Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ИНФЕКЦИИ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ  
Том 05/N 4/2003 Пневмония

Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей


А.Г.Чучалин *, А.И.Синопальников**, С.В.Яковлев***, Л.С.Страчунский****, Р.С.Козлов*****, С.А.Рачина******

*НИИ пульмонологии, главный пульмонолог Минздрава России; **кафедра пульмонологии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны РФ; ***кафедра внутренних болезней №4 Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова; ****НИИ антимикробной химиотерапии СГМА, Научно-методический центр Минздрава России по мониторингу антибиотикорезистентности;*****НИИ антимикробной химиотерапии СГМА; ******кафедра клинической фармакологии СГМА

Community – Acquired Pneumonia: Guidelines on Diagnosis, Treatment and Prophylaxis
Guidelines for Clinicians (approved by the Ministry of Health of Russian Federation)

Одобрено Минздравом России (письмо №10-8/1447 от 07.08.03).

Введение
   
Внебольничная пневмония (ВП) относится к наиболее частым заболеваниям у человека и является одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней. К настоящему времени накоплено достаточно данных для выработки национальных рекомендаций по ведению больных с ВП. Основная цель клинических рекомендаций – улучшение диагностики и качества лечения больных с ВП в амбулаторной практике и стационаре.
   Разработанные рекомендации адресованы прежде всего врачам, терапевтам и пульмонологам поликлиник и стационаров, реаниматологам, клиническим фармакологам, преподавателям медицинских вузов, а также могут представлять интерес для врачей других специальностей. Клинические рекомендации могут послужить основой разработки стандартов оказания медицинской помощи на федеральном и региональном уровнях.
   В практических рекомендациях основное внимание уделено вопросам диагностики и антибактериальной терапии ВП у взрослых. В то же время за рамками рекомендаций оказались такие важные проблемы, как ВП у пациентов с тяжелыми дефектами иммунитета (ВИЧ-инфекция, онкологические заболевания и др.), восстановительное лечение и реабилитация больных, перенесших ВП, и др., которые, по мнению авторов, должны быть предметом отдельного обсуждения.
   В настоящей работе авторы сделали попытку критически оценить обоснованность различных подходов к диагностике и лечению ВП с позиций доказательной медицины. С этой целью все представленные рекомендации были классифицированы в соответствии с уровнем доказательности. Данный подход хорошо подходит для разработки алгоритма по диагностике и обследованию пациентов с ВП. Вместе с тем у экспертов возникли некоторые проблемы с определением уровней доказательности рекомендаций по антибактериальной терапии. Очень сложно корректно применить деление на уровни доказательности в отношении выбора антибиотиков. Это связано с тем, что большинство рандомизированных клинических исследований антибиотиков проводится до начала их широкого применения, когда уровень резистентности к ним минимальный. Кроме того, следует учитывать региональные особенности резистентности. Поэтому не всегда возможно распространять на Россию данные других стран. Авторам представляется обоснованным, что рекомендации по выбору антибиотиков должны основываться на мнении экспертов (категория доказательств D), но учитывать локальные данные об уровне резистентности.
   Пособие для врачей “Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике” является результатом согласованного мнения экспертов, выработанного на основании тщательного анализа всех опубликованных за последние 10 лет исследований в этой области в отечественной и зарубежной литературе, включая и многочисленные зарубежные рекомендации по ведению взрослых больных ВП: рекомендации Британского торакального общества (BTS, 2001), Европейского респираторного общества (ERS, 1998), Американского общества инфекционных болезней (IDSA, 2000), Американского торакального общества
(ATS, 2001), Канадского общества инфекционных болезней/Канадского торакального общества (CIDS/ CTS, 2000), Центров по контролю и профилактике болезней США (CDC, 2001).
   Настоящее пособие обсуждалось на XII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2002 г.), X Национальном конгрессе “Человек и лекарство” (Москва, 2003 г.), информационных порталах www.pulmonology.ru, www.antibiotic.ru,   www.antimicrob.ru.   

I. Эпидемиология
   
ВП относятся к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний. Согласно официальной статистике (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ) в 1999 г. в России среди лиц в возрасте
і18 лет было зарегистрировано 440 049 случаев ВП (3,9д). Очевидно, однако, что эти цифры не отражают истинной заболеваемости. Так, согласно данным зарубежных эпидемиологических исследований, заболеваемость ВП у взрослых (і18 лет) колеблется в широком диапазоне: у лиц молодого и среднего возраста 1–11,6д; в старших возрастных группах – до 25–44д.
   В США ежегодно диагностируется 3 000 000 –
   4 000 000 случаев ВП, из которых более 900 000 госпитализируются. Из числа последних непосредственно от ВП ежегодно умирают более 60 000 человек. В течение года общее число взрослых больных (
і18 лет) ВП в 5 европейских странах (Великобритания, Франция, Италия, Германия, Испания) превышает
   3 000 000 человек.
   Летальность при ВП оказывается наименьшей (1–3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. Напротив, у пациентов старше 60 лет при наличии сопутствующих заболеваний (хроническая обструктивная болезнь легких, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистые заболевания и др.), а также в случаях тяжелого течения ВП (мультилобарная инфильтрация, вторичная бактериемия, тахипноэ
і30 в 1 мин, гипотензия, острая почечная недостаточность) этот показатель достигает 15–30%.
   Существуют доказательства вероятности летального исхода больных ВП в зависимости от данных анамнеза физического и лабораторного исследования (табл. 1).   

Категории доказательств для обоснования применения в клинических рекомендациях

Категория доказательств

Источник доказательств

Определение

A

Рандомизированные контролируемые исследования

Доказательства основаны на хорошо спланированных рандомизированных исследованиях, проведенных на достаточном количестве пациентов, необходимом для получения достоверных результатов. Могут быть обоснованно рекомендованы для широкого применения

B

Рандомизированные контролируемые исследования

Доказательства основаны на рандомизированных контролируемых исследованиях, однако количество включенных пациентов недостаточно для достоверного статистического анализа. Рекомендации могут быть распространены на ограниченную популяцию

C

Нерандомизированные клинические исследования

Доказательства основаны на нерандомизированных клинических исследованиях или исследованиях, проведенных на ограниченном количестве пациентов

D

Мнение экспертов

Доказательства основаны на выработанном группой экспертов консенсусе по определенной проблеме

Таблица 1. Вероятность летального исхода больных ВП в зависимости от данных анамнеза, физического исследования и лабораторных показателей (обобщенные данные, J.Metlay, M.Fine , 2003)

Исследуемый критерий

Отношение шансов

Демография:

• мужской пол

1,3 (1,2–1,4)

История настоящего заболевания:

 

• охлаждение

0,4 (0,2–0,7)

• изменение психического статуса

2,0 (1,7–2,3)

• одышка

2,9 (1,9–3,8)

Сопутствующие заболевания:

 

• сердечная недостаточность

2,4 (2,2–2,5)

• иммунодефицитные состояния

1,6 (1,3–1,8)

• сахарный диабет

1,2 (1,1–1,4)

• сосудистые заболевания

1,5 (1,3–1,6)

• онкологические заболевания

2,7 (2,5–2,9)

• неврологические заболевания

4,4 (3,8–4,9)

• заболевания почек

2,7 (2,5–2,9)

Физическое исследование:

 

• тахипноэ (ЧДі28 в 1 мин)

2,5 (2,2–2,8)

• гипотермия (t тела Ј37°C)

2,6 (2,1–3,2)

• гипотензия (систолическое АДЈ100 мм рт. ст.)

5,4 (5,0–5,9)

Лабораторные исследования:

• азот мочевины крови і7,14 ммоль/л

2,7 (2,3–3,0)

• лейкопения (Ј4ґ109/л)

5,1 (3,8–6,4)

• лейкоцитоз (і10ґ109/л)

4,1 (3,5–4,8)

• гипоксемия (PO2Ј50 мм рт. ст.)

2,2 (1,8–2,7)

• мультилобарная инфильтрация на рентгенограмме

3,1 (1,9–5,1)

Таблица 2. Классификация пневмонии в соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти X пересмотра (1992 г.)

Рубрика

Нозологическая форма

J13

Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae

J14

Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae

J15

Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках (исключены: пневмония, вызванная Chlamydophila spp. – J16.0 и "болезнь легионеров" – А48.1)

J15.0

Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae

J15.1

Пневмония, вызванная Pseudomonas spp.

J15.2

Пневмония, вызванная Staphylococcus spp.

J15.3

Пневмония, вызванная стрептококками группы B

J15.4

Пневмония, вызванная другими стрептококками

J15.5

Пневмония, вызванная Escherichia coli

J15.6

Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями

J15.7

Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae

J15.8

Другие бактериальные пневмонии

J15.9

Бактериальная пневмония неуточненной этиологии

J16

Пневмония, вызванная возбудителями, не классифицированными в других рубриках (исключены: орнитоз – А70, пневмоцистная пневмония – В59)

J16.0

Пневмония, вызванная Chlamydophila spp.

J16.8

Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями

J17*

Пневмония при заболеваниях, классифицированных

 

в других рубриках

J17.0*

Пневмония при заболеваниях бактериальной природы, классифицированных в других рубриках (пневмония при: актиномикозе – А42.0, сибирской язве – А22.1, гонорее – А54.8, нокардиозе – А43.0, сальмонеллезе – А02.2, туляремии – А21.2, брюшном тифе – 01.0, коклюше – А37)

J17.1*

Пневмония при вирусных заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пневмония при: цитомегаловирусной болезни – В25.0, кори – В05.2, краснухе – В06.8, ветряной оспе – В01.2)

J17.2*

Пневмония при микозах

J17.8*

Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пневмония при: орнитозе А70, Ку-лихорадке – АА78, острой ревматической лихорадке – 100, спирохетозе – А69.8)

J18

Пневмония без уточнения возбудителя

Примечание. * Указаны пневмонии при заболеваниях, классифицированных в других рубриках и не входящие в рубрику "Пневмония".

Таблица 3. Природная активность in vitro антибактериальных препаратов/приобретенная резистентность возбудителей ВП

Антибиотики

S. pneumoniae

H. influenzsae

Mycoplasma spp., Chlamydophila spp.

Legionella spp.

S. aureus*

Klebsiella spp.

Бензилпенициллин

++/r

0

0

0

++/R

0

Ампициллин, амоксициллин

++/r

++/r

0

0

++/R

0

Амоксициллин/клавуланат

++/r

++/0

0

0

++/0

+/r

Цефазолин

+/r

0

0

0

+/r

0

Цефуроксим

++/r

+/0

0

0

+/0

+/r

Цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон

++/r

++/0

0

0

+/0

++/r

Цефтазидим

0

++/0

0

0

0

++/r

Цефепим

++/0

++/0

0

0

++/0

++/0

Карбапенемы

++/0

++/0

0

0

++/0

++/0

Макролиды

++/r

+/r

++/0

++/0

+/r

0

Доксициклин

+/R

+/r

++/0

++/0

+/r

0

Линкозамиды

++/r

0

0

0

+/r

0

Ко-тримоксазол

+/R

+/R

0

0

+/r

+/R

Ципрофлоксацин, офлоксацин

+/r

++/0

+/0

++/0

+/r

++/0

Левофлоксацин, моксифлоксацин

++/0

++/0

++/0

++/0

++/0

++/0

Ванкомицин

++/0

0

0

0

++/0

0

Примечание. * Кроме метициллинорезистентных S. aureus (MRSA). Природная активность: “++” – высокая, “+” – умеренная, 0 – отсутствует.
Приобретенная резистентность (исходя из российских данных): 0 – отсутствует или незначительна (<10%), r – небольшая, но может иметь клиническое значение (10–20%), R – существенная, снижающая клиническую эффективность препарата.

Таблица 4. Этиология ВП в зависимости от тяжести заболевания (в %) (L.Mandell и соавт., 2000)

Микроорганизмы

Амбулаторные пациенты

Госпитализированные пациенты

в терапевтическое отделение

в ОРИТ

S. pneumoniae

5,0

17,3

21,0

H. influenzae

2,3

6,6

S. aureus

2,9

7,4

M. pneumoniae

24,0

13,7

C. pneumoniae

10,1

L. pneumophila

1,3

5,8

Грамотрицательные анаэробы

4,1

8,1

Этиология не установлена

48,0

Нет данных

35,6

Таблица 5. Летальность при ВП (M.Fine и соавт., 1996, с изменениями)

Возбудитель

Летальность, %

S. pneumoniae

12,3

H. influenzae

7,4

M. pneumoniae

1,4

Legionella spp.

14,7

S. aureus

31,8

K. pneumophila

35,7

C. pneumoniae

9,8

Таблица 6. Группы пациентов с ВП и вероятные ее возбудители

Группа

Характеристика пациентов

Вероятные возбудители

1

Амбулаторные пациенты ВП нетяжелого течения у лиц моложе 60 лет без сопутствующей патологии

S. pneumoniae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
H. influenzae

2

Амбулаторные пациенты ВП нетяжелого течения у лиц старше 60 лет и/или с сопутствующей патологией

S. pneumoniae
H. influenzae
S. aureus
Enterobacteriaceae

3

Госпитализированные пациенты (отделение общего профиля) ВП нетяжелого течения

S. pneumoniae
H. influenzae
C. pneumoniae
S. aureus
Enterobacteriaceae

4

Госпитализированные пациенты (ОРИТ) ВП тяжелого течения

S. pneumoniae
Legionella spp.
S. aureus
Enterobacteriaceae

Рис. 1. Вероятность диагностики ВП по данным анамнеза и физического обследования, % (J.Metlay, M.Fine, 2003).

Таблица 7. Эпидемиология и факторы риска развития ВП известной этиологии

Условия возникновения

Вероятные возбудители

Алкоголизм

S. pneumoniae, анаэробы, аэробные грамотрицательные бактерии(чаще K. pneumoniae)

Хронический бронхит/курение

S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella spp.

Декомпенсированный сахарный диабет

S. pneumoniae, S. aureus

Пребывание в домах престарелых

S. pneumoniae, представители семейства Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, анаэробы

Несанированная полость рта

Анаэробы

Эпидемия гриппа

S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, H. influenzae

Предполагаемая массивная аспирация

Анаэробы

Развитие ВП на фоне бронхоэктазов, муковисцидоза

P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus

Внутривенные наркоманы

S. aureus, анаэробы

Локальная бронхиальная обструкция (например, бронхогенная карцинома)

Анаэробы

Контакты с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды

L. pneumophila

Вспышка заболевания в тесно взаимодействующем коллективе (например, школьники, военнослужащие)

S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae

Таблица 8. Антибактериальная терапия ВП у амбулаторных пациентов

Группа

Наиболее частые возбудители

Препараты выбора

Альтернативные препараты

Комментарии

1. Нетяжелая ВП у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний

S. pneumoniae M. pneumoniae

C. pneumoniae H. influenzae

Амоксициллин внутрь или макролиды внутрь1

Респираторные фторхинолоны(левофлоксацин, моксифлоксацин) внутрь. Доксициклин внутрь2

 

2. Нетяжелая ВП у пациентов в возрасте 60 лет и старше и/или с сопутствующими заболеваниями

S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae

Амоксициллин/ клавуланат внутрь или цефуроксим аксетил внутрь

Респираторные фторхинолоны(левофлоксацин, моксифлоксацин) внутрь

Сопутствующие заболевания, влияющие на этиологию и прогноз ВП: ХОБЛ, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, злоупотребление алкоголем, наркомания

Примечание. 1 Следует отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (кларитромицину, рокситромицину, азитромицину, спирамицину). Также возможно использование мидекамицина, опыт применения которого есть в ряде стран (Испания, Франция и др.).
Макролиды являются препаратами выбора при подозрении на атипичную этиологию ВП (
C. pneumoniae, M. pneumoniae).
2 Доксициклин может назначаться при подозрении на атипичную этиологию пневмонии, однако следует учитывать высокий (>25%) уровень резистентности к нему пневмококков в России.

Таблица 9. Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии ВП в амбулаторных условиях

Препараты на I этапе лечения

Препараты на II этапе лечения

Комментарии

Амоксициллин

Макролиды

 
 

Доксициклин

Возможны атипичные микроорганизмы (C. pneumoniae, M. pneumoniae)

Амоксициллин/клавуланат

Макролиды

Возможны атипичные микроорганизмы

Цефуроксим аксетил

Доксициклин Респираторные фторхинолоны

(C. pneumoniae, M. pneumoniae)

Макролиды

Бензилпенициллин Амоксициллин Амоксициллин/клавуланат
Респираторные фторхинолоны

Возможная причина неэффективности макролидов – резистентные пневмококки или грамотрицательные бактерии

Примечание. Макролиды или доксициклин могут назначаться как вместо, так и в дополнение к b-лактамам при их недостаточной эффективности.

Таблица 10. Клинические признаки и состояния, не являющиеся показанием для продолжения антибактериальной терапии или замены антибиотика

Клинические признаки

Пояснения

Стойкий субфебрилитет (температура тела в пределах 37,0–37,5°C)

При отсутствии других признаков бактериальной инфекции может быть проявлением неинфекционного воспаления, постинфекционной астении (вегетативной дисфункции), медикаментозной лихорадки

Сохранение остаточных изменений на рентгенограмме (инфильтрация, усиление рисунка)

Могут сохраняться в течение 1–2 мес после перенесенной ВП

Сухой кашель

Может сохраняться в течение 1–2 мес после перенесенной ВП, особенно у курильщиков, пациентов с ХОБЛ

Сохранение хрипов при аускультации

Сухие хрипы могут сохраняться в течение 3–4 нед и более после перенесенной ВП и отражать естественное течение заболевания (локальный пневмосклероз на месте фокуса воспаления)

Увеличение СОЭ

Неспецифический показатель, не является признаком бактериальной инфекции

Сохраняющаяся слабость, потливость

Проявления постинфекционной астении

Таблица 11. Критерии тяжелого течения ВП

Клинические1

Лабораторные1

• Острая дыхательная недостаточность:

• Лейкопения (<4ґ109/л)

– частота дыхания >30 в 1 мин

• Гипоксемия:

• Гипотензия:

– SaO2<90%

– систолическое АД<90 мм рт. ст.

– PO2<60 мм рт. ст.

– диастолическое АД<60 мм рт. ст.

• Гемоглобин <100 г/л

• Двух- или многодолевое поражение

• Гематокрит <30%

• Нарушение сознания

• Острая почечная недостаточность (анурия, креатинин

• Внелегочный очаг инфекции (менингит, перикардит и др.)

крови >176,7 мкмоль/л, азот мочевины – 7,0 ммоль/л)

Примечание. 1 При наличии хотя бы одного критерия ВП расценивается как тяжелая.

Таблица 12. Антибактериальная терапия ВП у госпитализированных больных

Группа

Наиболее актуальные возбудители

Рекомендованные режимы терапии

Комментарии

Пневмония нетяжелого течения

S. pneumoniae
H. influenzae
C. pneumoniae S. aureus
Enterobacteriaceae

Препараты выбора: Бензилпенициллин в/в, в/м Ампициллин в/в, в/м Амоксициллин/клавуланат в/в Цефуроксим в/в, в/м Цефтриаксон в/в, в/м

Альтернативные препараты: Респираторные фторхинолоны(левофлоксацин в/в, моксифлоксацин в/в)

Возможна ступенчатая терапия. При стабильном состоянии пациента допускается сразу назначение препаратов внутрь

Пневмония тяжелого течения1

S. pneumoniae
Legionella spp. S. aureus
Enterobacteriaceae

Препараты выбора: Амоксициллин/клавуланат в/в + макролид в/в Цефотаксим в/в + макролид в/в Цефтриаксон в/в + макролид в/в Цефепим в/в + макролид в/в

Альтернативные препараты: Респираторные фторхинолоны(левофлоксацин в/в, моксифлоксацин в/в) Ранние фторхинолоны(ципрофлоксацин в/в, офлоксацин в/в) + цефалоспорины III поколения в/в

 

Примечание. 1 При подозрении на инфекцию, вызванную P. aeruginosa, препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем), ципрофлоксацин. Эти препараты можно применять в монотерапии или комбинации с аминогликозидами II–III поколения. При подозрении на аспирацию следует назначать амоксициллин/клавуланат, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы.

Таблица 13. Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии ВП у госпитализированных пациентов

Препараты на I этапе лечения

Препараты на II этапе лечения

Комментарии

Ампициллин

Заменить на или добавить макролид. При тяжелой ВП заменить на цефалоспорин III поколения + макролид

Возможны атипичные микроорганизмы (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)

Амоксициллин/клавуланат

Присоединить макролид

Возможны атипичные микроорганизмы

Цефуроксим

 

(C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)

Цефалоспорины III поколения

Присоединить макролид

Возможны атипичные микроорганизмы (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)

Таблица 14. Неинфекционные причины очагово-инфильтративных изменений в легких

Новообразования:
• Первичный рак легкого (особенно так называемая пневмоническая
форма бронхиолоальвеолярного рака)
• Эндобронхиальные метастазы
• Аденома бронха
• Лимфома

Тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт легкого
Иммунопатологические заболевания:
• Системные васкулиты
• Волчаночный пневмонит
• Аллергический бронхолегочный аспергиллез
• Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией
• Идиопатический легочный фиброз
• Эозинофильная пневмония
• Бронхоцентрический гранулематоз
Прочие заболевания (патологические состояния)
• Застойная сердечная недостаточность
• Лекарственная (токсическая) пневмопатия
• Аспирация инородного тела
• Саркоидоз
• Легочный альвеолярный протеиноз
• Липоидная пневмония
• Округлый ателектаз

Таблица 15. Наиболее распространенные ошибки антибактериальной терапии ВП у взрослых

Назначение

Комментарий

 

По выбору препарата

Гентамицин

Аминогликозиды не активны в отношении пневмококка и атипичных возбудителей

Ампициллин внутрь

Низкая биодоступность препарата (40%) по сравнению амоксициллином (75–93%)

Ко-тримоксазол

Высокая резистентность в России S. pneumoniae и H. influenzae, наличие более безопасных препаратов

Антибиотики + нистатин

Нет доказательств эффективности нистатина у пациентов без иммунодефицита, необоснованные экономические затраты

 

По длительности терапии

Частая смена антибиотиков в процессе лечения, “объясняемая” опасностью развития резистентности

Показания для замены антибиотика:
• клиническая неэффективность, о которой можно судить через 48–72 ч терапии;
• развитие серьезных нежелательных явлений, требующих отмены антибиотика;
• высокая потенциальная токсичность антибиотика, ограничивающая длительность его применения

Продолжение антибиотикотерапии до полного исчезновения всех клинико-лабораторных показателей

Основным критерием отмены антибиотика является обратное развитие клинических симптомов ВП:
• нормализация температуры тела;
• уменьшение кашля;
• уменьшение объема или характер мокроты и др.

Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменений не является показанием к продолжению антибиотикотерапии

Таблица 16. Рекомендации по использованию неконъюгированной пневмококковой вакцины [Комитет советников по иммунизационной практике (ACIP), 1997]

Популяции, которым рекомендована вакцинация

Степень доказательности1

Ревакцинация2

Пациенты в возрасте і65 лет3 без иммунодефицита

А

Вторая доза рекомендована, если вакцина была получена >5 лет назад и на момент ее применения пациенту было <65 лет

Лица в возрасте і2 и <65 лет с хроническими заболеваниями

Не рекомендуется

 

• сердечно-сосудистой системы (например, застойная сердечная недостаточность, кардиомиопатии)

А

 

•легких (например, ХОБЛ, эмфизема)

А

 

• печени (цирроз)

B

 

сахарным диабетом

А

 

• алкоголизмом

B

 

• ликвореей

B

 

Лица в возрасте і2 и <65 лет с функциональной или органической аспленией (например, серповидно-клеточная анемия, после спленэктомии)

A

Если в возрасте >10 лет, рекомендована ревакцинация через 5 лет после предыдущей дозы

Лица в возрастеі2 и <65 лет, живущие в определенных условиях окружающей среды, или из особой социальной среды (например, аборигены Аляски и др.)

C

Не рекомендуется

Лица с иммунодефицитными состояниями в возрасте і2 лет, включая пациентов:
• с ВИЧ-инфекцией
• с лейкемией
• с болезнью Ходжкина
• с множественной миеломой
• с генерализованными злокачественными новообразованиями
• на иммуносупрессивной терапии (включая химиотерапию)
• с хронической почечной недостаточностью
• с нефротическим синдромом
• с органной недостаточностью или с трансплантатом костного мозга

C

Однократная ревакцинация, если прошло как минимум 5 лет с момента получения первой дозы

Примечание. 1 А – достоверные эпидемиологические данные и значительные клинические преимущества использования вакцины; В – умеренные доказательства эффективности использования вакцины; С – эффективность вакцинации не доказана, однако высокий риск развития заболевания, потенциальные преимущества и безопасность вакцины создают основу для проведения иммунизации.
2 Степень доказательности для всех рекомендаций по ревакцинации – С.
3 Если иммунизационный статус неизвестен, пациентам этих групп рекомендована вакцинация.

Таблица 17. Режим дозирования основных антибактериальных препаратов при ВП у взрослых (дозы и кратность введения следует корректировать у пациентов с нарушением функции почек и печени)

Препараты

Внутрь

Парентерально

Примечания

Природные пенициллины

Бензилпенициллин

2 млн ЕД 4–6 раз в сутки

 

Бензилпенициллин прокаин

1,2 млн ЕД 2 раза в сутки

 

Аминопенициллины

Амоксициллин

0,5–1 г 3 раза в сутки

Независимо от еды

Ампициллин

Не рекомендуется

1–2 г 4 раза в сутки

Низкая биодоступность при приеме внутрь

Ингибиторозащищенные пенициллины

Амоксициллин/клавуланат

0,625 г 3 раза в сутки или 1 г 2 раза в сутки

1,2 г 3 раза в сутки

Во время еды

Тикарциллин/клавуланат

3,2 г 3 раза в сутки

 

Пиперациллин/тазобактам

4,5 г 3 раза в сутки

 

Цефалоспорины II поколения

Цефуроксим

0,75 г 3 раза в сутки

 

Цефуроксим аксетил

0,5 г 2 раза в сутки

После еды

Цефалоспорины III поколения

Цефотаксим

1–2 г 2–3 раза в сутки

 

Цефтриаксон

1–2 г 1 раз в сутки

 

Цефалоспорины IV поколения

Цефепим

1–2 г 2 раза в сутки

 

Ингибиторозащищенные цефалоспорины

Цефоперазон/сульбактам

2–4 г 2 раза в сутки

 

Карбапенемы

Имипенем

0,5 г 3–4 раза в сутки

 

Меропенем

0,5 г 3–4 раза в сутки

 

Макролиды

Азитромицин

0,25 г 1 раз в сутки1

За 1 ч до еды

Кларитромицин

0,5 г 2 раза в сутки

0,5 г 2 раза в сутки

Независимо от еды

Мидекамицин

0,4 г 3 раза в сутки

За 1 ч до еды

Рокситромицин

0,15 г 2 раза в сутки

Независимо от еды

Спирамицин

3 млн МЕ 2 раза в сутки

1,5 млн МЕ3 раза в сутки

Независимо от еды

Эритромицин

0,5 г 4 раза в сутки

0,5–1,0 г 4 раза в сутки

За 1 ч до еды

Линкозамиды

     

Клиндамицин

0,3–0,45 г 4 раза в сутки

0,3–0,9 г 3 раза в сутки

До еды

Линкомицин

0,5 г 3 раза в сутки

0,3–0,6 г 2 раза в сутки

До еды

Тетрациклины

     

Доксициклин

0,1 г 2 раза в сутки

0,1 г 2 раза в сутки

Независимо от еды

Ранние фторхинолоны

Ципрофлоксацин

0,5–0,75 г 2 раза в сутки

0,2–0,4 г 2 раза в сутки

 

Офлоксацин

0,4 г 2 раза в сутки

0,4 г 2 раза в сутки

До еды. Одновременный прием антацидов, препаратов Mg, Ca, Al, Fe ухудшает всасывание

Респираторные фторхинолоны

Левофлоксацин

0,5 г 1 раз в сутки

0,5 г 1 раз в сутки

 

Моксифлоксацин

0,4 г 1 раз в сутки

0,4 г 1 раз в сутки

 

Аминогликозиды

Гентамицин

3–5 мг/кг 1 раз в сутки

 

Амикацин

15–20 мг/кг 1 раз в сутки

 

Другие препараты

     

Рифампицин

0,3–0,45 г 2 раза в сутки

За 1 ч до еды

Метронидазол

0,5 г 3 раза в сутки

0,5 г 3 раза в сутки

После еды

Примечание. 1 В первые сутки назначается двойная доза – 0,5 г.

Рис. 2. Схема обследования пациента с синдромом медленно разрешающейся (затяжной) ВП.

II. Определение и классификация
   
Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.
   Поскольку ВП в принципе являются острыми инфекционным заболеваниями, то, очевидно, определение “острая” перед диагнозом “пневмония” является излишним, тем более, что термин “хроническая пневмония” практически вышел из употребления.
   В Международной классификации болезней, травм и причин смерти X пересмотра (МКБ, 1
992 г.) ВП четко обособлены от других очаговых воспалительных заболеваний легких неинфекционного происхождения. Так, из рубрики “Пневмония” исключены заболевания, вызываемые физическими (например, лучевой пневмонит) или химическими (например, так называемая бензиновая пневмония) факторами, а также имеющие аллергическое (эозинофильная пневмония) или сосудистое (инфаркт легкого на почве тромбоэмболии ветвей легочной артерии) происхождение. Воспалительные процессы в легких, вызываемые облигатными патогенами бактериальной или вирусной природы, рассматриваются в рамках соответствующих нозологических форм (Ку-лихорадка, чума, брюшной тиф, корь, краснуха, грипп и др.) и также исключены из рубрики “Пневмония”.
   Не вызывает сомнений, что классификация, наиболее полно отражающая особенности течения пневмонии и позволяющая обосновать этиотропную (антибактериальную) терапию, должна быть построена по этиологическому принципу. Этот принцип положен в основу классификации пневмонии, представленной в МКБ X пересмотра (1992 г.) (табл. 2).
   Однако недостаточная информативность и значительная продолжительность традиционных микробиологических исследований (отсутствие у 20–30% больных продуктивного кашля, невозможность выделения культуры внутриклеточных возбудителей при использовании стандартных диагностических подходов, выделение культуры возбудителя лишь спустя 48–72 ч от момента взятия материала, трудности в разграничении “микроба-свидетеля” и “микроба-возбудителя”, распространенная практика приема антибактериальных препаратов до обращения за медицинской помощью), объясняющие отсутствие этиологического диагноза у 50–70% больных, делают невозможным широкое практическое использование этиологической классификации пневмонии.
   В настоящее время наибольшее распространение получила
классификация, учитывающая условия, в которых развивалось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма больного. Правильный учет перечисленных факторов позволяет со значительной долей вероятности предсказать этиологию заболевания. В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды пневмонии:
   1. Внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония (син.: домашняя, амбулаторная).
   2. Нозокомиальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония (син.: госпитальная, внутрибольничная).
   3. Аспирационная пневмония.

   4. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).
   Наиболее практически значимым является подразделение пневмоний на внебольничные (внебольнично приобретенные) и нозокомиальные (внутрибольничные). Необходимо подчеркнуть, что такое подразделение никак не связано с тяжестью течения заболевания, а основным и единственным критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония.
   С практической точки зрения под ВП следует понимать острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, отделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими признаками “свежих” очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии диагностической альтернативы.   

III. Патогенез
   
Противоинфекционную защиту нижних дыхательных путей осуществляют механические факторы (аэродинамическая фильтрация, разветвление бронхов, надгортанник, кашель и чиханье, колебательные движения ресничек мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхов), а также клеточные гуморальные механизмы неспецифического и специфического иммунитета. Причинами развития воспалительной реакции в респираторных отделах легких могут быть как снижение эффективности защитных механизмов макроорганизма, так и массивность дозы микроорганизмов и/или их повышенная вирулентность. Можно выделить четыре патогенетических механизма, с разной частотой обусловливающих развитие ВП:
   • аспирация секрета ротоглотки;
   • вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
   • гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного
очага инфекции (эндокардит трикуспидального клапана, септический тромбофлебит вен таза);
   • непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных очагов (например, абсцесс печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.
   Однако необходимо отметить, что основными являются первые два из перечисленных.
   Аспирация содержимого ротоглотки – основной путь инфицирования респираторных отделов легких, а значит, и основной патогенетический механизм развития ВП. В нормальных условиях ряд микроорганизмов, например
S. pneumoniae, может колонизировать ротоглотку, но нижние дыхательные пути при этом остаются стерильными. Микроаспирация секрета ротоглотки – физиологический феномен, наблюдающийся у 70% здоровых лиц, преимущественно во время сна.
   Однако кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних дыхательных путей и их стерильность.
   При повреждении механизмов “самоочищения” трахеобронхиального дерева, например, при вирусной респираторной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов, создаются благоприятные условия для развития ВП. В отдельных случаях самостоятельным патогенетическим фактором могут быть массивность дозы микроорганизмов или проникновение в респираторные отделы легких даже единичных высоковирулентных микроорганизмов.
   Ингаляция микробного аэрозоля
менее часто наблюдающийся путь развития ВП. Он играет основную роль при инфицировании нижних дыхательных путей облигатными возбудителями, например Legionella spp.
   Еще меньшее значение (по частоте встречаемости) имеет гематогенное (например,
Staphylococcus spp.) и непосредственное распространение возбудителя из очага инфекции.
   С учетом описанных особенностей патогенеза ВП очевидно, что ее этиология связана с микрофлорой верхних дыхательных путей, состав которой зависит от окружения человек, его возраста и общего состояния здоровья.   

IV. Этиология
   
Этиология ВП непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизирующей верхние дыхательные пути. Из многочисленных микроорганизмов лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при попадании в нижние дыхательные пути вызывать воспалительную реакцию. Такими типичными возбудителями ВП являются:
   •
Streptococcus pneumoniae (30–50% случаев заболевания)
   •
Haemophilus influenzae (1–3%).
   Определенное значение в этиологии ВП имеют атипичные микроорганизмы, на долю которых в сумме приходится от 8 до 25% случаев заболевания, хотя точно установить их этиологическую значимость в настоящее время сложно:
   •
Chlamydophila pneumoniae
   • Mycoplasma pneumoniae
   • Legionella pneumophila.
   К редким (3–5%) возбудителям ВП относятся:
   •
Staphylococcus pneumoniae, еще реже – другие энтеробактерии.
   В очень редких случаях в качестве этиологических агентов ВП могут быть
Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, бронхоэктазами), Pneumocystis jiroveci (ранее Pneumocystis carinii) (у ВИЧ-инфицированных, пациентов с другими формами иммунодефицита).
   Далее представлена краткая характеристика наиболее значимых возбудителей ВП. Антимикробная активность антибактериальных препаратов в отношении возбудителей ВП приведена в табл. 3.
   S. pneumoniae – самый частый возбудитель ВП у лиц всех возрастных групп. Важной проблемой в настоящее время является распространение среди пневмококков штаммов со сниженной чувствительностью к пенициллину. В некоторых странах частота устойчивости пневмококков к пенициллину может достигать 60%, причем многие из них обладают резистентностью и к другим классам антимикробных препаратов (макролидам, тетрациклинам, ко-тримоксазолу). Такие штаммы называют антибиотикорезистентными пневмококками.
   По данным исследования, в Москве в 2000–2001 гг. (ежегодно около 200 клинических штаммов) частота штаммов с промежуточной чувствительностью к пенициллину (МПК 0,12–1 мкг/мл) составила 10%. По данным многоцентрового исследования ПеГАС-I, проведенного в различных регионах России в 2000–2001 гг., резистентность
S. pneumoniae к пенициллину составила 9% (в том числе 7% умеренно-резистентные штаммы).
   Резистентность пневмококков к пенициллину обычно ассоциируется с резистентностью к цефалоспоринам I–II поколения, макролидам, тетрациклинам, ко-тримоксазолу, в то же время сохраняют активность цефалоспорины III–IV поколения (кроме цефтазидима) и респираторные фторхинолоны.
   Ранние фторхинолоны (ципрофлоксцин, офлоксацин, пефлоксацин, особенно ломефлоксацин) характеризуются низкой природной антипневмококковой активностью (риск клинической и бактериологической неудачи лечения); в последние годы отмечено увеличение частоты резистентных штаммов (резистентность к офлоксацину около 10%). Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) характеризуются более высокой природной активностью против пневмококков, клинически значимой резистентности
S. pneumoniae в России не отмечено.
   Высокой антипневмококковой активностью и клинической эффективностью при пневмококковой ВП обладают макролиды. Однако резистентность к ним часто ассоциируется с резистентностью к пенициллину. В целом резистентность
S. pneumoniae к макролидам в нашей стране не превышает 6%. Между 14- и 15-членными макролидами (эритромицин, рокситромицин, кларитромицин, азитромицин) наблюдают полную перекрестную резистентность, при этом часть штаммов пневмококков могут сохранять чувствительность к 16-членным макролидам (спирамицин, мидекамицин) и линкозамидам. В то же время в России отмечается более высокий уровень устойчивости пневмококков к тетрациклинам (27%) и ко-тримоксазолу (33%). Аминогликозидные антибиотики в отношении пневмококков не активны.
   Клиническое значение устойчивости пневмококков к пенициллину не ясно. В большинстве исследований не установлено связи между резистентностью к пенициллину и исходами ВП. Более того, показано, что на фоне применения бензилпенициллина внутривенно и амоксициллина внутрь их концентрации в крови и тканях легких превышают 2 мкг/мл, что выше значений МПК для умеренно-резистентных штаммов пневмококков. В настоящее время
b-лактамы сохраняют клиническую эффективность в случае ВП, вызванной пенициллинорезистентными пневмококками. В то же время имеются данные о неэффективности макролидов при устойчивости к ним пневмококков in vitro.
   Препаратами выбора для лечения пневмококковой ВП являются
b-лактамы – бензилпенициллин, аминопенициллины (амоксициллин – внутрь, ампицил-лин – парентерально), в том числе ингибиторозащищенные (амоксициллин/клавуланат) и некоторые цефалоспорины II–III поколения. Макролидные антибиотики являются препаратами выбора или альтернативными препаратами при аллергии на b-лактамы. Также высокоэффективны респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).
   Определение чувствительности пневмококков к антибиотикам имеет следующие особенности, которые необходимо учитывать клиницистам при чтении антибиотикограммы.
   • Чувствительность к пенициллину (зона задержки роста
і20 мм при использовании диска с 1 мкг оксациллина) эквивалентна чувствительности ко всем  b-лактамным антибиотикам.
   • Зона задержки роста
Ј19 мм свидетельствует о возможном наличии как чувствительных, так и резистентных штаммов. Вследствие этого для таких изолятов требуется определение минимальных подавляющих концентраций (МПК) пенициллина и других b-лактамных антибиотиков, на основании значений которых можно сделать точный вывод о чувствительности или резистентности данных пневмококков.
 
  H. influenzsae – клинически значимый возбудитель ВП, особенно у курильщиков и больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Высокой природной активностью в отношении гемофильной палочки обладают аминопенициллины, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II–IV поколения, карбапенемы, фторхинолоны. Основной механизм резистентности H. influenzae связан с продукцией b-лактамаз, гидролизующих аминопенициллины. Частота продукции b-лактамаз гемофильной палочкой, по данным исследования ПеГАС-I, в России не превышает 5%. Наиболее высокий уровень резистентности H. influenzae отмечается к ко-тримоксазолу (>15%). Макролиды характеризуются умеренной активностью in vitro против H. influenzae, причем их концентрации в крови и тканях легких не достигают терапевтических значений для этого возбудителя.
   Препаратами выбора для лечения ВП, вызванной
   
H. influenzae, являются аминопенициллины (амоксициллин – внутрь, ампициллин – парентерально), амоксициллин/клвуланат (активен против штаммов, продуцирующих b-лактамазы), цефалоспорины II–III поколения. Высокой клинической эффективностью также характеризуются фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин).
   Существенное значение в этиологии ВП имеют атипичные микроорганизмы, характеризующиеся особыми биологическими свойствами –
M. pneumoniae и C. pneumoniae. Точный вклад этих микроорганизмов в этиологическую структуру ВП определить сложно из-за отсутствия адекватных диагностических методов, однако, по данным крупных эпидемиологических исследований, на их долю приходится от 8 до 30% случаев заболевания. В отношении этих микроорганизмов неэффективны все b-лактамы. Наибольшей природной активностью обладают макролиды, тетрациклины и респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). Достоверных данных о приобретенной устойчивости этих микроорганизмов к макролидам, тетрациклинам и фторхинолонам не получено.
   M. pneumoniae – микроорганизм, лишенный внешней мембраны, что обусловливает его природную резистентность к b-лактамам. Вызывает ВП преимущественно у лиц моложе 35 лет. Для биологии микоплазмы характерна тесная связь с мембраной эукариотических клеток (мембранотропный патоген), возможна внутриклеточная локализация. Микоплазменные ВП обычно характеризуются нетяжелым течением.
   Препаратами выбора для лечения пневмоний, вызванных
M. pneumoniae, являются макролиды и доксициклин. Возможно применение респираторных фторхинолонов – левофлоксацина, моксифлоксацина.
   
C. pneumoniae – микроорганизм, характеризующийся исключительно внутриклеточной локализацией и близкий по структуре к грамотрицательным бактериям; вызывает пневмонию в 2–8% случаев, как правило, нетяжелого течения, хотя в редких случаях, особенно у пожилых, может приводить к тяжелому течению заболевания. В последнее время накапливаются данные о частом выделении этого микроорганизма в ассоциации с другими типичными возбудителями.
   Препаратами выбора для лечения пневмоний, вызванных
C. pneumoniae, являются макролиды и доксициклин. Также высокоэффективны респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).
   
Legionella spp. – грамотрицательный микроорганизм с преимущественно внутриклеточной локализацией, не растет на обычных питательных средах. Легионеллезная пневмония, чаще всего вызываемая L. pneumophila, обычно характеризуется тяжелым течением.
   Препаратом выбора для лечения легионеллезной ВП является эритромицин (монотерапия или в комбинации с рифампицином). По всей вероятности, равными ему по эффективности могут быть другие макролидные антибиотики, однако данные по их клинической эффективности ограничены (за исключением кларитромицина и азитромицина).
   Высокоэффективными препаратами при лечении легионеллезной ВП также являются ранние и респираторные фторхинолоны.
   
S. aureus – нечастый возбудитель ВП, однако его значение возрастает у лиц пожилого возраста, наркоманов, пациентов, злоупотребляющих алкоголем, после перенесенного гриппа. Препаратами выбора при стафилококковых пневмониях являются оксациллин, также активны амоксициллин/клвуланат, цефалоспорины (кроме цефтазидима), фторхинолоны.
   K. pneumoniae и другие Enterobacteriaceae – редкие возбудители ВП (менее 5%), имеют этиологическое значение лишь у некоторых категорий пациентов (пожилой возраст, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени).
   Наиболее высокой природной активностью в отношении этих возбудителей обладают цефалоспорины III–IV поколения, карбапенемы, фторхинолоны. Препаратами выбора для лечения ВП, вызванных энтеробактериями, являются цефалоспорины III поколения.
   Для некоторых микроорганизмов нехарактерно развитие бронхолегочного воспаления. Их выделение из мокроты, скорее всего, свидетельствует о контаминации материала флорой верхних дыхательных путей, а не об этиологической значимости этих микробов. К таким микроорганизмам относятся:
   •
Streptococcus viridans
   • Staphylococcus epidermidis и другие коагулазонегативные стафилококки
   •
Enterococcus spp.
   • Neisseria spp.
   • Candida spp.
   Этиологическая структура ВП может различаться в зависимости от возраста больных, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии. В табл. 4 приведена этиологическая структура ВП в зависимости от тяжести заболевания (амбулаторные больные, госпитализированные больные, пациенты, требующие лечения в ОРИТ).
   У пациентов, госпитализированных в терапевтическое отделение, в этиологии ВП преобладают пневмококки, на долю микоплазмы и хламидий в сумме приходится около 25%. Последние микроорганизмы не имеют существенного значения в этиологии тяжелой ВП, требующей лечения в ОРИТ. В то же время у этой категории больных возрастает роль легионеллы и ряда других микроорганизмов, в первую очередь
S. aureus и грамотрицательных энтеробактерий. Летальность при ВП в зависимости от возбудителя представлена в табл. 5.
   Наиболее высокая летальность наблюдается при ВП, вызванной
S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, K. pneumoniae. С практических позиций целесообразно выделять группы пациентов с ВП с учетом возраста, сопутствующей патологии и тяжести заболевания. Между этими группами могут наблюдаться различия не только в этиологической структуре заболевания, но и в прогнозе ВП (табл. 6).   

V. Клинические и рентгенологические симптомы и признаки
   
В общем виде ключевые клинические и рентгенологические признаки и симптомы ВП могут быть сформулированы следующим образом:
   • В большинстве случаев, основываясь на анализе клинико-рентгенологической картины заболевания, не удается с определенностью высказаться о вероятной этиологии ВП. В частности, разделение ВП на “типичную” (например, пневмококковую) и “атипичную” (микоплазменную или хламидийную) лишено особого
клинического значения.
   • Такие признаки ВП, как остролихорадочное начало, боли в груди и т.д. могут отсутствовать, особенно у ослабленных больных и лиц пожилого возраста.
   • Примерно у 25% больных в возрасте старше 65 лет, переносящих ВП, отсутствует
лихорадка, а лейкоцитоз отмечается лишь у 50–70% больных. При этом нередко клиническая симптоматика может быть представлена утомляемостью, слабостью, тошнотой, анорексией, болями в животе, нарушениями сознания.
   • Поздняя диагностики и задержка с началом антибактериальной терапии (более 8 ч) обусловливают худший прогноз заболевания.
   • Плевральный выпот, как правило ограниченный, осложняет течение ВП в 10–25% случаев и не имеет особого значения в предсказании этиологии заболевания.
   • Образование полостей деструкции в легких не характерно для пневмококковой, микоплазменной и хламидийной пневмоний, а скорее свидетельствует в пользу стафилококковой инфекции, аэробных грамотрицательных энтеробактерий и анаэробов.
   • Ретикулонодулярная инфильтрация в базальных отделах легких характерна для микоплазменной ВП (однако в 20% случаев микоплазменная пневмония может сопровождаться очагово-сливной инфильтрацией в проекции нескольких сегментов или даже доли).
   Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди. Больные, переносящие пневмонию, часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, сильное потоотделение по ночам.
   Информация, получаемая при физическом обследовании пациента, зависит от многих факторов, включая степень тяжести заболевания, распространенность пневмонической инфильтрации, возраст, наличие сопутствующих заболеваний. Классическими объективными признаками ВП являются укорочение (тупость) перкуторного тона над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания. Впрочем, у части больных объективные признаки ВП могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе (примерно у 20% больных). Диагностическая ценность данных анамнеза и физического обследования представлена на рис. 1.
   Наиболее важным диагностическим исследованием является рентгенография органов грудной клетки. Диагностика ВП практически всегда предполагает обнаружение очагово-инфильтративных изменений в легких в сочетании с соответствующей симптоматикой инфекции нижних дыхательных путей. Ценность рентгенографии органов грудной клетки состоит не только в самом факте визуализации пневмонической инфильтрации, т.е. в верификации диагноза ВП (как правило, при наличии соответствующих клинических признаков), оценке динамики патологического процесса и полноты выздоровления. Изменения на рентгенограмме (распространенность инфильтрации, наличие или отсутствие плеврального выпота, полости деструкции) соответствуют степени тяжести заболевания и могут служить “проводником” в выборе антибактериальной терапии.   

VI. Лабораторная диагностика и дополнительные методы исследования
   
Данные клинического анализа крови не позволяют высказаться о потенциальном возбудителе ВП. Однако лейкоцитоз более (10–12)
ґ109/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения ниже 3ґ109/л или лейкоцитоз выше 25ґ109/л являются неблагоприятными прогностическими признаками.
   Биохимические анализы крови (функциональные тесты печени, почек, гликемия и др.) не дают какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на поражение ряда органов/систем, что имеет определенное клиническое и прогностическое значение.
   У пациентов с явлениями дыхательной недостаточности, обусловленной распространенной пневмонической инфильтрацией, массивным плевральным выпотом, развитием ВП на фоне ХОБЛ, необходимо определение содержания газов артериальной крови. При этом гипоксемия со снижением уровня pO
2 ниже 60 мм рт. ст. (при дыхании комнатным воздухом) считается прогностически неблагоприятным признаком и указывает на необходимость госпитализации больного в ОРИТ. Распространенная в нашей стране практика исследования газов в капиллярной крови имеет относительную диагностическую ценность, плохую воспроизводимость и зачастую не соответствует изменениям газов артериальной крови.
   Результативность микробиологической диагностики во многом зависит от своевременности и правильности забора клинического материала. Наиболее часто исследуемый материал – мокрота, получаемая при откашливании. Следует помнить, что достоверность получаемых результатов во многом зависит от соблюдения правил, которые перечислены далее.
   1. Мокроту необходимо собирать утром, до прием пищи.
   2. Перед сбором мокроты необходимо почистить зубы, внутреннюю поверхность щек, тщательно прополоскать рот водой.
   3. Пациентов следует проинструктировать о необходимости глубокого откашливания для получения содержимого нижних дыхательных путей, а не рото- или носоглотки.
   4. Сбор мокроты необходимо производить в стерильные контейнеры, которые должны быть доставлены в микробиологическую лабораторию не позднее чем через 2 ч после ее забора.
   Первым этапом микробиологического исследования является окраска мазка мокроты по Граму. При наличии менее 25 полиморфно-ядерных лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток (при просмотре не менее 10 полей зрения при
увеличении ґ 100) культуральное исследование образца нецелесообразно, так как в этом случае скорее всего изучаемый материал представляет собой содержание ротовой полости.
   В то же время выявление в мазке значительного количества грамположительных или грамотрицательных бактерий с типичной морфологией (ланцетовидных грамположительных диплококков –
S. pneumoniae, слабо окрашенных грамотрицательных коккобацилл – H. influenzae) может служить ориентиром для назначения антибактериальной терапии.
   Очевидно, что интерпретация результатов бактериоскопии и посева мокроты должна проводиться с учетом клинических данных.
   Тяжелобольным, в том числе большинству госпитализированных пациентов, следует до начала антибактериальной терапии выполнить посевы венозной крови
(производится забор 2 образцов крови из 2 разных вен). При заборе крови следует соблюдать классические правила асептики и стерилизовать место забора вначале 70% этиловым спиртом, затем 1–2% раствором йода. У взрослых пациентов необходимо отбирать не менее 20 мл крови на каждый образец, так как это приводит к существенному повышению процент положительных результатов.
   Однако, несмотря на важность получения лабораторного материала (мокрота, кровь) до назначения антибиотиков, микробиологическое исследование
не должно служить причиной задержки антибактериальной терапии. Особенно это относится к пациентам с тяжелым течением заболевания.
   Серологическая диагностика инфекций, вызванных
M. pneumoniae, C. pneumoniae и Legionella spp., не рассматривается в ряду обязательных методов исследования, поскольку с учетом повторного взятия сыворотки крови в острый период болезни и в период реконвалесценции (через несколько недель от начала заболевания) это не клинический, а эпидемиологический уровень диагностики.
   Определение антигенов. В последнее время получили распространение тесты: иммуноферментный – с определением в моче специфичного растворимого антигена
L. pneumophila (1-й серотип), а также иммунохроматографический – с определением в моче пневмококкового антигена. Однако в нашей стране использование этих методов экспресс-диагностики не вышло за рамки отдельных клинических центров.
   Полимеразная цепная реакция. Этот метод является перспективным для диагностики таких возбудителей, как
C. pneumoniae и M. pneumoniae. Однако место полимеразной цепной реакции еще не определено и этот метод не может быть рекомендован для широкой клинической практики.
   При наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения плевральной пункции (визуализация на латерограмме свободно смещаемой жидкости с толщиной слоя >1 см) исследование плевральной жидкости предполагает подсчет лейкоцитов, определение лейкоцитарной формулы, pH, активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и содержания белка, окрашивание мазков по Граму и на кислотоустойчивые бактерии, посевы на аэробы, анаэробы и микобактерии.
   Инвазивные методы диагностики. Фибробронхоскопия с количественной оценкой микробной обсемененности полученного материала (“защищенная” браш-биопсия, бронхоальвеолярный лаваж) или другие методы инвазивной диагностики (транстрахеальная аспирация, трансторакальная биопсия и др.) резервируются для таких случаев, как подозрение на туберкулез легких при отсутствии продуктивного кашля, “обструктивная пневмония” на почве бронхогенной карциномы, аспирированное инородное тело бронха и т.д.   

VII. Критерии диагноза
   
Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и по крайней мере двух клинических признаков из числа следующих: а) острая лихорадка в начале заболевания (t>38,0°C); б) кашель с мокротой; в) физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); г) лейкоцитоз >10
ґ109/л и/или палочкоядерный сдвиг (>10%) – категория доказательств A. В связи с этим следует по возможности стремиться к клинико-рентгенологическому подтверждению диагноза ВП. При этом необходимо учитывать и вероятность известных синдромосходных заболеваний/патологических состояний (см. ранее).
   Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких (рентгенография или крупнокадровая флюорография органов грудной клетки) делают диагноз ВП неточным/неопределенным – категория доказательств A. При этом диагноз заболевания основывается на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных симптомов.
   Если при обследовании больного с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди рентгенологическое
исследование органов грудной клетки оказывается недоступным и отсутствует соответствующая локальная симптоматика (укорочение/тупость перкуторного звука над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания), то предположение о ВП становится маловероятным (категория доказательств A).
   Диагностика ВП, основывающаяся на результатах физического и рентгенологического обследования, может быть приравнена лишь к синдромному диагнозу; нозологическим же он становится после определения возбудителя заболевания.
   Определенную помощь в предсказании этиологии ВП может оказать тщательное изучение эпидемиологического анамнеза (категории доказательств B и C) (табл. 7).
   Необходимо также учитывать и особенности клинического течения ВП в зависимости от ее этиологии (категории доказательств B и C). Так, для пневмококковой ВП характерны острое начало, высокая лихорадка, боли в груди; для легионеллезной – диарея, неврологическая симптоматика, нередко тяжелое течение заболевания, нарушения функции печени; для микоплазменной – мышечные и головные боли, симптомы инфекции верхних дыхательных путей.
   Однако, несмотря на то что в отдельных случаях прослеживается связь между возбудителем ВП и ее клиническими и рентгенологическими проявлениями, особенности клинико-рентгенологического течения ВП не могут считаться адекватными предикторами этиологии заболевания (категория доказательств B). При этом конкретные клинические проявления часто связываются не с биологией возбудителя, а с такими факторами макроорганизма, как возраст, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (категория доказательств B). В связи с этим разделение ВП на “типичную” (т.е. связываемую с
S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, энтеробактериями) и “атипичную” (т.е. связываемую с M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) лишено особого клинического смысла.
   С момента установления клинико-рентгенологического (или, при недоступности рентгенологического исследования органов грудной клетки, только клинического) диагноза ВП следует сосредоточить усилия на этиологической диагностике заболевания. Для установления этиологии ВП целесообразны бактериоскопия окрашенного по Граму мазка мокроты и бактериологическое исследование мокроты. Такое исследование является обязательным в стационаре и необязательным в поликлинике. Однако никакие диагностические исследования не должны быть причиной задержки с введением первой дозы антибиотика (категория доказательств B).
   Ввиду ограниченной чувствительности методов бактериологического исследования этиологию ВП не удается установить в 25–60% случаев (категории доказательств B и C).

VIII. Показания для госпитализации
   
В соответствии с современными подходами к ведению взрослых больных ВП значительное их число может с успехом лечится на дому. В связи с этим особое значение приобретают показания к госпитализации:
   1. Данные физического обследования: частота дыхания
і30/мин; диастолическое артериальное давление Ј60 мм рт. ст.; систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст.; частота сердечных сокращений і125/мин; температура тела <35,5°C или і40,0°C; нарушения сознания.
   2. Лабораторные и рентгенологические данные:
   количество лейкоцитов периферической крови <4,0
ґ109/л или >25,0ґ109/л; SaO2<92% (по данным пульсоксиметрии), PaO2<60 мм рт. ст. и/или PaCO2>50 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом; креатинин сыворотки крови >176,7 мкмоль/л или азот мочевины >7,0 ммоль/л (азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14); пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации >50% в течение ближайших 2 сут); гематокрит <30% или гемоглобин <90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (pH<7,35), коагулопатией.
   3. Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.
   Вопрос о предпочтительности стационарного лечения ВП может также рассматриваться в следующих случаях:
   1. Возраст старше 60 лет.
   2. Наличие сопутствующих заболеваний (хронический бронхит/ХОБЛ, бронхоэктазия, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания)
.
   3. Неэффективность стартовой антибактериальной терапии.
   4. Желание пациента и/или членов его семьи.
   В тех случаях, когда у больного имеют место признаки тяжелого течения ВП (тахипноэ
і30/мин; систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст.; двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров  >4 ч; острая почечная недостаточность) требуется неотложная госпитализация в ОРИТ.
   

IX. Рекомендации по лечению амбулаторных пациентов
   Диагностический минимум обследования
   Помимо сбора анамнеза и физического обследования диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие установить диагноз ВП и решить вопрос о тяжести течения и необходимости госпитализации пациента. К ним относятся:
   • рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (по возможности);
   • общий анализ крови.
   Диагноз ВП может быть установлен только на основании клинической картины заболевания и данных физического обследования без проведения рентгенологического исследования. Однако рентгенография грудной клетки целесообразна в плане оценки тяжести заболевания и решении вопроса о госпитализации.
   Рутинная микробиологическая диагностика ВП в амбулаторной практике недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального препарата (категория доказательств B
).
   Выбор стартовой антибактериальной терапии
   
Рекомендации по эмпирической терапии ВП у амбулаторных больных представлены в табл. 8. Среди пациентов, которые могут получать лечение в амбулаторных условиях, выделяют 2 группы, различающиеся между собой по этиологической структуре и тактике антибактериальной терапии ВП. Режим дозирования антибактериальных препаратов представлен в табл. 17. В первую группу включены пациенты в возрасте до 60 лет без сопутствующей патологии. У этих пациентов адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных препаратов (категория доказательств C). В качестве средств выбора рекомендуются амоксициллин (категория доказательств D) или макролидные антибиотики. Несмотря на то что in vitro аминопенициллины не перекрывают весь спектр потенциальных возбудителей, в ходе клинических исследований не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а также отдельных представителей класса макролидов или респираторных фторхинолонов (категория доказательств A).
   Макролидам следует отдавать предпочтение в первую очередь при непереносимости
b-лактамных антибиотиков или подозрении на атипичную этиологию заболевания (микоплазма, хламидии). Хотя на основании клинико-лабораторных данных точная этиологическая диагностика ВП сомнительна, определенные клинические признаки все же характерны для заболевания, вызванного хламидиями или микоплазмой. К ним относятся: постепенное (в течение 3–7 дней) начало ВП, дебют заболевания с симптоматикой поражения верхних дыхательных путей, непродуктивный кашель, внелегочная симптоматика – миалгии, артралгии, головная боль, диарея (категория доказательств D). В качестве альтернативных препаратов рекомендуются респираторные фторхинолоны.
   Микробиологическая диагностика ВП в амбулаторных условиях нецелесообразна. Определенную ценность могут иметь данные эпидемиологических исследований.
   Во вторую группу включены лица пожилого возраста (60 лет и старше) и/или пациенты с сопутствующими заболеваниями, которые оказывают влияние на этиологию, а также являются факторами риска неблагоприятного прогноза при ВП:
   • ХОБЛ,
   • сахарный диабет,
   • застойная сердечная недостаточность,
   • хроническая почечная недостаточность,
   • цирроз печени,
   • алкоголизм,
   • наркомания,
   • дистрофия.
   У пациентов этой группы адекватный клинический эффект также может быть получен при назначении пероральных антибиотиков. Однако поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов (в том числе обладающих некоторыми механизмами развития резистентности) у этих больных возрастает, в качестве препаратов выбора рекомендуются ингибиторозащищенные аминопенициллины или цефалоспорины II поколения. У пациентов данной категории возможно проведение комбинированной терапии
b-лактамами и макролидами в связи с возможной хламидийной этиологией ВП. Однако убедительных достоверных данных о преимуществе комбинированной терапии по сравнению с монотерапией b-лактамами нет. Альтернативой комбинированной терапии b-лактамами и макролидами может быть применение респираторных фторхинолонов с повышенной антипневмококковой активностью (левофлоксацин, моксифлоксацин).
   Распространенную в некоторых регионах Российской Федерации практику широкого использования аминогликозидов (гентамицин и др.) при лечении ВП следует признать ошибочной, так как они не активны в отношении пневмококка и атипичных возбудителей.
   Рутинная микробиологическая диагностика малоинформативна и на выбор антибиотиков практически не влияет.
   Критерии эффективности    антибактериальной терапии
   
Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводится через 48–72 ч после начала лечения (повторный осмотр). Целесообразен телефонный контакт с пациентом на следующий день после начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение температуры тела и интоксикации, уменьшение одышки. Если
у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация или симптоматика прогрессирует, то лечение следует признать неэффективным, антибактериальный препарат заменить и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента. Рекомендации по смене режима антибактериальной терапии приведены в табл. 9. В случае отсутствия адекватного эффекта при терапии амоксициллином, его следует заменить на макролидный антибиотик (категория доказательств С).
   Продолжительность антибактериальной  терапии
   При нетяжелой ВП антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3–4 дней). При таком подходе длительность лечения составляет 7–10 дней (категория доказательств C). В эти же сроки обычно наблюдается исчезновение лейкоцитоза. В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии ВП продолжительность терапии должна составлять 14 дней, хотя имеются клинические данных об эффективности и более коротких курсов антибактериальной терапии при атипичной ВП.
   Критерии достаточности антибактериальной терапии ВП:
   • Температура тела<37,5°C
   • Отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в 1 мин)
   • Отсутствие гнойной мокроты
   • Количество лейкоцитов в крови <10
ґ109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%
   • Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.
   Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков ВП не
   является абсолютным показанием к продолжению
   антибактериальной терапии или ее модификации (табл. 10).
   В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии. Длительно сохраняющийся субфебрилитет не является признаком бактериальной инфекции, а, скорее всего, является проявлением постинфекционной астении (категория доказательств D).
   Рентгенологическая динамика отмечается медленнее по сравнению с клинической картиной, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для определения длительности антибактериальной терапии (категория доказательств D).
   Вместе с тем при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике ВП необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как рак легкого, туберкулез, застойная сердечная недостаточность и др. (см. раздел XII).   

X. Рекомендации по лечению госпитализированных пациентов
   Диагностический минимум обследования
   Помимо сбора анамнеза и физического обследования диагностический минимум должен включать исследования, позволяющие установить диагноз ВП и решить вопрос о тяжести течения и месте лечения пациента (терапевтическое отделение или ОРИТ). К ним относятся (категории доказательств B и C):
   • рентгенография грудной клетки в двух проекциях;
   • общий анализ крови;
   • биохимический анализ крови – мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты;
   • микробиологическая диагностика;
   • микроскопия мазка, окрашенного по Граму;
   • посев мокроты для выделения возбудителя и оценки определения его чувствительности к антибиотикам;
   • исследование гемокультуры (оптимально проводить забор двух проб венозной крови из разных вен с интервалом 30–60 мин).
   При тяжелой ВП целесообразно исследовать газы артериальной крови (PO
2, PCO2) для уточнения потребности в проведении ИВЛ (категория доказательств A). При наличии плеврального выпота следует произвести плевральную пункцию и исследовать плевральную жидкость (цитологическое, биохимическое и микробиологическое исследование) – категории доказательств C и D.
   Критерии тяжелого течения ВП и  необходимость ведения пациента в ОРИТ
   
При поступлении больного ВП в стационар необходимо прежде всего оценить тяжесть состояния пациента и решить вопрос о месте его лечения (терапевтическое отделение или ОРИТ).
   К тяжелой ВП обычно относят случаи заболевания, требующие лечения в ОРИТ. Однако это определение не совсем точно характеризует данное состояние, так как в разных странах обычно имеются различия в критериях госпитализации больных с бронхолегочной патологией в ОРИТ. Более точным является следующее определение тяжелой ВП.
   Тяжелая ВП – это особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса или септического шока, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведение интенсивно терапии.
   Выделение больных с тяжелой ВП в отдельную группу представляется крайне важным, учитывая высокий уровень летальности, нередко наличие у пациентов тяжелой сопутствующей патологии, особенности этиологии заболевания и особые требования к антибактериальной терапии. При ВП крайне важным является проведение быстрой оценки тяжести состояния больных с целью выделения пациентов, требующих неотложного проведения интенсивной терапии (категория доказательств D).
   Критерии тяжелого течения ВП представлены в табл. 11. Наличие каждого из указанных критериев достоверно повышает риск неблагоприятного исхода заболевания (категория доказательств A).   
   При наличии клинических или лабораторных признаков тяжелой ВП или симптомов тяжелого сепсиса целесообразно проводить лечение пациента в ОРИТ.

Выбор стартовой антибактериальной терапии
   
У госпитализированных больных подразумевается более тяжелое течение ВП, поэтому целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков. Через 3–4 дня лечения при достижении клинического эффекта (нормализация температуры тела, уменьшение выраженности интоксикации и других симптомов заболевания), возможен переход с парентерального
на пероральный способ применения антибиотика до завершения полного курса антибактериальной терапии (категория доказательств B). При легком течении ВП у госпитализированных больных допускается разу назначение антибиотиков внутрь (категория доказательств B).
   Рекомендации по эмпирической терапии ВП у госпитализированных больных представлены в табл. 12. Режим дозирования антибактериальных препаратов представлен в табл. 17.
   У госпитализированных пациентов с нетяжелой ВП рекомендуется применение бензилпенициллина, ампициллина или ингибиторозащищенных аминопенициллинов, парентеральных цефалоспоринов II–III поколения. Альтернативой им могут являться респираторные хинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). Клинических данных о преимуществе какого-либо из указанных антибактериальных препаратов или о присоединении на первом этапе лечения макролидных антибиотиков нет (категория доказательств C–D).
   При тяжелой ВП назначение антибактериальных препаратов должно быть неотложным (категория доказательств B); отсрочка в назначении антибиотика уже на 8 ч существенно ухудшает прогноз. Средствами выбора являются парентерально вводимые ингибиторозащищенные пенициллины или цефалоспорины III–IV поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим) в комбинации с макролидами для парентерального введения (эритромицин, кларитромицин, спирамицин). Указанные комбинации перекрывают практически весь спектр потенциальных возбудителей (как типичных, так и атипичных) тяжелой ВП. Имеются данные о высокой клинической эффективности ранних фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин), вводимых парентерально, при тяжелой ВП. Однако эти препараты характеризуются слабой антипневмококковой активностью по сравнению с
b-лактамами; описаны случаи неэффективности терапии пневмококковой ВП ранними фторхинолонами. Вопрос о их месте в лечении тяжелой ВП окончательно не решен, более надежной является их комбинация с b-лактамами. Потенциально перспективными являются респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) для парентерального применения; они обладают повышенной антипневмококковой активностью и перекрывают практически весь спектр возможных возбудителей. Имеются данные контролируемых клинических исследований о возможности монотерапии респираторными фторхинолонами при тяжелой ВП.

Критерии эффективности антибактериальной терапии
   
Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводиться через 48–72 ч после начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки являются снижение температуры тела и интоксикации, отсутствие дыхательной недостаточности. Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация или прогрессируют симптомы заболевания, то лечение следует признать неэффективным и произвести замену антибактериальной терапии. Рекомендации по смене режима антибактериальной терапии приведены в табл. 13. При неэффективности стартового режима терапии
b-лактамом и макролидом целесообразно назначение респираторных фторхинолонов – левофлоксацина или моксифлоксацина (категория доказательств C).
   При неэффективности антибактериальной терапии на втором этапе необходимо провести обследование больного для уточнения диагноза или выявления возможных осложнений ВП (см. разделы XII–XIII).
   В процессе лечения с целью оценки состояния пациента и эффективности терапии целесообразно осуществлять следующие исследования:
   • общий анализ крови – на 2–3-й день и после окончания антибактериальной терапии;
   • биохимический анализ крови – контроль через 1 нед при наличии изменений в первом исследовании или клиническом ухудшении;
   
исследование газов крови (при тяжелом течении) – ежедневно до нормализации показателей;
   • рентгенография грудной клетки – через 2–3 нед после начала лечения (при ухудшении состояния пациента – в более ранние сроки).

Продолжительность антибактериальной терапии
   
При нетяжелой ВП антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3–4 дней). При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7–10 дней. При тяжелой ВП неуточненной этиологии рекомендован 10-дневный курс антибактериальной терапии (категория доказательств C). В эти же сроки обычно наблюдается исчезновение лейкоцитоза. В случае наличия клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии ВП продолжительность терапии должна составлять 14 дней, хотя имеются клинические данные об эффективности и более коротких курсов антибактериальной терапии при “атипичной” ВП. Более длительные курсы антибактериальной терапии показаны при ВП стафилококковой этиологии или ВП, вызванной грамотрицательными энтеробактериями, – от 14 до 21 дня (категория доказательств C). При указании на легионеллезную пневмонию длительность антибактериальной терапии составляет 21 день (категория доказательств C).
   Критерии достаточности антибактериальной терапии ВП:
   • Температура тела <37,5°C
   • Отсутствие интоксикации
   • Отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания <20 в минуту)
   • Отсутствие гнойной мокроты
   • Количество лейкоцитов в крови <10
ґ109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%
   • Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.
   Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков ВП не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации (см. табл. 10). В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии. Длительно сохраняющийся субфебрилитет не является признаком бактериальной инфекции, а, скорее всего, является проявлением
постинфекционной астении.
   Рентгенологическая динамика отмечается медленнее по сравнению с клинической картиной, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для определения длительности антибактериальной терапии.
   Вместе с тем при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматики ВП необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как рак легкого, туберкулез, застойная сердечная недостаточность и др. (см. раздел
XII).
   Ступенчатая антибактериальная терапия ВП
   Ступенчатая антибактериальная терапия предполагает двухэтапное применение антибактериальных препаратов: переход с парентерального на пероральный путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния пациента. Основная идея ступенчатой терапии заключается в уменьшении длительности парентерального введения антибиотика, что обеспечивает значительное уменьшение стоимости лечения и сокращение срок пребывания больного в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности терапии.
   Оптимальным вариантом ступенчатой терапии является последовательное использование двух лекарственных форм (для парентерального введения и приема внутрь) одного и того же антибактериального препарата, что обеспечивает преемственность лечения. Возможно последовательное применение антибактериальных препаратов, близких по своим антимикробным свойствам и с одинаковым уровнем приобретенной устойчивости. Антибиотик для перорального введения должен удовлетворять следующим требованиям: высокая биодоступность при приеме внутрь, отсутствие лекарственных взаимодействий, хорошая переносимость, длительный интервал между приемом, приемлемая стоимость. Переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика следует осуществлять при стабилизации состояния пациента, нормализации температуры тела и улучшении клинической картины ВП (категория доказательств B). При этом целесообразно использовать следующие критерии:
   • нормальная температура тела (<37,5°C) при двух последовательных измерениях с интервалом 8 ч;
   • уменьшение одышки;
   • отсутствие нарушения сознания;
   • отсутствие нарушений гастроинтестинальной абсорбции;
   • согласие (настроенность) пациентов на пероральное лечение.
   На практике возможность перехода на пероральный способ введения антибиотика появляется в среднем через 2–3 дня после начала лечения.
   Перечень антибиотиков, выпускаемых в лекарственных формах, предназначенных для парентерального и перорального применения и используемых для ступенчатой терапии, достаточно широк:
   • амоксициллин/клавуланат,
   • кларитромицин,
   • азитромицин,
   • левофлоксацин,
   • моксифлоксацин,
   • офлоксацин,
   • спирамицин,
   • цефуроксим натрия – цефуроксим аксетил,
   • ципрофлоксацин,
   • эритромицин.
   Для некоторых антибиотиков, не имеющих лекарственной формы для перорального применения, возможна замена на близкие по антимикробному спектру препараты (например, ампициллин Ж амоксициллин).   

XI. Осложнения ВП
   
К числу осложнений ВП относятся: а) плевральный выпот (неосложненный и осложненный); б) эмпиема плевры; в) деструкция/абсцедирование легочной ткани; г) острый респираторный дистресс-синдром; д) острая дыхательная недостаточность; е) септический шок; ж) вторичная бактериемия, сепсис
, гематогенный очаг отсева; з) перикардит, миокардит; и) нефрит и др. При этом особое значение (в том числе и с точки зрения планируемой антибактериальной терапии) имеют гнойно-деструктивные осложнения заболевания.
   Абсцесс легкого – патологический процесс, характеризующийся формированием ограниченной полости в легочной ткни в результате ее некроза и гнойного расплавления. Развитие абсцесса легкого связывается прежде всего с анаэробными возбудителями –
Bacteroides spp., F. nucleatum, PeptoStreptococcus spp. и др. – нередко в сочетании с энтеробактериями (вследствие аспирации содержимого ротоглотки) или S. aureus. Антибиотиками выбора являются амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам или тикарциллин/клавуланат внутривенно; возможно применение цефоперазон/сульбактама внутривенно. К альтернативным препаратам относятся: линкозамиды + аминогликозиды или цефалоспорины III–IV поколения; фторхинолоны + метронидазол; карбапенемы. Длительность терапии определяется индивидуально, но, как правило, составляет 3–4 нед и более.
   Эмпиема плевры (гнойный плеврит Выпот с количеством лейкоцитов >25 000/мл (с преобладанием полиморфно-ядерных форм) и/или с обнаружением при бактериоскопии или посеве микроорганизмов и/или pH<7,1.) – патологический процесс, характеризующийся скоплением гноя в плевральной полости. Основными возбудителями эмпиемы, ассоциируемой с пневмонией (с абсцессом легкого или без него), являются анаэробы (нередко в сочетание с аэробными грамотрицательными бактериями). В большинстве случаев удается осуществить целенаправленную антибактериальную терапию с учетом данных микробиологического исследования содержимого плевральной полости.
   Если гнойный выпот оказывается стерильным, следует назначить антибиотики или их комбинации, обладающие активностью в отношении вероятных возбудителей – в случаях так называемой острой постпневмонической эмпиемы плевры это прежде всего
S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus и H. influenzae. В данной клинической ситуации предпочтение следует отдавать цефалоспоринам II–IV поколения.
   Реже (при подостром/хроническом течение эмпиемы) этиологическое значение приобретают анаэробные стрептококки, бактероиды и грамотрицательные энтеробактерии. В связи с этим препаратами выбора являются амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, цефоперазон/сульбактам, а к альтернативным антибиотикам относятся цефалоспорины III–IV поколения, карбапенемы. Как правило, наряду с антибактериальной терапией приходится прибегать к торакотомическому дренированию и в редких случаях – к торакоскопии и декортикации.   

XII. Неразрешающаяся (медленно разрешающаяся) пневмония
   
У большинства больных ВП к исходу 3–5 дней после начала потенциально эффективной антибактериальной терапии нормализуется температура тела и регрессируют другие клинические проявления заболевания. При этом рентгенологическое выздоровление, как правило, отстает от клинического. В тех же случаях, когда на фоне улучшения клинической картины к исходу 4-й недели от начала заболевания не удается
достичь полного рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких, следует говорить о неразрешающейся (медленно разрешающейся) или затяжной ВП.
   В подобной клинической ситуации следует прежде всего установить возможные факторы риска затяжного течения заболевания: а) возраст старше 55 лет; б) хронический алкоголизм; в) наличие сопутствующих инвалидизирующих заболеваний внутренних органов (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность, злокачественные новообразования, сахарный диабет и др.); г) тяжелое течение ВП; д) многодолевая распространенность пневмонической инфильтрации; е) вирулентные возбудители заболевания (
L. pneumophila, S. aureus, грамотрицательные энтеробактерии); ж) курение; з) клиническая неэффективность проводимой терапии (сохраняющиеся лейкоцитоз и лихорадка); и) вторичная бактериемия.
   В ряду возможных причин медленного разрешения ВП может быть приобретенная возбудителем заболевания антибиотикорезистентность. В связи с этим следует принимать во внимание известные факторы риска резистентности ведущих возбудителей ВП. Так, например, факторами риска антибиотикорезистентности
S. pneumoniae являются: возраст >65 лет, терапия b-лактамами в течение предшествующих 3 мес, хронический алкоголизм, иммунодефицитные заболевания/состояния (включая прием системных глюкокортикоидов), множественные сопутствующие заболевания.
   Особое внимание должно быть уделено правильности выбора эмпирической антибактериальной терапии, режима дозирования и соблюдению больным врачебных рекомендаций. Необходимо быть уверенным в том, что назначаемый антибиотик создаст необходимую концентрацию в очаге инфекции, а значит, должны быть исключены “секвестрованные” фокусы инфекции (например, эмпиема плевры, абсцесс легкого, внеторакальные “отсевы”).
   Исключительное значение имеет дифференциальная диагностика ВП затяжного течения с очагово-инфльтративным туберкулезом легких.
   И наконец, следует иметь в виду широкий круг неинфекционных заболеваний, порой весьма напоминающих пневмонию и создающих в этой связи известные дифференциально-диагностические трудности (табл. 14).
   Если факторы риска медленного разрешения ВП присутствуют и одновременно в течение заболевания наблюдается клиническое улучшение, то целесообразно спустя 4 нед провести контрольное рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Если же клинического улучшения не отмечается и (или) у пациента отсутствуют факторы риска медленного разрешения ВП, то, безусловно, показано проведение в незамедлительном порядке дополнительного обследования (компьютерная томография органов грудной клетки, фибробронхоскопия и другие методы исследования) (рис. 2).

XIII. Ошибки лечения больных ВП
   
В настоящее время отсутствуют соответствующие доказательства целесообразности назначения различных биогенных стимуляторов, антигистаминных препаратов, витаминов, иммуномодуляторов (исключая гранулоцитарный колониестимулирующий фактор и препараты IgG для внутривенного введения), а также длительного применения нестероидных противовоспалительных средств и ненаркотических анальгетиков при ВП. Эффективность и безопасность названных лекарственных препаратов не подтверждены результатами рандомизированных контролируемых исследований, что требует дальнейшего изучения и не дает оснований рекомендовать их
для лечения данного заболевания.   

XIV. Профилактика
   
В настоящее время с целью профилактики ВП используются пневмококковая и гриппозная вакцины.

Целесообразность использования пневмококковой вакцины объясняется прежде всего тем, что и сегодня S. pneumoniae остается ведущим возбудителем ВП у взрослых и, несмотря на доступную эффективную антибактериальную терапию, обусловливает значительную заболеваемость и летальность. С целью специфической профилактики инвазивных пневмококковых инфекций, в том числе и пневмококковой ВП с вторичной бактериемией, применяют 23-валентную неконъюгированную вакцину, содержащую очищенные капсулярные полисахаридные антигены 23 серотипов S. pneumoniae (категория доказательств A).
   Категория лиц, которым рекомендуется проведение пневмококковой вакцинации, представлена в табл. 16.
   Поскольку пациентам, нуждающимся во введении пневмококковой вакцины, нередко требуется применение и гриппозной вакцины, то следует помнить, что обе вакцины могут вводиться одновременно (в разные руки) без увеличения частоты нежелательных явлений или снижения иммунного ответа (категория доказательств A).
   Эффективность гриппозной вакцины в предотвращении развития гриппа и его осложнений (в том числе и ВП) у здоровых лиц моложе 65 лет оценивается весьма высоко (категория доказательств A). У лиц в возрасте 65 лет и старше вакцинация оказывается умеренно эффективной, но при этом способна снизить частоту эпизодов инфекции верхних дыхательных путей, ВП, госпитализации и смерти (категория доказательств C
).
   Согласно рекомендациям Комитета советников по иммунизационной практике (Advisory Committee on Immunization Practices – ACIP, 2001) выделяют следующие целевые группы для проведения вакцинации:
   • Лица старше 50 лет
   • Лица, проживающие в домах длительного ухода для престарелых
   • Взрослые и дети, страдающие хроническими бронхолегочными (включая бронхиальную астму) и сердечно-сосудистыми заболеваниями
   • Взрослые и дети, подлежащие постоянному медицинскому наблюдению и находящиеся на стационарном
лечении в предшествующем году по поводу метаболических расстройств (включая сахарный диабет), заболеваний почек, гемоглобинопатии, иммуносупрессии (включая медикаментозную и ВИЧ-инфекцию)
   • Дети и подростки (от 6 мес до 18 лет), получающие длительную терапию аспирином и имеющие риск развития синдром Рея после перенесенного гриппа
   • Женщины, находящиеся во II–III триместре беременности
   Поскольку вакцинация медицинских работников уменьшает риск летального исход среди пациентов отделений сестринского
ухода, то показания к ее проведению расширяются за счет включения таких контингентов, как:
   • Врачи, медсестры и другой персонал больниц и амбулаторных учреждений
   • Сотрудники отделений сестринского ухода
   • Члены семей (включая и детей) лиц, входящих в группы риска
   • Медицинские работники, осуществляющие уход на дому за лицами, входящими в группы риска
   Оптимальное время для проведения вакцинации – октябрь – первая половина ноября. Вакцинации до октября следует избегать, так как уровень противовирусных антител может начать снижаться уже через несколько месяцев после ведения гриппозной вакцины. У взрослых введение двух доз вакцины в течение одного сезона не вызывает увеличение иммунного ответа. Вакцинация должна проводиться ежегодно, так как уровень защитных антител снижается в течение ближайшего года (категория доказательств A).   

Литература
1. Навашин С.М., Чучалин А.Г., Белоусов Ю.Б. и др. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых. Учебно-методическое пособие для врачей. М.: РМ-Вести, 1998; 28 с.
2. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для врачей. М.: Боргес, 2002.
3. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под редакцией Л.С.Страчунского, Ю.Б.Белоусова, С.Н.Козлов. М.: Боргес, 2002.
4. Яковлев С.В. Антимикробная химиотерапия. М.: АО “Фармарус”, 1997; 188 с.
5. Козлов Р.С., Кречикова О.И., Сивая О.В. Антимикробная резистентность
S. pneumoniae в России: результаты проспективного многоцентрового исследования (фаза A проекта ПеГАС-1). Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. 2002; 4: 267–77.
6. Mandell LA, Niederman M. and Canadian Community-Acquired Pneumonia Consensus Conference Group. Antimicrobial treatment of community-acquired pneumonia in adults: a conference report. Can J
Inect Dis 1993; 4: 25–8.
7. Niederman MS, Bass JBJr, Campbell GD et al. Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial therapy. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 1418–26.
8. British Thoracic Society Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults admitted to hospital. Br J Hosp Med 1993; 46: 346–50.
9. Huchon G, Woodhead M, and the ERS Task Force. Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. Eur Respir J 1998; 11: 986–991.
10. Bartlett JG, Breiman R, Mandell LA, File TMJr. Community-acquired pneumonia in adults: guidelines for management. Clin Infect Dis 1998; 26: 811–838.
11. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, File TMJr, Musher DM, Fine MJ. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2000; 31: 347–382.
12. Mandell LA, Marrie TJ, Grossman R, Chow AW, Hyland RH, the Canadian Community-Acquired Pneumonia Working Group. Canadian guidelines for he initial management of community-acquired pneumonia: an evidence-based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society. Clin Infect Dis 2000; 31: 383–421.
13. Heffelfinger JD, Dowell SF, Jorgensen JH et al. Management of community-acquired pneumonia in the era of pneumococcal resistance: a report from the Drug-Resistant S. pnumoniae Therapeutic Working Group. Arch Intern Med 2000; 160: 1399–408.
14. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A et al. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1730–54.
15. British Thoracic Society Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Thorax 2001; (56 Suppl. 4): 1 4.
16. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of pneumococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Mortl Morb Wkly Rep 1997; 46 (R-8): 1–24.
17. Prevention and Control of Influenza. Recommendations of the Advisory Comittee on Immunization Practices (ACIP). Mortl Morb Wkly Rep 2001; 50 (RR4).
18. Low DE. Trends and significance of antimicrobial resistance in respiratory pathogens. Curr Opin Inect Dis 2000; 13: 145–53.
19. Klugmsn KP, Feldman C. S. pneumoniae respiratory tract infectious. Curr Opin Infect Dis 2001; 14: 173–79.
20. Metlay JP. Update of community-acquired pneumonia: impact of antibiotic resistance on clinical out-comes. Curr Opin Infect Dis 2002; 15: 163–7.
21. Andes D. Pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of antimicrobials in the therapy of respiratory tract infectious. Curr Opin Infect Dis 2001; 14: 165–72.
22. Metlay JP, Fine MJ. Testing Strategies in the Initial Management o Patient with Community-Acquired Pneumonia. Ann Intern Med 2003; 138: 109–18.
23. Fine MJ, Smith MA, Carson CA et al. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia. A meta-analysis. Am Med Assoc 1996; 275: 134–41.



В начало
/media/infektion/03_04/99.shtml :: Sunday, 14-Dec-2003 16:13:38 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster