Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ИНФЕКЦИИ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ  
Том 05/N 2/2003 АКТУАЛЬНАЯ ТЕМА

Современные представления об атипичной пневмонии


М.Х.Турьянов, Г.М.Чернакова

Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава РФ, Москва

   XX век принес блестящие открытия и достижения в области учения об инфекциях. Благодаря разработке культуральных методов выделения возбудителей (жидкие и твердые питательные среды, культуры клеток для вирусов) были открыты тысячи инфекционных агентов, описаны клиника, эпидемиология и профилактика конкретных нозологических форм. Выдающиеся открытия микробиологии и создание эффективных антибактериальных препаратов, вкупе с достижениями в создании вакцин, к середине XX века породили иллюзию возможности полного искоренения инфекционных заболеваний на всей планете. Однако хорошо известно, что эти планы были неосуществимы. Более того, на рубеже 3-го тысячелетия специалисты ВОЗ констатировали возврат ранее "ликвидированных" заболеваний (дифтерия, туберкулез, сыпной тиф и др.), обозначив их как "вновь появившиеся" болезни и появление "новых заболеваний".
   Причины этого феномена не вполне ясны. Увеличение инфекционной заболеваемости отмечено в глобальном масштабе. В развивающихся странах она занимает второе место по причинам смертности. Это характеризует значение социальных факторов, которые неопределенно долго будут действовать и определять географию инфекционной патологии. Экологические и артифициальные факторы привели к значительному росту инфекционной патологии и в развитых странах. Существует много предпосылок к возрастанию значимости инфекционной патологии. Отметим, что прогресс молекулярной биологии, разработка новых диагностических технологий коренным образом изменили представления о возможном числе возбудителей инфекционных заболеваний. Только за последние три десятилетия открыто более 30 новых инфекционных агентов, что существенно "запутало" традиционное деление страданий человека на "терапевтические" и "инфекционные". Одним из факторов появления "новых" инфекционных заболеваний и их эпидемического и пандемического распространения является феномен глобализма, приведший к появлению открытости мира, когда сотни миллионов людей (туризм, деловые контакты) получили возможность перемещаться из страны в страну, с континента на континент со скоростью сверхзвуковых лайнеров. Новое инфекционное заболевание атипичная пневмония является первой пандемией 3-го тысячелетия, которое, вероятно, будет не последним доказательством роли феномена "открытости мира" в возникновении новых пандемий.
   Термин "атипичная пневмония" появился задолго до развития последней пандемии и использовался для обозначения поражения легких, вызванных не обычными возбудителями пневмонии (S.pneumoniae, H.influenzae и др.), а атипичными возбудителями (легионеллы, хламидии, вирусы и др.). Обычно применяемые для лечения пневмонии антибиотики, как правило, не активны в отношении "атипичных" возбудителей. Кроме того, против большинства вирусов – возбудителей пневмонии до настоящего времени не имеется препаратов для этиотропной терапии. Принятое во всем мире обозначение болезни как "тяжелый острый респираторный синдром" (ТОРС) и ее английский синоним "Severe Acute Respiratory Syndrome" (SARS) более точно отражают своеобразие болезни.
   Заболевание впервые было отмечено в ноябре 2002 г. в провинции Гуандун (КНР), с последующей регистрацией болезни во Вьетнаме, в Гонг Конге, Канаде, США и еще 30 странах мира. Заболевание характеризовалось высокой лихорадкой, поражением верхних дыхательных путей, развитием двусторонней пневмонии, резкой дыхательной недостаточности и достаточно высокой летальностью. Глобальная программа по установлению этиологического агента, эпидемиологии, диагностики и лечения нового заболевания началась в марте 2003 г. в Центре по контролю и профилактике заболеваний (CDC, США) (T.Ksiazek и соавт., 2003).   

Этиология
   
Всего лишь за 3 мес благодаря использованию широкого спектра современных диагностических технологий этиологический агент SARS был установлен. Для выделения возбудителя использовали кровь, сыворотку крови, мазки и смывы из носоглотки, различные ткани погибших. Возбудителем болезни оказался ранее не выявлявшийся вирус из семейства коронавирусов (рис. 1).
   До открытия возбудителя SARS выделяли 3 серологические группы коронавирусов:
   • Человеческий респираторный (HCoV human coroavirus – 229E), свиной респираторный (porcine respiratory coronavirus), собачий, кошачий и другие коронавирусы.
   • Вирус мышиного гепатита, бычий коронавирус, крысиный, вирус энцефаломиелита и др.
   • Коронавирусы энтеритов и бронхитов птиц.
   Возбудитель SARS является мутантом из второй группы коронавирусов. Вирус найден во многих органах и секретах людей, погибших от SARS, легких, почках, бронхоальвеолярном лаваже, мокроте, мазках из верхних дыхательных путей. Новый возбудитель реплицировался только на специальной клеточной культуре Vero E6, на которой вызывал выраженный цитопатический эффект. Вирус был выделен из ротоглоки 46-летнего пациента-врача, контактировавшего с множеством больных SARS. Материал взят на 1-й день лихорадки, позднее его состояние резко ухудшилось, и пациент скончался. Цитопатический эффект был отмечен на 5-й день инокуляции, с быстрой прогрессией эффекта через  48 ч, с полной деструкцией монослоя клеток. Исследование выявило в культуре клеток характерную структуру коронавирусов. Вирусы содержали нуклеотидные последовательности 2 семейств: Coronaviride и Astroviride.   

Рис. 1. Mодель коронавируса. Спиральный нуклеокапсид, содержащий РНК-геном, закрыт оболочкой, содержащей гликопротеины S, M и E. Некоторые коронавирусы (из группы гепатита мышей) содержат гликопротеин HE.

 

Рис. 2. Динамика основных клинических показателей больных SARS (n=75).

Рис. 3. Рентгенограмма на 5-й день заболевания.

Рис. 4. Рентгенограмма на 10-й день заболевания.

Рис. 5. Рентгенограмма на 13-й день заболевания.

Рис. 6. Рентгенограмма на 15-й день заболевания.

 

Клиническая симптоматика SARS

Клиническая и лабораторная симптоматика SARS

Частота возникновения/ величина

Лихорадка

100%

Сухой кашель

75%

Боли в мышцах

45%

Недомогание

45%

Отказ от еды

45%

Укорочение вдоха

40%

Тошнота/рвота

35%

Боли в горле

25%

Диарея

25%

Головная боль

20%

Усталость и недомогание

20%

Насморк

15%

Температура тела (°C)

38,3

Сатурация кислорода (%)

97,9

Количество лейкоцитов (4–10 ґ109/л)

4.8

Количество лимфоцитов (1,5–4,3 ґ 109/л)

0,9

Количество тромбоцитов (160–390 ґ 109/л)

159

АЛТ (7–36 ЕД/л)

40,6

Лактатдегидрогеназа (200–500 ЕД/л)

532,2

Альбумин (40–50 г/л)

38,6

Глобулины (25–40 г/л)

33,9

Мочевина (2–7,5 ммоль/л)

3,2

Креатинин (25–100 ммоль/л)

65,4

Натрий (135–145 ммоль/л)

134,9

Калий (3,5–5,0 ммоль/л)

3,5

Клинические проявления
   
Инкубационный период SARS составляет 2–7 дней, может продолжаться до 10 сут. Заболевание начинается с продромы и повышения температуры выше 38,0°C. Температура обычно высокая, иногда сопровождается недомоганием, разбитостью, головной болью, болями в мышцах. В начале заболевания у некоторых пациентов появляются симптомы поражения дыхательных путей. Обычно у больных не бывает сыпи и какой-либо неврологической симптоматики, у некоторых пациентов при повышении температуры отмечалась диарея.
   На 3–7-е сутки начинается фаза поражения нижних дыхательных путей, которая сопровождается сухим непродуктивным кашлем и одышкой. Может развиваться гипоксемия, в 10–20% случаев развивается дыхательная недостаточность, которая требует интубации трахеи и искусственной вентиляции легких.
   Самым характерным проявлением болезни является лихорадка (см. таблицу). Обращают на себя внимание параклинические проявления в виде гиперферментемии, лимфопении, лейкопении. Следует отметить достаточную частоту диспептических проявлений. Особое значение имеет динамика клинических проявлений – дыхательная недостаточность чаще развивается в конце 1-й – начале 2-й недели заболевания (рис. 2). Общая летальность не превышает 8% (при применении диагностики SARS на основании критериев CDC – 3%), вместе с тем, по мнению ряда зарубежных клиницистов, в возрастной группе старше 50 лет летальность выше 55%.
   Особую диагностическую значимость представляют ренгентологические данные, характеризующиеся интерстициальной пневмонией (двусторонние, нижнедолевые) (рис. 3–5). При подъеме температуры в продроме заболевания при рентгенографии органов грудной клетки могут отсутствовать какие-либо патологические изменения, которые могут отсутствовать и в течение всего периода заболевания у части пациентов. Однако у другой части пациентов в фазе поражения дыхательных путей отмечается раннее появление очагов интерстициальной инфильтрации легких, склонных к распространению вплоть до тотального поражения легких, в поздней стадии SARS могут появляться очаги консолидации.

Патогистологические изменения
   
Гистопатологические изменения легких умерших выявили диффузное поражение альвеол разной степени тяжести: формирование гиалиновых мембран, воспалительную инфильтрацию интерстициальной ткани, десквамацию пневмоцитов в альвеолах, кровоизлияния в альвеолы и некротические изменения в бронхиолах, пневмонические очаги.
   Впервые выявлены многоядерные синцитиальные клетки в альвеолярном пространстве. Однако сам коронавирус в этом материале не обнаружен. Не выявлены вирусы гриппа А и В, аденовирусы, вирус Hendra, Nipah, человеческий метапневмовирус, респираторно-сентициальный вирус, вирус кори, микоплазмы и хламидии.   

Диагностика и дифференциальная диагностика
   
После выделения возбудителя и выявления специфических участков нуклеотидных последовательностей генома коронавируса был разработан метод диагностики с помощью метода полимеразной цепной реакции (ПЦР). В клинической практике культуральные методы выделения вируса на клетках Vero E6 не применяются. Положительные результаты ПЦР вероятны до конца второй недели от начала заболевания, затем вирус не выявляется. Важное значение в окончательном подтверждении диагноза имеют серологические методы диагностики. Исключительно важное значение для диагностики инфекции имеют эпидемиологические данные: контакт с больным SARS, характерные рентгенологические изменения – двусторонняя нижнедолевая пневмония. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с пневмониями различной другой этиологии.   

Лечение и профилактика
   
В настоящее время не существует надежных методов лечения данной инфекции. Применение антибиотиков не оказывает существенного влияния на течение заболевания. Тем не менее большинство специалистов предпочитают применять антибиотики до тех пор, пока не будет исключена бактериальная пневмония и не установлен диагноз SARS.
   Кортикостероидные препараты преимущественно назначались пациентам, у которых развивался респираторный дистресс-синдром взрослых, требовавший применения искусственной вентиляции легких. Какого-либо определенного положительного эффекта применение кортикостероидов не имело.
   Имеются противоречивые мнения по поводу применения рибавирина, препарата с широким спектром противовирусной активности в отношении некоторых РНК-содержащих вирусов. У некоторых авторов клиническая эффективность рибавирина вызывала сомнения: у ряда пациентов на фоне применения препарата происходило ухудшение состояния. Большинство пациентов выздоравливали без применения рибавирина. Другие авторы указывают на его высокую эффективность (при одновременном применении с кортикостероидами). В этих случаях эффективность применения препаратов оценить очень трудно из-за высокой вероятности самоизлечения. Рандомизированных контролируемых исследований эффективности рибавирина не проведено.
   Лечение начинают с применения кортикостероидов, противовирусных препаратов (рибовирин, препараты интерферонов, антибиотики широкого спектра действия), применения патогенетических средств дезинтоксикации. При появлении признаков гипоксемии осуществляется респираторная поддержка, вплоть до перехода к искусственной вентиляции легких.
   Основными принципами профилактики инфекции являются:
   • запрещение для посещения регионов, неблагоприятных в отношении данной инфекции;
   • строгий противоэпидемический контроль лиц, возвращающихся из регионов, неблагоприятных в отношении данной инфекции (выявление лиц с повышением температуры, признаками инфекции дыхательных путей и пищеварительного тракта, обработка транспортных средств дезинфекционными средствами);
   • использование индивидуальных масок однократного применения в случае необходимости контакта с лицами, подозрительными в отношении развития инфекции.



В начало
/media/infektion/03_02/37.shtml :: Sunday, 05-Oct-2003 21:18:28 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster