Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ИНФЕКЦИИ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ  
Том 04/N 5/2002 ГОСПИТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Факторы риска развития и неблагоприятного исхода нозокомиальной пневмонии, связанной с искусственной вентиляцией легких, у больных с тяжелой травмой


Д.Н.Проценко*, Б.Р.Гельфанд**, С.В.Яковлев***, В.Ш.Рамишвили*

*Городская клиническая больница №7, **Российский государственный медицинский университет, Москва; **Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Нозокомиальная пневмония в отделении реанимации и интенсивной терапии
   
В настоящее время расширились возможности хирургии и реаниматологии в лечении пациентов с тяжелой травмой. Появление новых лекарственных препаратов и технологий в практике работы отделения реанимации снизило летальность пациентов вследствие травматического шока. Тактика ведения больных с тяжелой травмой в большинстве случаев предполагает проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ), которая является важнейшим способом коррекции синдрома острой дыхательной недостаточности у этих пациентов. Это объясняет важность изучения осложнений, возникающих во время проведения ИВЛ, одним из которых является нозокомиальная пневмония (НП).
   Для обозначения пневмонии, возникающей на фоне проведения ИВЛ, пользуются термином "нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ" (НПивл). НПивл мы считали пневмонию, клинико-рентгенологические признаки которой появились не ранее чем через 24 ч после интубации трахеи и начала проведения ИВЛ в отсутствие признаков пневмонии на момент интубации трахеи [1, 2].
   У пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) НП развивается с частотой от 15 до 65% [2, 3]. НП связана с высокой летальностью, которая составляет 20–50% или даже более в зависимости от основного заболевания, возбудителя и адекватности лечебной тактики. При этом в 33–70% случаев летальные исходы непосредственно связаны с НП [4–8].
   Целью настоящего исследования явились изучение факторов риска и факторов-детерминант летального исхода НПивл у пациентов с тяжелой травмой.

Материал и методы
   
Материалом настоящего исследования послужили результаты исследования, проведенного у 98 пациентов с тяжелой травмой, которым проводилась ИВЛ (рис. 1).
   Возраст обследованных больных составил от 18 до 58 лет (в среднем 31,3±3,9 года).
   Тяжесть состояния пациентов при поступлении оценивали по шкале оценки тяжести APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluations). Оценку производили в день поступления и в динамике ежедневно. В случае возникновения синдрома полиорганной недостаточности использовали шкалу SOFA (Sepsis-Related Organ Failure Assessment). Обследованные пациенты относились к категории тяжелых и крайне тяжелых больных – средняя оценка по шкале APACHE II 23,8±4,8 балла (табл. 1).
   Среди пострадавших большую часть составили пациенты с аспирацией на догоспитальном этапе (54 пациента – 55%).
   Продолжительность ИВЛ была в пределах 48 ч – 35 сут (в среднем 14,0±2,6 сут). Распределение пациентов по длительности проведения ИВЛ представлено в табл. 2.
   У всех пациентов, включенных в исследование, анализировали следующие параметры: возраст, пол, клинический диагноз, сопутствующая патология, длительность ИВЛ, схемы антибактериальной терапии, сроки возникновения, частота и факторы риска развития пневмонии; определяли этиологическую структуру данного осложнения.
   Наличие пневмонии у пациента считали вероятным, если присутствовали как минимум три из следующих критериев:

   Для оценки роли пневмонии в танатогенезе у пациентов с тяжелой травмой мы провели изучение секционного материала 32 умерших. Патоморфологическими критериями пневмонии в случае смерти исследуемого пациента считали наличие скопления полиморфно-ядерных лейкоцитов в бронхиолах и смежных с ними альвеолах.   

Результаты и обсуждение
   
Пневмония была диагностирована у 68 (69,3%) пациентов из 98. Мы изучили связь между продолжительностью ИВЛ и частотой развития пневмонии. Данные представлены в табл. 3 и на рис. 2.
   Как следует из данных табл. 3, у пациентов, находящихся на длительной ИВЛ, частота развития пневмонии значительно превышала таковую у пациентов, которым ИВЛ проводили менее 48 ч (t=2,4, p<0,05). Проведение длительной ИВЛ является одним из важных факторов, способствующих развитию нозокомиальной пневмонии.
   В табл. 4 представлены сведения о частоте развития пневмонии в зависимости от объема и характера травмы.
   Как следует из данных табл. 4, НП несколько чаще развивается у пациентов с сочетанной травмой и множественной травмой с нарушением каркасности грудной клетки, но эти различия статистически недостоверны (t=1,8, p>0,05).
   В табл. 5 представлены сведения о частоте развития пневмонии в различных возрастных группах.
   Различие частоты развития пневмонии в группах пациентов разного возраста недостоверно (t=1,75, p>0,05).
   Нами оценена частота развития пневмонии у пациентов с аспирацией на догоспитальном этапе, а также влияние тяжести состояния, выраженной баллом по APACHE II, в день начала проведения ИВЛ, на развитие НП. Частота развития НПивл у пациентов с аспирацией (96,2%) была достоверно выше, чем у пациентов без аспирации (36,3%, р<0,01). Наши данные о частоте развития пневмонии у пациентов с аспирацией соответствуют данным других исследователей (L.Kenneth, Mattox и соавт., 1994).
   По нашим данным, значительную роль в развитии нозокомиальной пневмонии играет тяжесть состояния пациента, которую мы оценивали, с целью объективизации данных, по шкале APACHE II (табл. 6).
   Исходя из данных табл. 6, следует, что частота развития пневмонии у пациентов с тяжестью состояния по APACHE II больше 15 баллов значительно выше, чем у пациентов с тяжестью состояния, не превышающей 15 баллов (38,8 и 62,1% соответственно, p<0,001). Полученные нами данные соответствуют результатам зарубежных исследователей [3, 6], выполненных ранее и доказавших информативность определения тяжести состояния по шкале APACHE II для определения частоты и риска развития пневмонии у пациентов, находящихся на ИВЛ.

Таблица 1. Тяжесть состояния пациентов по APACHE II (n=98)

Тяжесть состояния по APACHE II, баллы

Число пациентов

абс.

%

Ј15

18

18,4

16–20

29

29,6

>20

51

52

Таблица 2. Распределение пациентов по длительности проведения ИВЛ

Длительность ИВЛ, сут

Число пациентов

абс.

%

<2

18

18,4

3–10

29

29,6

11–20

42

42,8

>20

9

9,2

Таблица 3. Продолжительность ИВЛ и частота развития пневмонии

Длительность ИВЛ, сут

Общее число пациентов

Число пациентов, у которых развилась пневмония

абс.

%

До 2

18

3

16,6

3–10

29

22

76,8

11–20

42

35

83,3

Больше 20

9

8

88,9

Всего...

98

68

69,4

Рис. 2. Продолжительность ИВЛ и частота развития пневмонии.

 

Рис. 3. Частота развития пневмонии в зависимости от тяжести состояния по APACHE II.

 

Таблица 4. Частота развития пневмонии у пациентов с различным объемом и характером травмы

Объем травмы

Общее число больных

Число больных с пневмонией

Частота развития пневмонии,

Изолированная черепно-мозговая травма

22

15

68,1

Сочетанная травма

Тяжелая черепно- мозговая травма и скелетная травма

36

23

63,8

Тяжелая черепно- мозговая травма, травма внутренних органов и скелетная травма

22

18

86,3

Всего больных с черепно-мозговой травмой

80

56

70

Множественная травма

Травма костей таза и трубчатых костей конечностей

10

5

50

Перелом трубчатых костей конечностей и ребер

8

7

87,5

Таблица 5. Частота развития пневмонии у пациентов разного возраста

Возраст(годы)

Число больных

Пациенты, у которых развилась пневмония

абс.

%

До 20

12

7

58,3

21–30

39

24

61,5

31–40

37

29

70,2

41–50

7

6

85,7

51–60

3

2

66,6

Таблица 6. Частота развития пневмонии в зависимости от тяжести состояния по APACHE II в день начала ИВЛ

Тяжесть состо яния по APACHE II, баллы

Общеечисло пациентов

Число пациентов с пневмонией

абс.

%

і15

18

7

38,8

16–20

29

18

62,1

<20

51

43

84,3

Таблица 7. Влияние возраста на частоту развития пневмонии

Возраст (годы)

Число пациентов без пневмонии(n=30)

Число пациентов, у которых развилась пневмония (n=68)

p

абс.

%

абс.

%

 

До 20

4

13,3

7

11,8

>0,05

21–30

12

40

24

39,7

>0,05

31–40

11

36,6

29

38,2

>0,05

41–50

2

6,6

6

7,3

>0,05

51–60

1

3,3

2

2,9

>0,05

Средний возраст, М±s

32,3±7,6

38,6±8,2

>0,05

   

Таблица 8. Влияние неадекватной предшествующей терапии на частоту развития пневмонии

Показатель

Пациенты с неадекватной предшествующей антибактериальной терапией (n=15)

Пациенты без предшествующей антибактериальной терапии (n=83)

p

Частота развития пневмонии, %

93,3

65,1

<0,05

Летальность, %

73,3

25,3

<0,05

Таблица 9. Корреляция развития пневмонии с различными факторами

Фактор

Коэффициент корреляции Бравэ– Пирсона, r*

Оценка степени корреляционной связи

ИВЛ больше 72 ч

0,78

Сильная

Аспирация кровью и желудочным содержимым

0,69

Сильная

APACHE II>15 баллов

0, 46

Средняя

Неадекватная предшествующая антибактериальная терапия

0,38

Средняя

Бессознательное состояние (3–7 баллов по шкале Глазго)

0,36

Средняя

Примечание. * – коэффициент корреляции Пирсона, безразмерный индекс в интервале от -1,0 до 1,0 включительно, который отражает степень линейной зависимости между двумя множествами данных.

Таблица 10. Факторы-детерминанты летального исхода

Фактор

Множественный коэффициент корреляции, Rxyz

Оценка степени корреляционной связи

ИВЛ больше 72 ч

0,78

Сильная

Аспирация кровью и желудочным содержимым

0,51

Сильная

APACHE II >20 баллов

0,48

Средняя

Бессознательное состояние (3–7 баллов по шкале Глазго)

0,42

Средняя

Неадекватная предшествующая антибактериальная терапия

0,36

Средняя

   Мы выявили следующие факторы, оказывающие статистически значимое влияние на развитие пневмонии у пациентов с тяжелой травмой, находящихся на ИВЛ.
   1. Длительность проведения ИВЛ более 2 сут.
   2. Аспирация кровью и желудочным содержимым.
   3. Тяжесть состояния по APACHE II >15 баллов.
   Унивариантный анализ мы применили для выявления влияния возраста и пола на частоту развития пневмонии.
   Как видно из табл. 7, статистически значимые различия зависимости частоты развития пневмонии и возраста отсутствуют. Такие же данные получены в серии зарубежных исследований [7, 8].
   К факторам риска развития НП также относится неадекватная предшествующая антибактериальная терапия (табл. 8).
   Из приведенных в табл. 8 данных следует, что частота развития пневмонии у пациентов с неадекватной предшествующей антибактериальной терапией значительно выше, чем у пациентов с адекватной предшествующей антибактериальной терапией (t=2,2, p<0,01).
   С целью подтверждения различных факторов как детерминант развития пневмонии у пациентов с тяжелой травмой проведен парный корреляционный анализ, который представлен в табл. 9.
   По результатам проведенного анализа выделены следующие факторы риска развития пневмонии у больных с тяжелой травмой:

   Для выявления факторов-детерминант летального исхода у пациентов с пневмонией выполнен множественный корреляционной анализ. Данные представлены в табл. 10.

Выводы
   
По данным нашего исследования, пневмония развивается у 69,3% пациентов, которым проводили длительную ИВЛ.
   Доказанные факторы риска:

APACHE II,

Факторы неблагоприятного исхода:

APACHE II,

Литература
1. Белоцерковский Б.З. Дисс. … канд. мед. наук. М., 1999.
2. Гельфанд Б.Р. Белоцерковский Б.З., Алексеева Е.А., Гельфанд Е.Б. Лечение нозокомиальной пневмонии у хирургических больных. VI Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. Тезисы. М., 1998; 89 с.
3. Fagon JY, Chastre J, Vuagnet A. et al. JAMA 1996; 275 (11): 866–9.
4. Лошонци Д., Внутрибольничная инфекция. М., 1987.
5. Bassin AS, Niederman MS. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1995; 7 (2): 70–7.
6. Fagon JY, Chastre J, Domart Y. et al. Amer Rev Respir Dis 1989; 139: 877–84.
7. Lode H, Schaberg T, Raffenberg M. Dtsch Med Wochenschr 1997; 122 (4): 93–6.
8. Scheld WM, Mandell GL. Rev Infect Dis 1991; 13 (Suppl. 9): S743–5.



В начало
/media/infektion/02_05/143.shtml :: Monday, 10-Mar-2003 18:44:01 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster