Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ИНФЕКЦИИ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ  
Том 04/N 4/2002 В ПОМОЩЬ КЛИНИЧЕСКОМУ МИКРОБИОЛОГУ

Микробиологическая диагностика инфекций мочевого тракта (на современном этапе развития клинической микробиологии)


С.Д.Митрохин

Городская клиническая онкологическая больница №62, Москва

* Наличие монокультуры в материале чаще характерно для возбудителя гнойно-воспалительного заболевания.
** КОЕ – колониеобразующие единицы.

Введение
   
Большая часть инфекций мочевого тракта (ИМТ) локализована в мочевом пузыре и уретре. Из этих органов инфекция может подниматься по уретре (уретрит) и впоследствии поражать почки (пиелонефрит). Женщины более склонны к инфицированию мочевого тракта, взятие проб мочи для исследования у них также представляет большие сложности.
   Как у мужчин, так и у женщин ИМТ могут протекать бессимптомно, остро или принимать хронический характер.
   Бессимптомное течение может быть диагностировано при выделении культур микроорганизмов. Острое течение инфекционных процессов наиболее часто наблюдается у женщин всех возрастов; такие пациенты, как правило, лечатся в условиях поликлиники и редко попадают в стационар. Хронические инфекционные процессы как у женщин, так и у мужчин всех возрастов ассоциируются обычно с вызывающими их заболеваниями (например, пиелонефриты, простатиты, врожденные аномалии мочеполового тракта, онкология и др.); такие пациенты, как правило, лечатся в условиях стационара.
   Бессимптомные, острые и хронические заболевания мочевого тракта являются совершенно различными состояниями, в связи с чем результаты лабораторных исследований мочи часто требуют различной интерпретации.
   Приблизительно у 10% пациентов, страдающих ИМТ, в моче могут присутствовать два микроорганизма, оба из которых могут рассматриваться как возбудители заболевания. Наличие в образце мочи трех различных микроорганизмов и более является серьезным основанием для предположения об ошибках при взятии проб мочи или последующих манипуляциях. Вместе с тем в моче пациентов с ИМТ, которым установлен постоянный катетер мочевого пузыря, часто наблюдается множество различных микроорганизмов.
   Ниже приводится современный протокол микробиологического исследования клинического материала, полученного от пациентов с ИМТ [1].
   Исследуемым материалом является:

   Моча, полученная и первым, и вторым способами, обязательно должна собираться в специальную лабораторную посуду, которую берут в лаборатории.
   Микробиологическое понятие "норма"
   В норме моча человека, полученная неинвазивным путем, как правило, может быть контаминирована представителями нормальной микрофлоры мочевыводящих путей.
   Время проведения исследования до получения отрицательного результата 24–72 ч [2].
   Наиболее частыми возбудителями гнойно-воспалительных процессов мочевого тракта являются грамотрицательные бактерии: E. coli, Proteus spp., Providencia spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Serratia spp.; грамположительные бактерии – Enterococcus spp.
   Возбудителями могут быть также Staphylococcus spp., Mycoplasma gominis, Candida albicans и др.
   Согласно рекомендациям ВОЗ все наиболее часто встречающиеся патогены разделены по уровням приоритетности [1]:
   Патогены высокого уровня приоритетности:

   Патогены среднего уровня приоритетности:

   Патогены низкого уровня приоритетности:

Оценка результатов
   
Основная задача при интерпретации полученных данных заключается в доказательстве этиологической роли микроорганизмов, выделенных из мочи. Учитывается целый комплекс тестов:

   Степень бактериурии позволяет дифференцировать инфекционный процесс в мочевых путях или почках от контаминации мочи представителями нормальной микрофлоры человека [2, 3]:
   степень 1 – Ј103 КОЕ/мл** мочи: отсутствие воспалительного процесса;
   степень 2 – 104 КОЕ/мл мочи: сомнительный результат, исследование рекомендуется повторить;
   степень 3 – і105 КОЕ/мл мочи: наличие явного воспалительного процесса.
   В последнее время данная трактовка степени бактеурии была поставлена под сомнение: некоторые эксперты полагают, что выявление 104 или даже менее микроорганизмов в 1 мл мочи является адекватным индикатором инфекции. Другие считают, что невозможно с высокой степенью вероятности установить минимальное число бактерий в 1 мл мочи, которое является неоспоримым признаком инфекции мочевого тракта, так же как нельзя считать неоспоримым признаком инфекции присутствие в моче лейкоцитов. Ниже приведены (табл. 1) общие рекомендации ВОЗ относительно оценки результатов количественных тестов.

Таблица 1. Общие рекомендации относительно оценки результатов количественных тестов мочи [1]

Категория 1

Обнаружение менее 104 бактерий в 1 мл мочи. Свидетельствует о “вероятном отсутствии” инфекции мочевого тракта. Исключение: присутствие менее 104 бактерий в 1 мл мочи, взятой непосредственно из мочевого пузыря путем надлобковой пункции или цитоскопии

Категория 2

Обнаружение 104–105 бактерий в 1 мл мочи. Если у пациента отсутствуют проявления заболевания, необходимо взять еще один анализ и повторить подсчет бактерий. Когда у пациента отмечаются симптомы инфекции мочевого тракта, проводят как идентификацию, так и определение чувствительности культуры к антибиотикам, если на питательных средах обнаружен рост одного или двух разных типов колоний. Наличие такого количества бактерий в моче является серьезным основанием для предположения о наличии инфекции мочевого тракта у пациентов с симптомами болезни или лейкоцитоурией. Когда количество микробов, качество пробы мочи или особенности течения заболевания вызывают сомнение, следует получить другую пробу мочи для повторного исследования

Категория 3

Обнаружение более 105 бактерий в 1 мл мочи. Если из мочи выделены колонии одного или двух разных типов, проводят идентификацию бактерий и определяют чувствительность к антибиотикам. Обнаружение такого количества микроорганизмов является серьезным основанием для предположения о наличии инфекции мочевого тракта у всех пациентов, включая женщин без симптомов заболевания

Примечание. В тех случаях, когда в пробе мочи обнаруживаются более двух видов микроорганизмов в категориях 2 и 3 результаты оценивают как: "Подозрение на контаминацию мочи посторонней флорой" и просят: "Направить для исследования свежую чисто взятую пробу мочи".

Таблица 2. Правила забора мочи.

Биоматериал/исследование

Правила забора

Моча (определение степени бактериурии)

Собирают после тщательного туалета наружных половых органов0,5% раствором марганцовокислого калия или кипяченой водой с мылом в середине мочеиспускания (средняя порция мочи) в стерильный контейнер с крышкой (взять в лаборатории) в количестве 10–15 мл

   Наличие такого количества бактерий в моче является серьезным основанием для предположения о наличии инфекции мочевого тракта у пациентов с симптомами болезни или лейкоцитоурией. Когда количество микробов, качество пробы мочи или особенности течения заболевания вызывают сомнение, следует получить другую пробу мочи для повторного исследования
   Предпочтительно отбирать утренние порции мочи. Целесообразно попросить пациента накануне вечером воздержаться от мочеиспускания до взятия анализа.
   В табл. 2 приведены правила взятия мочи у взрослых пациентов медицинским персоналом лечебно-профилактических учреждений [4].
   Новорожденные и дети
   Сбор чистой порции мочи у этой категории пациентов – достаточно сложная процедура. Следует дать ребенку попить воды или другой жидкости, пригодной для питья. Чисто вымыть наружные половые органы ребенка. Можно усадить ребенка на колени матери, медицинской сестры или дежурного по палате, который затем отберет мочу ребенка в стерильную емкость в требуемом количестве. Контейнер следует закрыть крышкой и быстро доставить в лабораторию для безотлагательного исследования мочи.
   В связи с тем, что моча сама по себе является хорошей питательной средой, все пробы следует доставлять в лабораторию в течение 2 ч после отбора или хранить в холодильнике при +4° С до момента доставки в лабораторию и начала исследования, однако срок не должен превышать 18 ч.
   Методика бактериологического исследования мочи включает следующие этапы:

   Одна или более бактериальных клеток в одном поле зрения микроскопа всегда свидетельствует о наличии 105 или более микроорганизмов в 1 мл мочи. Наличие одного или более лейкоцитов в одном поле зрения микроскопа является характерным индикатором инфекции мочевого тракта. В моче здорового человека во всем мазке обнаруживается лишь несколько бактериальных клеток или лейкоцитов либо не обнаруживается их совсем.
   В мазках из мочи, взятой у женщин, наличие большого числа слущенного эпителия независимо от того, обнаружены или не обнаружены любые бактериальные клетки, является очень серьезным предположением о бактериальной контаминации мочи влагалищной флорой, в связи с чем необходимо взять на исследование повторную пробу мочи независимо от числа бактерий в одном поле зрения микроскопа.
   Определение степени бактериурии
   
Степень бактериурии – количество КОЕ в 1 мл мочи. Определяют степень методом секторных посевов мочи [2, 3] на чашку Петри с питательным агаром (Эндо или Мак-Конки).Чашки инкубируют при +37°С 18–24 ч, после чего подсчитывают число колоний, выросших в разных секторах. Определение степени бактериурии по количеству выделенных колоний производят согласно прилагаемым таблицам перерасчета.
   Добавление кровяного агара в число сред, на которые засевают мочу, способствует быстрой идентификации грамположительных кокков.
   В настоящее время ведущие фирмы-изготовители микробиологической продукции ("bioMerieux", "BIO-RAD", "BD" и др.) освоили выпуск готовых коммерческих наборов – "Дип-слайдов" – для подсчета и предварительной идентификации бактерий в моче (например, линия Uriline – bioMerieux или линия DGU – BIO–RAD).
   Они состоят из пластмассового основания, покрытого с каждой стороны питательной средой, и предохраняющего пластмассового контейнера:

   Кроме того, вместе с "Дип-слайдами" предлагается использовать готовые хромогенные среды, позволяющие проводить окончательную идентификацию патогенов высокого уровня приоритетности: кишечной палочки, протеев и энтерококков (CPS ID 2–bioMerieux, или UriSelect 3– BIO – RAD).
   Все это существенно облегчает и ускоряет процедуру проведения бактериологического исследования мочи.
   Определение чувствительности к антибиотикам
   Колонии, выросшие на плотной питательной среде, идентифицируют и определяют чувствительность чистой культуры микроорганизма к антибиотикам. Используют или стандартный диско-диффузионный метод, предложенный Керби и Бауэром (метод Керби–Бауэра) [5], или метод серийных разведений – коммерческие тест-системы ("стрипы"), представляющие из себя набор тех или иных антибиотиков, представленных в двух концентрациях. Это метод (breakpoint) позволяет избежать трудоемкости стандартного метода серийных разведений, но не теряет при этом его главного достоинства – количественного определения минимальной подавляющей концентрации (МПК) препарата, соответствующей терапевтической концентрации антибиотика в организме [6].   

Литература
1. Vandepitte J, Engbaek K, Piot P, Heuck CC. Основные методы лабораторных исследований в клинической бактериологии/Пер. с англ. Женева. ВОЗ, 1994; 43–51, 117–8.
2. Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений/Приказ МЗ СССР №535 от 22.04.1985.
3. Лабораторные методы исследования в клинике. Справочник/под ред. проф. В.В.Меньшикова. М.: Медицина, 1987; 312–45.
4. Правила забора и доставки биоматериала для лабораторных исследований. Методические рекомендации МЦ УД ПРФ. М., 1997; 62 с.
5. Сидоренко С.В., Колупаев В.Е. Антибиотикограмма: диско-диффузионный метод. Интерпретация результатов. М., Sanofi Pasteur, 1999; 32 с.
6. Скала Л.З., Сидоренко С.В., Нехорошева А.Г. Практические аспекты современной клинической микробиологии. М.: Лабинформ, 1997; 52–102.



В начало
/media/infektion/02_04/124.shtml :: Monday, 23-Dec-2002 12:54:24 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster