect Dis J 1995; 6 (Suppl. A): 11-6.
6. Kerr JR, Barr JG, Smyth ETM, Hare JO. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1992; 11 (9): 823-7.
7. Volmer T, van Barlingen H, Lacey LF. Cost-effectiveness of grepafloxacin as a first-line antibiotic treatment of patients with more severe community-acquired lower respiratory tract infections in Germany. ECC/BICON, Hamburg, May 1998.
8. Lacey LF, Harris A, Pyke S. Evaluation of the clinical and economic consequences of antimicrobial resistance in the treatment of community-acquired lower respiratory tract infections. ERS, Geneva, Sept. 1998.
9. Санфорд Дж., Гилберт Д., Сэнде М. Антимикробная терапия. Карманный справочник. – М.: Практика, 1996, с. 219.
10. Таушниц Р. Антимикробная химиотерапия. – М.: Универсум Паблишинг, 1996; 111 с.
11. Яковлев С.В., Яковлев В.П. Краткий справочник по антимикробной химиотерапии. – М.: Медицина, 1998, с. 56.
12. Bodey JP, Milatovic D, Braveny J. The antimicrobial pocket book.- Vieweg, Braunschweig, Wieslagen, 1991, p. 270.



В начало
/media/infektion/01_05/144.shtml :: Wednesday, 30-Jan-2002 20:21:06 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster