Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ИНФЕКЦИИ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ  
Том 4/N 1/2002 ОСНОВНАЯ ТЕМА: СЕПСИС В СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЕ

Приложение к материалам конференции 'Сепсис в современной медицине'


Клинические и лабораторные критерии органной недостаточности при сепсисе (R Balk и соавт., 2001, в модификации)

Системы органов

Клинические

Лабораторные

Респираторная

Тахипноэ
Ортопноэ
Цианоз
ИВЛ с или без PEEP

PaO2 <70 мм рт.ст.
SaO
2 <90%
PaO2/FiO2 <300

     

Почечная

Олигурия
Анурия

Увеличение креатинина

Печеночная

Желтуха

Гипербилирубинемия
Увеличение АСТ, АЛТ
Увеличение ЛДГ
Увеличение щелочной фосфатазы
Гипоальбуминемия
Увеличение протромбинового времени

Сердечно-сосудистая

Тахикардия
Гипотензия
Аритмии
Отношение ЧСС:среднее АД
Необходимость гемодинамической поддержки

Изменение ЦВД, ДЗЛА
Снижение фракции выброса
Снижение сердечного выброса

Клинические и лабораторные критерии органной недостаточности при сепсисе (продолжение) (R Balk и соавт., 2001)

Системы органов

Клинические

Лабораторные

Гемокоагуляция

Кровотечения
Тромбозы

Тромбоцитопения
Изменение количества
лейкоцитов
Увеличение
протромбинового
времени или АЧТВ
Снижение протеина С

Желудочно-

кишечная

Желудочно-
кишечные
кровотечения
Ишемия или инфаркт
тонкой кишки
Акалькулезный
холецистит
Острый панкреатит
Невозможность
энтерального питания

Увеличение амилазы
Увеличение липазы

Неврологическая

Нарушение сознания
Нарушение памяти
Заторможенность
Делирий
Психоз

 

Эндокринная

Потеря массы тела

Гипергликемия
Гипертриглицеридемия
Гипоальбуминемия

Иммунная

Пирексия
Нозокомиальная
инфекция

Лейкоцитоз
Нарушение
субпопуляции
Т-лимфоцитов

Примечание.
PaO2
– парциальное давление кислорода в артериальной крови
SaO2
– насыщение артериальной крови кислородом
ЦВД – центральное венозное давление
ДЗЛА – давление заклинивания легочной артерии
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
PEEP – положительное давление в конце выдоха

FiO2
– фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
РЕЕР – положительное давление в конус выдоха
ЧСС – частота сердечных сокращений
АД – артериальное давление
АСТ –аспарагиновая трансаминаза
АЛТ – аланиновая трансаминаза
ЛДГ – лактатдегидрогеназа

Предположительная этиология сепсиса в зависимости от локализации первичного очага

Локализация первичного очага

Наиболее вероятные возбудители

Легкие

Streptococcus pneumoniae
Enterobacteriaceae
Staphylococcus aureus
Pseudomonas aeruginosa (ИВЛ)

Брюшная полость

Enterobacteriaceae
Bacteroides spp.
Enterococcus spp.
Streptococcus spp.

Почки

E.coli и другие Enterobacteriaceae
Enterococcus
spp.

Ротоглотка

Streptococcus spp.
Staphylococcus spp.
Анаэробы

После спленэктомии

Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae

Внутривенный катетер

Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus aureus

Программы эмпирической терапии сепсиса

Характеристика сепсиса

Сепсис без ПОН

Тяжелый сепсис с ПОН

С неустановленным первичным очагом

В хирургических отделениях

Цефотаксим 2 г 3–4 раза в сутки (цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки) +/- аминогликозид *
Тикарциллин/клавуланат 3,2 г 3–4 раза в сутки
+ аминогликозид *

Ципрофлоксацин 0,4 г 2 раза в сутки +/- аминогликозид*
Цефепим 2 г 2 раза в сутки +/- аминогликозид*
Цефоперазон/сульбактам 2–4 г 2 раза в сутки
Имипенем 0,5 г 3 раза в сутки
Меропенем 0,5 г 3 раза в сутки

В отделении реанимации

и интенсивной терапии

 

Цефтазидим 2 г 3 раза в сутки +/- амикацин 1 г в сутки
Цефепим 2 г 2 раза в сутки +/- амикацин 1 г в сутки
Ципрофлоксацин 0,4 – 0,6 г 2–3 раза в сутки +/- амикацин 1 г в сутки

Имипенем 0,5 г 3 раза в сутки
Меропенем 0,5 г 3 раза в сутки

 

 

При нейтропении

 

 

 

Цефтазидим 2 г 3 раза в сутки + амикацин 1 г в сутки
+/- ванкомицин 1 г 2 раза в сутки1
Цефепим 2 г 2 раза в сутки +/- амикацин 1 г в сутки
+/- ванкомицин 1 г 2 раза в сутки1

Имипенем 1 г 3 раза в сутки
+/- ванкомицин 1 г 2 раза в сутки1
Меропенем 1 г 3 раза в сутки

+/- ванкомицин 1 г 2 раза в сутки1

С установленным первичным очагом

Абдоминальный

Линкомицин 0,6 г 3 раза в сутки
(клиндамицин 0,6 г 4 раза в сутки) + аминогликозид *
Цефалоспорин III** + линкомицин
(клиндамицин или метронидазол)
Тикарциллин/клавуланат 3,2 г 3–4 раза в сутки
+ аминогликозид*

Имипенем 0,5 г 3 раза в сутки
Меропенем 0,5 г 3 раза в сутки
Цефепим 2 г 2 раза в сутки
+ метронидазол 0,5 г 3 раза в сутки +/- аминогликозид*
Цефоперазон/сульбактам 2–4 г 2 раза в сутки
Ципрофлоксацин 0,4–0,6 г 2 раза в сутки
+ метронидазол 0,5 г 3 раза в сутки

После спленэктомии

Цефуроксим 1,5 г 3 раза в сутки
Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3 раза в сутки
Цефотаксим 2 г 3 раза в сутки
Цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки

Цефепим 2 г 2 раза в сутки
Имипенем 0,5 г 3 раза в сутки
Меропенем 0,5 г 3 раза в сутки

Уросепсис

Фторхинолон***
Цефепим 2 г 2 раза в сутки

Имипенем 0,5 г 3 раза в сутки
Меропенем 0,5 г 3 раза в сутки

Ангиогенный (катетерный)

Оксациллин 2 г 6 раз в сутки
или цефазолин 2 г 3 раза в сутки2
Ванкомицин 1 г 2 раза в сутки
Рифампицин 0,3–0,45 г 2 раза в сутки
+ ципрофлоксацин 0,4 г 2 раза в сутки (или ко-тримоксазол)

Ванкомицин 1 г 2 раза в сутки +/- гентамицин
Рифампицин 0,45 г 2 раза в сутки
+ ципрофлоксацин 0,4 г 2 раза в сутки
(или ко-тримоксазол)
Линезолид 0,6 г 2 раза в сутки

Примечание.
1 Ванкомицин присоединяют на втором этапе терапии (через 48–72 ч) при неэффективности стартового режима; при последующей неэффективности на третьем этапе присоединяют противогрибковый препарат (амфотерицин В или флуконазол).
2 При отсутствии клинического эффекта в течение 48–72 ч следует предположить метициллинрезистентные стафилококки и назначить ванкомицин.
* Гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, амикацин; наименьший уровень резистентности госпитальных штаммов грамотрицательных бактерий отмечается к амикацину.
** Цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон.
*** Ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин; наиболее высокой
активностью против Enterobacteriaceae и Pseudomonas aeruginosa обладает ципрофлоксацин.
ПОН – полиорганная недостаточность.

Этиотропная терапия сепсиса

Микроорганизмы

Средства 1-го ряда

Альтернативные средства

Грамположительные

Staphylococcus aureus МЧ

Оксациллин 2 г 6 раз в сутки
Цефазолин 2 г 3 раза в сутки

Линкомицин 0,6 г 3 раза в сутки
Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3 раза в сутки

Staphylococcus aureus МР,
Staphylococcus epidermidis
Staphylococci CN

Ванкомицин 1 г 2 раза в сутки

Рифампицин 0,3–0,45 г 2 раза в сутки + ципрофлоксацин 0,4 г
2 раза в сутки (ко-тримоксазол 0,96 г 2 раза в сутки)
Линезолид 0,6 г 2 раза в сутки

Streptococcus viridans

Бензилпенициллин 3 млн ЕД
6 раз в сутки

Ампициллин 2 г 4 раза в сутки
Цефотаксим 2 г 3 раза в сутки
Цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки

Streptococcus pneumoniae

Цефотаксим 2 г 3 раза в сутки
Цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки

Цефепим 2 г 2 раза в сутки
Имипенем 0,5 г 3 раза в сутки
Ванкомицин 1 г 2 раза в сутки

Enterococcus faecalis

Ампициллин 2 г 4 раза в сутки
+ гентамицин 3,5–5 мг/кг в сутки

Ванкомицин 1 г 2 раза в сутки +/- гентамицин 3,5-5 мг/кг в сутки
Линезолид 0,6 г 2 раза в сутки

Грамотрицательные

E. coli, P. mirabilis,
H.influenzae

Цефотаксим 2 г
3 раза в сутки
Цефтриаксон 2 г
1 раз в сутки

Фторхинолон

K.pneumoniae

Имипенем 0,5 г
3 раза в сутки
Меропенем 0,5 г
3 раза в сутки

Ципрофлоксацин 0,4 г
2 раза в сутки
Цефепим 2 г
2 раза в сутки
Тикарциллин/клавуланат
3,2 г 3–4 раза в сутки
Цефоперазон/сульбактам
2–4 г 2 раза в сутки

Enterobacter spp.,
Citrobacter spp.,
P.vulgaris, Serratia spp
.

Имипенем 0,5 г
3 раза в сутки
Меропенем 0,5 г
3 раза в сутки
Цефепим 2 г
2 раза в сутки

Ципрофлоксацин 0,4 г
2 раза в сутки
Амикацин 15 мг/кг
1 раз в сутки

Acinetobacter spp.

Имипенем 0,5 г 3 раза в сутки
Меропенем 0,5 г
3 раза в сутки
Цефоперазон/
сульбактам
2–4 г 2 раза в сутки

Цефепим 2 г 2 раза в сутки
Ципрофлоксацин 0,4–0,6 г
2 раза в сутки

P.aeruginosa

Цефтазидим 2 г
3 раза в сутки
+ амикацин 15 мг/кг
1 раз в сутки
Цефепим 2 г 2–3 раза в сутки
+ амикацин 15 мг/кг
1 раз в сутки

Имипенем 1 г
3 раза в сутки
+ амикацин 15 мг/кг
1 раз в сутки
Меропенем 1 г 3 раза в сутки
+ амикацин 15 мг/кг
1 раз в сутки
Ципрофлоксацин 0,4 г
2-3 раза в сутки
+ амикацин 15 мг/кг
1 раз в сутки
Цефоперазон 2 г
3 раза в сутки
+ амикацин 15 мг/кг 1 раз в сутки

Примечание.
МЧ – метициллин(оксациллин) чувствительные штаммы;
МР – метициллин (оксациллин) резистентные штаммы;
CN – коагулазонегативные.

Этиотропная терапия сепсиса, вызванного грибами (J-l Vincent и соавт., 1999)

Микроорганизмы

Антимикотики выбора

Candida albicans

Амфотерицин В или флуконазол

Candida tropicalis

Амфотерицин В или флуконазол

Candida glabrata

Амфотерицин В или флуконазол

Candida spp.

Амфотерицин В или флуконазол

Candida krusei

Амфотерицин В

Aspergillus spp.

Амфотерицин В

Другие грибы

Амфотерицин В



В начало
/media/infektion/02_01/20.shtml :: Wednesday, 03-Jul-2002 20:30:55 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster