Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ИНФЕКЦИИ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ  
Том 4/N 1/2002 ОСНОВНАЯ ТЕМА: СЕПСИС В СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЕ

Сепсис в хирургической клинике


И.А.Ерюхин, А.М.Светухин, С.А.Шляпников

Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург;Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, Москва; кафедра хирургических инфекций ФДПО СПбГМА им. Мечникова

Сепсис представляет собой один из наиболее сложных патологических процессов, лечение которых традиционно осуществляется в хирургических стационарах. Сложность представлений о существе сепсиса порождает разноречивость и нестабильность суждений относительно основных механизмов патогенеза.
   Следует также заметить, что процесс научного познания сложных природных явлений длителен и дискретен. Он состоит из этапов накопления информации и череды научных концепций, воспроизводящих на доступном уровне смысловую интерпретацию полученной информации. Каждая новая концепция сопровождается сменой базисных понятий, однако обозначения этих понятий проявляют удивительный консерватизм, нередко оставаясь неизменными, несмотря на радикальное изменение смыслового содержания.
   Тому примером может служить несоответствие обозначения смысловому содержанию понятия об атоме: атом, как известно, в переводе с греческого – неделимый. Видимо, указанное положение допустимо расценивать как один из парадоксов научного познания.
   Все эти общие закономерности, свойственные научному познанию сложных природных явлений и процессов, подтверждаются историей трансформации представлений о сепсисе.
   Впервые сепсис (от греч. sepsis – гниение) и инфекция (от. греч. infectio – заражение) упоминается в 19-й песне "Илиады" Гомера, создание которой относится к VIII–VII веку до нашей эры. В ней повествуется о сборах Ахиллеса в поход на Трою с целью отомстить Гектору за смерть Патрокла. Ахиллес выражает опасение, что за время его похода раны на теле Патрокла через "полчища мух" будут заражены гниением, его мать Фетида обещает отгонять мух и поливать раны благовонной амброзией.
   Значительно позднее, в IV веке до нашей эры Гиппократ, а во II веке до нашей эры Гален соотносят понятие о сепсисе уже с заражением живого организма продуктами гниения, в какой-то мере предвосхищая современное представление о септицемии. Такое представление о сепсисе просуществовало более двух тысячелетий.
   В "Началах общей и военно-полевой хирургии" (1866) Н.И.Пирогов уделяет целую главу "пиемиям". Он свидетельствует, что воспринял это понятие от представителей немецких и французских медицинских школ в 30–40-х годах XIX века. Пиемиями обозначалось образование метастатических гнойников в легких, печени и реже в почках, что объяснялось гнойным расплавлением венозных тромбов и переносом частичек гноя током крови. При этом ни слова нигде не упоминалось о связи пиемий с сепсисом. Не соглашаясь с трактовкой западных школ, Н.И.Пирогов пишет: "Я понимаю, что для анатома и физиолога она (механическая доктрина на немецкой почве) несравненно привлекательнее своею кажущейся точностью, чем … учение о неизвестном иксе – заразах".
   Позднее, через 20 лет, основываясь на собственных результатах вскрытия 1000(!) трупов "пиемиков" в Сухопутном военном госпитале в Санкт-Петербурге, Н.И.Пирогов подтверждает свои сомнения, не обнаружив ни разу признаков гнойного флебита. В результате анализа он приходит к заключению о двух основных вариантах пиемий:
   – "Pyemia spotanea", которая проявляется как следствие глубокого конституционального страдания или же присо-
   единяется к самым незначительным наружным повреждениям от действия господствующих миазм;
   – травматическая пиемия, при которой "о многих случаях степень и количество нагноения в метастатических нарывах (легкого, печени и пр.) не соответствует нисколько степени наружного повреждения" [1].
   Остается лишь удивляться научной интуиции и гению Н.И.Пирогова, сумевшего, не имея представления о микробах как субстрате инфекционного заражения, столь четко сформулировать и по существу предвосхитить современные суждения о сепсисе.
   Важнейшая роль в становлении современных представлений о сепсисе, несомненно, принадлежит И.В.Давыдовскому [2]. В публикациях 30–50-х годов прошлого века ему удалось впервые раскрыть и масштабно представить проблему во всей полноте ее сложности и неизбежной противоречивости. Для выражения собственных оригинальных суждений И.В.Давыдовский ввел новые обозначения различных форм и фаз генерализованных проявлений местных инфекционных процессов. Среди них – гнойно-резорбтивная лихорадка, септицемия, септикопиемия, sepsis lenta.
   К сожалению, глубокое погружение в сложнейшую, полную противоречий проблему и стремление отразить в своих суждениях всю ее сложность не позволили автору в полной мере сохранить четкость определений. Так, сепсис трактуется одновременно и как реакция организма на инфекцию (и следовательно, как проблема макроорганизма), и как общее инфекционное заболевание, утратившее первоначальную связь с "местным страданием".
   Весьма неблагоприятное влияние на судьбу творческого наследия И.В.Давыдовского оказали, якобы основанные на его представлениях о сепсисе, многочисленные диссертационные исследования. Получили широкое распространение недостаточно корректные в научном отношении обозначения – "септическое состояние", "общая гнойная инфекция" и др. Понятие о хрониосепсисе, которое И.В.Давыдовский соотносил с подострым септическим эндокардитом (sepsis lenta), получило распространение в гораздо более широкой трактовке. Понятие о гнойно-резорбтивной лихорадке, использованное И.В.Давыдовским в конкретных целях – для обозначения сапрофитизма микробов в мертвых тканях, находящихся в глубине раны живого человека, – стало использоваться как синоним системной воспалительной реакции, т.е. в гораздо более широком смысле, характеризующем общие проявления местного инфекционного процесса. Итогом нечеткости распространенных понятий стали недопустимые различия в публикациях о частоте сепсиса и обусловленной им летальности.
   Весьма значительное позитивное, организующее влияние на разработку проблемы в последние десятилетия оказали работы по клиническому изучению сепсиса, выполненные в Институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН [3] и получившие отражение в руководстве "Раны и раневая инфекция" (1981, 1990). Было сформулировано понятие о хирургическом сепсисе, основанное на важности диагностики и санации первичных и вторичных гнойных очагов. Были выделены два основных варианта хирургического сепсиса. Первый, чаще встречающийся, в котором сепсис выступает как осложнение хирургической инфекции и поэтому должен натироваться в конце диагноза. Второй, встречающийся значительно реже, применительно к которому сепсис рассматривается как редкое заболевание – септикопиемия. В последнем случае сепсис предлагается указывать в начальной стадии диагноза. Не обсуждая по существу второй вариант, хотелось бы заметить, что в действующей ныне МКБ-10 обозначение "сепсис" упоминается только в связи с сепсисом у новорожденных и сальмонеллезной септицемией.
   Характеризуя вклад отечественных школ в разработку проблемы сепсиса, необходимо указать также капитальные работы, выполненные под руководством В.И.Стручкова и В.К.Гостищева [4], а также исследования, проводившиеся в Тбилисском сепсисологическом центре под руководством В.Г.Бочоришвили.
   О клинических, микробиологических, иммунологических и даже молекулярно-гинетических аспектах сепсиса мы стали знать значительно больше. Однако полное единство взглядов на этиопатогенез сепсиса, его классификацию по градации тяжести, а также на главные направления комплексного лечебного воздействия и сегодня не достигнуто. Такое положение искажает реальное представление об опасности данного страдания и препятствует объективному сопоставлению результатов его лечения с помощью современных медицинских технологий и новых средств антибактериального воздействия на основе принципов доказательной медицины [5].
   В этой связи в последние годы привлекают внимание публикации, основанные на результатах обсуждения проблемы сепсиса на Согласительной международной конференции пульмонологов и специалистов по интенсивной терапии в 1991 г. [6]. Интерес к проблеме среди представителей западных медицинских школ обострился после неоднократных публикаций в период с 1979 по 1987 г., согласно которым смертность от сепсиса в США выдвинулась на 13-е место, а среди пациентов отделений интенсивной терапии некардиологического профиля сепсис как причина летальных исходов занял ведущее место. Обсуждению на согласительной конференции предшествовала дискуссия в периодической печати.
   В решениях конференции получила отражение согласованная трактовка понятий при синдроме системной воспалительной реакции (ССВР), сепсисе, тяжелом сепсисе, септическом шоке как различных фазах генерализованных форм инфекции. Было согласовано также отношение к бактериемии как необлигатному критерию сепсиса и представление о системной мультиорганной дисфункции, характеризующей фазу тяжелого сепсиса.
   Отклики на рекомендации Согласительной конференции 1991 г. у нас в стране вначале были неоднозначными. Но постепенно прояснились три обстоятельства. Во-первых, современное положение в области диагностики и лечения генерализованных форм хирургических инфекций, складывающееся в различных регионах страны, не может считаться удовлетворительным. Во-вторых, потребность в согласовании основных понятий по проблеме хирургического сепсиса среди отечественных специалистов реально существует. В-третьих, отсутствие взаимопонимания в значительной мере объясняется неоднозначной трактовкой предложенных понятий, их роли и места в научных исследованиях и лечебно-диагностической практике. В этой связи возникает необходимость вновь обратиться к предлагаемым понятиям и их конкретному содержанию.
   Следует заметить, что в различных сферах научного познания по мере накопления новой объективной информации, увеличения ее объема и сложности возникает необходимость периодически возвращаться к основным понятиям с тем, чтобы придать им смысл согласованных и при необходимости сознательно упрощенных классификационных категорий. Такой прием особенно необходим при изучении сложных явлений, к обсуждению которых привлекается широкий круг исследователей, представляющих смежные специальности, с их неоднозначной методологией и самобытным научным языком. Видимо, в этом состоит своеобразная ирония научного познания, когда раскрытие глубинных механизмов, сложных, в том числе и патологических процессов, при затруднении их интерпретации заставляет обращаться к сознательно упрощенной систематизации этих механизмов, обеспечивающей единый язык научного общения.
   С этих позиций обратимся к основным понятиям сепсиса.
   Синдром системной воспалительной реакции представлен четырьмя известными клиническими признаками с ограничением их параметров. Это скрининговая категория, ее не следует дополнять ни иммунологическими, ни другими функциональными критериями. Цель синдрома – обозначить реальную угрозу сепсиса у конкретного пациента. Сочетание ССВР с достоверно установленным инфекционным очагом служит основанием для диагностики сепсиса. Сочетание сепсиса с синдромом системной мультиорганной дисфункции (или как его иногда обозначают в отечественных публикациях, с ПОН) – критерий тяжелого сепсиса. Наличие при диагностированном сепсисе рефрактерной гипотонии, не связанной с гиповолемией, – признак септического шока. И этим ограничивается смысл и роль предложенных классификационных понятий. Применительно к ним все вопросы диагностики и лечения рассматриваются отдельно с привлечением необходимых дополнительных данных.
   Рекомендованная классификация совсем не идеальна. Возможно, при следующем этапном пересмотре концепции сепсиса она будет изменена. Однако сейчас она рациональна, поскольку даже несовершенная, но общепринятая классификация более конструктивна, чем более совершенная по смыслу, но не получившая распространения в международной медицинской практике.
   Современные исследования показывают, что выражением системной воспалительной реакции (СВР) служит каскад прововоспалительных медиаторов, которому противодействует компенсаторная противовоспалительная реакция – КПСР (CARS) со своим каскадом медиаторов. КПСР не следует сопоставлять с ССВР, как это иногда делается. Это совершенно разные категории по своему смыслу. КПСР не может обозначаться как синдром, поскольку клинически компенсаторная противовоспалительная реакция проявляется лишь опосредованно, через соотношение с каскадом СВР. Преобладание СВР или КПСР способно внести разноплановые нарушения в иммуноцитогенез и клинические проявления воспалительной реактивности организма-хозяина при сепсисе. Дискоординация медиаторов СВР и КПСР может вызвать иммунологический паралич с соответствующими клиническими проявлениями.
   Наконец, следует иметь в виду, что взаимодействие каскадов провоспалительных и противовоспалительных медиаторов при любом соотношении тенденций в конечном итоге реализуется в развитии системной мультиорганной дисфункции, клиническая характеристика которой совершенно необходима для лечения тяжелого сепсиса и септического шока. Конкретной клинической характеристике МОД (ПОН) при сепсисе предназначены соответствующие, также согласованные на международном уровне шкалы. Дифференцированная градация этих шкал необходима для практической работы в отделениях интенсивной терапии, где лечатся больные с сепсисом. Ее совсем не нужно увязывать с согласованными на конференции 1991 г. базисными классификационными категориями. Последние нужны для решения, присутствует или не присутствует у пациента синдром системной мультиорганной дисфункции (или его аналог – ПОН, принятый в наших публикациях), независимо от тяжести проявлений синдрома.
   Что касается клинических вариантов сепсиса, то в хирургических стационарах вполне убедительно можно выделить два таких варианта. Первый соотносится с сепсисом, осложнившим тяжелую травму (так называемым раневым сепсисом). В данном случае сама травма вызывает аутокаталитический каскад нарушений и компенсаторных реакций, поддерживаемый двумя источниками. С одной стороны, источником воспалительного каскада служит очаг повреждения (рана) с его массивом инфицированных некротизированных тканей, которые являются полем деятельности множества фагоцитов, продуцирующих ФНО и другие цитокины. С другой стороны, при шокогенной травме источником провоспалительных медиаторов становится ишемизированный в результате централизации кровообращения кишечник. При этом в переживающие ишемию верхние отделы тонкой кишки устремляются грамотрицательные микроорганизмы из нижних отделов и, погибая под воздействием пишеварительных ферментов, выделяют эндотоксин (ЛПС). Транслокация ЛПС в кровеносную систему включает второй центр инфекционно-воспалительного каскада.
   Итогом столь мощной экспрессии медиаторов нередко становится раннее, еще до развития инфекционного процесса в ране, нарастание не только СВР, но и ПОН. В этом случае раневая инфекция может сразу же обрести генерализованный характер и проявиться тяжелым сепсисом.
   Другой вариант хирургического сепсиса связан с воспалительно-деструктивным хирургическими заболеваниями. В этом случае сам инфекционный процесс при неблагоприятном развитии и индуцирует СВР, и стимулирует последующее развитие событий. Непосредственную триггерную функцию при доминировании грамотрицательной флоры выполняет тот же ЛПС-комплекс, а в случае преобладания грамположительной флоры эту функцию выполняют пептидогликаны, содержащиеся в оболочке бактерий и являющиеся их токсинами. В последние годы появились данные, позволяющие полагать, что условный "рубеж", после которого генерализованный инфекционный процесс становится соответствующим наименованию “сепсис”, определяется эндотелиальными клетками (ЭК). Последние выполняют функцию не механического барьера между кровью и тканями, как представлялось ранее, а служат в совокупности своеобразным "трансформатором" цитокинового каскада при переходе от фагоцитирующих клеток к тканям [7].
   Обладая адгезивными свойствами и конденсируя на себе нейтрофилы и моноциты, ЭК начинают продуцировать широкий спектр медиаторов, среди которых особое внимание привлекают нитроксидные радикалы (NO). Последние обладают свойствами вазодилататоров, ингибиторов активности тромбоцитов и иммуномодуляторов.
   Вполне вероятно, что медиаторы ЭК индуцируют преобразования в клеточных субстратах и тканевом матриксе, создающие благоприятный биотоп для колонизации патогенных микробиотов (после их транслокации) с последующим формированием патологического биоценоза – основы метастатических гнойно-деструктивных очагов.
   Таким образом, реализация упреждающего лечения сепсиса в решающей мере сводится к превентивной эмпирической антибактериальной терапии антибиотиками широкого спектра действия и высокого потенциала, способными создать эффективную терапевтическую концентрацию в тканях еще до транслокации в них микробов-возбудителей.
   Выполнение задачи упреждающего лечения тяжелых форм сепсиса может быть реализовано только на основе согласованного подхода к принципам его систематизации. Такой подход призван обеспечить:
   ж единство языка научного общения;
   ж единство критериев градации тяжелого сепсиса;
   ж единство критериев оценки результатов лечения в различных стационарах.   

Литература
1. Пирогов Н.И. Начала общей и военно-полевой хирургии. Ч. 2. Дрезден, 1866; 347–424.
2. Давыдовский И.В. Патологическая анатомия и патогенез болезней человека. 3-е издание, том 1, М.: Медгиз, 1956; 541–93.
3. Раны и раневая инфекция. Руководство для врачей. Под ред. Кузина М.И., Костюченок Б.М. 2-е издание, М.: Медицина, 1990; 424–525.
4. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Хирургическая инфекция. Руководство для врачей. 2-е издание, М.: Медицина, 1991.
5. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э.: Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины (пер. с англ.), М.: Медиа Сфера, 1998; 347.
6. Bone RC, Sprung CL, Sibbald WJ. Crit Care Med 1992; 20 (6): 724–6.
7. Фрейдлин И.С. Мед. акад. журн. СЗО РАМН. 2001; Прилож. 1: 84–6.



В начало
/media/infektion/02_01/10.shtml :: Wednesday, 03-Jul-2002 20:30:41 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster