Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ИНФЕКЦИИ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ  
Том 04/N 6/2002 ГОСПИТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Роль современных рекомендаций по профилактике инфекций, связанных с катетеризацией сосудов


В.Б.Белобородов

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

   Инфекции, связанные с катетеризацией сосудов (ИСКС), относятся к группе ангиогенных инфекций (АИ) и являются актуальной проблемой современной медицины. Важность проблемы инфекций определяется широким внедрением в практику здравоохранения методов интенсивной и инвазивной терапии, которые неразрывно связаны с необходимостью обеспечения сосудистого доступа, наиболее часто реализующегося с помощью катетеризации сосудов.
   Согласно расчетным данным Центров контроля за заболеваниями и Национальной системы контроля нозокомиальных инфекций США (NNIS) в конце 80-х годов количество ИСКС составляло порядка 300 000 в год. В конце 90-х годов зарегистрированное количество инфекций этого вида снизилось до 87 000, что отражает реальное снижение заболеваемости. Какие факторы могли бы оказать такое благоприятное влияние на снижение количества ИСКС, в то время как количество других видов нозокомиальных инфекций оставалось на прежнем уровне или неуклонного увеличивалось? Одним из факторов, оказавших существенное влияние на заболеваемость ИСКС, является упорная эффективная работа по изучению условий возникновения и методов профилактики инфекций. Важным этапом этой работы было обобщение мирового опыта методов профилактики ИСКС в виде Рекомендаций, вышедших в 1996 г. в США [1]. Несмотря на обсуждение этой проблемы в отечественной литературе, документа такого же уровня в РФ не появилось. В 2002 г. вышли исправленные и дополненные Рекомендации по профилактике ИСКС [2], содержащие новые и систематизирующие уже известные данные, интерес к которым быстро возрастает, так как предлагаемые методы, по большей части, связаны с правильным систематическим применением уже известных отечественным врачам методов профилактики ИСКС и не предполагают значительного увеличения материальных ресурсов.   

Терминология и оценка риска
   
Терминология, которая применяется для определения видов катетеров, является недостаточно определенной, поэтому могут возникать ошибки, связанные с применением различных определений. В Рекомендациях представлена терминология, касающаяся определения катетеров (табл. 1)
.   

Эпидемиология и микробиология
   
Большинство нозокомиальных АИ связано с применением ЦВК. Количество ИСКС существенно варьирует в зависимости от размера больницы, особенностей отделений, типа катетера. В 1992–2001 гг. количество ИСКС варьировало от 2,9 (в кардиоторакальных отделениях реанимации и интенсивной терапии – ОРИТ) до 11,3 (в неонатальных отделениях для детей с массой тела менее 1000 г). Для сравнения данных по количеству инфекций в отделениях и стационарах различного профиля применяется показатель количества ИСКС на 1000 дней катетеризации (табл. 2).
   В этиологической структуре возбудителей нозокомиальных ИСКС происходят существенные изменения. В конце 80-х годов наиболее частыми возбудителями были коагулазонегативные стафилококки и
Staphylococcus aureus, 27 и 16% соответственно (табл. 3). В начале 90-х годов наиболее частыми возбудителями были коагулазонегативные стафилококки и энтерококки, количество CNS составило 37%, S. aureus – 12,6%, причем большинство штаммов S. aureus были чувствительны к оксациллину. В конце 90-х годов более половины S. aureus, выделенных в ОРИТ, оказались резистентными к оксациллину. Количество энтерококков возросло более чем в 1,5 раза (8 и 13,5% соответственно), количество резистентных к ванкомицину энтерококков выросло с 0,5% в 1989 г. до 25,9% в 1999 г. Candida spp. были причиной 8% инфекций, отмечен рост резистентности к флюконазолу (до 10% C. albicans) и флюконазолу и интраконазолу (C. glabrata и C. krusei). Вклад грамотрицательных бактерий в этиологическую структуру остается примерно одинаковым – 14–19%, однако увеличилось количество штаммов Enterobacteriaceae – продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра, особенно Klebsiella pneumoniae, резистентных ко многим антимикробным препаратам.   

Патогенез
   
Миграция бактерий с кожи через область введения катетера с колонизацией катетера является наиболее частым путем распространения инфекции при кратковременной катетеризации периферических вен. Контаминация порта и колонизация катетера характерны для длительно стоящих катетеров. Редко колонизация катетера происходит гематогенно из другого очага инфекции или вследствии контаминации инфузионного раствора.
   Важную роль в развитии ИСКС играют материал катетера и вирулентность флоры. Установлено, что поливинилхлоридные или полиэтиленовые катетеры менее резистентны к адгезии микроорганизмов по сравнению с тефлоновыми, силиконовыми или полиуретановыми, именно поэтому в США не производятся поливинилхлоридные или полиэтиленовые катетеры. Недостаточно гладкая поверхность катетеров, тромбогенность также способствуют адгезии микробов (CNS,
Acinetobacter calcoaceticus, Pseudomonas aeruginosa); катетеры, произведенные из таких материалов, особенно уязвимы для микробной колонизации и инфицирования. Все это указывает на необходимость предупреждения тромбирования катетеров как одного из методов профилактики ИСКС. Адгезивные свойства бактерий также играют важную роль в патогенезе ИСКС: S. aureus обладает высокой адгезией к фибронектину, адсорбирующемуся на поверхности катетера; CNS прикрепляются к полимерным поверхностям больше, чем другие возбудители (Escherichia coli или S. aureus). Некоторые штаммы CNS способны к продукции внеклеточного полисахарида – "слизи", которая увеличивает патогенность CNS, создает барьер для фагоцитов и связывает антибиотики до их контакта с микроорганизмом. Некоторые Candida spp. в присутствии глюкозы способны к продукции подобной слизи, что служит объяснением увеличения вклада грибов в этиологическую структуру ИСКС пациентов, получающих растворы для парентерального питания.   

Направления профилактики ИСКС у взрослых и детей
   
Меры по снижению риска ИСКС должны быть направлены на поддержание баланса между безопасностью пациентов и эффективностью затрат. По мере внедрения новых технологий должны изменяться знания специалистов в отношении профилактики ИСКС. Для формирования обоснованных рекомендаций по профилактике необходимо получать объективные данные по совокупности показателей, характеризующих ИСКС. Эти данные могут быть получены только в результате хорошо спланированных и организованных программ, позволяющих обеспечивать, мониторировать и оценивать качество лечения. Исследования последних двадцати лет указывают на то, что риск инфекций может быть снижен при стандартизации правил асептики. Установка и уход за сосудистыми катетерами недостаточно обученным персоналом может повышать риск колонизации катетеров и ИСКС. Риск инфекционных осложнений резко возрастает при критической перегрузке обслуживающего персонала.   

Таблица 1. Определения венозных и артериальных катетеров

Тип катетера

Место введения

Длина

Комментарии

Периферический венозный катетер(короткий)

Обычно вводится в вену предплечья или кисти

<7,5 см

Флебит при продолжительном применении; редко приводит к инфекции

Периферический артериальный катетер

Обычно вводится в лучевую артерию, может быть введен в бедренную, подмышечную, заднюю артерию голени

<7,5 см;

Низкий риск инфекции

Периферический венозный катетер(средней длины)

Вводится через кожу кубитальной ямки в проксимальную часть основной или головной вен; не достигает центральных вен

7,5–20 см

Анафилактические реакции описаны при применении эластомерного гидрогеля, количество флебитов ниже, чем при применении коротких периферических катетеров

Нетуннельный центральный венозный катетер (ЦВК)

Вводится через кожу в центральные вены(подключичную, внутреннюю яремную или бедренную)

>8 см в зависимости от пациента

Наиболее частая причина ИСКС

Катетер в легочной артерии

Вводится через тефлоновый интродюсер в центральную вену (подключичную, внутреннюю яремную или бедренную)

>30 см в зависимости от пациента

Обычно покрыт химически связанным гепарином, количество ИСКС сравнимо с ЦВК; предпочтительно введение в подключичную вену

ЦВК, вводимый через периферическую вену

Вводится в основную, головную или брахиальные вены и проводится в верхнюю полую вену

>20 см в зависимости от пациента

Количество ИСКС ниже, чем при нетуннельных ЦВК

Туннельный ЦВК

Имплантируется в подключичную, внутреннюю яремную или бедренную вены

>8 см в зависимости от пациента

Манжета снижает миграцию микроорганизмов в ложе катетера; количество ИСКС ниже, чем при нетуннельных ЦВК

Полностью имплантированные

Создается туннель под кожей и имеется подкожный порт для иглы, имплантируется в подключичную, внутреннюю яремную вену

>8 см в зависимости от пациента

Самый низкий риск ИСКС; повышает качество жизни пациента; не требуется уход за областью катетеризации; удаляется только оперативным путем

Пупочный катетер

Вводится в пупочную вену или артерию

<6 см в зависимости от пациента

Риск ИСКС одинаковый при установке в артерию или вену

Таблица 2. Показатели распространенности ИСКС в больницах, по данным NNIS в январе 1992 – июне 2001 г.

Тип ОРИТ

Количество ИСКС

Дней катетеризации

ИСКС/1000 дней катетеризации

Кардиологические

102

252,325

4,5

Кардиоторакальные

64

419,674

2,9

Общие

135

671,632

5,9

Общие/хирургические:

крупные учебные

123

579,704

5,3

все остальные

180

863,757

3,8

Нейрохирургические

47

123,780

4,7

Неонатальные (масса тела детей):

<1000 г

138

438,261

11,3

1001–1500 г

136

213,351

6,9

1501–2500 г

132

163,697

4,0

>2500 г

133

231,573

3,8

Педиатрические

74

291,831

7,6

Хирургические

153

900,948

5,3

Травматологические

25

116,709

7,9

Ожоговые

18

43,196

9,7

Респираторные

7

21,265

3,4

Таблица 3. Наиболее частые возбудители ИСКС

Возбудитель

1986–1989 гг. (%)

1992–1999 гг. (%)

Коагулазонегативные стафилококки (CNS)

27

37

Staphylococcus aureus

16

13

Энтерококки

8

13

Грамотрицательные микроорганизмы

19

14

Escherichia coli

6

2

Enterobacter

5

5

Pseudomonas aeruginosa

4

4

Klebsiella pneumoniae

4

3

Candida spp.

8

8

Область катетеризации
   
Выбор области катетеризации определяется количеством флоры на коже, риском инфекции и тромбофлебита. У взрослых катетеризация в области нижних конечностей имеет более высокий риск инфекции, чем в области верхних конечностей. Риск флебита ниже при катетеризации вен кисти по сравнению с венами запястья и предплечья.
   Величина контаминации кожи в области введения катетера является основным фактором риска ИСКС. Катетеризация
подключичной вены считается предпочтительной по сравнению с яремной или бедренной в плане снижения риска инфекции, однако строгих доказательств этому пока не получено. Показана высокая частота колонизация катетера в бедренной вене у взрослых и высокий риск тромбоза глубоких вен по сравнению с внутренней яремной и подключичной. В педиатрической практике показано, что катетеризация бедренной вены несет в себе низкую вероятность механических осложнений и равна по частоте инфицирования катетеризации других вен.   

Материал катетера
   
Применение тефлоновых или полиуретановых катетеров снижает вероятность инфекционных осложнений по сравнению с катетерами из поливинилхлорида или полиэтилена. При применении инфузий через стальные иглы количество инфекционных осложнений точно такое же, как при применении тефлоновых катетеров. Однако использование стальных игл опасно перфорацией сосудов и паравазальной инфильтрацией тканей растворами для внутривенного введения, что может приводить к тяжелым осложнениям.   

Обработка рук и асептическая техника
   
Для коротких периферических катетеров правильная обработка рук до введения и фиксации катетера в сочетании с правильным уходом при проведении манипуляций являются надежной защитой от инфекции. Эффективная обработка рук достигается применением безводных средств на основе спиртов или антибактериального мыла и последующим смыванием мыла водой. Правильная асептическая техника не предполагает обязательного применения стерильных перчаток, новая пара стерильных перчаток однократного
применения может быть использована при применении техники катетеризации без касания руками кожи пациента. Применение перчаток преследует цель защиты персонала и соответствует требованиям профилактики инфекций с парентеральным механизмом передачи. По сравнению с периферическими венозными катетерами ЦВК несет в себе значительно более высокий риск инфекции. Следовательно, уровень защиты от инфицирования при катетеризации центральных вен должен быть более строгим. Максимальный объем асептики (шапочка, маска, стерильный халат, стерильные перчатки и широкая обработка операционного поля) при проведении катетеризации центральной вены значительно снижает частоту ИСКС по сравнению со стандартными мерами (стерильные перчатки и узкая обработка операционного поля). При катетеризации центральных вен через периферические вены также должен применяться максимальный объем асептики, несмотря на то что эффективность такого подхода пока не изучена.   

Обработка кожи
   
Повидон йод является наиболее распространенным антисептиком для обработки области катетеризации артерий и центральных вен. Имеются данные, что обработка области катетеризации 2% водным раствором хлоргексидина снижает количество ИСКС по сравнению с 10% повидон йодом или 70% спиртом. Коммерческого препарата хлоргексидина до недавнего времени не было, но в июле 2000 г. FDA разрешила применение 2% раствора хлоргексидина для обработки кожи. Однако 0,5% раствор хлоргексидина не имеет преимущества в профилактике ИСКС по сравнению с 10% раствором повидон йода у взрослых. В
неонаталогии 0,5% раствор хлоргексидина оказался более эффективным по сравнению с повидоном йодом в снижении колонизации периферических катетеров.   

Повязки на область катетеризации
   
Прозрачные полупроницаемые повязки становятся популярными для прикрытия области катетеризации. Они безопасны для катетеров, позволяют визуально контролировать область катетеризации, мыться под душем без удаления повязки, не нуждаются в частой замене по сравнению с марлевыми повязками, сокращают затраты труда персонала. Колонизация при применении прозрачных пленок (5,7%) была сравнимой с марлевыми повязками (4,6%), не выявлено клинически значимых различий в частоте колонизации области катетеризации или развития флебита. Эти данные указывают на то, что прозрачные повязки могут безопасно применяться для периферических венозных катетеров при продолжительной катетеризации без увеличения риска развития тромбофлебитов. Однако при кровоточивости в области катетеризации предпочтение может иметь марлевая повязка.   

Фиксация катетера
   Бесшовная фиксация катетера имеет преимущества перед подшиванием катетера в плане профилактики ИСКС.   

Бактериальные фильтры
   
Бактериальные фильтры оказались эффективными в снижении частоты флебитов, связанных с инфузией, однако нет данных о повышении эффективности профилактики ИСКС. Поэтому применение бактериальных фильтров для снижения риска АИСКС не рекомендуется.   

Катетеры и манжеты, импрегнированные антибиотиками и антисептиками
   
Некоторые катетеры и манжеты с покрытием или импрегнированием антибиотиками и антисептиками (хлоргексидин/сульфадиазин серебра) способны снижать риск ИСКС и потенциально уменьшать затраты, связанные с лечением ИСКС, несмотря на дополнительные затраты по дополнительной обработке катетеров. Все исследования, посвященные импрегнированным катетерам, были проведены на трехпросветных катетерах без манжет у взрослых с продолжительностью катетеризации менее 30 дней. Несмотря на то что данные были получены у взрослых, считается допустимым применение таких катетеров у детей с
массой тела более 3 кг. При импрегнации миноциклин/рифампицином наружной и внутренней поверхности катетеров обнаружено снижение количества ИСКС по сравнению с катетерами, покрытыми с наружной стороны хлоргексидином/сульфадиазином серебра. Преимущества наблюдались после 6-го дня катетеризации, однако после 30 сут они отсутствовали. Имеются рекомендации по применению в клинических условиях катетеров, импрегнированных хлоргексидин/сульфадиазином серебра и миноциклин/рифампицином у больных, у которых риск частоты ИСКС превышает 3,3 на 1000 дней катетеризации. Имеется и другое мнение: такие катетеры должны быть использованы у всех пациентов с целью снижения вероятности ИСКС. Применение катетера с любым покрытием должно обеспечиваться адекватными профилактическими мерами (обучением персонала, максимальными мерами асептики и антисептики, применением 2% раствора хлоргексидина для обработки кожи), только затем необходимо рассматривать такие проблемы, как появление резистентности флоры и стоимость внедрения таких катетеров.
   Описано применение катетеров с манжетами, покрытыми ионами платины/серебра. Однако нет публикаций, подтверждающих их антимикробный эффект. При применении катетеров с манжетами, покрытыми серебром, не было доказано эффекта из-за недостаточного количества выявленных ИСКС.   

Профилактическое применение антибиотиков
   
До настоящего времени нет исследований, доказывающих снижение частоты ИСКС при приеме внутрь или парентеральном применении антибиотиков у взрослых. У новорожденных с маленькой массой тела было показано снижение количества ИСКС без снижения летальности в результате профилактического применения ванкомицина. Однако применение ванкомицина является независимым фактором риска появления ванкомицинрезистентных энтерококков (VRE), а риск их появления превышает пользу профилактического применения ванкомицина.   

Мази, содержащие антибиотики и антисептики
   
Мазь с повидон йодом, наносимая на область постановки катетеров для гемодиализа, привела к снижению случаев инфицирования дистальной части катетера, колонизации конца катетера и ИСКС. Имеются результаты нескольких исследований эффективности применения мази с мупироцином для профилактики ИСКС. Одновременно со снижением риска ИСКС отмечены повышение резистентности флоры к мупироцину и возможность повреждения материала полиуретанового катетера. Применение мази мупироцина на слизистую оболочку носа снижает как частоту носительства
S. aureus, так и риск ИСКС. К сожалению, вскоре после регулярного применения резистентность к мупироцину развивается у S. aureus и CNS. Другие мази, содержащие антибиотики, также применялись для защиты области катетеризации, однако полученные результаты оказались противоречивыми. При применении мазей с антибиотиками без фунгицидной активности может увеличиваться частота колонизации Candida spp. Во избежание повреждения катетера любая мазь, которую наносят на область катетеризации, должна быть совместима с материалом катетера, что должно быть отражено в рекомендациях производителя.   

Профилактическое заполнение катетера раствором антибиотика
   
Для профилактики ИСКС в периоды времени, когда катетер не использовали, просвет катетера заполняли растворами антибиотиков. Показана польза такого подхода у больных с нейтропенией при длительном использовании катетеров. При сравнении эффекта "заглушки" в виде гепарина (10 Ед/мл), гепарина/ванкомицина (25 мкг/мл) и ванкомицина/ципрофлоксацина/гепарина количество ИСКС, вызванных чувствительными к ванкомицину микроорганизмами, было достоверно меньше, эпизоды бактериемии, вызванной ванкомицинчувствительными микроорганизмами, возникали позже у пациентов, получавших комбинации ванкомицин/ципрофлоксацин/гепарин и ванкомицин/гепарин по сравнению с гепарином. Однако из-за высокого риска возникновения VRE применение ванкомицина обычно не рекомендуется. Комбинации антикоагулянтов с антимикробными препаратами (миноциклином, этилендиаминтетрауксусной кислотой) применяли для создания антибиотических антикоагулянтных пленок, активных в отношении грамположительных, грамотрицательных микроорганизмов и
Candida spp., однако эффективность их не доказана.

Антикоагулянты
   
Растворы антикоагулянтов широко применяются для профилактики тромбоза катетеров. Область отложения тромбов, фибрина и тромбина может быть местом колонизации сосудистых катетеров, поэтому применение антикоагулянтов может косвенно влиять на частоту возникновения ИСКС. При применении гепарина (3 Ед/мл в растворе, 5000 Ед каждые 6 или 12 ч внутривенно или 2500 Ед низкомолекулярных гепаринов подкожно) у пациентов с кратковременной катетеризацией центральных вен риск тромбоза катетеров снижался, однако не выявлено достоверных различий в частоте возникновения ИСКС. Так как большинство растворов гепарина содержат консерванты, обладающие антимикробной активностью, снижение числа ИСКС может быть результатом снижения образования тромбов, наличием консервантов или их суммарным эффектом. Большинство катетеров для легочной артерии, пупочной и центральных вен имеют покрытие из гепарина и консерванта, также имеющего антимикробную активность.   

Перестановка катетеров
   Периферические венозные катетеры
   Из-за развития флебитов и инфекции, связанной с катетеризацией, период использования периферического катетера не должен превышать 72–96 ч с последующей установкой нового с профилактической целью.

Катетеры с проводником
   
Эти катетеры реже вызывают флебиты по сравнению с короткими периферическими и реже становятся причиной ИСКС по сравнению с ЦВК (0,8 на 1000 дней катетеризации). Средняя продолжительность катетеризации составляет 7 дней, однако в отдельных случаях может достигать 49 дней. Считается, что замена катетеров может производиться только по клиническим показаниям, однако данные проспективных рандомизированных исследований по профилактике ИСКС отсутствуют.   

ЦВК, включая вводимые через периферические вены и катетеры для гемодиализа
   
Замена катетеров по графику (через 3–7 сут) с целью снижения частоты ИСКС оказалась неэффективной (ЦВК, катетеры легочной артерии, периферические артериальные катетеры, подключичные катетеры для гемодиализа). Результаты метанализа 12 рандомизированных исследований указали на отсутствие необходимости замены ЦВК по определенному графику, если он нормально функционирует и нет признаков местных или генерализованных осложнений. Замена катетера по проводнику является приемлемым методом только для замены поврежденных катетеров или замены катетера в легочной артерии на ЦВК в случае отсутствия необходимости дальнейшего мониторинга гемодинамики. Введение катетера по проводнику менее болезненно для пациента и сопровождается достоверно более низким количеством механических осложнений по сравнению с перестановкой катетера в другую область; к тому же этот метод рекомендуется у пациентов с ограниченной возможностью сосудистого доступа. Замена временных катетеров по проводнику при наличии местных воспалительных изменений или бактериемии является неприемлемым, так как возбудитель инфекции обычно ретроградно колонизует кожный туннель. Однако у некоторых пациентов с бактериемией и туннельными катетерами для гемодиализа и у пациентов с ограниченным венозным доступом катетер может быть заменен по проводнику при условии осуществления адекватной антибактериальной терапии.   

Замена систем для трансфузии
   
Оптимальный интервал для замены систем внутривенных трансфузий составляет 96 ч. В случае инфузий жидкостей с повышенной вероятностью контаминации микроорганизмами (жировые эмульсии и компоненты крови) показана более частая замена систем, так как эти препараты являются независимыми факторами риска ИСКС. Дополнительные порты с кранами (для введения лекарств, растворов, забора крови) представляют собой потенциальную опасность внедрения микроорганизмов в катетер, сосуды, инфузионные жидкости (контаминация кранов достигает 45–50% случаев). Однако является ли такая контаминация источником ИСКС, пока не доказано.   

Заключение
   
Проблема профилактики ИСКС является качественным показателем степени развития современной медицины и уровня оказания услуг в системе здравоохранения. Причины развития этого вида нозокомиальных инфекций имеют объективную и субъективную составляющие. На данном этапе развития медицины исключить такие объективные факторы, как повреждение (входные ворота) и колонизацию (источник инфекции) кожи, технологически невозможно. Поэтому очень важную роль приобретают субъективные факторы: выбор области, условий и техники катетеризации, привлечение к уходу за катетерами опытного персонала, применение адекватных материалов и адекватные сроки их использования. С другой стороны, исследования, направленные на выявление оптимальной продолжительности использования катетеров, повязок, систем для переливания и самих инфузируемых растворов, позволяет снизить необоснованно частую замену и таким образом уменьшить затраты на лечение больных без опасности снижения эффективности мер по профилактике инфекций, связанных с катетеризацией сосудов. Таким образом, методические рекомендации по профилактике инфекций, связанных с катетеризацией сосудов, позволяют систематизировать и выбрать оптимальные режимы профилактики ИСКС с учетом особенностей пациентов и отделений. Включение в рекомендации только методов профилактики, эффективность которых была достоверно доказана в реальной клинической практике, по своей сути составляет свод практических правил, следование которым уже привело к существенному снижению количества
инфекций.   

Литература
1. Pearson ML. Guideline for prevention of intravascular device-related infections. Part I. Intravascular device-related infections: an overview. The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect Control 1996
; 24: 262–77.
2. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections Morbidity and Mortality Weekly Report Morbidity and Mortality Weekly Report Recommendations and Reports August 9, 2002; 51: No. RR-10.



В начало
/media/infektion/02_06/177.shtml :: Wednesday, 26-Mar-2003 21:58:38 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster