Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ИНФЕКЦИИ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ  
Том 3/N 5/2001 РАЦИОНАЛЬНАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА

Средства выбора при лечении инфекций известной этиологии


С.В.Сидоренко

Государственный научный центр по антибиотикам, Москва

   В представленных рекомендациях основное внимание уделено средствам выбора для лечения тяжелых и госпитальных инфекций. Для лечения внебольничных и легких инфекций могут применяться и другие антибактериальные препараты.   

Грамположительные микроорганизмы
   
Streptococcus pyogenes
   • Средства выбора: Бензилпенициллин, равноэффективны аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин); другие бета-лактамы преимуществами не обладают.
   Приобретенная резистентность: К бета-лактамам не описана.
   • Альтернативные средства (необходимость в применении может возникнуть при аллергии к бета-лактамам): макролиды, линкозамиды.
   Приобретенная резистентность: Частота варьирует в различных географических регионах.   

Streptococcus pneumoniae
   
Средства выбора: Бензилпенициллин и амоксициллин (ампициллин).
   Приобретенная резистентность: Частота варьирует в различных географических регионах. При пневмониях, вызванных пенициллинрезистентными пневмококками, бензилпенициллин и аминопенициллины сохраняют клиническую эффективность, при менингите возможен клинический неуспех.
   • Альтернативные средства: Цефалоспорины III – IV поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим), карбапенемы (при менингите – только меропенем), фторхинолоны II поколения (левофлоксацин, моксифлоксацин). При менингите, вызванном пенициллинрезистентными пневмококками, возможно применение гликопептидов или линезолида.   

Streptococcus agalactiae
   
Средства выбора: Бензилпенициллин, ампициллин; целесообразно комбинировать с аминогликозидами (гентамицин).
   Приобретенная резистентность: Встречается редко.
   • Альтернативные средства: Цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), карбапенемы (имипенем, меропенем).   

Streptococcus "viridans" group
   
Средства выбора: Бензилпенициллин, ампициллин. При эндокардитах и тяжелых генерализованных инфекциях следует комбинировать с аминогликозидами (гентамицин).
   Приобретенная резистентность: Встречается редко.
   • Альтернативные средства: Цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), карбапенемы (имипенем, меропенем). При аллергии к бета-лактамам возможно использовать гликопептиды.   

Enterococcus faecalis
   
Средства выбора: При эндокардитах и тяжелых генерализованных инфекциях – ампициллин или бензилпенициллин в комбинации с гентамицином или стрептомицином. При инфекциях мочевыводящих путей – ампициллин, нитрофураны или фторхинолоны.
   Приобретенная резистентность: Распространена устойчивость к пенициллинам и высокий уровень устойчивости к аминогликозидам.
   • Альтернативные средства: Гликопептиды – ванкомицин, тейкопланин (целесообразно комбинировать с аминогликозидами), фторхинолоны II поколения (левофлоксацин, моксифлоксацин). Новые препараты – оксазолидиноны (линезолид).   

Enterococcus faecium
   
Средства выбора: Гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин), целесообразна комбинация с аминогликозидами, однако возможны неудачи лечения.
   Приобретенная резистентность: За рубежом нарастает частота выделения штаммов, устойчивых к гликопептидам.
   • Альтернативные средства: Надежные режимы терапии отсутствуют. Изучается эффективность фторхинолонов II поколения, оксазолидинонов (линезолид) и некоторых других новых препаратов.   

Staphylococcus spp. (метициллинчувствительные)
   
Средства выбора: Оксациллин, защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам), цефалоспорины I поколения (цефазолин).
   Приобретенная резистентность: При сохранении чувствительности к оксациллину устойчивость к перечисленным выше бета-лактамам не известна.
   • Альтернативные препараты: При тяжелых инфекциях и наличии аллергии к бета-лактамам возможно применение гликопептидов, однако их эффективность ниже, чем у бета-лактамов.    

Staphylococcus spp. (метициллинрезистентные)
   
Средства выбора: Гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин).
   Приобретенная резистентность: Имеются единичные сообщения о снижении чувствительности к гликопептидам.
   • Альтернативные средства: Возможно сохранение активности и клинической эффективности различных комбинаций фторхинолонов, фузидиевой кислоты, рифампицина, ко-тримоксазола, фосфомицина, однако режимы терапии точно не определены. Высокая эффективность показана при монотерапии оксазолидинонами (линезолид).   

Corynebacterium diphtheriae
   
Средства выбора: Макролиды и линкозамиды.
   Приобретенная резистентность: Распространение устойчивости изучено недостаточно.
   • Альтернативные средства: Бензидпенициллин, рифампицин, тетрациклины.

Corynebacterium jeikeium
   
Средства выбора: Гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин).
   Приобретенная резистентность: Распространение устойчивости изучено недостаточно.
   • Альтернативные средства: Альтернативные режимы терапии не определены.

Bacillus anthracis
   
Средства выбора: Бензилпенициллин.
   Приобретенная резистентность: Единичные сообщения об устойчивости.
   • Альтернативные средства: Фторхинолоны, тетрациклины, макролиды, хлорамфеникол.

Bacillus cereus
   • Средства выбора: Клиндамицин, ванкомицин.
   Приобретенная резистентность: Изучена недостаточно.
   • Альтернативные средства: Гентамицин, ципрофлоксацин.

Nocardia asteroids
   
Средства выбора: Ко-тримоксазол.
   Приобретенная резистентность: Изучена недостаточно.
   • Альтернативные средства: Альтернативные режимы (имипенем + гликопептиды, амикацин+цефалоспорины, миноциклин) недостаточно обоснованы.   

Грамотрицательные микроорганизмы
   Neisseria meningitides

   • Средства выбора: Бензилпенициллин.
   Приобретенная резистентность: Накапливаются данные о распространении штаммов со сниженной чувствительностью к пенициллину.
   • Альтернативные средства: Цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим).

Haemophilus spp.
   
Средства выбора: Аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин).
   Приобретенная резистентность: В отдельных географических регионах распространены штаммы, продуцирующие бета-лактамазы и устойчивые к аминопенициллинам.

   • Альтернативные средства: Цефалоспорины III поколения, хлорамфеникол. При локализованных инфекциях – цефалоспорины II поколения (цефуроксим), защищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам), фторхинолоны.   

Legionella spp.
   
Средства выбора: Эритромицин, кларитромицин или азитромицин, предпочтительнее в комбинации с рифампицином.
   Приобретенная резистентность: Не описана.
   • Альтернативные средства: Фторхинолоны, доксициклин, ко-тримоксазол.

Vibrio cholerae
   
Средства выбора: Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин).
    Приобретенная резистентность: Описаны случаи.
   • Альтернативные средства: Доксициклин, ко-тримоксазол.

Aeromonas spp.
   
Средства выбора: Фторхинолоны.
   Приобретенная резистентность: Недостаточно изучена, имеются единичные сообщения.
   • Альтернативные средства: Карбапенемы, цефалоспорины III поколения, аминогликозиды, ко-тримоксазол, тетрациклины.   

Pseudomonas aeruginosa
   
Средства выбора: Цефтазидим+аминогликозид.
   Приобретенная резистентность: Широко распространена.
   • Альтернативные средства: Антипсевдомонадные пенициллины (в том числе защищенные) применять только в комбинации с аминогликозидами; ципрофлоксацин, цефоперазон, цефоперазон/сульбактам, цефалоспорины IV поколения (цефепим), карбапенемы (меропенем, имипенем), полимиксин.
   • Приобретенная резистентность:Возможно развитие устойчивости ко всем альтернативным препаратам.

Burkholderia cepacia
   
Средства выбора: Режимы терапии недостаточно изучены. Активностью обладают меропенем, ципрофлоксацин, цефтазидим и цефоперазон, антипсевдомонадные пенициллины (в том числе защищенные), ко-тримоксазол, хлорамфеникол.
   Приобретенная резистентность: Достаточно часто, особенно у больных муковисцидозом; встречаются штаммы, устойчивые ко всем приведенным препаратам. Аминогликозиды малоактивны.    

Stenotrophomonas maltophilia
   
Средства выбора: Наиболее обоснованным является использование ко-тримоксазола.
   Приобретенная резистентность: Встречается относительно редко.
   • Альтернативные средства: Значимой активностью могут обладать цефтазидим, тикарциллин/клавуланат, доксициклин и миноциклин, хлорамфеникол, однако режимы использования перечисленных препаратов недостаточно обоснованы.
   Приобретенная резистентность
: Ко всем альтернативным препаратам достаточно часто встречается устойчивость.   

Acinetobacter spp.
   
Средства выбора: В связи с крайней вариабельностью чувствительности клинических штаммов обоснование режимов эмпирической терапии затруднено. Наиболее часто предлагается использование карбапенемов или комбинации цефтазидима с аминогликозидами (в основном с амикацином), а также фторхинолонов с аминогликозидами. Эффективен цефоперазон/сульбактам (за счет собственной антибактериальной активности сульбактама).
   Приобретенная резистентность: Широко распространена ко всем антибактериальным препаратм, за исключением карбапенемов.   

Enterobacteriaceae
   
Средствами выбора для лечения тяжелых инфекций, вызываемых микроорганизмами этого семейства, являются бета-лактамные антибиотики, однако в зависимости от природной чувствительности отдельных видов необходимо использовать различные препараты. Обосновано также применение многих альтернативных препаратов (аминогликозидов, фторхинолонов). Выбор конкретных антибиотиков должен основываться на данных о локализации и тяжести инфекции, распространении устойчивости.   

Escherichia coli, Proteus mirabilis
   
Средства выбора: Защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам), цефалоспорины II – III поколений.
   Приобретенная резистентность: Широко распространена.
   • Альтернативные средства: Фторхинолоны, аминогликозиды, защищенные антипсевдомонадные пенициллины (тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам), защищенные цефалоспорины (цефоперазон/сульбактам), цефалоспорины IV поколения (цефепим), карбапенемы (имипенем, меропенем), различные комбинации препаратов.
   Ко всем альтернативным препаратам возможно формирование устойчивости.
   Препараты с наименьшей частотой устойчивости:

    • амикацин;
    • карбапенемы – устойчивость не описана.   

Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Citrobacter diversus
   
Средства выбора: Защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) и защищенные цефалоспорины (цефоперазон/сульбактам), цефалоспорины III поколения.
   Приобретенная резистентность: Широко распространена.
   • Альтернативные средства: Фторхинолоны, аминогликозиды, защищенные уреидопенициллины (пиперациллин/тазобактам), цефалоспорины IV поколения (цефепим), карбапенемы (имипенем, меропенем), различные комбинации препаратов.
   Ко всем альтернативным препаратам возможно формирование устойчивости.
    Препараты с наименьшей частотой устойчивости:
    • амикацин – известны единичные устойчивые штаммы;
    • карбапенемы – известны единичные устойчивые штаммы.
Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia spp., Morganella morganii, Providencia stuartii, P.rettgeri
   
Средства выбора: Цефалоспорины III – IV поколения.
   Приобретенная резистентность: Широко распространена.
   • Альтернативные средства: Фторхинолоны, аминогликозиды, защищенные антипсевдомонадные пенициллины (тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам), цефалоспорины IV поколения (цефепим), карбапенемы (имипенем, меропенем), различные комбинации препаратов.
   Ко всем альтернативным препаратам возможно формирование устойчивости.
   Препараты с наименьшей частотой устойчивости:
    • амикацин – имеются единичные сообщения об устойчивых штаммах;
    • карбапенемы – имеются единичные сообщения об устойчивых штаммах.
Shigella spp.
   
Средства выбора: Фторхинолоны.
   Приобретенная резистентность: Имеются сообщения.
   • Альтернативные средства: Ко-тримоксазол, ампициллин.

Salmonella spp. (включая S.typhi) – генерализованные инфекции
   
Средства выбора: Фторхинолоны, цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон).
   Приобретенная резистентность: Имеются сообщения.
   • Альтернативные средства: Хлорамфеникол, ко-тримоксазол, ампициллин.

Анаэробные микроорганизмы
   Clostridium perfringens

   • Средства выбора: Бензилпенициллин, возможно в комбинации с клиндамицином.
   Приобретенная резистентность: Изучена недостаточно.
   • Альтернативные средства: Практически все бета-лактамы, хлорамфеникол, метронидазол.   

Clostridium difficile
   
Средства выбора: Метронидазол.
   Приобретенная резистентность: Не описана.
   • Альтернативные средства: Ванкомицин.

Actinomyces israelii и другие анаэробные актиномицеты
   
Средства выбора: Бензилпенициллин, аминопенициллины.
   Приобретенная резистентность: Не описана.
   • Альтернативные средства: Цефалоспорины III поколения, эритромицин, клиндамицин, доксициклин.   

Peptostreptococcus
   
Средства выбора: Бензилпенициллин.
   Приобретенная резистентность: Распространена незначительно.
   • Альтернативные средства: Другие бета-лактамы, клиндамицин, метронидазол, эритромицин, доксициклин.   

Bacteroides fragilis
   
Средства выбора: Метронидазол.
   Приобретенная резистентность: Не описана.
   • Альтернативные средства: Клиндамицин, карбапенемы, цефокситин, защищенные бета-лактамы.
   Приобретенная резистентность: Увеличилась в последние годы к линкозамидам, цефокситину.



В начало
/media/infektion/01_05/147.shtml :: Wednesday, 30-Jan-2002 20:21:22 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster