Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ИНФЕКЦИИ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ  
Том 4/N 1/2002 ЛЕКЦИЯ

Эмпирическая антибактериальная терапия гнойного пиелонефрита


Л.А.Синякова*, В.Б.Белобородов**

*Кафедра урологии, **кафедра инфекционных болезней Российской медицинской академии последипломного образования, Москва

Введение
   
Под пиелонефритом (П) понимают неспецифический инфекционно-воспалительный процесс с вовлечением почечной лоханки, чашечек и паренхимы почек. Первоначальное поражение интерстициальной ткани в поздней стадии заболевания распространяется на кровеносные сосуды и клубочки. Таким образом, П представляет собой бактериальную форму интерстициального нефрита [1]. П является самым частым заболеванием почек во всех возрастных группах. Согласно сборной статистике (более чем 100 авторов) в среднем 1% людей на земле каждый год заболевает П [2].
   В настоящее время инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) разделяют на неосложненные и осложненные [3]. К осложненным ИМВП относятся заболевания, объединенные наличием функциональных или анатомических аномалий верхних или нижних мочевых путей или протекающие на фоне патологии, снижающей резистентность организма. ИМВП в большинстве стран мира являются одной из наиболее актуальных медицинских проблем. Так, в США ИМВП служат причиной обращения к врачу 7 млн пациентов в год, из которых 1 млн требуют госпитализации. Осложненные ИМВП включают в себя широкий спектр заболеваний: от тяжелого П с явлениями обструкции мочевыводящих путей и угрозы уросепсиса, до катетер-ассоциированных ИМВП, симптомы которых могут исчезнуть самостоятельно после извлечения
катетера [4].
   В структуре заболеваний почек острый П (ОП) составляет около 14% [5], причем гнойный П (апостематозный, карбункул, абсцесс) развиваются у одной трети больных. Являясь самостоятельным заболеванием или осложняя течение многих других урологических заболеваний, острый П нередко приводит к потере жизненно важного органа – почки [6]. При осложненном течении заболевания, когда на фоне гнойного ОП развивается уросепсис, летальность достигает 28,4–80% [7–9]. Учитывая высокую опасность для жизни пациента, частота нефрэктомий по поводу гнойного ОП достигает 50% [10]. ОП чаще всего развивается на фоне обструкции мочевых путей и занимает важное место среди послеоперационных осложнений у урологических больных [11–13].
   Гнойный П, являясь одной из самых
тяжелых и опасных осложненных ИМВП, представляет собой актуальную клиническую проблему, связанную с увеличением числа больных, сложностью выбора оптимальной тактики лечения, возрастанием экономических затрат на лечение, имеет существенную социальную значимость. Поэтому проблеме диагностики и лечения этого заболевания в рамках проблемы лечения осложненных ИМВП уделяется серьезное внимание. Основные принципы лечения осложненных ИМВП суммированы в рекомендациях Европейской ассоциации урологов 2001 г. [14].
  
 В алгоритм экстренных исследований при ОП включают ультразвуковое сканирование, рентгенологические и радионуклидные методы, однако на первое место следует поставить ультразвуковое сканирование с применением цветовой допплерографии [15–18].
   Лечение гнойного П должно быть комплексным, включающим следующие аспекты: устранение причины, вызывающей нарушение пассажа мочи, антибактериальную и симптоматическую терапию. ОП только у 17,6% больных является первичным, а у 82,4% – вторичным [5], при любой форме обструктивного гнойного ОП в неотложном порядке должен быть восстановлен отток мочи от пораженной почки [19]. Лечение осложненных ИМВП преследует цель профилактики уросепсиса и возникновения рецидивов. Вопрос о методе восстановления оттока мочи от пораженной почки (катетеризация мочеточника, установка стента, чрескожная нефростомия, оперативное лечение) зависит от причины нарушения уродинамики, формы гнойного П, тяжести состояния, пола, возраста больного, длительности заболевания и решается индивидуально.   

Принципы антибактериальной терапии
   
Антибактериальная терапия гнойного П с учетом тяжести состояния пациента должна начинаться сразу после установления диагноза и восстановления оттока мочи, следовательно, проводиться в режиме эмпирической антибактериальной терапии. Эмпирическая терапия подразумевает выбор антибиотиков, которые являются активными в отношении наиболее актуальных возбудителей этого вида инфекций. Согласно рекомендациям Европейского общества урологов (2001) у тяжелых пациентов рекомендуется эмпирическая терапия фторхинолонами, аминопенициллинами с ингибиторами бета-лактамаз, цефалоспоринами II–III поколения и аминогликозидами, в форме для парентерального применения [14]. При неэффективности эмпирического режима терапии или в случае подозрения на тяжелую инфекции, вызванную резистентной флорой, рекомендуется выбирать препараты, активные в отношении
Pseudomonas spp., т.е. фторхинолоны (если они не применялись на этапе эмпирической терапии), ациламинопенициллины (тикарциллин) с ингибиторами бета-лактамаз, антисинегнойные цефалоспорины III поколения, цефалоспорины IV поколения или карбапенемы. В качестве компонента комбинированной терапии могут применяться аминогликозиды.
   Если обратиться к современной американской справочной литературе по антибактериальной терапии [19], то окажется, что важнейшими возбудителями осложненных уроинфекций являются микроорганизмы семейства
Enterobacteriaceae, P.aeruginosa и энтерококки. Спектр препаратов для лечения этих инфекций гораздо уже:
   основные препараты:
   ампициллин + гентамицин
   пиперациллин/тазобактам или тикарциллин/клавуланат
   карбапенемы (имипенем или меропенем)
   альтернативные препараты:
   фторхинолоны в форме для внутривенного введения (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин).
   По сути американские авторы исключают из лечения больных тяжелыми осложненными инфекциями все цефалоспориновые антибиотики, причем эти рекомендации не изменяются с 1998 г. [19, 20].
   Имеются публикации отечественных авторов, посвященные эмпирической антибактериальной терапии больных пиелонефритом [21, 22]. В этих публикациях при тяжелом течении неосложненного П у госпитализированных больных рекомендуется применение цефалоспоринов II–III поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон), амоксициллина/клавуланата, офлоксацина, ципрофлоксацина или гентамицина (±ампициллин) парентерально до исчезновения лихорадки с последующим пероральным применением в течение 14 дней норфлоксацина, офлоксацина, ципрофлоксацина или амоксициллина/клавуланата [22]. Имеются предложения дифференцировать эмпирическую антибактериальную терапию госпитального (нозокомиального) пиелонефрита в зависимости от тяжести состояния пациента: пациенты общих отделений и пациенты отделений реанимации и интенсивной терапии [22]. Для лечения больных в отделениях общего профиля рекомендуется применение фторхинолонов внутривенно и внутрь (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин), гентамицина, цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон). Для лечения больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии спектр препаратов более широк: антипсевдомонадные цефалоспорины III (цефтазидим, цефоперазон) – IV поколения (цефепим); фторхинолоны внутривенно (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин); защищенные пенциллины (тикарциллин/ клавуланат); карбапенемы (имипенем, меропенем). Как видно из представленных данных, отечественные авторы отводят цефалоспоринам важное место в лечении тяжелого П. Причем спектр антибактериальных препаратов, предлагаемых отечественными авторами для лечения неосложненного П у госпитализированных больных, соответствует или превосходит спектр антибактериальных препаратов, рекомендуемых зарубежными авторами для лечения осложненного П.
   Одной из важных целей применения антибиотиков для лечения гнойного П является профилактика уросепсиса. В недавнем исследовании в Австрии было показано, что применение стандартной комбинации цефалоспоринов и аминогликозидов (цефотаксим + гентамицин) в комплексе лечения в течение от 3 до 14 сут у 14 пациентов с гнойным П оказалось неэффективным, осложнилось развитием сепсиса и необходимостью проведения нефрэктомии [23]. К сожалению, авторы не указывают этиологию и данные антибиотикорезистентности выделенных штаммов, что затрудняет ответ на вопрос: почему антибактериальная терапия оказалась неэффективной в группе больных с наиболее тяжелой формой П.   

Таблица 1. Этиологическая структура уроинфекций (в %) [22]

Этиология

Амбулаторные больные

Стационарные больные

 

острая инфекция

хроническая инфекция

отделения общего профиля

отделения интенсивной терапии

E.coli

90

75

42

24

Proteus spp.

5

8

6

5

Klebsiella/Enterobacter

<1

6

15

16

Enterococcus spp.

<1

3

15

23

Staphylococcus spp.

<1

3

7

5

Streptococcus spp.

2

<1

<1

<1

P.aeruginosa

<1

<1

7

17

Другие грамотрицательные микроорганизмы

3

5

8

10

Таблица 2. Важнейшие возбудители осложненных уроинфекций (в %)

Возбудитель[24]

Источник информации [25]

Грамотрицательные бактерии

62

78

Enterobacteriaceae

42

-

E.coli

21

14

Proteus spp.

12

12

Enterobacter spp.

5

12

Klebsiella spp.

7

1

P.aeruginosa

18

32

Грамположительные бактерии

28

21

Staphylococcus spp.

12

11

Enterococcus faecalis

Нет данных

9

Таблица 3. Режимы эмпирической антибактериальной терапии, выбранные на основании высокой активности препаратов в отношении всех актуальных возбудителей осложненных уроинфекций (критерий активности в отношении 85% штаммов) [24–26]

Препарат

Количество чувствительных штаммов, %

 

Enterobacter spp.

P.aeruginosa

Proteus spp.

E.coli

Staphylococcus spp.

Enterococcus spp.

Режим монотерапии

Имипенем

91—97

84—87

87—93

98—100

95

85—86

Режим комбинированной терапии

Ванкомицин

89—100

91—100

Цефтазидим

89—90

77—86

75—93

89—99

Альтернативный режим комбинированной терапии

Цефепим

70

62

69

91

Амикацин

63—100

60—85

73—100

77—99

78

14—12

Нетилмицин

69

61

69

87

87

14

Этиология осложненных уроинфекций
   
Микрофлора пациентов с осложненными уроинфекциями, вне зависимости от того, где они возникли – в больнице или вне ее, характеризуются высокой резистентностью к антибиотикам. С этим связывают высокую частоту неэффективности лечения, особенно в случае невозможности или неадекватного устранения очага инфекции [14]. Наличие резистентности у возбудителя П само по себе не может служить основанием для определения инфекции как осложненной. Так как именно анатомические или функциональные нарушения пассажа мочи или наличие предрасполагающего заболевания необходимы для того, чтобы уроинфекция называлась осложненной.
   Этиологическая структура осложненных уроинфекций существенно шире, чем неосложненных. Обычно возбудителями осложненных уроинфекций являются
E.coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia spp. и энтерококки. Имеются данные о существенном изменении этиологической структуры уроинфекций у различных групп пациентов (табл. 1) [22].
   Как видно из табл. 1, этиология уроинфекций и П у госпитализированных пациентов существенно отличается от амбулаторных. Так, частота инфекций, вызванных E.coli, снижается примерно до 40%, а роль клебсиелл (15%), энтерококков (15%), стафилококков (7%
) и синегнойной палочки (7%) возрастает. У пациентов отделений интенсивной терапии количество инфекций, вызванных E.coli, снижается еще в большей степени – до 24%, в то время как энтерококки оказываются возбудителями уроинфекций в 23% случаев, синегнойная палочка – в 17%, клебсиеллы и энтеробактер – в 16%. Таким образом, если считать, что самые тяжелые больные – пациенты с гнойным П – оказываются в отделении реанимации и интенсивной терапии, то для эмпирической терапии должны быть выбраны комбинации антибиотиков, активных как в отношение E.coli, так и клебсиелл, энтерококков и синегнойной палочки.
   Эти данные находят подтверждение в двух крупных исследованиях, посвященным мониторингу возбудителей осложненных уроинфекций у больных в стационаре (табл. 2) [24
, 25]. Отмечено снижение частоты выделения Enterobacteriaceae, увеличение частоты выделения неферментирующих бактерий, грамположительной флоры. Отмечается, что ведущими возбудителями осложненных уроинфекций были E.coli, неферментирующие бактерии (в том числе P.aeruginosa), коагулазонегативные стафилококки и энтерококки. Отмечено нарастание выделения из мочи ассоциаций микроорганизмов, что может свидетельствовать о полимикробном характере инфекции. Кроме того, заметны различия в актуальности отдельных возбудителей в конкретном стационаре: частота выделения P.aeruginosa отличалась почти в 2 раза, еще большие отличия обнаружены в отношении энтеробактеров и клебсиелл.   

Чувствительность уропатогенов к антибиотикам
   
При выборе эмпирической антимикробной терапии необходимо использовать данные о чувствительности к антибиотикам флоры, выделенной от больных с уроинфекциями. Исходя из этиологической структуры осложненных уроинфекций, наиболее частыми возбудителями являются
E.coli, P.aeruginosa, Proteus spp., Enterobacter spp., Staphylococcus spp., Enterococcus spp. В табл. 3 приведены данные литературы, полученные у нас в стране и за рубежом, относительно чувствительности к антибиотикам указанных возбудителей осложненных уроинфекций. Необходимо отметить, что для эмпирической терапии тяжелых инфекций обычно применяются препараты, активность которых в отношении актуальных возбудителей составляет не менее 85%, поэтому в табл. 3 были внесены сведения о препаратах, соответствующих данному критерию. Как оказалось, учет особенностей возбудителей осложненных уроинфекций в сочетании с данными мониторинга их чувствительности у нас в стране и за рубежом позволяет использовать всего несколько препаратов. Причем у больных гнойным П, для которых эффективность антибактериальной терапии является одним из важнейших компонентов профилактики развития уросепсиса или потери органа, в качестве монотерапии может быть использован только имипенем, а в качестве комбинации препаратов – цефтазидим и ванкомицин. Кроме того, в качестве альтернативы цефтазидиму может быть использован цефепим, хотя его активность в отношении указанных возбудителей на основании имеющихся данных литературы несколько ниже. В комбинации с цефалоспоринами III–IV поколения и ванкомицином могут быть использованы некоторые аминогликозиды (амикацин, нетилмицин).
   Анализ резистентности штаммов возбудителей осложненных уроинфекций показывает, что активность препаратов группы полусинтетических пенициллинов и защищенных пенициллинов может быть достаточно высокой в отношении кишечной палочки и протеев, однако в отношении энтеробактерий и синегнойной палочки их активность составляет 7–42% и 6–39%. Поэтому препараты этой группы не могут рассматриваться как препараты эмпирической терапии гнойного П.
   Активность цефалоспоринов I–II поколения в отношении энтеробактера и протеев оказывается очень низкой и колеблется в пределах 15–24%, в отношении кишечной палочки – несколько выше, однако не превышает (42%) активности полусинтетических пенициллинов.
   Активность цефалоспоринов III–IV поколения (без цефтазидима) была существенно выше, чем пенициллинов и цефалоспоринов I–II поколения, и варьировала в широких пределах. Наиболее высокая активность была отмечена в отношении кишечной палочки – от 67% (цефоперазон) до 91% (цефепим). В отношении
энтеробактера активность составляла от 51% (цефтриаксон) до 70% (цефепим), также высокая активность препаратов этой группы была отмечена в отношении протеев (65–69%). В отношении синегнойной палочки активность этой группы препаратов была наиболее низкой и колебалась в пределах от 15% (цефтриаксон) до 62% (цефепим). Спектр антибактериальной активности цефтазидима оказался наиболее высоким в отношении всех актуальных грамотрицательных возбудителей осложненных инфекций. Однако низкая активность в отношении стрептококков предполагает обязательное сочетание цефтазидима с ванкомицином.
   Чувствительность к "старым" фторхинолонам (офлоксацину, пефлоксацину, ломефлоксацину, ципрофлоксацину) штаммов энтеробактера и синегнойной палочки была ниже 53%, протеев – ниже
58%, однако в отношении кишечной палочки была более 90%.   

Заключение
   
Гнойный пиелонефрит часто становится причиной развития жизнеугрожающего состояния – уросепсиса и может быть причиной нефрэктомии, которая проводится с целью санации гнойного очага и сохранения жизни больного. Учитывая возможность неблагоприятного прогноза заболевания, именно для этой группы урологических больных требуется проведение наиболее эффективной эмпирической антибактериальной терапии. С учетом быстроты развития осложнений, переход на целенаправленную антибактериальную терапию (после получения данных микробиологического исследования и антибиотикорезистентности выделенного штамма) становится проблематичным, так как само бактериологическое исследование требует не менее 2–4 сут. Анализ современной литературы указывает на высокую вариабельность этиологии инфекции и резистентности возбудителей. Имеющиеся рекомендации по целенаправленной терапии осложненных инфекций являются основополагающими, так как учитывают глобальные изменения этиологической структуры и антибиотикорезистентности. Однако для лечения гнойного П должны быть выбраны антибиотики, активность которых в отношении вероятных возбудителей не должна вызывать сомнений. На сегодняшний день такими препаратами могут быть только препараты, приведенные в табл. 3. Режим монотерапии может быть обеспечен только применением карбапенемов. Комбинированная терапия должна включать в себя цефтазидим – цефалоспорин III поколения, обладающий высокой активностью в отношении актуальных грамотрицательных возбудителей гнойного П, и ванкомицина – препарата группы гликопептидов, активного в отношении грамположительной флоры. Альтернативой цефтазидиму может быть цефепим, активность которого в отношении актуальной флоры была в пределах 62–91%. Для усиления указанных комбинаций в отношении клебсиелл – продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра – необходимо дополнительно назначать аминогликозиды (амикацин, нетилмицин), проявляющие некоторую активность в отношении указанного возбудителя.   

Литература
1. Лопаткин Н.А. Хронический пиелонефрит//Российское общество урологов. Правление. Пленум: Материалы. Екатеринбург, 1996; 107–25.
2. Болезни почек/Под редакцией Маждракова Г. и Попова Н. София: Медицина и физкультура, 1980; 311–88.
3. Лопаткин Н.А., Деревянко И.И. РМЖ. 1997; 5 (24): 1579–88.
4. Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И. Клин. антимикроб. химиотер. 1999; 1 (3): 91–4.
5. Пытель Ю.А., Золотарев И.И.. Неотложная урология. М.: Медицина, 1985.
6. Карпенко В.С., Переверзев А.С. Клин. хир. 1976; 31–8.
7. Журавлев В.Н. Гнойный пиелонефрит. Пленум Всероссийского общества урологов. Екатеринбург. 1996; 17–84.
8. Тиктинский О.Л., Калинина С.Н. Пиелонефриты. СПб.: СПбМАПО, Медиа Пресс, 1996.
9. Яненко Э.К., Румянцев В.Б., Борисик В.И.//Всероссийское общество урологов. Правление. Пленум: Материалы. Екатеринбург, 1996; 103.
10. Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г. Детская урология: Руководство. М., 1986.
11. Авдошин В.П., Андрюхин М.И.//Всероссийское общество урологов. Правление. Пленум: Материалы. Екатеринбург, 1996; 13
4.
12. Айвазян А.В., Войно-Ясенецкий А.М. Острые заболевания почек и мочевых путей. М.: Наука, 1985.
13. Пытель Ю.А., Борисов В.В. Всероссийского общества урологов. Правление. Пленум: Материалы. Екатеринбург, 1996; 74–5.
14. Naber KG, Bergman B, Bishop MC
et al. Guidelines on Urinary and male genital tract infections. 2001; 37–42.
15. Thomas E, Menu Y, Servois V et al. Prog Urol 1993; 3 (1): 40–7.
16. Чалый М.Е., Амосов А.В., Газимиев М.А. Российское общество урологов. Правление. Пленум: Материалы. Киров,
2000; 105–6.
17. Степанов В.Н., Синякова Л.А., Денискова М.В., Габдурахманов И.И. Материалы III научной сессии РМАПО. М.,1999; 373.
18. Руководство по урологии/Под ред. Н.А.Лопаткина. М.: Медицина, 1998; 2: 266–88.
19. Gilbert DN, Moellering RC, Sande MA.
The Sanford Guide to antimicrobial therapy. 2001.
20. Gilbert DN, Moellering RC, Sande MA. The Sanford Guide to antimicrobial therapy. 1998.
21. Лопаткин Н.А., Деревянко И.И. Клин. антибиотикотер. 2000; 1 (3): 45–7.
22. Яковлев С.В. Consilium medicum. 2000
; 2 (4): 156–9.
23. Wurnschimmel E, Lipsky H, No st G. Infect Urol 2000; 13 (1): 18–26.
24. Савицкая К.А., Трапезникова М.Ф., Нестерова М.Н., Русанова Е.В. Антибиотики и химиотер.; 2001; 46 (6): 12–20.
25. Лопаткин Н.А., Деревянко И.И., Нефедова Л.А. и др.
Антибиотики и химиотер.; 2001; 46 (6): 21–6.
26. Bonadio M, Meini M, Spitaleri P, Gigli C. European urology 2001; 40 (4): 439–45.



В начало
/media/infektion/02_01/24.shtml :: Wednesday, 03-Jul-2002 20:31:00 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster