Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ИНФЕКЦИИ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ  
Том 3/N 6/2001 РАЦИОНАЛЬНАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА

Обострение хронического бронхита: алгоритм диагностики и схемы терапии


Л.И. Дворецкий

ММА им. И.М. Сеченова

   Хронический обструктивный бронхит (ХОБ) является прогрессирующим заболеванием, в основе которого лежит необратимая бронхиальная обструкция с нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности.
   Эпидемиологическая оценка ХОБ имеет ряд трудностей. В США ХОБ зарегистрирован у 14 млн человек, причем среди лиц старше 55 лет ХОБ диагностируется у 10%. В России, по данным официальной статистики, число больных ХОБЛ составляет около 1 млн, однако при более тщательном подсчете с учетом определения сущности заболевания и его критериев число больных ХОБ приближается к таковому в США и достигает 11 млн больных.
   Основными факторами развития ХОБ являются курение, воздействие поллютантов (диоксид серы, диоксид азота), профессиональные вредности (кадмий, кремний), некоторые генетические факторы (дефицит альфа1-антитрипсина). Среди возможных инфекционных факторов риска ХОБ указывается лишь на аденовирусную инфекцию.
   В патогенезе формирования и прогрессирования ХОБ важное значение придается воспалительным изменениям слизистой под влиянием различных факторов с последующим нарушением мукоцилиарного клиренса, развитием бронхиальной обструкции, нарастающей по мере обострений бронхита (инфекционных и неинфекционных) и прогрессированием заболевания (рис. 1).
   Клиническая симптоматика обострений хронического бронхита:
   - усиление кашля
;
   - увеличение количества отделяемой мокроты;
   - изменение характера мокроты (увеличение гнойности мокроты);
   - усиление одышки;
   - усиление клинических признаков бронхиальной обструкции;
   - декомпенсация сопутствующей патологии (сердечная недостаточность, артериальная гипертония, сахарный диабет и др.);
   - лихорадка.
    Каждый из указанных признаков может быть изолированным или сочетаться друг с другом, а также иметь различную степень выраженности, что характеризует как тяжесть обострения, так и ориентировочный этиологический спектр возбудителей.
   В зависимости от количества имеющихся симптомов различают различные типы обострения хронического бронхита, что приобретает важное прогностическое значение и может определять тактику лечения больных
с обострением ХОБ (табл. 1).
    Одним из важных компонентов обострения заболевания является усиление признаков бронхиальной обструкции, что приобретает существенное значение в развитии и поддержании альвеолярной и артериальной гипоксии, а также определяет тактику лечения больных.
    Основные клинические признаки бронхиальной обструкции:
   - удлинение выдоха;
   - сухие свистящие хрипы;
   - появление сухих хрипов в горизонтальном положении;
   - появление сухих хрипов при форсированном выдохе;
   - “свистящее” дыхание;
   - дыхание сквозь сомкнутые губы;
   - набухание шейных вен на выдохе.
   Каждый их указанных признаков (изолированно или в сочетании друг с другом) позволяет заподозрить наличие бронхиальной обструкции при осмотре больного. С целью верификации бронхообструкции и оценки выраженности нарушения бронхиальной проходимости следует проводить исследование функции внешнего дыхания. Основным показателем бронхиальной проходимости является объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ
1 ).
   Диагностический процесс у больных ХОБ включает, с одной стороны, установление обострения заболевания, а с другой – выявление основной причины обострения.
   Инфекция является причиной обострения хронического бронхита в 50–60% случаев и во многом определяет
дальнейшее течение и прогрессирование заболевания. Спектр основных этиологически значимых инфекционных возбудителей обострения ХОБ включает:
   -
H. influenzae
   - S. pneumoniae
   - M. catarrhalis
   - Enterobacteriaceae
   - Pseudomonas spp.
   - S. aureus

   - Вирусная инфекция (вирусы гриппа А и В, риновирусы)

   Наряду с инфекцией в развитии обострения ХОБ могут играть роль другие “неинфекционные” факторы, основными из которых являются следующие:

   Однако дальнейшее течение заболевания, частота и выраженность обострений, темпы прогрессирования ХОБ во многом определяются воздействием инфекции.
Рис. 1. Основные патогенетические механизмы воздействия инфекции при ХОБ.

Таблица 1. Типы обострения хронического бронхита в зависимости от клинической симптоматики (N. Anthonisen и соавт.)

Тип обострения

Клинические симптомы обострения

1

Наличие 3 симптомов:
- усиление одышки
- увеличение количества отделяемой мокроты
- увеличение гнойности мокроты

2

Наличие 2 из вышеуказанных симптомов

3

Наличие 1 из вышеуказанных симптомов в сочетании с одним (как минимум) из следующих признаков:
-инфекция верхних дыхательных путей в течение последних 5 дней
-лихорадка, не связанная с другими причинами
-нарастание количества сухих свистящих хрипов
-усиление кашля
-увеличение числа дыханий на 20% по сравнению со стабильным состоянием
-увеличение числа сердечных сокращений на 20% по сравнению со стабильным состоянием

Рис. 2. Спектр микробной флоры в зависимости от тяжести обострения хронического бронхита.

Спектр этиологически значимых микрооганизмов в зависимости от варианта бронхита

Вариант

Наиболее вероятные возбудители

Острый трахеобронхит

Вирусная инфекция

Простой хронический бонхит

H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis

Осложненный хронический

H. influenzae, S. pneumoniae ,

бронхит

M. catarrhalis

Хроническая бронхиальная

Enterobacteriaceae,

инфекция

Pseudomonas spp.

Алгоритм ведения больных хроническим бронхитом

 

Эффекты антибиотикотерапии при обострениях хронического бронхита

Доказанные

Недоказанные (вероятные)

 

Более быстрое разрешение симптомов обострения

Предотвращение развития пневмонии

Сокращение частоты госпитализации

Предупреждение вторичной бактериальной инфекции

Увеличение периода между обострениями

Уменьшение бактериальной колонизации

Более быстрое увеличение пиковой скорости

респираторных слизистых

Уменьшение темпов прогрессирования

Уменьшение выраженности воспалительного процесса

Сокращение числа дней нетрудоспособности

слизистой бронхов

   В связи с этим обоснованно выделять так называемые инфекционные обострения ХОБ, требующие соответствующего терапевтического подхода. Инфекционное обострение ХОБ может быть определено как эпизод респираторной декомпенсации, не связанной с объективно документированными другими причинами и прежде всего с пневмонией. К данным, подтверждающим роль инфекции при обострениях, относятся обнаружение большого количества бактерий и нейтрофилов в мокроте больных, иммунологический ответ в виде повышения титров антител в крови на эти микроорганизмы, повышение содержания воспалительных медиаторов в гнойной мокроте. Однако связь между бактериальной инфекцией и наличием симптоматики не всегда может быть однозначной с учетом высокой частоты спонтанных ремиссий, которые наблюдаются в случаях, если распространение процесса ограничивается только бронхиальной слизистой.
   По некоторым данным, имеется связь между выделенными микроорганизмами и показателями бронхиальной проходимости у больных с обострением хронического бронхита (рис. 2).
   Диагностика инфекционного обострения хронического бронхита включает использование клинических, рентгенологических, лабораторных и инструментальных методов, позволяющих, с одной стороны, исключить синдромно-сходные заболевания (пневмония, опухоли и др.), а с другой – определить тяжесть и тип обострения ХОБ.   

Диагностика инфекционного обострения хронического бронхита:
 
  - клиническое исследование больного;
   - исследование бронхиальной проходимости (по данным ОФВ
1);
   - рентгенологическое исследование грудной клетки (исключить пневмонию);
   - цитологическое исследование мокроты (подсчет количества нейтрофилов, эпителиальных клеток, макрофагов);
   - окраска мокроты по Граму;
   - лабораторные исследования (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, увеличение СОЭ);
   - бактериологическое исследование мокроты.

Основные клинические варианты бронхита

  При выборе антибактериального препарата для лечения обострения хронического бронхита учитываются:
    - клиническая ситуация;
   - активность препарата против основных (наиболее вероятных в данной ситуации) возбудителей инфекционного обострения заболевания;
   - вероятность антибиотикорезистентности в данной ситуации;
   - фармакокинетика препарата (проникновение в мокроту и бронхиальный секрет, период полувыведения и т.д.);
   - отсутствие взаимодействия с другими медикаментами;
   - оптимальный режим дозирования;
   - минимальные побочные эффекты;
   - стоимостные показатели.

Оптимальные фармакокинетические свойства антибиотика:
   
- хорошее проникновение в мокроту и бронхиальный секрет;
   - хорошая биодоступность препарата;
   - длительный период полувыведения препарата;
   - отсутствие взаимодействия с другими медикаментами.   

Факторы риска плохого ответа на антибактериальную терапию при

обострении хронического бронхита

Основные варианты обострения бронхита и тактика антибактериальной терапии
Острый трахеобронхит (1-я группа больных)

  Антибактериальная терапия не показана. Эффективность назначения антибиотиков для предупреждения бактериальной инфекции в настоящее время не доказана.

Простой хронический бронхит
(2-я группа больных)

Наиболее надежные антибиотики:

Также эффективны

Осложненный хронический бронхит (3-я группа больных)

Антибиотики первого ряда:

Хроническая бронхиальная инфекция
(4-я группа больных)

Антибиотики первого ряда:

Альтернативные антибиотики:

   В большинстве случаев обострений хронического бронхита антибиотики следует назначать внутрь. Показания для парентерального применения антибиотиков:
   - нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта;
   - тяжелое обострение заболевания;
   - ИВЛ;
   - низкая комплаентность больных.

   Длительность антибактериальной терапии при обострениях хронического бронхита составляет 7–10 дней (за исключением азитромицина, левофлоксацина, моксифлоксацина – 5 дней). Для других антибиотиков преимущества более коротких курсов лечения в настоящее время не доказаны.   
   Эмпирическая антибактериальная терапия обострений хронического бронхита эффективна у 74% амбулаторных и 73% госпитализированных больных.

Оценка эффективности антибактериальной терапии обострений хронического бронхита

Непосредственные эффекты:
   
- выраженность и темпы регрессии клинических проявлений обострения;
   - динамика показателей нарушения бронхиальной проходимости (ОФВ
1);
   - предотвращение госпитализации;
   - предотвращение прогрессирования процесса и развития пневмонии;
   - бактериологическая эффективность (достижение и сроки эрадикации этиологически значимого микроорганизма).

Отдаленные эффекты:
   
- длительность безрецидивного периода хронического бронхита;
   - частота последующих обострений хронического бронхита.

Бронхолитическая терапия
   
При воздействии на бронхиальную проходимость необходимо иметь в виду, что в основе бронхиальной обструкции при обострении ХОБ лежат разнообразные патогенетические механизмы. Удельный вес каждого из них в нарушении бронхиальной проходимости, клинической картине и течении ХОБ неодинаков. Основными механизмами бронхиальной обструкции являются следующие:
   - воспалительное набухание слизистой бронхов;
   - скопление в просвете густого вязкого секрета;
   - сокращение гладких мышц бронхов (бронхоспазм);
   - утрата эластической тяги легочной ткани, удерживающей просвет бронхов.   

   Первые три механизма составляют обратимый компонент бронхиальной обструкции, а последний является необратимым компонентом. Утрата эластической тяги легкого, развивающаяся вследствие деструкции эластической коллагеновой основы, фиброза и облитерации бронхиол, составляет морфологическую основу эмфиземы легких. Во многих случаях ХОБ, особенно у пожилых больных, определить реальный вклад обратимого и необратимого компонентов в развитие бронхиальной обструкции практически невозможно. Именно поэтому хронический обструктивный бронхит и эмфизему легких объединяют в понятие “хроническая обструктивная болезнь легких” – ХОБЛ.
   Несмотря на то что в основе бронхиальной обструкции при ХОБ лежат различные механизмы, а удельный вес бронхоспазма незначителен (преобладает “необратимая” бронхиальная обструкция), даже небольшой прирост показателей бронхиальной проходимости на фоне назначения бронходилататоров может существенно улучшить состояние больных. Этот эффект обусловлен облегчением усилий, затрачиваемых больным при преодолении бронхиального сопротивления на выдохе, а следовательно, уменьшением работы и степени утомления дыхательной мускулатуры.
    С целью бронхолитической терапии наиболее широко используют различные
b2-агонисты, антихолинергические средства, препараты теофиллина.
   Среди
b2-агонистов короткого действия в настоящее время чаще других применяют фенотерол, сальбутамол, тербуталин.
   Эти препараты характеризуются быстрым и непродолжительным эффектом и могут назначаться в виде ингаляций, внутрь и парентерально. Путь введения и лекарственная форма могут определяться клинической ситуацией, в частности фазой заболевания (обострение, стабилизация процесса). При использовании дозированных ингаляторов доза указанных препаратов составляет 0,1, 0,2 и 0,2 мг соответственно. При обострениях ХОБ предпочтительнее ингаляции с помощью специального распылителя (небулайзера). При этом доза сальбутамола составляет однократно 2,5–5 мг, фенотерола 1–2 мг, тербуталина – 0,25–0,5 мг каждые 4–6 ч. В связи с усиленным метаболизмом препаратов и увеличением их клиренса при обострениях ХОБ кратность введения препаратов может быть увеличена (каждый час до достижения эффекта). При невозможности ингаляций
b2-агонистов препараты вводят парентерально. На фоне применения b2-агонистов возможно развитие не только хорошо известных побочных эффектов (тахикардия, нарушения ритма, тремор, головная боль), но и более значимых у пожилых больных с дыхательной недостаточностью. К таким проявлениям относятся гипокалиемия, усиление гипоксемии.
   Среди
b2-агонистов длительного действия используют сальметерол и формотерол. Эти препараты при длительном использовании позволяют уменьшить выраженность симптомов заболевания, снизить частоту госпитализаций больных и улучшить их качество жизни.
   Оптимальными для бронхолитической терапии у больных с обострением ХОБ являются антихолинергические препараты, в частности ипратропиум бромид (атровент) и тиотропиум бромид в виде ингаляций. Однократная доза атровента при использовании дозированного ингалятора составляет от 0,08 мг (4 вдоха) до 0,2 мг (10 вдохов). При применении атровента через небулайзер (при обострениях ХОБ) доза увеличивается до 0,25–0,5 мг каждые 6–8 ч. Тиотропиум бромид характеризуется более выраженным бронхолитическим действием и продолжительным эффектом. Препарат применяют 1 раз в сутки, что обеспечивает высокую комплайентность.
   Для лечения ХОБ могут быть использованы комбинированные препараты, например беродуал, содержащий антихолинергическое средство (атровент) и
b2-агонист (беротек).
   Традиционно использующимся бронхолитическим препаратом является теофиллин. Оказалось, что препараты теофиллина (эуфиллин, аминофиллин) обладают разнообразными “небронхолитическими” свойствами, которые следует учитывать при их назначении больным с обострением
ХОБ. Основными “небронхолитическими” свойствами препаратов из группы теофиллинов являются следующие:
   - улучшение мукоцилиарного клиренса;
   - противовоспалительный эффект;
   - ингибиция дегрануляции тучных клеток (важное значение при бронхиальной астме);
   - иммуномодулирующий эффект;
   - снижение сосудистого легочного сопротивления;
   - увеличение выброса правого и левого желудочка;
   - уменьшение работы дыхательных мышц;
   - увеличение силы дыхательной мускулатуры;
   - повышение чувствительности дыхательного центра.
    При обострениях ХОБ начальная (нагрузочная) доза препаратов теофиллина (эуфиллина) составляет 5,6 мг/кг, а поддерживающая – 0,4–0,6 мг/ч. У курящих больных доза препарата может быть увеличена до 0,6 мг/кг. При относительно стабильном состоянии больных ХОБ предпочтительнее назначение пролонгированных препаратов теофиллина (теопек, теотард, эуфилонг и др.), которые обеспечивают постоянную концентрацию в крови и могут применяться 1–2 раза в сутки. Следует с осторожностью назначать внутривенно теофиллин больным, получающим пролонгированные препараты теофиллина.    

Муколитическая терапия
   
С целью улучшения бронхиальной проходимости используют муколитические и мукорегулирующие препараты. Наиболее эффективными среди них являются ацетилцистеин, бромгексин, амброксол.
   Ацетилцистеин назначают внутрь в суточной дозе 600–1200 мг или в ингаляциях с помощью небулайзера. Существенным преимуществом ацетилцистеина является его антиоксидантная активность, что особенно важно у пожилых больных,
для которых характерна активация окислительных процессов и снижение антиоксидантной активности сыворотки. Кроме того, ацетилцистеин является донатором сульфгидрильных групп, что может иметь значение для предупреждения развития толерантности к нитратам у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца, хотя эти свойства препарата требуют подтверждения в клинических исследованиях.
   Бромгексин применяют внутрь в суточной дозе 32–48 мг, а также внутривенно по 2 ампулы (16 мг) 2–3 раза в день. Препарат “Бронхосан” содержит бромгексин в комбинации с различными фитопрепаратами. Назначают внутрь в виде капель и в ингаляциях.
   Амброксол является активным метаболитом бромгексина. Наряду с мукорегулирующим действием амброксол также обладает антиоксидантными и
противовоспалительными свойствами. Кроме того, амброксол стимулирует продукцию сурфактанта, представляющего собой поверхностно-активное вещество, покрывающее альвеолы изнутри и улучшающее эластические свойства легких. Преимуществом препарата является возможность использования его в различных лекарственных формах (таблетки, сироп, раствор для приема внутрь, внутривенных инъекций или ингаляций). Суточная доза амброксола при приеме внутрь у пожилых составляет 60–120 мг и не отличается от общепринятой. При наличии почечной недостаточности период полувыведения бромгексина и амброксола увеличивается, что следует учитывать при их назначении больным с данной сопутствующей патологией.
   Ферментные препараты в качестве муколитиков использовать при ХОБ не рекомендуется с учетом возрастающей протеолитической и снижения антипротеазной активности бронхиального секрета при обострениях заболевания. Лечение с применением антипротеаз широкого распространения не получило. С целью поддерживающей мукорегулирующей терапии при стабильном состоянии наряду с вышеуказанными муколитическими препаратами полезно использование различных фитосборов с учетом поливалентного действия содержащихся в них ингредиентов.
   Основанием для продолжительного применения муколитических препаратов при ХОБ является снижение частоты и сокращение сроков обострений заболевания, однако муколитическая терапия не оказывает влияния на самый существенный прогностический показатель при ХОБ – величину ОФВ
1.
   В последнее время арсенал медикаментозной терапии больных ХОБ пополнился препаратом фенспирид, который обладает противовоспалительными свойствами и оказывает бронхолитический эффект за счет различных механизмов (папавериноподобное действие, муколитический эффект, антагонизм к гистаминовым Н
1-рецепторам, снижение продукции различных провоспалительных цитокинов).    

Глюкокортикоидная терапия
   
При тяжелых обострениях ХОБ, плохом ответе на лечение показаны глюкокортикоиды: метилпреднизолон 0,5–0,75 мг/кг внутривенно или гидрокортизон 1,5–2,5 мг/кг внутривенно каждые 6–8 ч.
   Вопрос о назначении глюкокортикоидов при стабилизации процесса однозначно не решен. Для предсказания эффективности препаратов предлагается использовать пробное назначение глюкокортикоидов в дозе 0,4–0,6 мг/кг в течение 2–4 нед с последующей оценкой бронхиальной проходимости. В случае увеличения ОФВ
1, что наблюдается не так часто (около 10% больных ХОБ), применение системных глюкокортикоидов может быть оправдано. Дозу пероральных глюкокортикоидов следует снижать до минимально эффективной. В последнее время, по данным многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования в 13 странах, показана эффективность применения ингаляционных глюкокортикоидов (флютиказона пропионат) у больных ХОБ в возрасте 50–75 лет. При этом отмечено достоверное повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение показателей бронхиальной проходимости (пиковая скорость выдоха, ОФВ1). Однако преимущества и безопасность долгосрочного применения ингаляционных глюкокортикоидов у пожилых и стариков требуют дальнейшего уточнения с учетом хотя и меньших, но тем не менее возможных нежелательных системных эффектов (остеопороз, сахарный диабет, артериальная гипертония), актуальных в позднем возрасте.
   Среди комбинированных препаратов, содержащих глюкокортикоиды и
b2-агонисты пролонгированного действия, при ХОБ используются серетид (флютиказон в сочетании с сальметеролом) и симбикорт (формотерол в сочетании с будесонидом).   



В начало
/media/infektion/01_06/183.shtml :: Wednesday, 20-Feb-2002 20:34:54 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster