Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ИНФЕКЦИИ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ  
Том 04/N 3/2002 В ПОМОЩЬ КЛИНИЧЕСКОМУ МИКРОБИОЛОГУ

Гнойные экссудаты, раны и абсцессы. Современный алгоритм микробиологического исследования


С.Д.Митрохин

Городская клиническая онкологическая больница №62, Москва

Введение
   
Одним из самых распространенных инфекционных процессов, наблюдающихся в настоящее время, является продукция гнойного (иногда серозно-гнойного) экссудата как результат бактериального инфицирования полости, ткани или органа тела. Такие инфекции могут проявляться в виде достаточно простых и безобидных “папул” или множества гнойных карманов в абсцессах в одном или нескольких анатомических участках.
   Экссудат состоит из белых кровяных телец, преимущественно полиморфно-ядерных лейкоцитов, инородных организмов (микробов) и смеси транссудата с фибрином. В одних случаях экссудат может накапливаться в межклеточном пространстве в пределах ткани, например фурункул или подкожный нарыв, в то время как в других случаях экссудат образуется в связи с открытыми ранами, из которых вытекают мутная жидкость или гной.
   Как анатомические участки, вовлеченные в экссудативные процессы, так и микроорганизмы, вызывающие эти процессы, могут быть весьма разнообразными.
   Согласно рекомендациям ВОЗ все наиболее часто встречающиеся бактериальные патогены разделены по уровням приоритетности [1]:

Патогены высокого уровня приоритетности:

Патогены среднего уровня приоритетности:

Патогены низкого уровня приоритетности:

   Возбудители вирусных инфекций в отличие от грибов и бактерий очень редко являются продуцентами гнойного экссудата.
   Взаимосвязь лечащего врача и врача-бактериолога особенно важна при постановке диагноза и выборе тактики лечения больного при наличии заболевания, сопровождающегося гнойной инфекцией. Бактериолог должен сотрудничать с клиницистом, чтобы обеспечить взятие материала по всем правилам и его незамедлительную доставку в лабораторию для безотлагательного проведения необходимых исследований.
   Даже приводится современный протокол микробиологического исследования клинического материала, полученного от пациентов с раневой инфекцией [1–3].

Хирургический материал
   
Хирургический материал может быть получен при пункции местных абсцессов или во время других хирургических процедур. Хирургу следует посоветовать отбирать несколько маленьких кусочков различных тканей и имеющиеся образцы гнойного экссудата. Если возможно, то не следует пользоваться ватным тампоном. Экссудат необходимо отбирать стерильным шприцем с иглой. Если использован ватный тампон, следует отбирать как можно больше экссудата и поместить тампон в соответствующую емкость для отправки в лабораторию.
   Некоторые примеры клинических состояний и обнаруживаемые при этом микроорганизмы в различных образцах хирургического материала приведены ниже [1]:

Взятие и транспортировка материала
   
Не представляется возможным описать в данном разделе детали методики взятия материала из каждого типа раны, абсцесса и т.д. Должно быть совершенно ясно, что эта задача требует тесного сотрудничества лаборатории и клинического отделения. Во множестве случаев это единственная возможность получить материал для исследования, поскольку во многих ситуациях “повторного” материала для исследования просто не будет. В связи с этим выполненное по всем правилам взятие материала, его транспортировка и хранение чрезвычайно важны и каких-либо отступлений от принятой процедуры следует избегать.

Абсцессы
   
В случае обнаружения абсцесса хирургу или лечащему врачу следует проконсультироваться с бактериологом, чтобы определить дальнейшие действия. Техника забора гноя и кусочков ткани из абсцесса аналогична той, что применяется при хирургической операции. Максимально возможное количество гнойного материала следует забирать шприцем, взятый материал переносят в стерильную емкость в асептических условиях. В том случае, если стерильной емкости не оказалось, взятый материал может быть оставлен в шприце с закрытой иглой. В этом случае сам шприц доставляют в лабораторию.
   Следует принять меры к недопущению забора малого количества материала с помощью тампона, когда в действительности имеется большой объем экссудата. Тампон в виде исключения может быть использован только для сбора гноя, когда имеется скудное его количество или когда гной отбирают из анатомической области, требующей обращения с особой осторожностью, например из глаза. Когда кусочки ткани из области абсцесса получены, их необходимо измельчить в маленьком объеме стерильного бульона, используя для этого стерильные ножницы.
   Инфицированные рваные, проникающие ранения, послеоперационные раны, ожоги, пролежни
   После тщательной обработки операционного поля хирург определяет места, где скапливается гной, расположены некротические ткани, выделяется газ (крепитация) или наблюдаются другие признаки инфекции. Частицы пораженных тканей, предназначенные для лабораторного исследования, помещают в стерильную марлю и затем в стерильную емкость. Гной или другой экссудат должен быть аккуратно собран и помещен в стерильную пробирку. При необходимости могут быть использованы тампоны.
   Свищи или отделяемое лимфатических узлов
   В тех случаях, когда свищи или воспаленные лимфатические узлы самопроизвольно дренируются, этот материал должен быть тщательно собран с помощью стерильной пастеровской пипетки с резиновой грушей и помещен в стерильную пробирку. Если самопроизвольного дренирования не произошло, хирургу следует получить материал, используя стерильный шприц с иглой или зонд. Использования тампона по возможности следует избегать.
   Выпоты
   
Ненормально большой объем скопившейся жидкости в полостях тела, таких как плевральная полость, брюшная полость, коленный сустав, требует вмешательства хирурга, который в асептических условиях производит прокол, собирает жидкость в стерильную емкость и организует ее быструю доставку в лабораторию для микробиологического и цитологического исследования. В тех случаях, когда продукция экссудата постоянно продолжается и поставлен открытый дренаж, необходимо собрать дренажную жидкость в асептических условиях в стерильную пробирку и отправить ее в лабораторию.

Макроскопическое исследование
   
Провести оценку образцов гноя или отделяемого ран, отобранных с помощью тампона, очень трудно, особенно когда тампоны были помещены в транспортную среду. Если же образцы гноя получены в стерильной емкости или шприце, бактериологу следует внимательно исследовать их для выявления особенностей цвета, консистенции и запаха.
   Цвет
   Цветовая гамма гноя может варьировать от желто-зеленого до красно-коричневого. Красный цвет обычно является следствием наличия в нем крови или гемоглобина. Пунктат из первичного амебиазного печеночного абсцесса имеет светло-коричневый или темно-коричневый цвет и желатинообразную консистенцию. Гной из послеоперационных или травматических ран (ожогов) может быть окрашен в зелено-голубой цвет за счет пигмента пиоцианина, вырабатываемого синегнойной палочкой.
   Консистенция
   Консистенция гноя может варьировать от очень жидкой до очень густой и клейкой. Экссудаты, полученные из суставов, плевральной полости, перикардиального мешка или брюшины, обычно жидкие с возможной градацией от серозных до гнойных.
   Гной, полученный из дренажа свищей шейной области, необходимо исследовать на наличие маленьких желтых гранул “серы”, которые являются колониями Actinomyces israelii. Наличие серых гранул позволяет поставить предположительный диагноз шейно-лицевого актиномикоза. Мелкие гранулы различного цвета (белого, черного, красного или коричневого) типичны для мицетомы – гранулематозной опухоли, которая обычно поражает нижние конечности (так называемая мадурская стопа) и характеризуется множественными абсцессами и самодренирующимися свищами. Цвет гранул определяется наличием в них “волокнистых” бактерий или мицелиальных грибов.
   Гной из туберкулезного “холодного абсцесса” (с наличием нескольких характерных признаков воспаления) иногда сравнивают с мягким сыром и называют “казеиновым гноем”.
   Запах
   Отвратительный фекальный запах – один из главных характерных признаков анаэробной или смешанной инфекции. О характерном запахе вместе с результатами микроскопии мазка, окрашенного по Граму, бактериолог должен сразу же сообщить лечащему врачу, поскольку это может повлиять на выбор схемы эмпирической антибактериальной терапии.   

Микроскопическое исследование
   
Каждый образец следует окрашивать по Граму и подвергать микроскопии.
   Окраска по Граму
   Приготовленный мазок микроскопируют в иммерсионном масле, используя объектив х100. Внимательно просматривают мазок, отмечая наличие и количество (+) следующих клеток:

   Серные гранулы актиномицетов или гранулы мицетомы должны быть раздавлены на стекле, окрашены по Граму и исследованы на наличие тонких фрагментарных грамположительных волокон.
   Прямая микроскопия
   По требованию лечащего врача или когда имеются основания предполагать наличие грибковой или паразитарной инфекции, следует проводить микроскопию нативного материала. Когда исследуют гной на наличие грибов, его смешивают с каплей 10% гидроокиси калия.

Сверху материал покрывают покровным стеклом и, используя объектив х10 и х40, внимательно исследуют на наличие:

Культивирование
   
В том случае, когда при микроскопическом исследовании обнаружены бактерии или грибы, материал следует засеять на соответствующие питательные среды [2, 3]. Независимо от результатов микроскопического исследования все пробы гноя или экссудата следует посеять как минимум на три питательных среды [1]:

  Другие питательные среды следует использовать исходя из результатов микроскопического исследования и нозологической формы инфекции, например в случаях перечисленных ниже.

Оценка результатов
   
Выделенные микроорганизмы являются этиологическим агентом воспалительного процесса. При выделении ассоциации микроорганизмов из раневого отделяемого и выпотной жидкости ведущее значение в течение гнойно-воспалительного процесса следует отдавать видам, количественно преобладающим в данной ассоциации. В лаборатории должен быть произведен подсчет степени обсемененности исследуемого материала. Имеются следующие критерии количественной оценки микробного роста при прямом штриховом посеве раневого отделяемого на 1/2 чашки Петри с плотной питательной средой [2]:
   степень 1 – очень скудный рост (на плотных питательных средах роста нет, рост только в бульоне);
   степень 2 – небольшое количество – Ј 10 колоний;
   степень 3 – умеренное количество – от 11 до100 колоний;
   степень 4 – большое количество – более 100 колоний.
   Показано, что уровень обсемененности тканей в ране, равный 105 и выше колониеобразующих единиц (КОЕ)/ г содержимого, является критическим. Превышение этого уровня указывает на возможность генерализации инфекционного процесса. Аналогичного критерия для выпотов пока не найдено [2].   

Определение чувствительности к антибиотикам
   
Колонии, выросшие на плотной питательной среде, идентифицируют и определяют чувствительность чистой культуры микроорганизма к антибиотикам. Используют или стандартный диско-диффузионный метод, предложенный Керби и Бауэром (метод Керби – Бауэра) [4], или метод серийных разведений – коммерческие тест-системы (“стрипы”), представляющие из себя набор тех или иных антибиотиков, представленных в двух концентрациях. Это метод (breakpoint) позволяет избежать трудоемкости стандартного метода серийных разведений, но не теряет при этом его главного достоинства – количественного определения минимальной подавляющей концентрации препарата, соответствующей терапевтической концентрации антибиотика в организме [5].   

Литература
1. Vandepitte J, Engbaek K, Piot P, Heuck CC. Основные методы лабораторных исследований в клинической бактериологии /Пер. с англ. Женева. ВОЗ, 1994; 69–81.
2. Лабораторные методы исследования в клинике. Справочник/под ред. В.В.Меньшикова. М.: Медицина,1987; 312–45.
3. Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений // Приказ МЗ СССР №535 от 22.04.1985.
4. Сидоренко С.В., Колупаев В.Е. Антибиотикограмма: диско-диффузионный метод. Интерпретация результатов. М., Sanofi Pasteur, 1999; 32 с.
5. Скала Л.З., Сидоренко С.В., Нехорошева А.Г.. Практические аспекты современной клинической микробиологии. М.: Лабинформ, 1997; 52–102.



В начало
/media/infektion/02_03/90.shtml :: Monday, 28-Oct-2002 09:36:24 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster