Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ИНФЕКЦИИ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ  
Том 4/N 2/2002 ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ

Инфекционные осложнения в хирургии: антибактериальная профилактика и терапия


С.Д.Митрохин

Городская клиническая онкологическая больница №62, Москва

Введение
   
Организация рациональной профилактики и лечения гнойно-воспалительных процессов является актуальной проблемой для всех областей хирургии. Особенно остро стоит вопрос о необходимости ее усовершенствования при неотложных состояниях. Это обусловлено, с одной стороны, широким распространением лекарственно-устойчивых возбудителей, снижением иммунного статуса значительных контингентов населения, с другой – особенностями взаимодействия экосистемы "паразит – хозяин" в современных крупных многопрофильных и специализированных стационарах.
   В настоящей публикации представлены обобщенные отечественные рекомендации по стратегии и тактике использования антибактериальных средств при неотложных состояниях в хирургии.
   Хирургические гнойно-септические послеоперационные осложнения входят в группу внутрибольничных инфекций. К этой группе, на долю которой приходится 15–25% от всех инфекций в стационаре, относятся инфекции хирургических, ожоговых и травматических ран. Частота их развития зависит от типа оперативного вмешательства: при чистых ранах – 1,5–6,9%, условно чистых – 7,8–11,7
%, контаминированных – 12,9–17%, грязных – 10–40% [1].
   В многочисленных публикациях, посвященных проблеме нозокомиальных инфекций в хирургии, было убедительно доказано, что послеоперационные инфекционные осложнения:

Различают следующие факторы риска послеоперационных инфекционных осложнений [2].
   Факторы, связанные с больным:

Периоперационные факторы:

Интраоперационные факторы:

Факторы, связанные с возбудителями:

   Итак, опасность инфицирования послеоперационной раны зависит от вероятности контаминации этой раны микроорганизмами. Степень риска контаминации в свою очередь зависит от типа операционного вмешательства. Выделяют чистые, условно чистые, контаминированные и грязные операции [3].

   Следует отметить такую особенность течения инфекционного процесса в гнойной хирургии, как возможное перекрестное инфицирование. Например, у больных со стафилококковой инфекцией, находящихся вместе с больными с синегнойной, присоединяется синегнойная; у больных с эшерихиозной инфекцией, находящихся вместе с больными с протейной, присоединяется протейная (обратного процесса заражения не наблюдали). В абдоминальной хирургии более чем в 50% наблюдений инфицирование брюшной полости носит полимикробный характер, что также говорит о распространенности явления перекрестного инфицирования и суперинфицирования [3].
   Для внутрибольничных инфекций характерно многообразие клинических форм, вызванных одним и тем же возбудителем.
   К симптомам послеоперационных (хирургических) раневых инфекций могут относиться:

   Ввиду того что местные признаки воспаления иногда бывает трудно интерпретировать, инфицированной послеоперационной раной обычно считают такую, из которой выделяется экссудат. Следует иметь в виду, что диагноз послеоперационной раневой инфекции может быть поставлен и в случае, когда бактериологическое подтверждение по какой-либо причине не получено [3].
   Этиологическая структура госпитальных инфекций в хирургии имеет определенные различия в зависимости от профиля стационара и типа оперативного вмешательства. Ведущим возбудителем раневых инфекций в отделениях общего профиля остается золотистый стафилококк; коагулазонегативные стафилококки наиболее часто вызывают посттрансплантационные инфекции; кишечная палочка и другие представители семейства Enterobacteriaceae являются доминирующими возбудителями в абдоминальной хирургии и инфекций в акушерстве и гинекологии [3–6].
Таблица 1. Наиболее типичные возбудители инфекционных осложнений после различных оперативных вмешательств [2]

Область операционного вмешательства

Бактерии

Сердечно-сосудистая система

Золотистый и эпидермальный стафилококки, дифтероиды, грамотрицательные энтеробактерии

Голова и шея

Аэробы и анаэробы полости рта, золотистый стафилококк, стрептококки, грамотрицательные энтеробактерии

Пищевод

Анаэробы полости рта, золотистый стафилококк, стрептококки, грамотрицательные энтеробактерии

Верхние отделы желудочно-кишечного тракта

Золотистый стафилококк, флора полости рта и глотки, грамотрицательные энтеробактерии

Желчные пути

Грамотрицательные энтеробактерии, золотистый стафилококк, энтерококки, клостридии, иногда синегнойная палочка

Нижние отделы желудочно-кишечного тракта

Аэробы и анаэробы кишечника, грибы

Таблица 2. Наиболее распространенные возбудители послеоперационных раневых инфекций [1]

Микроорганизм

Частота инфекций, %

S. aureus

17

Энтерококки

13

Коагулазонегативные стафилококки

12

E. coli

10

P. aeruginosa

8

Enterobacter spp.

8

P. mirabilis

4

K. pneumoniae

3

Streptococcus spp.

3

C. albicans

2

Citrobacter spp.

2

S. marcescens

1

Candida spp.

<1

   В табл. 1 приведены наиболее типичные возбудители послеоперационных раневых инфекций.
   Наиболее частые возбудители инфекций послеоперационных ран представлены в табл. 2.
   Хотелось бы еще раз повторить, что приведенные данные являются обобщенными, спектр микроорганизмов дополнительно определяется видом оперативного вмешательства, его продолжительностью, длительностью пребывания пациента в стационаре перед операцией, другими перечисленными факторами риска, а также локальной картиной резистентности микрофлоры к антибиотикам.
   Существуют различные схемы лечения внутрибольничных инфекций. Однако, несмотря на существенные различия в подходах, основная роль во всех схемах принадлежит антибактериальным препаратам. Частота назначения антибиотиков с терапевтической целью варьирует в различных отделениях от 23,5 до 38%, достигая 50% в отделениях интенсивной терапии [1, 5
, 6].
   Основные принципы рационального использования антибактериальных препаратов определяются рядом факторов:

   При лечении раневых инфекций (как и при лечении других инфекций) следует различать эмпирическую и этиотропную терапии [4, 7, 8].
   Выбор препаратов для эмпирической терапии представляется сложной задачей, так как он зависит от структуры антибиотикорезистентности в конкретном лечебном учреждении, а также от наличия/отсутствия сопутствующих заболеваний, моно- или полимикробной этиологии инфекции, ее локализации. Основным
принципом эмпирической терапии является выбор препаратов, которые активны в отношении основных возбудителей инфекции. Вследствие этого используется или комбинация препаратов, или препараты широкого спектра действия. После получения результатов микробиологического исследования и оценки клинической эффективности лечения может возникнуть необходимость коррекции проводимой терапии, которая заключается в назначении препаратов более узкого спектра действия, переходе с комбинированной на монотерапию или в добавлении препарата в используемую комбинацию.
Таблица 3. Антибактериальная терапия нозокомиальных инфекций установленной этиологии [1]

Микрорганизм

Препараты выбора

Альтернативные препараты

Коментарии

монотерапия

комбинации

Грамотрицательные микроорганизмы

E. coli

Цефалоспорины III поко ления или ингибиторза щищенные пенициллины, или фторхинолоны

Цефалоспорины III поколения + аминогликозид или фторхинолоны + аминогликозид

Карбапенемы или цефало спорины IV поколения или азтреонам ± аминогликозид

Рост резистентности в отделениях интенсивной терапии в России к Цефалоспорины III поколения(8 – 12%), фторхинолонам (9%) и гентамицину(12%)

K. pneumoniae (БЛРС-)

Цефалоспорины III поколения или фторхинолоны

Цефалоспорины III поколения + аминогликозид или фторхинолоны + аминогликозид

Карбапенемы или цефалоспорины IV поколения или азтреонам ± аминогликозид

39% K. pneumoniae в отделениях интенсивной терапии продуцируют бета-лактамазы расширенного спектра(БЛРС); важно определение продукции БЛРС микробио логической лабораторией

K. pneumoniae (БЛРС+)

Карбапенемы или фторхинолоны

Карбапенемы + аминогли козид или фторхинолоны + аминогликозид

Ингибиторзащищенные пенициллины ± аминогли козид

 

Enterobacter spp.

Карбапенемы или цефалоны IV поколения

Карбапенемы + аминогликозид или цефалоспори спорины IV поколения+ аминогликозид

Ингибиторзащищенные пенициллины или фторхинолоны± аминогликозиды

 

P. aeruginosa

Цефтазидим или цефепим, или ципрофлоксацин

Цефтазидим ± аминогликозид или цефепим ± аминогликозид или ци профлоксацин ± аминогликозид

Антисинегнойные пеницил лины (за исключением отделений интенсивной терапии) или азтреонам или карбапенемы ± аминогликозид

Частота цефтазидимрезистентных штаммов в среднем по отделениям интенсивной терапии в России составила11%; отмечен рост имипенем- и ципрофлоксацин резистентных штаммов(19 и 30% соответственно)

Грамположительные микроорганизмы

Метициллинчувствительные -стафилококки

Оксациллин или цефалоспорины I поколения или ингибиторзащищенные пенициллины

Оксациллин + аминогликозид или цефалоспорины I поколения + аминоглико или ингибиторзащищенные пенициллины + аминогликозид

Фторхинолоны или ко-тримоксазол, или фузидиевая кислота

 

Метициллинустойчивые стафилококки(MRSA)

Ванкомицин

Ванкомицин + аминогликозиды

Ко-тримоксазол или фузидиевая кислота (иногда)

Частота MRSA в различных стационарах России составляет 9–42%

Enterococcus spp.

 

Ампициллин + гентамицин или ампициллин + стрептомицин или ванкомицин + гентамицин или ванкомицин +стрептомицин

Фторхинолоны

Нет достоверных сообщений о выделении ванкомици норезистентных энтерококков в России

Таблица 4. Частота инфекционных осложнений при различных типах операций [2]

Операции

Риск послеоперационных

Целесообразность профилактики инфекционных осложнений, %

Чистые

Менее 2–5

+/-*

Условно-чистые

7–10

+

Контаминированные

12–20

+

Грязные

30–40

Антибактериальная терапия

Примечание. * – профилактика проводится в случае наличия факторов риска (см. выше).

Таблица 5. Основные положения антибиотикопрофилактики

Положения

Комментарии

Продолжительность профилактики

В большинстве случае достаточно одной дозы. При продолжительности операции более 3 ч или наличии факторов риска рекомендовано повторное введение препарата

Преимущество по сравнению с послеоперационным лечением

1. Минимум побочных эффектов
2. Меньше риск возникновения резистентности микроорганизмов
3. Экономически целесообразна

Принципы выбора антибактериального препарата

1. Оценить риск аллергии
2. Учитывать предполагаемые возбудители
3
. Использовать рекомендованные схемы профилактики
4. Избегать токсичных антибиотиков
5. Учитывать данные о микробиологическом профиле конкретного учреждения (госпитальные штаммы и их резистентность к антиби- отикам)
6. Необходимо учитывать фармакокинетические характеристики препарата (выраженная элиминация через желчевыводящие путиможет приводить к изменению микрофлоры кишечника)

Режим дозирования

1. Внутривенное введение до операции во время вводного наркоза с целью получения бактерицидного эффекта к началу операции
2. Если продолжительность операции вдвое превышает период полувыведения антибиотика, повторить его введение

Таблица 6. Состав аэробной и анаэробной микрофлоры ободочной и прямой кишки [2]

Аэробные и микроаэрофильные микроорганизмы

Анаэробные микроорганизмы

Кишечная палочка

Бактероиды

Энтерококки

Фузобактерии

Лактобактерии*

Пептострептококки
Клостридии
Бифидобактерии*

Примечание. * – для человека не являются патогенными.

   Этиотропная терапия зависит от фенотипа антибиотикорезистентности возбудителей и ряда других факторов.
   Основные подходы к этиотропной антибиотикотерапии приведены в табл. 3.
   Под профилактическим применением антибиотиков в хирургии понимают их предоперационное введение с целью снижения риска развития послеоперационной раневой инфекции.
   В табл. 4 показана целесообразность профилактики в зависимости от частоты инфекционных осложнений [2].
   Выбор антибактериального препарата для профилактики определяется следующими требованиями:

  В табл. 5 даны основные положения антибиотикопрофилактики, которыми должен руководствоваться врач, назначая тот или иной антибиотик [2].
   Далее приведены ориентировочные схемы профилактики в хирургии [1–3].

Операции на органах брюшной полости (желудок, желчный пузырь, толстая кишка)
   Операции на желудке

   Актуальные микроорганизмы: стафилококки, кишечная палочка, стрептококки, анаэробные бактерии.
   Антибиотикопрофилактика – одна доза цефалоспорина I или II поколения или одна доза амоксициллин/клавулановой кислоты.
   – Достаточно одной дозы, так как многократное введение не дает преимущества.
   – Антибиотикопрофилактика не показана при селективной проксимальной ваготомии.

Холецистэктомия (в том числе лапароскопическая) при хроническом холецистите
   
Актуальные микроорганизмы: стафилококки, кишечная палочка, энтерококки, стрептококки, анаэробные бактерии.
   Антибиотикопрофилактика – одна доза цефалоспорина I или II поколения или одна доза амоксициллин/клавулановой кислоты.

   При оперативном вмешательстве по поводу острого холецистита, холангита и при механической желтухе рекомендована антибактериальная терапия.

Операции на ободочной и прямой кишке
   
Актуальные микроорганизмы: аэробные и анаэробные, главным образом грамотрицательные бактерии (табл. 6).
   Антибиотикопрофилактика – одна доза амоксициллин/клавулановой кислоты или цефалоспорина II поколения в комбинации с метронидазолом.

Аппендэктомия
   
Актуальные микроорганизмы: анаэробные бактерии, кишечная палочка и другие энтеробактерии.
   Антибиотикопрофилактика:
   1. При неперфоративном аппендиците – одна доза амоксициллин/клавулановой кислоты или цефалоспорина II поколения в комбинации с метронидазолом.
   2. При перфоративном аппендиците – антибактериальная терапия. Локальный гнойный перитонит при отсутствии печеночно-почечной недостаточности – амоксициллин/клавулановая кислота или цефалоспорин II поколения в комбинации с метронидазолом + аминогликозиды. Перитонит диффузный, гнойный каловый (при наличии или отсутствии печеночно-почечной недостаточности) – цефалоспорины III или IV поколения + метронидазол, пиперациллин/тазобактам или тикарциллин/клавуланат или карбапенемы.
   3. При лапароскопической аппендэктомии – одна доза цефалоспорина II поколения.

Панкреатит
   
Актуальные микроорганизмы: золотистый и эпидермальный стафилококки, кишечная палочка.
   Антибиотикотерапия обязательна – цефалоспорины II–III поколения + аминогликозиды.   

Акушерство и гинекология
   Кесарево сечение

   Антибиотикопрофилактика:

Прерывание беременности и другие внутриматочные вмешательства (гистероскопия, диагностическое выскабливание)
   
Антибиотикопрофилактика:

Гистерэктомия (вагинальная или абдоминальная)
   
Актуальные микроорганизмы: анаэробная неклостридиальная микрофлора, энтерококки, энтеробактерии (чаще кишечная палочка).
   Антибиотикопрофилактика:

   При лапароскопических операциях определяющим фактором являются тщательная местная дезинфекция и квалификация хирурга. Антибиотикопрофилактика при проведении диагностической лапароскопии не проводится. При хирургической лапароскопии целесообразно однократное введение цефалоспорина I или II поколения.   

Ортопедия, травматология
   Оперативное вмешательство на суставах без имплантации инородного тела
   Актуальные микроорганизмы: золотистый и эпидермальный стафилококки, кишечная палочка.
   Антибиотикопрофилактика – одна доза цефалоспорина II поколения до операции.

Протезирование суставов
   
Антибиотикопрофилактика – одна доза цефалоспорина I или II поколения до операции и еще две дозы в течение первых суток (при протезировании тазобедренного сустава предпочтение следует отдавать цефуроксиму).

Операции на кисти
   
Актуальные микроорганизмы: золотистый и эпидермальный стафилококки.
   Антибиотикопрофилактика – одна доза цефалоспорина I или II поколения, при реконструктивных операциях на сосудах и нервных окончаниях дополнительно назначают еще две дозы в течение первых суток.

Проникающее ранение сустава
   
Актуальные микроорганизмы: золотистый и эпидермальный стафилококки, кишечная палочка, анаэробные бактерии.
   Антибиотикопрофилактика – одна доза цефалоспорина II поколения интраоперационно, затем продолжить в послеоперационном периоде в течение  72 ч.
   При обработке раны после 4 ч рекомендована антибактериальная терапия.

Остеосинтез с наложением металлоконструкций при изолированных закрытых переломах верхних конечностей
   
Актуальные микроорганизмы: золотистый и эпидермальный стафилококки.
   Антибиотикопрофилактика – одна доза цефалоспорина I или II поколения до операции.

Остеосинтез с наложением металлоконструкций при изолированных открытых переломах верхних конечностей
   
Актуальные микроорганизмы: золотистый и эпидермальный стафилококки.
   Антибиотикопрофилактика – одна доза цефалоспорина I или II поколения до операции и через 8 ч.

Открытый перелом конечностей
   
Актуальные микроорганизмы: грамположительные и грамотрицательные бактерии.
   Антибиотикопрофилактика показана при I типе открытого перелома (точечное ранение кожных покровов изнутри костным отломком) – цефалоспорин II поколения однократно до операции.
   Следует обращать внимание на сроки обработки раны.
   При II типе открытого перелома (малозагрязненная рана, проникающая до костных отломков) – рекомендовано повторное введение препарата через 8 и 16 ч после начала операции.
   При III типе открытого перелома (обширная загрязненная рана с полным обнажением костных отломков и значительным повреждением окружающих мягких тканей) показана антибиотикотерапия.   

Сердечно-сосудистая хирургия, торакальная хирургия, челюстно-лицевая хирургия
   Кардиохирургия
   
Актуальные микроорганизмы: золотистый и эпидермальный стафилококки, грамотрицательные бактерии.

Операции на клапанах сердца с искусственным кровообращением
   Аортокоронарное шунтирование
   Антибиотикопрофилактика: цефуроксим – 3 дозы (первая –1,5 г до операции, последующие – 750 мг с 8-часовым интервалом). Ввиду высокой стоимости лечения осложнений рекомендуется продолжать профилактику в течение всего периода пребывания больного в отделении интенсивной терапии [2].

Имплантация кардиостимулятора
   
Антибиотикопрофилактика – цефуроксим – 3 дозы (первая – 1,5 г до операции, последующие – 750 мг с 8-часовым интервалом).

Сосудистая хирургия
   
Актуальные микроорганизмы: золотистый и эпидермальный стафилококки, кишечная палочка.

Флебэктомия у больных с трофическими нарушениями, но без трофических язв (стадия декомпенсации В)
   
Антибиотикопрофилактика: одна доза цефалоспорина II поколения.
   При проведении флебэктомии у больных без трофических нарушений (стадия декомпенсации А) и без факторов риска (см. выше) антибиотикопрофилактика не проводится.

Реконструктивные операции на аорте и магистральных артериях
   
Хроническая артериальная недостаточность II Б–III стадии (по классификации Фонтена–Покровского).
   Антибиотикопрофилактика: цефуроксим – 3 дозы (первая – 1,5 г до операции, последующие – 750 мг с 8-часовым интервалом).
   При хронической артериальной недостаточности IV стадии (по классификации Фонтена – Покровского) рекомендовано введение цефуроксима до операции и проведение курса антибактериальной терапии в послеоперационном периоде.   

Торакальная хирургия
   
Актуальные микроорганизмы: стафилококки, стрептококки, грамотрицательные бактерии.

Операции на легких без признаков инфекционного воспаления (пневмонэктомия и лобэктомия)
   
Антибиотикопрофилактика: цефуроксим – 3 дозы в течение первых суток (первая – 1,5 г до операции, последующие – 750 мг с 8-часовым интервалом) или амоксициллин/клавулановая кислота – 3 дозы в течение первых суток (первая – 1,2 г до операции, последующие – 1,2 с 8-часовым интервалом).   

Челюстно-лицевая хирургия
   
Актуальные микроорганизмы: микрофлора полости рта.
   Антибиотикопрофилактика: одна доза цефалоспорина II поколения в комбинации с метронидазолом или одна доза амоксициллин/клавулановой кислоты, или одна доза клиндамицина.   

Заключение
   
Режим правильного и своевременного применения антибиотиков для профилактики и лечения инфекций в хирургии позволяет снизить количество гнойно-воспалительных осложнений. Сокращается и расход антибактериальных средств. Профилактика антибиотиками в чистой хирургии, как правило, не нужна, за исключением протезной хирургии и у больных с повышенной степенью риска.   

Литература
1. Антибактериальная терапия. Практическое руководство. Под ред. Л.С.Страчунского, Ю.Б.Белоусова, С.Н.Козлова. М., 2000.
2. Антибактериальная профилактика инфекционных осложнений в хирургии (Методические рекомендации). Под ред. член-корр. РАМН проф. В.К.Гостищева. М., 1998.
3. Профилактика гнойно-септических осложнений в стационарах хирургического профиля (Методическое пособие). Под ред. проф. А.С.Ермолова, Н.Н.Филатова. М., 1995.
4. Белобородова Н.В., Богданов М.Б., Черненькая Т.В. Алгоритмы антибиотикотерапии. Руководство для врачей. М., 1999.
5. Каплан А.В., Махсон Н.Е., Мельникова В.М. Гнойная травматология костей и суставов. М.: Медицина, 1985.
6. Сидоренко С.В., Яковлев С.В. Инфекции в интенсивной терапии. М., 2000.
7. Белобородова Н.В. Алгоритмы антибактериальной терапии тяжелых инфекций. М., 1998.

8. Современные принципы лечения сепсиса и гнойно-септических заболеваний (Методические рекомендации). Под ред. проф. М.Р.Рокицкого. Казань, 1996.



В начало
/media/infektion/02_02/50.shtml :: Wednesday, 21-Aug-2002 21:20:13 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster