Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ИНФЕКЦИИ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ  
Том 04/N 5/2002 ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАВАЕМЫЕ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

Инфекции половых органов: современный алгоритм микробиологического исследования


С.Д.Митрохин

Городская клиническая онкологическая больница №62, Москва

Введение
   
Некоторые микроорганизмы передаются или могут передаваться половым путем. За последнее десятилетие прошлого века значительно расширился спектр клинических синдромов, ассоциируемых с этими патогенами. В таблице перечислены передаваемые половым путем заболевания и вызывающие их возбудители.
   В данной публикации представлен современный алгоритм микробиологического исследования клинического материала, полученного из половых путей мужчин и женщин [1–3].
   Иследование материала на наличие C. trachomatis является сложной процедурой и в данной публикации не рассматривается. Следует отметить, что помимо выделения чистой культуры этого микроорганизма в настоящее время разработаны и доступны и некультуральные методы, например, иммуноферментный анализ (ИФА) и метод иммунофлюоресценции (РИФ).
   Также в данной статье не освещаются вопросы, касающиеся диагностики вирусных агентов и Mobiluncus spp.

Уретриты у мужчин
   
Уретриты у мужчин клинически проявляются расстройством мочеиспускания и/или дизурией или протекают бессимптомно. Если не лечить гонококковый и хламидиозный уретриты, то они могут прогрессировать и привести к эпидидимиту. У мужчин-гомосексуалистов N. gonorrhoeae и C. trachomatis могут вызывать также инфекции прямой кишки, ротовой полости и глотки.
   С целью выбора правильной тактики ведения больных уретриты следует разделить на гонококковые и негонококковые. Примерно половину случаев негонококкового уретрита вызывает C. trachomatis, однако в большинстве оставшихся случаев этиологический агент неизвестен. В некоторых случаях в клиническом материале обнаруживают Ureaplasma urealyticum, а Trichomonas vaginalis обнаруживается у 1–3% больных негонококковым уретритом. Внутриуретральная инфекция, вызванная вирусом герпеса человека, также может привести к нарушениям мочеиспускания. Такие бактериальные агенты, как стафилококки, различные энтеробактерии, Acinetobacter spp. и Pseudomonas spp., выделяются из уретры здоровых мужчин и не могут быть безоговорочно причислены к возбудителям уретритов.   

Некоторые микроорганизмы, передаваемые половым путем, и связанные с ними синдромы [1]

Этиологический агент

Синдром

Neisseria gonorrhoeae

Цервицит, уретрит, препубертатный вагинит, проктит, фарингит, конъюнктивит, эпидидимит, простатит, бартолинит, эндометрит, сальпингит, диссеминированная гонококковая инфекция(артрит, дерматит, тендовагинит), хориоамнионит, бесплодие

Chlamydia trachomatis

Цервицит, уретрит, препубертатный вагинит, проктит, конъюнктивит, трахо ма, эпидидимит, бартолинит, эндометрит, бесплодие, пневмония новорожденных, воспаление среднего уха новорожденных, синдром Рейтера

Chlamydia trachomatis, серотипы L1, L2, L3

Паховый лимфогранулематоз

Treponema pallidum

Сифилис

Hamophilus ducreyi

Мягкий шанкр

Calymmatobacterium granulomatis

Паховая гранулема

Gardnerella vaginalis

Бактериальный вагинит

Streptococcus agalactiae

Неонатальный сепсис и менингит

Вирус герпеса человека (альфа)

Генитальный и оральный герпес, неонатальный герпес, менингит, проктит

Цитомегаловирус

Врожденная инфекция

Вирус папилломы человека

Вирусная бородавка, рак шейки матки (?)

Вирус иммунодефицита

Синдром приобретенного

человека (ВИЧ)

иммунодефицита (СПИД)

Trichomonas vaginalis

Вагинит, уретрит

Candida albicans

Вульвовагинит, баланопостит

Взятие и транспортировка материала
   
Для взятия материала из уретры используют тампоны с очень узким аппликатором или стерильную бактериологическую петлю; их вводят в уретру на глубину 3–4 см, осторожно поворачивают и вынимают. Гнойные выделения могут быть собраны непосредственно тампоном или бактериологической петлей. Для исследования важен материал, полученный как с наконечника, так и со стержня аппликатора тампона. Для выделения культур N. gonorrhoeae предпочтительно использовать ватные тампоны, наконечники которых обработаны активированным древесным углем или альгинатом кальция, а также наконечники Даркона. Если нет возможности получить эти специально обработанные тампоны промышленного производства, вместо них используют обычные ватные тампоны, при этом отобранный материал следует немедленно высевать на питательные среды. При уретритах массаж предстательной железы не приводит к увеличению уровня выделения гонококков или хламидий.
   Аноректальный материал получают путем введения тампона на 4–5 см в анальный канал. Материал из ротоглотки, собранный тампоном с задней стенки глотки и крипт миндалин, следует безотлагательно высевать на питательные среды.
   В идеале для выделения N. gonorrhoeae посев материала на питательные среды следует производить непосредственно в клинике. Инкубирование засеянных питательных сред проводят в атмосфере "свечного газа" (повышенное содержание углекислого газа 5–10%) и высокой влажности. Если немедленный посев на питательные среды и их инкубация невозможны, материал следует поместить в транспортные среды, такие как среда Амиес или среда Стюарта. Время транспортировки должно быть как можно короче: при температуре окружающей среды 30°С оно не должно превышать 12 ч. Следует избегать охлаждения материала.   

Прямое исследование и интерпретация полученных результатов
   
Наличие четырех или более полиморфно-ядерных лейкоцитов в одном поле зрения микроскопа (масляно-иммерсионная система) является достоверным признаком уретрита у мужчин.
   В большинстве случаев при гонорее у мужчин имеет место гнойное отделяемое из уретры; при микроскопии мазка обнаруживается значительное число (более 10 в одном поле зрения) полиморфно-ядерных лейкоцитов. Однако при негонорейном уретрите, который сопровождается менее выраженной воспалительной реакцией, эти признаки часто отсутствуют. Мазок, в котором обнаружено более 4 полиморфно-ядерных лейкоцитов в одном поле зрения микроскопа, но не найдены внутриклеточные грамотрицательные диплококки, позволяет с высокой степенью достоверности предположить, что это случай негонорейного уретрита.
   Как чувствительность, так и специфичность микроскопического исследования окрашенного по Граму мазка составляют более 98% при диагностике гонореи у мужчин.
   Не рекомендуется окрашивать по Граму мазки, приготовленные из материала, полученного из уретры, прямой кишки или ротоглотки мужчин, не имеющих клинических признаков заболевания. Вместе с тем микроскопическое исследование гнойного отделяемого, полученного при аноскопии, имеет чрезвычайно высокое диагностическое значение.   

Культивирование засеянных питательных сред
   
Для выделения N. gonorrhoeae используют шоколадный агар с ростовыми и селективными добавками (модифицированный агар Тайера-Мартина), который инкубируют, как уже было сказано выше, в атмосфере "свечного газа" и при высокой влажности. Чашки с посевом просматривают ежедневно в течение 2 сут.   

Идентификация N. gonorrhoeae
   
Предварительная идентификация гонококков, выделенных из мочеполовых путей, основывается на положительной оксидазной пробе и наличии в окрашенном по Граму мазке грамотрицательных диплококков.   

Определение чувствительности к антибиотикам
   
В регионах, где до сих пор для лечения гонореи применяют пенициллин, ампициллин или амоксициллин, выделенные штаммы N. gonorrhoeae должны подвергаться рутинному исследованию для выявления способности к продукции бета-лактамазы с помощью таких рекомендованных тестов, как тест с нитроцефином (BBL, США) [1].
   Использование общепринятого диско-диффузионного метода определения чувствительности для гонококков не является адекватным. В этом случае должен быть использован метод серийных разведений или Е-тест [1, 3–4].   

Инфекционные заболевания женских половых органов
   
В норме нижний генитальный тракт у женщины обычно заселен различными микроорганизмами, среди которых преобладают грамположительные палочки Дедерляйна, относящиеся к роду Lactobacillus. Могут обнаруживаться и другие бактерии: "фекальная флора" – Enterobacteriaceae, Streptococcus spp., анаэробные бактерии, грибы или флора слизистой оболочки, например Corynebacterium spp., Staphylococcus epidermidis, Micrococcus spp. и др.
   Инфекции могут возникнуть:
   1. Из-за специфических микроорганизмов, не относящихся к нормальной микрофлоре:

2. Из-за дисбаланса нормальной микрофлоры. Главные микроорганизмы-коменсалы, ответственные за патологические изменения, представлены ниже:

  Бактериальные вагинозы (неспецифические вагиниты) – это состояния, характеризующиеся обильными, зловонными влагалищными выделениями, связанными с выраженным увеличением числа Gardnerella vaginalis и различных облигатных анаэробов и снижением числа влагалищных лактобактерий. Минимальный набор диагностических признаков бактериального вагиноза включает по крайней мере четыре характерных признака:

Взятие материала и его транспортировка
   
Все материалы для анализов следует забирать во время гинекологического осмотра, используя гинекологическое зеркало. Зеркало перед манипуляцией можно смочить горячей водой, однако антисептики или кремы для гинекологического обследования применять нельзя, поскольку они могут вызвать гибель гонококков.
   Для исследования на наличие дрожжей, T. vaginalis и возбудителей бактериальных вагинозов влагалищный секрет может быть собран тампоном с задней стенки влагалища. Материал для исследования на наличие гонококков и хламидий следует собирать из слизистой оболочки канала шейки матки. После введения во влагалище гинекологического зеркала слизь с шейки матки следует промокнуть кусочком стерильной ваты. Затем специальный тампон вводят в канал шейки матки и осторожно поворачивают в нем в течение 10 с, прежде чем вынуть.
   Материал из уретры, прямой кишки, ротоглотки для исследования на наличие гонококков забирают таким же образом, как у мужчин.
   Во всех случаях воспаления тазовах органов необходимо по крайней мере исследовать шейку матки на наличие N. gonorrhoeae. Материал, полученный из маточных труб, дает более надежные результаты, однако во многих случаях наилучшим доступным материалом является отделяемое, полученное путем аспирации.
   У новорожденных с офтальмией конъюнктивальный экссудат следует отбирать с помощью тампона или бактериологической петли.
   Транспортные среды Амиеса и Стюарта являются оптимальными для транспортировки материала, отобранного из шейки матки и влагалища, исключение составляет материал, предназначенный для исследования на наличие C. trachomatis.

Прямое исследование и интерпретация результатов
   
Прямое микроскопическое исследование вагинального секрета является методом выбора для постановки этиологического диагноза при вагинитах, однако этот метод менее информативен для диагностики цервицитов.
   Готовят свежий мазок путем смешивания на предметном стекле вагинального секрета и физиологического раствора, после чего препарат накрывают сверху покровным стеклом. Предпочтение следует отдавать разведенным препаратам, которые позволяют добиться отделения клеток друг от друга.
   Для выявления T. vaginalis, почкующихся дрожжей и “ключевых” клеток применяют микроскопическое исследование с увеличением х40.
   C. albicans могут формировать псевдомицелий, который иногда можно наблюдать во влагалищном секрете. “Ключевые” клетки могут быть обнаружены у большинства женщин с бактериальным вагинозом. Наличие гранул или посторонних включений в цитоплазме эпителиальных клеток (ложные "ключевые" клетки) является менее объективным критерием, чем потеря клеточной стенки. Микроскопическое исследование свежего мазка из шейки матки проводить не рекомендуется.
   Приготовление мазков, окрашенных по Граму, является методом выбора для диагностики бактериальных вагинозов. Мазок готовят путем осторожного прокатывания
   (а не размазывания) тампона по предметному стеклу. В норме в вагинальном мазке содержатся преимущественно лактобактерии (палочка Дедерляйна) и не более 5 лейкоцитов в поле зрения. В типичных случаях бактериального вагиноза при микроскопии видны "ключевые" клетки, покрытые мелкими грамотрицательными палочками, сочетающиеся со смешанной микрофлорой, состоящей из огромного числа мелких грамвариабельных и грамотрицательных палочек и коккобактерий при отсутствии более крупных грамположительных палочек. В поле зрения микроскопа обнаруживается большое количество (более 5) лейкоцитов. Эта картина является чувствительным и специфическим индикатором бактериального вагиноза.
   Окраска мазка по Граму не очень полезна для диагностики гонококковой инфекции у женщин. Чувствительность метода исследования окрашенного по Граму мазка эндоцервикального отделяемого для выявления интрацеллюлярных грамотрицательных диплококков с целью диагностики гонореи составляет 50–70%, а специфичность – 50–90% [1], что обусловливает невысокую диагностическую значимость положительных результатов при обследовании популяции с невысокой распространенностью гонореи. Если в мазке цервикального отделяемого обнаруживают грамотрицательные интрацеллюлярные диплококки, именно так и сообщают лечащему врачу, не называя их гонококками. Следует избегать неправильной интерпретации результатов исследования мазков, полученных из шейки матки, в которых часто обнаруживаются грамотрицательные коккобактерии и биполярно окрашенные палочки.
   Исследование мазка из шейки матки наиболее информативно в плане выявления слизисто-гнойных цервицитов: наличие более 10 полиморфно-ядерных лейкоцитов в одном поле зрения микроскопа (с иммерсионной системой) является достаточно хорошим индикатором слизисто-гнойного цервицита, чаще всего вызываемого гонококками и/или хламидиями.
   Исследование окрашенного по Граму мазка из материала, полученного из конъюнктивального мешка, является чувствительным и специфическим методом для диагностики конъюнктивита гонококковой этиологии. Наличие грамотрицательных интрацеллюлярных диплококков является диагностическим признаком гонококкового конъюнктивита.   

Культивирование
   
Материал, взятый из шейки матки, прямой кишки, уретры, конъюнктивального мешка может подвергаться культивированию на наличие N. gonorrhoeae с использованием методов, описанных выше. Приступать к исследованию необходимо сразу же после поступления материала в лабораторию, предпочтительно начинать исследование непосредственно в клинике. Культивирование материала на наличие гонококковой инфекции для женщин является очень важным диагностическим инструментом. Чувствительность метода культивирования материала из шейки матки для выявления гонореи составляет 80–90% [1]. Чувствительность метода снижается, если материал для исследования взят во время менструации.
   Культивировать материал на наличие G. vaginalis или анаэробов в целях диагностики бактериальных вагинозов не рекомендуется, поскольку эти микроорганизмы обнаруживаются у 20–40% женщин в отсутствие вагинальной инфекции [1]. Наличие G. vaginalis в вагинальном секрете само по себе еще не является показанием к лечению, которое следует назначать тем больным, у которых выявлены другие диагностические признаки бактериального вагиноза.
   По сравнению с методом микроскопического исследования метод культивирования позволяет увеличить частоту обнаружения C. albicans на 50–100% [1]. Методы культивирования обычно более эффективны в тех случаях, когда материал содержит незначительное число микроорганизмов. Вместе с тем небольшое число C. albicans обнаруживается во влагалище 10–30% женщин, у которых отсутствуют какие-либо расстройства или синдромы вагинита. Лишь наличие большого числа C. albicans следует рассматривать как признак влагалищного кандидоза.
   Для ориентировочной оценки количественного соотношения в микробных ассоциациях можно использовать следующие критерии при штриховом посеве тампоном на 1/2 чашки Петри с питательной средой:
   степень 1 – очень скудный рост (на плотных питательных средах роста нет, рост только в жидкой питательной среде);
   степень 2 – небольшое количество – рост на агаре до 10 колоний;
   степень 3 – умеренное количество – рост на агаре более 11, но менее 100 колоний;
   степень 4 – большое количество – роста на агаре более 100 колоний.
   Рост степени 1–2 обычно свидетельствует о контаминации материала нормальной микрофлорой, рост степени 3–4 – об этиологической роли выделенного микроорганизма [2].
   Посев клинического материала на специальную питательную среду Dobell-Laidlaw (BIO- RAD) для выявление
   T. vaginalis, выполняемый в дополнение к исследованию свежего мазка, позволяет, главным образом, выявить бессимптомных носителей, когда проводится повторное исследование после инкубации.
   В последнее время уделяется много внимания роли урогенитальных микоплазм в патогенезе уретральных инфекций. Примерно 15% сексуально активных мужчин и женщин колонизированы Mycoplasma hominis и от 45 до 75% – Ureaplasma urealiticum. Однако микоплазмы вызывают патологический процесс только тогда, когда они начинают размножаться в больших количествах.
   Следовательно, интерпретация результатов требует не только идентификации, но и количественного определения (титрования) микоплазм в клиническом материале.
   Микоплазмы являются факультативными анаэробами и чрезвычайно требовательны к питательным средам. Для их культивирования в среде обязательно должны присутствовать холестерол и другие факторы роста.
   В настоящее время на рынке микробиологической продукции двумя фирмами – "bioMerieux" и "BIO-RAD" – разработаны и предлагаются диагностические наборы, позволяющие оптимизировать идентификацию и титрование урогенитальных микоплазм, а также определить их чувствительность к шести антибактериальным препаратам.   

Литература
1. Vandepitte J, Engbaek K, Piot P, Heuck C.C. Основные методы лабораторных исследований в клинической бактериологии. Пер. с англ. Женева. ВОЗ, 1994; 58–68.
2. Лабораторные методы исследования в клинике. Справочник. Под ред. проф. В.В.Меньшикова. М.: Медицина, 1987; 312–45.
3. Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений. Приказ МЗ СССР №535 от 22.04.1985.
4. Сидоренко С.В., Колупаев В.Е. Антибиотикограмма: диско-диффузионный метод. Интерпретация результатов. М., Sanofi Pasteur, 1999; 32 с.



В начало
/media/infektion/02_05/153.shtml :: Monday, 10-Mar-2003 18:44:04 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster