Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ИНФЕКЦИИ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ  
Том 4/N 1/2002 ОСНОВНАЯ ТЕМА: СЕПСИС В СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЕ

Рекомендации по классификации, диагностике, профилактике и лечению сепсиса


В.А.Руднов

Екатеринбургская медицинская академия

2–3 октября 2001 г. в Москве состоялась научно-практическая конференция "Сепсис в современной медицине". Конференция была организована Межрегиональной общественной организацией "Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов" (президент “Альянса” – проф. В.П.Яковлев) и Институтом хирургии им. А.В.Вишневского РАМН (дир. – акад. РАМН, проф. В.Д.Федоров).
В конференции приняли участие свыше 600 врачей и научных работников различных специальностей из многих регионов России. Комитетом экспертов конференции были подготовлены рекомендации, касающиеся классификации, диагностики и лечения сепсиса.
Комитет экспертов конференции:
Проф. А.А.Алексеев (Москва), проф. В.Б.Белобородов (Москва), проф. Б.Р.Гельфанд (Москва), проф. В.М.Городецкий (Москва), д.м.н. И.И.Деревянко (Москва), проф. И.А.Ерюхин (Санкт-Петербург), проф. П.И.Миронов (Уфа), проф. В.А.Руднов (Екатеринбург), проф. А.М.Светухин (Москва), проф. С.А.Шляпников (Санкт-Петербург), проф. С.В.Яковлев (Москва)

Критерии диагноза и классификация сепсиса
   
С далекого прошлого сепсис является проблемой медицинского, демографического и экономического значения.
   Эволюция взглядов на природу сепсиса всегда являлась отражением развития фундаментальных общебиологических представлений о реакции организма на внедрение возбудителя инфекционного заболевания.
   Оценка реальной клинической практики, научных публикаций в отечественных медицинских изданиях, а также результаты обсуждения в рамках общероссийских конференций и съездов демонстрируют отсутствие единообразия в подходах к терминологии, диагностике и лечению сепсиса в различных регионах страны.
   В настоящее время имеется значительное количество принципиально новых экспериментальных и клинических данных, позволяющих рассматривать сепсис в качестве патологического процесса, являющегося фазой развития любого инфекционного заболевания с различной локализацией, вызванного условно-патогенными микроорганизмами, в основе которого лежит системная воспалительная реакция на инфекционный очаг.
   Классические представления о бактериемии и отдаленных пиемических очагах не отражают всей полноты развития генерализованного инфекционного процесса и являются лишь возможными клиническими вариантами течения сепсиса при определенной локализации первичного очага. Клинической интерпретацией нового взгляда на патогенез сепсиса явились критерии диагностики и классификация, предложенные согласительной конференцией Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины – ACCP/SCCM (R.Bone и соавт., 1992).
   Конкретное клинико-лабораторное описание критериев сепсиса и новая медицинская токсономия в течение последних лет получили широкое распространение в мировой практике. Последующие неоднократные попытки внесения изменений и дополнений в оригинал за истекший десятилетний период так и не получили значимой поддержки.
   Вполне понимая, что клиническое многообразие ситуаций всегда шире, чем рамки любой классификации, конференция клинических микробиологов и специалистов по антимикробной терапии считает целесообразным рекомендовать использование критериев сепсиса и классификации ACCP/SCCM (R.Bone и соавт., 1992) в качестве стержневого принципа диагностики, отражающего стадийность и тяжесть течения инфекционного процесса.
   Преимущества указанной классификации заключаются в возможности осуществления своевременной перестройки программы лечения на основе отчетливых критериев диагноза и помощи в разрешении широкого круга организационных и финансовых проблем. Применение единых критериев диагностики позволит однотипно определять показания к госпитализации в отделения реанимации и интенсивной терапии, объем мониторинга, эффективность лечения, производить оценку результатов работы отдельных клиник и решать вопросы о необходимости внедрения новых методов и лекарственных средств. Клинико-лабораторный симптомокомплекс служит основой для диагностики сепсиса.
   Микробиологическое исследование крови, раневого отделяемого, мочи, мокроты, ликвора и экссудата брюшной полости в зависимости от локализации очага является важнейшим методом подтверждения диагноза. Помимо идентификации микроорганизмов существенное значение имеет их количественная оценка.   

Диагностика органосистемной дисфункции/недостаточности, оценка ее тяжести и общей тяжести состояния при сепсисе
   
Сепсис является динамическим процессом и может сопровождаться нарастанием генерализованного воспаления и развитием органной дисфункции.
   Органные расстройства и их тяжесть целесообразно оценивать по шкалам SOFA или MODS, имеющих высокую информационную ценность при минимуме составляющих клинико-лабораторных параметров.
   Популяция пациентов с сепсисом отличается своей гетерогенностью по возрасту, характеру сопутствующей патологии, а также тяжести гомеостатических нарушений. В этой связи совокупная оценка тяжести состояния больного может быть выполнена по шкалам АРАСНЕ II или SAPS.   

Лечение сепсиса
   
Неразрывность хирургической санации гнойного  очага и антибактериальной терапии являются краеугольным камнем в лечении сепсиса. Своевременное и полноценное хирургическое лечение является фундаментом эффективной интенсивной терапии.
   Методы интенсивной терапии, применяемые в лечении сепсиса, по степени приоритетности могут быть разделены на две группы.
   1). Приоритетные методы, эффективность которых доказана обширной клинической практикой или в проспективных контролируемых рандомизированных исследованиях:
   – антибиотикотерапия;
   – инфузионно-трансфузионная терапия, инотропная и сосудистая поддержка (при шоке);
   – респираторная поддержка;
   – нутритивная поддержка.
   2). Дополнительные методы, использование которых целесообразно с позиций патогенеза, доказано в отдельных клинических исследованиях для некоторых групп септических больных, однако не является общепризнанной.
   К ним следует прибегать после выполнения радикальной санации очага инфекции, устранения гиповолемии, ликвидации гипоксии, решения вопросов по оптимальной антимикробной терапии.
   Такими дополнительными методами являются:
   – заместительная иммунотерапия внутривенными полиглобулинами (IgG и IgG+IgM);
   – коррекция гемокоагуляционных расстройств с помощью гепаринов (стандартный, низкомолекулярный);
   – пролонгированная гемофильтрация при ПОН.
   Не могут быть рекомендованы для применения в качестве стандарта повседневной клинической практики в силу отсутствия аргументированных экспериментальных и клинических доказательств эффективности, требующих проведения дальнейших контролируемых исследований, следующие методы:
   – гемосорбция;
   – лимфосорбция;
   – дискретный плазмаферез;
   – ультрафиолетовое и внутрисосудистое лазерное облучение крови;
   – электрохимическое окисление крови, плазмы, лимфы;
   – инфузия ксеноперфузата;
   – инфузия озонированных растворов кристаллоидов;
   – эндолимфатическая антибиотикотерапия;
   – иммуноглобулины для внутримышечного введения.   

Мониторинг течения септического процесса
   
Динамическое наблюдение пациента в ходе проведения интенсивной терапии должно фиксироваться на следующих направлениях:
   – контроль основного и появление новых очагов инфекции;
   – контроль эффективности антимикробной терапии;
   – оценка течения генерализованной воспалительной реакции;
   – анализ функциональной полноценности отдельных органов и систем на основе шкал SOFA (MODS) и APACHE II (SAPS).
   Ориентация на указанные характеристики позволяет глубже понять ситуацию и внести своевременные коррективы в терапию, предупредить прогрессирование системного воспаления и нарастания органной дисфункции.
   Комитет экспертов предлагает врачам принять участие в обсуждении рекомендаций на страницах ведущих отечественных периодических медицинских журналов в течение первого полугодия 2002 г. с последующим принятием согласованных рекомендаций.
   Отдельного уточнения требуют критерии сепсиса и органной дисфункции у новорожденных и детей младше 3 лет.
   Для обсуждения поступающих предложений, постоянного анализа новых разработок и исследований, а также создания рекомендаций для широкой клинической практики организован Координационный Совет по проблеме "Сепсис" в состав которого вошли проф. В.Б.Белобородов (Москва), проф. Б.Р.Гельфанд (Москва), Е.Г.Григорьев (Иркутск), проф. И.А.Ерюхин (Санкт-Петербург), проф. П.И.Миронов (Уфа), В.А.Руднов (Екатеринбург), проф. А.М.Светухин (Москва), проф. Г.А.Самсыгина (Москва), проф. М.К.Соболева (Новосибирск), проф. С.А.Шляпников (Санкт-Петербург), проф. Н.М.Федоровский (Москва), проф. С.В.Яковлев (Москва).



В начало
/media/infektion/02_01/18.shtml :: Wednesday, 03-Jul-2002 20:30:50 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster