Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ИНФЕКЦИИ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ  
Том 04/N 6/2002 ГОСПИТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ / ЛЕКЦИЯ

Пожилой больной и инфекция


Л.И.Дворецкий

ММА им. И.М.Сеченова

   Проблемы взаимосвязи старения, иммунитета и инфекции стали серьезно обсуждаться с конца ХIХ и начала ХХ века. Толчком к рождению нового направления в биологии и медицине послужили фундаментальные работы И.И.Мечникова, который первым выдвинул и развил теорию старения, связанного с инфекцией и иммунной дисрегуляцией. Он постулировал, что некоторые штаммы кишечных микроорганизмов постоянно продуцируют некие токсины, которые в свою очередь активируют макрофаги и стимулируют их к взаимодействию с собственными тканями организма. В то время это расценивалось как одно из проявлений аутоиммунитета. И.И.Мечников считал, что с помощью заселения кишечника некоторой микрофлорой (например, лактобациллами) можно угнетать продукцию токсинов и тем самым замедлять процесс старения.
   Проведенные в последующем исследования позволили установить, что старение в определенной степени связано с наступающей с возрастом иммунной дисрегуляцией и может объяснять более высокую заболеваемость и смертность от некоторых инфекционных заболеваний среди стариков, а также недостаточный ответ у них на антибактериальную терапию и вакцинацию (табл. 1).
   Более высокая заболеваемость и смертность от инфекций у пожилых по сравнению с молодыми обусловлены целым рядом факторов, среди которых наибольшее значение имеют следующие:
   – нарушения иммунитета, связанные с возрастом и сопутствующей патологией;
   – более частые госпитализации пожилых с высоким риском развития нозокомиальных инфекций;
   – нарушения фармакокинетики медикаментов, в том числе и антибиотиков;
   – повышенный риск медикаментозных осложнений;
   – запоздалая диагностика инфекций и несвоевременное начало адекватной терапии.
 
  Предрасполагающими факторами являются угнетение противоинфекционной защиты организма вследствие инволюционного иммунодефицита, различных хронических заболеваний, алиментарной недостаточности, лекарственной терапии, часто назначаемой данной категории пациентов. Некоторые из факторов риска являются органоспецифическими, обусловленными анатомо-физиологическими особенностями гериатрического контингента. Так, например, высокая частота инфекции мочевыводящих путей у пожилых отчасти обусловлена возрастными анатомическими изменениями мочевого тракта (гипертрофия предстательной железы, повышение остаточного объема мочи в мочевом пузыре).
   Существенным фактором повышенного риска нозокомиальных инфекций у пожилых следует считать более частые госпитализации, которые
повышают риск колонизации вирулентной нозокомиальной флорой с последующим развитием манифестной инфекции. Кроме того, более часто проводимые у пожилых инвазивные исследования и связанные с ними осложнения (нарушение кожно-слизистых структур, гематомы и др.) также предрасполагают к инфекции. Наконец, может иметь значение поздняя верификация инфекции и несвоевременное назначение антимикробной терапии, что обычно наблюдается в случаях атипично протекающей инфекции.
   Старики более подвержены бактериальной колонизации вирулентными бактериями, особенно больные, подвергающиеся воздействию нозокомиальной флоры и имеющие нарушения в системе противоинфекционных защитных барьеров (наличие мочевых катетеров). Кроме того, риск колонизации ротоглотки грамотрицательными
энтеробактериями или золотистым стафилококком повышен у пожилых и возрастает с тяжестью основного заболевания [1]. У ослабленных больных, часто госпитализирующихся по различным причинам и подвергающихся повторным курсам антибактериальной терапии, угнетается нормальная бактериальная флора и повышается риск колонизации резистентными микробами. С учетом этого госпитализация стариков является одним из факторов риска колонизации указанными микроорганизмами.
   Величина инокуляции микроорганизмов является одним из важных компонентов риска инфекции вообще и в частности у пожилых. Как известно, даже здоровые молодые аспирируют небольшое количество содержимого ротоглотки, а пожилые имеют значительно более высокий риск аспирации из-за нарушений глотания на фоне сосудистых заболеваний мозга, при наличии гастроэзофагеального рефлюкса или при введении назогастрального зонда. Риск аспирации у пожилых более высок при алкогольном опьянении, судорожных синдромах, приеме длительно действующих седативных препаратов. Если учесть нарушение или потерю таких важных защитных механизмов, как кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, системы местной защиты легких, становится понятным значительно более высокая частота пневмоний у данной категории пациентов. Эндотрахеальные интубации и длительные искусственная вентиляция легких (ИВЛ) также нарушают защитные механизмы и повышают риск аспирации больших количеств бактерий. Такие макроаспирации значительно повышают вероятность тяжелых респираторных инфекций. Наконец, старики чаще подвергаются
катетеризациям сосудов и мочевого пузыря, что даже при тщательном уходе может служить проводником бактерий, минующих основной защитный барьер хозяина.   

Защитные механизмы
   
Кожа и слизистые оболочки являются противоинфекционным барьером первой линии, препятствующим внедрению микроорганизмов.
   Кожа обладает антибактериальными свойствами за счет относительно низкой рН и продукции секретов с антибактериальными свойствами. Старение ведет к значительным нарушениям этого барьера, в частности к уменьшению толщины кожного и подкожного слоя, со снижением секреции желез, что в свою очередь снижает способность противоинфекционной защиты. С возрастом уменьшается кровоснабжение кожи, что делает ее более уязвимой по отношению к различным повреждающим факторам. Гипомобильность стариков вследствие различных причин ведет к усилению повреждающей роли фактора давления на участки кожи в соответствующих местах (ягодицы, спина и др.), а наличие отеков и сосудистых заболеваний также способствуют нарушению целостности кожного
барьера.
   Такие часто встречающиеся в пожилом возрасте заболевания, как ксеростомия, заболевания периодонта, патология желудочно-кишечного тракта (дивертикулез кишечника, ишемическая болезнь кишечника), могут потенциально нарушать защитные механизмы слизистых оболочек. IgA является основным иммуноглобулином слизистых оболочек, и его содержание, по-видимому, не снижается с возрастом. Окончательно неясно, снижается ли с возрастом секреция IgA и нарушается ли по мере старения способность слизистых оболочек выполнять свою защитную роль. Сухость слизистых оболочек и нарушения местного иммунитета могут быть дополнительными факторами колонизации.   

Таблица 1. Основные гериатрические инфекции и смертность от них

Инфекции

Относительная смертность в сравнении с молодыми

Пневмонии

3

Инфекции мочевыводящих путей

5–10*

Инфекции кожи и мягких тканей

Нет данных

Инфекционный эндокардит

2–3

Бактериальный менингит

3

Туберкулез

10**

Опоясывающий лишай

Нет данных

Сепсис

3

Холецистит

2–8

Аппендицит

15–20

Дивертикулит

Нет данных

Примечание. * – для инфекции почек; ** – исключены случаи туберкулеза (ТБК) на фоне ВИЧ-инфекции.

Таблица 2. Необычные проявления инфекции у пожилых

Проявления при любой инфекции

Проявления при специфических инфекциях

Делириум

Бактериемия может быть афебрильной

Спутанность

Одышка, гипотония, спутанность, падения

Сонливость
Анорексия

Пневмония может быть афебрильной
с отсутствием кашля и мокроты
Внутрибрюшные абсцессы
Перитонеальная симптоматика может
отсутствовать, анорексия
Менингит
Шейная ригидность может отсутствовать
Спутанность, нарушение сознания
Туберкулез

Потеря массы тела, сонливость

Таблица 3. Причины лихорадки неясного генеза в различных возрастных группах (Knockaert, 1983)

Причины

Пожилые (n=204) больные

Молодые (n=152) больные

Инфекции бактериальные

72 (35%)

33 (21%)

Инфекции вирусные

1 (0,5%)

8 (5%)

Туберкулез

20 (10%)

4 (3%)

Абсцессы

25 (16%)

6 (4%)

Эндокардит

14 (7%)

2 (1%)

Другие инфекции

12 (6%)

13 (9%)

Системные заболевания

57 (28%)

27 (17%)

Злокачественные опухоли

38 (19%)

8 (5%)

Таблица 4. Частота заболеваний (в %), проявляющихся болями в животе, у больных различных возрастных групп (S.Telfer, G.Fenyo, P.Holt и соавт., 1988)

Заболевание

Больные моложе 50 лет

Больные старше 50 лет

Неспецифическая абдоминальная боль

39,5

15,7

Аппендицит

32,0

15,2

Острый холецистит

6,3

20,9

Кишечная непроходимость

2,5

12,3

Острый панкреатит

1,6

7,3

Диверкулит

<0,1

5,5

Опухоли

<0,1

4,1

Грыжи

<0,1

3,1

Сосудистая патология

<0,1

2,3

Таблица 5. Клинические симптомы (в %) при остром аппендиците у больных моложе и старше 50 лет (S.Telfer, G.Fenyo, P.Holt и соавт., 1988)

Клинический симптом

Больные моложе 50 лет

Больные старше 50 лет

Генерализованная боль

2,2

13,1

Длительность боли более 24 ч

57,2

75,4

Предшествующие операции

3,2

21,0

Вздутие живота

6,2

23,8

Диффузная болезненность

2,1

14,2

Напряжение брюшной стенки

18,9

40,1

Ослабление кишечных шумов

19,0

38,0

Пальпируемый инфильтрат

4,0

12,1

Иммунный ответ при старении
   
У стариков были выявлены нарушения отдельных функций нейтрофилов (хемотаксис, фагоцитоз, бактерицидная функция) [2, 3], хотя значение этих нарушений при развитии инфекций у данной категории пациентов в различных клинических ситуациях остается неясным.
   Одним из характерных
иммунных нарушений у гериатрического контингента является дефицит Т-клеточного иммунитета [4], в развитии которого могут иметь значение различные хронические заболевания (сахарный диабет, злокачественные опухоли, хронические обструктивные заболевания легких), медикаментозная терапия, низкая физическая активность, алиментарные факторы. По-видимому, вследствие Т-клеточного иммунодефицита даже относительно здоровые старики не дают выраженный иммунный ответ на различные Т-зависимые антигены, например, такие как противогриппозная вакцина. Вероятно, что с возрастом снижается и цитотоксическая Т-клеточная функция. Кроме того, по мере старения угнетается продукция В-клеток и специфических высокоаффинных антител.
   Для объяснения нарушения некоторых иммунных функций с возрастом постулировалась роль клеточного апоптоза (программированной клеточной гибели), хотя эта теория требует подтверждения в дальнейших исследованиях [5]. У лиц пожилого и старческого возраста выявлено нарушение продукции некоторых цитокинов, в том
числе ИЛ-1, ИЛ-6 и ИЛ-8, ТНФ-a [6]. При снижении спонтанной продукция ИЛ-8 у пожилых оказалось, что моноциты тех же самых лиц продуцировали большее количество ИЛ-8 в ответ на бактериальные липополисахариды по сравнению с моноцитами молодых [7]. Можно полагать, что любая дисрегуляция цитокиновой продукции оказывает существенное влияние на иммунный ответ хозяина при воздействии специфических инфекционных агентов.
   Полученные недавно предварительные данные свидетельствуют о повышении уровня цитокиновых антагонистов (антагонисты ИЛ-1 и растворимого фактора некроза опухоли) в плазме здоровых лиц пожилого возраста по сравнении с молодыми [8]. Повышение активности цитокиновых антагонистов приводит к снижению продукции ИЛ-2 с последующим угнетением Т-клеточной пролиферации. При исследовании пожилых больных с инфекциями мочевыводящих путей тракта выявлено значительное повышение уровня цитокиновых антагонистов по сравнению со здоровыми лицами пожилого возраста, что позволяет предполагать возможную роль латентной инфекции в развитии иммунодепрессии [8].
   На иммунный ответ у пожилых могут оказывать влияние дисгормональные нарушения, о чем свидетельствует выявленная связь между уровнем некоторых гормонов и функцией макрофагов. По мере старения уменьшается содержание дегидроэпиандростерона (ДГЭА) и ДГЭА-сульфата – основных андрогенов, секретируемых надпочечниками. В то же время известно, что макрофаги синтезируют ДГЭА-сульфатазу, которая отщепляет сульфатную группу от ДГЭА-сульфата и превращает его в биологически активный ДГЭА. Полагают, что ДГЭА может также оказывать непосредственный эффект на функцию макрофагов и тем самым на секрецию цитокинов лимфоцитами. При введении ДГЭА лицам пожилого возраста с низким уровнем ДГЭА отмечалось значительное увеличение количества моноцитов при относительно неизмененном числе лимфоцитов [9].   

Клинические проявления инфекции у пожилых
   
Диагностический поиск при подозрении на инфекцию у данной категории пациентов в большей степени, чем у молодых, определяется клинической ситуацией и функциональным состоянием пациента. Например, у проживающих дома "независимых" пожилых и стариков чаще развиваются респираторные вирусные инфекции, пневмонии, урогенитальные инфекции, внутрибрюшные инфекции (холециститы, дивертикулиты, аппендициты, абсцессы брюшной полости). Старики, находящиеся в стационарах по поводу различных заболеваний и подвергающиеся диагностическим и лечебным процедурам, более склонны к развитию аспирационных пневмоний, мочевых инфекций (особенно при наличии мочевых катетеров), септических процессов при внутрисосудистых катетерах, инфекциям кожи и мягких тканей. У стариков, проживающих в интернатах, основными инфекциями являются пневмонии и туберкулез.
   Практический врач должен уметь заподозрить инфекцию при наличии некоторых признаков, которые у стариков могут иметь неоднозначное диагностическое значение и требуют тщательного анализа и трактовки в каждой конкретной ситуации. Такими традиционными признаками, позволяющими заподозрить инфекцию, являются следующие:
   – лихорадка;
   
спутанность;
   – нарушения функции различных органов и систем;
   – декомпенсация сопутствующей патологии;
   – необъяснимые падения.
   Некоторые из признаков и неклассических проявлений инфекции приведены в табл. 2.   

Старение и инфекционные болезни. Лихорадка у стариков
   
Такие признаки, как спутанность, возбуждение, сонливость, анорексия, необъяснимые падения, нарушения двигательной активности, общемозговая симптоматика, недержание мочи могут быть единственным проявлением инфекции в начале заболевания. Кроме того, при бактериемии могут отсутствовать повышение температуры тела и наблюдаться гипотония, одышка, спутанность.
   Необходимо помнить, что у пожилых и стариков могут отсутствовать шейная ригидность при менингите, кашель и лихорадка при пневмониях, перитонеальная симптоматика при внутрибрюшных абсцессах.
   Следует считать, что любое нарушение функционального состояния у пожилых может быть проявлением острого инфекционного заболевания, причем необходимо помнить о реальности диссоциации между клиническими проявлениями и тяжестью заболевания.   

Лихорадка
   
У 20–30% стариков с тяжелыми бактериальными или вирусными инфекциями лихорадочная реакция не выражена или вообще отсутствует. Такие заболевания, как бактериемия, эндокардит, пневмония, менингит, могут протекать у стариков с более низкой температурой тела по сравнению с молодыми [3, 11]. Острые хирургические заболевания (острый холецистит, перфорации, аппендицит) у больных в возрасте старше 80 лет протекают в ряде случаев с температурой тела ниже 37,5°С. Среди случаев нозокомиальной лихорадки у больных, находящихся в гериатрических отделениях неотложной помощи, средняя ректальная температура составляла 38,1°С и только у 8% лихорадочных больных с выраженной лихорадкой регистрировалась ректальная
температура выше 38,5°С (Arch Int Med 1998; 158 (14): 1560). Лихорадочная реакция может быть замедленной у значительного числа пожилых больных, причем у 12% повышение температуры тела задерживалось более чем на 12 ч. Таким образом, у некоторых пациентов с отсутствием лихорадки в самом начале заболевания повышение температуры может наблюдаться в более поздние сроки.
   Приведенные данные свидетельствуют о том, что хотя лихорадка и является кардинальным признаком инфекции, ее отсутствие у пожилых и стариков не является редкостью. Ориентировка на лихорадку, как на обязательное проявление инфекций у данного возрастного контингента больных, приводит к запоздалой диагностике и несвоевременному назначению антибактериальной терапии.
   Лихорадка неясного генеза (ЛНГ
). Во многих случаях ЛНГ является проявлением обычных атипично протекающих заболеваний, причем инфекция лежит в основе ЛНГ в 25–35% случаев. Наиболее часто среди инфекций диагностируют туберкулез, который у пожилых чаще проявляется ЛНГ, чем у молодых. Злокачественные опухоли диагностируют в 12–23%, а системные заболевания (височный артериит, ревматическая полимиалгия, ревматоидный артрит) – у 29–31%. Заболевания, сопровождающиеся лихорадкой, в разных возрастных группах представлены в табл. 3.
   Нозокомиальная лихорадка. Термином "нозокомиальные лихорадки" (НЛ), или "нозокомиальная лихорадочная болезнь", определяются состояния, характеризующиеся возникновением лихорадки спустя 48 ч или позже после госпитализации больного. Клиницистам хорошо известны ситуации, когда у больных, госпитализированных по поводу различных заболеваний, через 2 сут или позже отмечается повышение температуры тела, причина которой не всегда оказывается ясной, по крайней мере в первые дни лихорадочного периода. По различным данным, частота НЛ колеблется от 2 до 30%. Особое значение приобретает проблема НЛ у стариков с учетом более частой их госпитализации, более длительного пребывания в стационарах, проживания некоторых из них в интернатах.
   Сроки возникновения НЛ различны и могут колебаться от 3 до 36 дней, составляя в среднем 8,2 дня с момента госпитализации. Наиболее часто (74%) у больных НЛ выявляются инфекции мочевыводящих путей (39,4%) и пневмонии (19,6%). Более чем у половины больных инфекцией мочевыводящих путей имелись мочевые катетеры. Реже у больных НЛ диагностируются обострения хронического бронхита (6%), инфекции в области сосудистого катетера (3%), инфекции кожи и мягких тканей (2–3%), дивертикулит, перитонит.
   Частота инфекций среди причин НЛ увеличивается с возрастом. Так, если в исследовании Arbo и соавт. (1993) инфекционные причины НЛ были выявлены у 56% больных (средний возраст 59 лет), по данным Filiсe и соавт. (1989), частота инфекций у больных НЛ со средним возрастом 66 лет составляла 67%, то в исследовании C.Triva
lle и соавт. (1998) удельный вес инфекции в структуре причин НЛ у больных в возрасте 65 лет и старше достигал 74%. Эти данные подтверждают повышенную склонность пожилых к развитию нозокомиальных инфекций. В ряде исследований показано, что среди госпитализированных в США больных в возрасте 70–90 лет частота нозокомиальных мочевых, раневых инфекций, пневмоний возрастает в 2–5 раз по сравнению с молодыми пациентами.
   Среди пожилых больных с НЛ значительно чаще по сравнению с пациентами того же возраста без НЛ выявляются такие заболевания, как деменция, застойная сердечная недостаточность, недержание мочи и кала, пролежни.
   Единственным предиктором инфекционной НЛ являлось количество выполненных процедур независимо от использованной процедуры, причем вероятность развития инфекции у госпитализированных стариков, которым проводятся инвазивные исследования, возрастает с каждой процедурой.

Спутанность
   
Одним из частых проявлений инфекции у пожилых и стариков являются когнитивные нарушения, в частности делирий или состояния внезапно наступающей спутанности. Спутанность определяется как остро развивающееся обратимое нарушение когнитивной функции, вызванное различными, в том числе токсическими, факторами. Считается, что спутанность у стариков является не менее частым нарушением, чем такие признаки многих заболеваний, как боль, лихорадка, сердцебинение. В то же время спутанность представляет собой "ургентный" синдром, появление которого заставляет заподозрить тяжелую патологию и требует незамедлительных диагностических и лечебных мероприятий. По некоторым данным, спутанность среди больных старше 60 лет, находящихся в соматических стационарах, встречается в 41% случаев.
   Клиническая картина спутанности включает следующие остро развившиеся признаки:
   – нарушение сознания в виде оглушенности различной степени;
   – расстройство внимания;
   – потеря ориентации в месте и времени;
   – нарушения памяти;
   – расстройство понимания происходящего с больным и вокруг него;
   – нарушения ночного сна и выраженная сонливость
днем;
   – эмоциональные, галлюцинаторные и бредовые расстройства.
   Факторами, способствующими развитию спутанности у стариков, наряду с инфекцией являются декомпенсация хронических заболеваний, прием различных медикаментов, гипоксия, ухудшение зрения и
слуха, госпитализация, хирургические вмешательства. Наиболе часто спутанность у госпитализированных больных пожилого возраста возникает при наличии инфекции и сердечной недостаточности.   

Декомпенсация хронических заболеваний
   
Одним из проявлений инфекций у пожилых и стариков может быть ухудшение их соматического состояния, связанного с декомпенсацией нередко имеющихся различных хронических заболеваний.
   Сердечно-сосудистые заболевания. У больных сердечной недостаточностью на фоне ишемической болезни сердца обычно наблюдаются усиление признаков недостаточности, снижение толерантности к физической нагрузке, появившаяся рефрактерность к лечению, увеличение потребности в мочегонных препаратах. Другим проявлением могут быть различные нарушения ритма (мерцательная аритмия, экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия). Если исключены такие причины, как инфаркт миокарда, инфекционный эндокардит, тромбоэмболия легочной артерии, то всякое необъяснимое усугубление сердечной недостаточности или аритмий у пожилых требует исключения инфекции (пневмония, внутрибрюшная инфекция, сепсис и др.).
   Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Чаще всего обострение заболевания связано с бронхолегочной инфекцией (бронхит, пневмония) или инфекцией другой локализации. Основным клиническим проявлением является усиление имеющейся дыхательной недостаточности наряду с усилением кашля, ухудшением отделения мокроты, лихорадки и других признаков обострения ХОБЛ.
   Сахарный диабет сам по себе является одним из факторов риска развития различных инфекций у пожилых и стариков. Декомпенсация сахарного диабета может быть одним из первых проявлений инфекции у данного возрастного контингента. Основным поводом для госпитализации является развитие признаков кетоацидоза. Чаще всего декомпенсация сахарного диабета развивается на фоне обострения инфекции мочевыводящих путей, нередко апостематозного нефрита, а также нагноительных заболеваний брюшной полости.

Психические расстройства у стариков также могут усиливаться при развитии инфекции. Это касается прежде всего таких нарушений, как мягкие деменции.

Необъяснимые падения
   
Одной из причин необъяснимых падений среди пожилых, частота которых увеличивается с возрастом, может быть наличие инфекции различной локализации. Особенно часто падения возникают при возникновении пневмонии. Остается однако неясным, являются ли падения одним из проявлений пневмоний или падение оказывается фактором, предрасполагающим к развитию пневмонии вследствие, например, ушиба легкого при падении.   

Инфекции нижних дыхательных путей
   
Для практических врачей представляется особенно важной осведомленность о специфике различных инфекций у больных пожилого и старческого возраста, в частности о возбудителях, течении, прогнозе и терапии соответствующих заболеваний.
   Этиология, клинические появления, лечение и прогноз пневмонии у пожилых имеют свои особенности по сравнению с молодыми. Смертность пожилых и стариков от пневмонии в 3 раза выше, чем среди молодых.
   К развитию инфекции нижних дыхательных путей у стариков предрасполагают различные факторы и прежде всего морфологические и функциональные особенности, обозначаемые как "сенильное легкое". С возрастом повышается частота микробной колонизации ротоглотки грамотрицательными микроорганизмами, что может определять преобладание грамотрицательной флоры в качестве этиологического фактора пневмоний среди пожилых и стариков, проживающих дома или в интернатах. Это обстоятельство в свою очередь определяет выбор первоначального антимикробного препарата для лечения внебольничных
пневмоний у данной категории пациентов.
   Хронический бронхит, встречающийся преимущественно во второй половине жизни, часто протекает с обострениями и имеет тенденцию к неуклонному прогрессированию. Инфекция является причиной обострения хронического бронхита в 50–60% случаев, причем выявлена связь между тяжестью обострения и этиологическим микробным фактором. При более легких обострениях без нарушений бронхиальной проходимости основными этиологически значимыми микроорганизмами являются
S.pneumoniae, H.influenzae, M. catharralis и значительно реже – S. aureus и грамотрицательная флора. В то же время при более выраженной бронхиальной обструкции на фоне обострения бронхита возрастает удельный вес S. aureus и грамотрицательной флоры.   

Туберкулез
   
Пожилые и старики представляют собой наибольшую группу риска заболевания туберкулезом (ТБК), не считая лиц с ВИЧ-инфекцией. Так, в США в 1996 г. легочный ТБК был диагностирован у 11,5/100 000 лиц старше 65 лет, в то время как в общей популяции заболеваемость ТБК составила 6,0/100 000. Особую группу риска заболеваемости ТБК представляют старики, проживающие в гериатрических интернатах. В американских учреждениях подобного рода заболеваемость ТБК особенно высока и составляет 1000/100 000 и 376/100 000 для мужчин и женщин соответственно(!). У стариков, находящихся в интернатах, имеется высокий риск как реактивации латентного ТБК, так и повторного инфицирования [2].
   Смертность от ТБК также увеличивается с возрастом и в 10 раз превышает смертность от данной инфекции у молодых.
   Увеличение частоты ТБК среди пожилых может объясняться главным образом нарушением клеточного иммунитета, связанным со старением, а также различными заболеваниями, встречающимися в пожилом возрасте (диабет, опухоли), патологией почек, нарушением питания, иммунодепрессивной терапией. Клинические признаки ТБК у стариков не являются специфичными и могут затушевываться сопутствующей возрастной патологией. Невыраженные клинические проявления ТБК у стариков приводят к несвоевременному распознаванию данного заболевания, потенциально курабельного, и нередкому выявлению его лишь на секции.   

Инфекции мочевыводящих путей
   
Наиболее типичной гериатрической инфекционной патологией является инфекция мочевыводящих путей. Большинство случаев инфекции мочевыводящих путей у больных пожилого и старческого возраста протекает бессимптомно. Тем не менее это является истинной инфекцией, что доказывается наличием пиурии и воспалительных цитокинов в моче.   

Инфекции у больных, проживающих в интернатах
   
Одной из серьезных проблем в гериатрической практике являются инфекции у лиц, проживающих в интернатах для престарелых. Приблизительно 75% всех инфекций в интернатах составляют пневмонии, инфекции мочевыводящих путей, а также инфекции кожи и мягких тканей. ТБК легких в домах престарелых составляет около 20% всех случаев ТБК среди пожилых и стариков. Еще одной проблемой инфекционной патологии в гериатрии является метициллинрезистентный стафилококк в домах для престарелых, а недавно, кроме того, было сообщено о ванкомицинрезистентных энтерококках.   

Внутрибрюшные инфекции
   
Инфекционно-воспалительные процессы в брюшной полости представляют собой одну из важных клинических проблем в гериатрической практике в связи с трудностями диагностики и лечения, а также плохим прогнозом и высокой летальностью пациентов в сравнении с больными более молодого возраста. Основными формами внутрибрюшных инфекций, приобретающих особое значение у пожилых, являются следующие:
   – аппендицит,
   – холецистит,
   – холангит,
   – дивертикулит,
   – внутрибрюшные абсцессы (внутрипеченочные и внепеченочные).
   Частота и причины внутрибрюшных инфекций, а также клиническая симптоматика и некоторые лабораторные показатели у пожилых и молодых различны. В табл. 4 приводится удельный вес основных заболеваний, проявляющихся болями в животе у больных моложе и старше 50 лет.   

Холецистит и холангит
   
Частота холецистита и холангита увеличивается с возрастом. Приблизительно у 30% больных старше 70 лет при патологоанатомическом исследовании выявляются камни в желчном пузыре, причем у 5% из них воспалительный процесс билиарного тракта является основной причиной смерти. Смертность от заболеваний билиарного тракта самая высокая среди пожилых и стариков и связана главным образом с развитием септических осложнений и тяжелой сопутствующей фоновой патологией.
   Характер микробной флоры при заболеваниях желчевыводящей системы у пожилых существенно не отличается от таковой у аналогичных больных более молодого возраста. Имеются данные, что анаэробные микроорганизмы, особенно
B. fragilis выделяются чаще у пожилых, хотя в целом они встречаются реже, чем аэробные.
   Клиническая симптоматика инфекции билиарного тракта у больных позднего возраста может быть стертой. Такие классические признаки, как боль в правом подреберье с болезненностью при пальпации, лихорадка и лейкоцитоз, могут быть выражены незначительно или вообще отсутствовать. Так, болезненность при пальпации и перитонеальные симптомы отсутствовали в 26 и 59% случаев соответственно, а у трети больных наблюдали нормальные температуру тела и количество лейкоцитов в периферической крови. Особенностью течения острого холецистита у пожилых является высокая частота таких осложнений, как эмпиема, гангрена и перфорация желчного пузыря. Подобные осложнения встречаются
у данной категории пациентов в 15–40% случаев. Наиболее прогностически неблагоприятной является гангрена желчного пузыря, при которой летальность достигает 22%. Бескаменный холецистит также может приводить к гангрене с высокой летальностью, хотя такая форма встречается реже и главным образом у тяжелых больных пожилого и старческого возраста, находящихся в критическом состоянии (множественные травмы, ожоги, сепсис).
   Летальность при остром холецистите у пожилых составляет 7–10% в сравнении с 3,5% в общей популяции. Основными факторами, влияющими на высокую летальность, являются поздняя диагностика, а также наличие сопутствующей сердечной и легочной патологии.   

Острый гнойный холангит
   
Одним из тяжелых проявлений инфекции билиарного тракта у гериатрических пациентов является гнойный холангит. Заболевание развивается обычно после 60 лет у больных обструкцией общего желчного протока вследствие холелитиаза, стриктуры протока (послеоперационной), опухолевого процесса (чаще в головке поджелудочной железы). Микробная флора у больных гнойным холангитом аналогична таковой при остром холецистите, причем чаще других выделяется
B. fragilis.
   Классически данная форма инфекции билиарного тракта проявляется болями в правом подреберье, лихорадкой с ознобом, желтухой (триада Шарко), гипотонией и нарушениями со стороны ЦНС. У стариков типичная местная симптоматика может быть стертой неспецифическими проявлениями сепсиса (необъяснимая лихорадка, спутанность и т.д.). При подозрении на наличие гнойного холангита ценную диагностическую информацию дает ретроградная панкреатохолангиография и чрескожная транспеченочная холангиография. Однако эти диагностические процедуры необходимо проводить с осторожностью, так как они могут повышать давление в общем желчном протоке.   

Дивертикулит
   
Дивертикулит относится к инфекционно-воспалительным заболеваниям, встречающимся главным образом среди больных пожилого и старческого возраста. Это обусловлено тем, что частота дивертикулеза толстого кишечника увеличивается с возрастом. Если в возрасте 40 лет дивертикулез встречается у 5%, то на седьмой декаде жизни достигает 65%. По другим данным, частота дивертикулеза у лиц после 80 лет составляет 50%. Различают ложные и истинные дивертикулы. Ложный дивертикул характеризуется грыжеобразным выпячиванием слизистого и подслизистого слоя через мышечный слой стенки кишечника. Отсутствие мышечного слоя в ложном дивертикуле делает его особенно уязвимым в отношении перфорации. Истинный дивертикул содержит все слои кишечной стенки. Дивертикулез осложняется дивертикулитом в 10–25% случаев. Основная локализация дивертикулита – сигмовидная кишка (90%), в то время как дивертикулит правой половины толстого кишечника составляет не более 5% всех случаев. Основным механизмом развития дивертикулита является микро- или макроперфорация дивертикула. Микроперфорация приводит к местному воспалению, часто ограничивающимся прилежащей брыжейкой и участком кишечника. Макроперфорации могут приводить в развитию абсцесса или диффузного перитонита и обычно являются показанием для хирургического вмешательства. Микробная флора при дивертикулитах включает аэробные и анаэробные микроорганизмы кишечной группы.
   Клиническая симптоматика дивертикулита может быть разнообразной и отражает тяжесть заболевания. В большинстве случаев больные отмечают дискомфорт или боли в левом нижнем квадранте живота. Боль обычно развивается постепенно и описывается как тупая боль. Она может быть постоянной или периодической, напоминая по характеру колику. Боль может локализоваться в надлобковой области, что требует исключения урогенитальной патологии. Часто отмечаются запоры. Дефекация может усиливать боль. При осмотре обращает на себя внимание болезненность и наличие пальпируемого инфильтрата. Дифференциальный диагноз включает опухоль толстого кишечника, мезентериальную ишемию или тромбоз, гинекологическую патологию. Как и в других случаях внутрибрюшной инфекции, могут быть неспецифические признаки, в частности лихорадка, интоксикация, лейкоцитроз, гипохромная анемия.
   Диагноз в большинстве случаев ставится на основании клинических данных, хотя важное диагностическое значение может иметь обзорная рентгенограмма кишечника при наличии свободного воздуха в брюшной полости, кишечной обструкции или опухолевой массы. Для выявления и локализации абсцесса целесообразно проведение ультразвукового исследования, компьютерной томографии и радиоизотопного сканирования.
   Выбор методов лечения определяется тяжестью заболевания. При легком течении больные могут наблюдаться амбулаторно. Показана диета с большим содержанием волокон. Значение антибиотиков не определено. При тяжелом течении обязательны госпитализация, использование назогастрального зонда, инфузионная терапия, парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия. Хирургическое лечение показано при больших абсцессах, разлитом перитоните, наличии свищей, подозрении на сопутствующую опухоль кишечника, отсутствии эффекта от консервативного лечения.   

Аппендицит
   
Среди всех хирургических заболеваний брюшной полости у пожилых аппендицит составляет около 15%. Аппендицит у данной категории пациентов сопровождается высокой летальностью, составляющей около 10% среди лиц старше 70 лет.
   Диагноз аппендицита в позднем возрасте не является таким простым, как у молодых, что является причиной более поздних хирургических вмешательств. Типичные клинические симптомы (боли в правом нижнем квадранте живота, тошнота, рвота, повышение температуры тела) могут отсутствовать. Кроме того, клинические симптомы острого аппендицита могут имитировать наличие других, более частых заболеваний брюшной полости у пожилых. Ошибки в диагностике аппендицита у стариков отмечаются в 15–35% случаев.
   Частота клинических симптомов острого аппендицита у больных моложе и старше 50 лет представлена в табл. 5.   

Внутрибрюшные абсцессы
   
Среди внутрибрюшных абсцессов основное место занимает абсцесс печени. За последнее время произошли изменения в возрастном составе пациентов, а также причинах данного заболевания. Если раньше абсцессы печени наиболее часто возникали у молодых лиц с аппендицитом, осложненным септическим тромбозом воротной вены, то теперь печеночный абсцесс возникает главным образом у пожилых и стариков с инфекциями билиарного тракта, дивертикулитом, аппендицитом. Позднее распознавание абсцессов печени, особенно у больных с сопутствующими злокачественными опухолями, является главной причиной высокой летальности среди пожилых и стариков. Наиболее частыми этиологическими агентами являются аэробная грамотрицательная флора, анаэробные бактерии и энтерококки. У многих больных наблюдается бактериемия.
   Характерными, хотя и неспецифическими признаками абсцесса печени являются лихорадка, ознобы, неспецифические желудочно-кишечные симптомы, болезненность печени при пальпации. Наличие таких клинических признаков у пожилых, особенно при указаниях на предшествующие инфекции билиарного тракта или другие внутрибрюшные инфекции, требуют исключения абсцесса печени. Информативными диагностическими методами в подобных ситуациях являются ультразвуковое, радиоизотопное сканирование печени, компьютерная томография.   

Вопросы лечения и профилактики инфекций у пожилых
   
Для большинства гериатрических инфекций препаратами первого выбора являются
b-лактамы ввиду их эффективности, оптимальных фармакокинетических свойств (выская концентрация в сыворотке, нечастое дозирование), отсутствия необходимости мониторирования концентрации в плазме и безопасности.
   Следует подчеркнуть неоправданность коротких курсов (3 дня) антимикробной терапии при инфекции мочевыводящих путей у пожилых, учитывая, что большинство инфекций имеет осложненный характер. Оптимальные сроки антибактериальной терапии 7–14 дней.
   Остается нерешенной проблема пробной антибактериальной терапии у пожилых при высокой вероятности, но недоказанности инфекции. Прежде всего это касается случаев лихорадки неясного генеза, когда у больных подозревается ТБК. В ряде случаев такой подход следует считать более оправданным, чем проведение многочисленных диагностических исследований, не всегда информативных и нередко обременительных для пожилых пациентов.
   Общеприняты рекомендации для пожилых вакцинации против гриппа, пневмококка и столбняка. Частота возникновения столбняка, относительно редкого в США, увеличивается с возрастом главным образом вследствие неадекватной иммунизации (включая нарастающие дозы). Целесообразность вакцинации пожилых и стариков против гриппа обусловлена тем, что наибольшая смертность (75%) от гриппа наблюдается именно среди данной возрастной группы. Несмотря на противоречивость данных об эффективности применения противопневмококковой вакцины, рекомендована вакцинация всех лиц старше 65 лет.
   У больных пожилого и старческого возраста встречается целый ряд особых ситуаций, требующих принятия решений о назначении антибиотиков. К таким ситуациям, имеющим важное значение у данной категории пациентов, относятся:
   – лихорадка неясного генеза;
   – вирусные инфекции;
   – плановые и неотложные оперативные вмешательства;
   – инвазивные диагностические и лечебные процедуры;
   – наличие факторов высокого риска развития или обострения инфекции.   

Литература
1. Valenti WM, Trudell RG, Bentley DW. N Engl J Med 1978; 298: 1108–11.
2. Finger H, Heymer B, Wirsing von Konig CH, Emmerling P. Macroph funct sen Gerontol 1982; 28: 223–32.
3. Laharrague P, Coberand J, Fillola G et al. Gerontology
1883; 29: 325–31.
4. Miller RA. Science 1996; 273: 70–4.
5. Lenardo MJ, Mountz JD, Horton WE. Programmed celldeath and immunology of aging. in Task Force on Immunology and Aging. National Institutes on Aging, Allergy, and Infectious Disease. U.S. Department of Health and Human Services. National Institutes of Health. Bethesda. MD, pp. 47–50.
6. Paganelli R, Scala E, Quinti I, Ansotegui IJ. Aging 1994; 6: 143–50.
7. Clark JA, Peterson TC. Mech Ageing Dev 1994; 77: 127–39.
8. Сatania A, Airaghi L, Mota P et al. J Gerontol 1997; 52А: В93 97.
9. Klorram O, Vu L, Yen SS. J Gerontol 1997; 52: М1–7.
10. Yoshikawa TТ. Predisposing Factors. Infectious Disease in Aging. A Clinical Handbook Human Press 2001; p. 8–12.
11. Lutgendorf
SK, Garand L, Buckwalter KC et al. J Gerontol (Med Sci) 1999; 54 (А): М43412.



В начало
/media/infektion/02_06/180.shtml :: Wednesday, 26-Mar-2003 21:58:38 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster