Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ИНФЕКЦИИ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ  
Том 04/N 4/2002 В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

Современное значение пероральных цефалоспоринов


М.П.Суворова, С.В.Яковлев

Городская клиническая больница №7, Москва; Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова

   Цефалоспориновые антибиотики применяются в медицине около 40 лет. За это время синтезировано более 50 соединений этой группы. В основном – это препараты для парентерального применения, которые в настоящее время занимают ведущее место при лечении различных инфекций в стационаре. В зависимости от спектра антимикробной активности выделяют 4 поколения парентеральных цефалоспоринов:

   В то же время существует несколько препаратов цефалоспориновой группы, которые применяются исключительно внутрь, так называемые пероральные цефалоспорины. Эти антибиотики могут применяться для лечения нетяжелых инфекций в амбулаторной практике. Однако в нашей стране, в отличие от Европейский стран, они используются крайне мало, в то время как их потенциал в определенных клинических ситуациях значительный. В настоящей работе будет представлена характеристика пероральных цефалоспоринов и их место в терапии различных инфекций.
   В настоящее время в РФ зарегистрировано 7 пероральных цефалоспоринов. Эти препараты классифицируются также, как и парентеральные, т.е. по поколениям, хотя имеются определенные различия в антимикробных свойствах между пероральными и парентеральными препаратами одного поколения. Большинство пероральных цефалоспоринов выпускаются в форме таблеток или капсул для взрослых, а также в виде порошка для приготовления суспензии для детей. Лекарственные формы выпуска препаратов пероральных цефалоспоринов, их режим дозирования у взрослых и детей представлены в табл. 1.
   Антимикробная активность пероральных цефалоспоринов представлена в табл. 2–3, а основные фармакокинетические параметры – в табл. 4.
   Первое поколение пероральных цефалоспоринов представлено препаратами цефалексин и цефадроксил. Эти препараты характеризуются преимущественным действием на грамположительные бактерии (стафилококки, стрептококки, пневмококки), причем их природная активность ниже по сравнению с пенициллинами. В то же время эти препараты относительно стабильны к гидролизу стафилококковыми бета-лактамазами. Активность цефалоспоринов I поколения против грамотрицательных бактерий слабая, в основном они действуют на M.catarrhalis, а также внебольничные штаммы кишечной палочки. Другие энтеробактерии, а также гемофильная палочка устойчивы к цефалоспоринам I поколения. Антимикробная активность цефалексина и цефадроксила практически одинаковая, основные различия между препаратами связаны с их фармакокинетикой: цефадроксил характеризуется более длительным периодом полувыведения, что позволяет его дозировать с интервалом 12 ч в отличие от цефалексина, который назначается каждые 6 ч. Строгое соблюдение столь частого приема препарата в амбулаторной практике сомнительно, поэтому в настоящее время предпочтение следует отдавать цефадроксилу.
   Второе поколение пероральных цефалоспоринов представлено двумя препаратами – цефуроксим аксетилом и цефаклором. Хотя цефаклор и относят к препаратам II поколения, по антимикробному спектру он скорее занимает промежуточное положение между цефалоспоринами I и II поколения. Цефаклор по сравнению с цефуроксим аксетилом характеризуется слабой активностью против гемофильной палочки и некоторых энтеробактерий (
Klebsiella spp., Shigella spp., Salmonella spp.). По действию на грамположительные бактерии цефуроксим аксетил также имеет преимущество перед цефаклором. В связи с этим область клинического применения цефаклора больше соответствует цефалоспоринам I поколения. Цефаклор характеризуется хорошей биодоступностью при приеме внутрь, при этом пища замедляет степень всасывания препарата. Цефуроксим аксетил является пролекарством и при приеме внутрь метаболизирует в стенке кишки до активного соединения – цефуроксима. Биодоступность цефуроксим аксетила увеличивается после приема пищи.
   К третьему поколению пероральных цефалоспоринов относятся цефиксим, цефтибутен, цефподоксим проксетил. В отличие от парентеральных цефалоспоринов III поколения пероральные препараты обладают более слабой природной активностью в отношении стрептококков/пневмококков и практически лишены антистафилококковой активности. Кроме того, пероральные препараты существенно слабее действуют на некоторые энтеробактерии –
Serratia spp., Enterobacter spp., Citrobacter freundii и не активны против неферментирующих грамотрицательных бактерий (Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.). Уровень антимикробной активности цефиксима и цефподоксим проксетила примерно одинаковый, и оба препарата превосходят цефтибутен. Все пероральные цефалоспорорины III поколения характеризуются более длительным (по сравнению с препаратами I–II поколения) периодом полувыведения, поэтому могут дозироваться каждые 12–24 ч.

Таблица 1. Пероральные цефалоспорины, зарегистрированные в РФ

Поколение

Препарат

Торговое название

Форма выпуска*

Дозирование

взрослые

дети

I

Цефалексин

Орацеф
Оспексин
Палитрекс
Пливацеф
Споридекс
Цефабене

Таблетки 500 мг
Капсулы 250 и 500 мг
Суспензия 125 и
250 мг в 5 мл

0,25–1 г 4 раза в сутки

25–100 мг/кг в сутки
(в 4 приема)

Цефадроксил

Дурацеф
Биодроксил
Цефрадур

Таблетки 1 г
Капсулы 250 и 500 мг
Суспензия 125 и
250 мг в 5 мл

0,5–1 г 2 раза в сутки

30 мг/кг в сутки
(в 2 приема)

II

Цефаклор

Цеклор
Альфацет
Верцеф
Тарацеф
Цек

Капсулы 250 и 500 мг
Суспензия 125, 250 и
375 мг в 5 мл

250–500 мг 3 раза
в сутки

20–40 мг/кг в сутки
(в 3 приема)

Цефуроксим аксетил

Зиннат

Таблетки 125, 250 и
500 мг
Суспензия 125 и
500 мг в 5 мл

250–500 мг 2 раза
в сутки

20–40 мг/кг в сутки
(в 2 приема)

III

Цефиксим

Супракс

Капсулы 400 мг

Суспензия 100 мг в 5 мл

400 мг 1 раз в сутки

8 мг/кг в сутки

(в 1 или 2 приема)

Цефтибутен

Цедекс

Капсулы 400 мг
Суспензия 180 мг в 5 мл

400 мг 1–2 раза в сутки

7–14 мг/кг в сутки
(в 1 или 2 приема)

Цефподоксим проксетил

Орелокс

Таблетки 100 мг

200 мг 2 раза в сутки

10 мг/кг в сутки(в 2 приема)

Примечание. * Для патентованных средств, выделенных шрифтом.

Таблица 2. Сравнительная природная антимикробная активность пероральных цефалоспоринов

Препарат

Микроорганизмы

грамположительные

грамотрицательные

       

Enterobacteriaceae

стрептококки, пневмококки

стафилококки

гонококки

H. influenzae

E.coli, P.mirabilis, Klebsiella

другие

Цефалексин
Цефадроксил

+

++

+/-

0

+/-

0

Цефаклор

++

++

+/-

+/-

+/-

0

Цефуроксим аксетил

++

++

+

+

+

0

Цефтибутен

+/-*

0

++

++

++

+**

Цефиксим

++

0

++

++

++

+**

Цефподоксим проксетил

++

+/-

++

++

++

+**

Примечание. * Отсутствие активности против пневмококков; ** Отсутствие активности против Serratia spp., E. cloacae, C. freundii.

Таблица 3. Антимикробная активность пероральных цефалоспоринов (МПК90, мкг/мл) в отношении клинических штаммов грамположительных и грамотрицательных бактерий (A.Karchmer, 2000)

Микроорганизм

Цефалексин

Цефадроксил

Цефаклор

Цефуроксим аксетил

Цефиксим

Цефтибутен

Цефподоксим проксетил

Streptococcus pneumoniae PS

2

2

0,5

Ј0,06

0,25

4

Ј0,06

Streptococcus agalactiae

2

2

2

<0,12

0,25

16

0,12

Streptococcus pyogenes

2

2

0,5

Ј0,06

0,06

0,06

0,06

Staphylococcus aureus BL+, OS

4

4

4

4

R

R

4

Haemophilus influenzae BL+

8

32

8

0,5

0,06

0,06

0,06

Neisseria gonorrhoeae BL+

2

4

1

0,25

0,06

0,004

0,06

Moraxella catarrhalis

4

4

1

1

0,06

2

0,25

Escherichia coli

>16

>16

>16

8

0,25

0,12

0,5

Proteus mirabilis

16

16

1

2

0,06

Ј0,015

0,06

Klebsiella spp.

>16

>16

>16

2

0,06

0,03

0,12

Salmonella spp.

>16

>16

16

4

0,06

0,06

0,12

Shigella spp.

>16

>16

16

2

Ј0,06

Ј0,06

0,12

Citrobacter diversus

4

4

0,5

4

0,06

0,06

0,5

Proteus vulgaris

R

R

R

R

0,25

0,03

0,12

Enterobacter cloacae

R

R

R

R

R

R

R

Enterobacter aerogenes

R

R

R

R

2

1

0,5

Citrobacter freundii

R

R

R

R

R

R

R

Serratia spp.

R

R

R

R

R

R

4

Pseudomonas spp.

R

R

R

R

R

R

R

Acinetobacter spp.

R

R

R

R

R

R

R

Bacteroides spp.

R

R

R

R

R

R

R

Примечание. PS – пенициллинчувствительные штаммы; OS – оксациллинчувствительные штаммы; BL+ – штаммы, продуцирующие бета-лактамазы; R – устойчивость.

Таблица 4. Фармакокинетические параметры пероральных цефалоспоринов

Параметр

Цефалексин

Цефадроксил

Цефаклор

Цефуроксим аксетил

Цефиксим

Цефтибутен

Цефподоксим проксетил

Cmax, мкг/мл

18

16

13

8–9

4

15

4

Абсолютная биодоступность, %

90

100

90

40–60

40–50

95

50

Влияние пищи на всасывание

Нет

Нет

Снижение

Увеличение

Нет

Снижение

Увеличение

Связь с белками плазмы, %

10

20

25

35

70

63

40

Т1/2, ч

0,9

1,2

0,8

1,3

3,7

2,5

2,2

Основной путь элиминации

Почки

Почки

Почки

Почки

50% – почки

Почки

Почки

Коррекция дозы при тяжелой ХПН

+

+

+

+

+/-

+

+

Интервал дозирования, ч

6

12

8

12

24

12–24

12

Примечание. Cmaxмаксимальные концентрации в крови; Т1/2 – период полувыведения

Таблица 5. Режим дозирования пероральных цефалоспоринов у взрослых при нарушенной функции почек (разовая доза в г/интервал в ч)

Препарат

Обычная доза

Дозирование в зависимости от клиренса креатинина, мл/мин

Гемодиализ

Перитонеальный диализ

90–50

50–10

<10

Цефалексин

0,5/6

0,5/6

0,5/8–12

0,5/12–24

0,25

0,25/8

Цефадроксил

0,5/12

0,5/12

0,5/24

0,25/24

0,5

0,5/24

Цефаклор

0,5/8

0,5/8

0,5/8

0,5/12

0,5

0,25–0,5/8

Цефуроксим аксетил

0,5/12

0,5/12

0,5/12

0,5/24

0,5

0,5/24

Цефиксим

0,4/24

0,4/24

0,4/24

0,2/24

0,2

0,2/24

Цефтибутен

0,4/24

0,4/24

0,2/24

0,2/48

0,4

0,4/24

Цефподоксим проксетил

0,4/12

0,4/12

0,4/24

0,2/24

0,4

0,2/24

Таблица 6. Область применения пероральных цефалоспоринов

Поколение

Препарат

Эмпирическая терапия

основные показания

возможное применение

I

Цефадроксил

Острый стрептококковый тонзиллит (ангина)

Острый гнойный артрит

Цефалексин1

Неосложненные инфекции кожи и мягких тканей:

 
  • фурункулы
  • панариций
  • фолликулит

Стафилококковые инфекции нетяжелого течения

II

Цефуроксим аксетил

Внебольничные респираторные инфекции:

Острый синусит

  • пневмония

Острый гнойный артрит

  • обострение хронического бронхита
 
  • острый средний отит

Острый цистит

  • острый или рецидивирующий стрептококковый тонзиллит (ангина)

Стафилококковые инфекции нетяжелого течения

Неосложненные инфекции кожи и мягких тканей:

Стрептококковые инфекции

  • мастит

Инфекции, вызванные H. influenzae

  • фурункулы
 

Инфекции мочевыводящих путей:

 
  • пиелонефрит
 
  • бессимптомная бактериурия
 

Цефаклор

Внебольничные респираторные инфекции:

Обострение хронического бронхита

  • пневмония

Неосложненные инфекции кожи и мягких тканей

  • острый или рецидивирующий стрептококковый

Инфекции мочевыводящих путей:

тонзиллит (ангина)

  • пиелонефрит

Острый средний отит

  • бессимптомная бактериурия

III

Цефиксим

Инфекции мочевыводящих путей:

Острая гонорея

  • пиелонефрит острый и обострение хронического

Внебольничные инфекции дыхательных путей:

  • неуточненная инфекция мочевыводящих путей как внебольничная, так и госпитальная)
  • обострение хронического бронхита
  • пневмония

Кишечные инфекции (особенно у детей):

  • синусит
  • диарея
  • острый средний отит у детей
  • шигеллезы
 
  • брюшной тиф
 

Цефтибутен

Инфекции мочевыводящих путей:

Острая гонорея

  • пиелонефрит острый и обострение хронического

Кишечные инфекции

  • неуточненная инфекция мочевыводящих путей
 

(как внебольничная, так и госпитальная)

 

Цефподоксим проксетил

Внебольничные инфекции дыхательных путей:

Острый средний отит

  • обострение хронического бронхита

Инфекции мочевыводящих путей

  • пневмония
 

Примечание. 1 В настоящее время применение ограничено.

   Все пероральные цефалоспорины не метаболизируют в организме и имеют преимущественно почечный путь элиминации, поэтому при нарушении функции почек следует корректировать их режим дозирования (табл. 5).
   Область клинического применения пероральных цефалоспоринов определяется исключительно спектром их антимикробной активности. Основная область их применения – нетяжелые инфекции в амбулаторной практике, вызванные чувствительными микроорганизмами (табл. 6).
   Основным показанием для пероральных цефалоспоринов I поколения являются стрептококковые или стафилококковые инфекции. Цефадроксил и цефалексин являются альтернативой природным пенициллинам и аминопенициллинам при лечении стрептококкового тонзиллита (ангины), а также основными средствами для лечения неосложненных инфекций кожи и мягких тканей в амбулаторных условиях. Эти препараты эффективны также при лечении острого гнойного артрита, в этиологии которого доминируют стафилококки. Из пероральных цефалоспоринов I поколения предпочтение следует отдавать цефадроксилу, так как при равной антимикробной активности in vitro он имеет преимущество по сравнению с цефалексином в удобстве дозирования.
   Наиболее широко в амбулаторной практике применяются пероральные цефалоспорины II поколения, причем по уровню антимикробной активности и фармакокинетике цефуроксим аксетил значительно превосходит цефаклор. Цефуроксим аксетил в настоящее время рассматривается как основной препарат для лечения любых внебольничных респираторных инфекций (наряду с амоксициллин/клавуланатом), причем при внебольничной пневмонии и хроническом бронхите он является препаратом выбора. Высокая эффективность цефуроксим аксетила отмечена у детей с острым средним отитом, а также при стрептококковом тонзиллите – в контролируемом исследовании показано, что цефуроксим аксетил превосходит феноксиметилпенициллин в эрадикации S. pyogenes. В настоящее время при остром стрептококковом тонзиллите можно рекомендовать пенициллины, а при рецидивирующем течении заболевания – цефуроксим аксетил. Цефуроксим аксетил может назначаться при стафилококковых инфекциях кожи
и мягких тканей (мастит, фурункулы), а также при внебольничных инфекциях мочевыводящих путей, главным образом пиелонефрите. В качестве альтернативы цефалоспоринам I поколения цефуроксим аксетил может применяться для лечения острого гнойного артрита, причем у детей раннего возраста он имеет преимущество, так как в этиологии заболевания может иметь значение гемофильная палочка. Цефаклор может применяться при лечении респираторных инфекций. Однако следует помнить о недостаточной активности цефаклора против гемофильной палочки, поэтому значение препарата ограничено при хроническом бронхите и остром среднем отите, при которых эти возбудители являются доминирующими.
   Основными показаниями для пероральных цефалоспоринов III поколения являются неосложненные и осложненные инфекции мочевыводящих путей, причем препараты могут назначаться как при внебольничных, так и при госпитальных инфекциях.
   Из пероральных цефалоспоринов III поколения наиболее хорошо исследован препарат цефиксим, который за рубежом широко применяется. При осложненных инфекциях мочевыводящих путей эффективность цефиксима сравнима с фторхинолонами. Вторая важная область применения цефиксима – кишечные инфекции: дизентерия, брюшной тиф, а также диарея неуточненная, особенно в педиатрической практике
, где ограничены фторхинолоны и тетрациклины. Цефиксим также входит в основные схемы лечения острой гонореи (400 мг однократно).
   При внебольничных респираторных инфекциях верхних и нижних дыхательных путей значение пероральных цефалоспоринов III поколения ограничено из-за не очень высокой активности в отношении пневмококков. Цефиксим и цефподоксим проксетил могут назначаться по этим показаниям в качестве альтернативных средств, преимущественно при хронических заболеваниях.



В начало
/media/infektion/02_04/121.shtml :: Monday, 23-Dec-2002 12:54:23 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster