Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ИНФЕКЦИИ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ  
Том 05/N 6/2003 ВНЕБОЛЬНИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Инфекционное обострение хронической обструктивной болезни легких (обзор литературы)


И.А.Гучев * , С.В.Сидоренко **

* Институт усовершенствования врачей МО РФ; ** Государственный научный центр по антибиотикам, Москва

Определение
   Хроническая обструктивная болезнь легких
(ХОБЛ) – патологическое состояние, характеризующееся развитием прогрессирующей воспалительной реакцией мелких бронхов (обструктивный пневмонит) и легочной ткани (эмфизема) в ответ на ингаляцию вредоносных частиц и газов. Ключевой признак заболевание – не полностью обратимая бронхиальная обструкция (рис. 1) [1].
   Хронический обструктивный бронхит (ХОБ) характеризуется хроническим, диффузным, неаллергическим воспалением бронхов, ведущим к прогрессирующему нарушению легочной вентиляции и газообмена по обструктивному типу. Он проявляется кашлем, одышкой и ежедневным отделением мокроты в течение по крайней мере 3 мес на протяжении 2 последовательных лет, не связанными с поражением других органов и систем [2].
   Неотъемлемое свойство ХОБЛ и ХОБ – прогрессирование процесса с каждым обострением, что характеризуется более выраженным, чем в норме, ежегодным снижением объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ
1) [3]. ХОБ, как и ХОБЛ, характеризуется также и тем, что помимо необратимого ухудшения легочной функции, нарушается состояние других органов и систем.
   Обострение ХОБЛ – острые, эпизодически возникающие ухудшения, накладывающиеся на стабильное течение заболевания и сопровождающиеся усилением одышки, снижением дневной работоспособности, изменениями объема и цвета отделяемой мокроты (или без таковых), усилением кашля, повышением температуры тела и/или нарушениями интеллектуально-мнестического статуса [5].   

Распространенность
   
ХОБЛ является одной из основных причин заболеваемости и смертности среди взрослого населения и имеет тенденцию к росту [6]. Не имея достоверных российских данных, можно привести результаты зарубежных исследований. Из них следует, что, например, в США ХОБЛ страдают около 15 000 000 человек (4–6% мужского и 1–3% женского населения), из них хроническим бронхитом – 12 500 000 [7]. Данные, представляемые европейскими странами, например Великобританией, Венгрией, демонстрируют еще большую подверженность населения данной патологии.

Классификация по Международной классификации болезней
   
Согласно статистической Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) хронический бронхит включен в уточненную ХОБЛ под кодом J44.8.
   Хронический бронхит и/или эмфизема, не сопровождающиеся обструкцией, а также бронхиальная астма с полностью обратимой обструкцией, исключаются из категории ХОБЛ [8, 9]. Необходимо отметить, что какая-либо нозологическая форма в чистом виде является редкостью. Как правило, бронхит на определенном этапе развития сочетается с эмфиземой и/или астмой. В конечном же итоге прогрессирование любого из указанных заболеваний приводит к исчезновению обратимого компонента бронхообструкции, формированию эмфиземы и деформации дистальных бронхов. На этом этапе, когда патология теряет свою индивидуальность, согласно МКБ-10 заболевание классифицируется как неуточненная ХОБЛ (J44.9).   

Рис. 1. Составляющие хронической обструктивной болезни легких (адаптировано [4]).
Каждый круг представляет самостоятельную нозологию; прямоугольник – нарушения бронхиальной проходимости, выявленные при исследовании форсированной жизненной емкости легких. Заштрихованные области – больные, страдающие ХОБЛ.
Эмфизема может быть без бронхиальной обструкции (например, больные с буллами на рентгенограмме грудной клетки, но без нарушений бронхиальной проходимости). Больные могут иметь хронический продуктивный кашель при нормальных показателях спирометрии (простой хронический бронхит). Больные могут страдать бронхиальной астмой без нарушений бронхиальной проходимости (заболевание диагностируется на основании положительного бронхопровокационного теста).


Рис. 2. Этиология обострения ХОБЛ в зависимости от выраженности нарушений бронхиальной проходимости (адаптировано [17]).

Клиническая классификация
   
В клинических целях и для оптимизации антибактериальной терапии целесообразно деление на следующие группы:
   I группа – простой хронический бронхит
   Пациенты любого возраста с незначительным или умеренным нарушением функции легких (ОФВ
1>50% от должной) и с менее чем 4 обострениями в год. Основными возбудителями являются Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis. Нередко бактериальной инфекции предшествует вирусная инфекция.
   II группа – осложненный хронический бронхит
   Характеризуется выраженным нарушением функции легких (ОФВ
1<50% от должной), наличием у пациента тяжелой сопутствующей патологии (сахарный диабет, недостаточность кровообращения, хронические заболевания печени или почек, сопровождающиеся органной недостаточностью) или более 3 обострений в год. Возбудители те же, однако приобретают значение Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae), увеличивается частота H. influenzae, чаще выделяются резистентные микроорганизмы (см. далее).
   Пациенты данной группы требуют активного лечения, так как неэффективная терапия является фактором, способствующим значительному прогрессивному снижению функции легких и формированию хронического легочного сердца [10].
   Привычное деление
ХОБЛ на стадии с учетом выраженности бронхиальной обструкции, оцениваемой по значениям ОФВ1 – рекомендации Американского торакального общества [7]: I стадия (ОФВ1>50% от должных значений), II стадия (35–49%), III стадия (<35%);
   рекомендации Британского торакального общества [11]: I стадия (ОФВ
1>60%), II стадия (40–59%), III стадия (<40%);
   рекомендации Европейского респираторного общества [5]: I стадия (ОФВ
1>70%), II стадия (50–69%), III стадия (<50%);
   рекомендации программы GOLD [1]: I cтадия (ОФВ
1> 80%), II стадия (30–80%), III стадия (<30%),
   – во-первых, характеризуется очевидными разночтениями, а во-вторых, малопригодно для выбора антимикробной химиотерапии.   

Этиология
   
Бактериальная инфекция выявляется в 1/2–1/3 случаев обострения хронического бронхита [12]. Основными бактериальными возбудителями являются [13–15]:
   • Haemophilus spp. (50%), в большинстве исследований
H. influenzae (38,3%) и в одном – H. parainfluenzae (41%);
   •
Moraxella catarrhalis (12,6%);
   • Streptococcus pneumoniae (10–15%);
   • Pseudomonas aeruginosa и Enterobacteriaceae выделяются в менее чем 5% случаев.
   При осложненном течении хронического бронхита (возраст старше 65 лет, бронхоэктазы, ОФВ
1<50% от должного) соотношение возбудителей при обострении иное, преобладают S. pneumoniae и Pseudomonas spp. (рис. 2) [16–18]. Обследование пациентов в возрасте 64,4±9 лет с осложненным течением заболевания (ОФВ1 1,14±0,69 л) продемонстрировало следующий спектр возбудителей: S. pneumoniae – 15,9%, H. influenzae – 11,2%, Enterobacteriaceae – 8,6%, P. aeruginosa – 6,9%, M. catarrhalis – 6,0%, Acinetobacter spp. – 1,3% [19].
   Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae, по данным серологической диагностики, являются редкой причиной обострения. Данные исследований несколько противоречивы. По результатам одних их роль может вообще не рассматриваться [20]. По другим данным, атипичные микроорганизмы выявляются менее чем в 10% [21]. Роль вирусной инфекции не совсем ясна. Рассматривается роль вирусов в формировании изменений слизистой оболочки бронхов, способствующих суперинфекции. По данным серологической диагностики, наиболее часто при обострении хронического бронхита выявляется вирус гриппа А (20% от общего числа больных) [22].
   Установить этиологию обострения хронического бронхита порой бывает весьма сложно, если вообще возможно. Это связано с частым носительством комменсаллов в ротоглотке и бактериальной колонизацией нижних дыхательных путей, как вне обострения, так и после клинически успешной антибактериальной терапии. Помимо этого, симптомы инфекционно-зависимого обострения ХОБЛ могут быть сходными с таковыми и в случаях воздействия неинфекционных факторов (декомпенсация сердечной недостаточности, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, ингаляция аэроирритантов/аллергенов и др.). Игнорирование этих обстоятельств ведет, как правило, к необоснованной антибактериальной терапии и представлению недостоверных данных при исследованиях, когда колонизирующий микроорганизм оценивается как "виновный" возбудитель [12].   

Патогенез
   
В процессе эволюции ХОБЛ респираторная инфекция не является главной причиной его формирования. Первоначально, под воздействием аэроирритантов, главным образом табачного дыма [7], у предрасположенных лиц происходят последовательные и тесно взаимосвязанные между собой структурные изменения воздухоносных путей и легочной ткани, реологии бронхиального секрета, местной защиты бронхов. Перестройка эпителия дыхательных путей приводит к нарушению мукоциллиарного клиренса, т.е. к нарушению нормальной санации
дыхательных путей. Это снижает естественную неспецифическую резистентность, таким образом приводя к созданию условий, благоприятных для присоединения респираторной инфекции: колонизации возбудителя и его адгезии на поверхности эпителия дыхательных путей, что снижает естественную неспецифическую резистентность и создает условия, благоприятные для адгезии и колонизации бактериальных возбудителей. При этом хроническая бронхиальная колонизация отражает некое равновесное состояние, когда противоинфекционная защита макроорганизма способна лишь ограничивать бактериальное "присутствие" в нижних дыхательных путях, но не способна элиминировать микроорганизмы [23]. Cледует подчеркнуть, что речь идет не о "безразличной" колонизации, поскольку, например, продукты метаболизма H. influenzae стимулируют продукцию бронхиального секрета и активируют IgA-протеазы, тем самым негативно влияя на локальную неспецифическую резистентность [24]. В последующем повторные эпизоды респираторной инфекции выступают в качестве ведущей причины обострения заболевания.   

Факторы риска
   
Такие факторы, как повторные вирусные и бактериальные инфекции дыхательных путей в детском возрасте, генетически детерминированная недостаточность
a1-антитрипсина, предрасполагают к развитию ХОБЛ и, в частности, ХОБ. Общепризнан факт, что основной причиной хронического бронхита является курение (ХОБЛ развивается примерно у 20% курящих), особенно в сочетании с токсичными для эпителия бронхов поллютантами (кадмий, кремний, SO2, NO2, O3 и др.). Этот же фактор, как и аллергические реакции, является и причиной обострения заболевания.   

Прогноз
   
Снижение функциональной жизненной емкости легких и прогрессирование обструкции бронхов характерны для лиц, продолжающих курение или подверженных воздействию аэрополлютантов, в том числе табачного дыма [25]. С каждым обострением наблюдается ступенчатое снижение жизненной емкости легких и ОФВ
1. В результате у лиц, подверженных названным факторам риска, практически неизбежно через 25–30 лет после появления первых признаков хронического бронхита развиваются тяжелая дыхательная недостаточность и ранняя инвалидизация. Такие пациенты вынуждены постоянно применять лекарственные препараты, и, что самое главное, у них сокращается продолжительность как активной жизни, так и жизни вообще.
   Благоприятную роль играет прекращение воздействия названных факторов. При этом динамика снижения жизненной емкости легких замедляется и практически соответствует таковой у лиц, не подверженных воздействию поллютантов [26].   

Критерии диагноза
   
Обострение ХОБЛ отмечается у большей части пациентов в среднем 3 раза в год. Для него характерно:
   • наличие необратимо сниженной ОФВ
1 (показатель хронической обструкции),
   • усиление кашля,
   • возможное появление или усиление одышки,
   • появление или увеличение количества мокроты, изменение ее характера на гнойный,
   • свистящие дыхание и/или хрипы,
   • возможно общее недомогание, повышение температуры, лейкоцитоз.
   Дифференциальный диагноз
   Определение ХОБЛ и ХОБ подразумевает проведение дифференциального диагноза со многими патологическими состояниями, основными из которых являются острая вирусная инфекция дыхательных путей (острый бронхит), очаговые формы туберкулеза легких и бронхоэктатическая болезнь. Достаточно сложной представляется дифференциальная диагностика ХОБЛ и хронического бронхита с одной стороны, и острого бронхита на фоне бронхиальной астмы – с другой.   

Диагностический минимум обследования
   
Основу диагностики обострения ХОБЛ составляет клиническое и параклиническое обследование. Первый этап диагностического поиска заключается в проведении дифференцировки между острым и обострением хронического бронхита. Основное значение здесь имеет подробно собранный анамнез и указание на длительный продуктивный кашель.
   Основным методом
исследования, подтверждающим наличие ХОБЛ, является оценка ОФВ1 и других спирометрических показателей, демонстрирующих наличие необратимого обструктивного и рестриктивного компонентов. Косвенными признаками гипоксии, чаще наблюдаемой при ХОБЛ, являются развитие вторичного эритроцитоза и полиглобулии, а также эхокардиографические признаки легочной гипертензии и хронического легочного сердца. С целью исключения возможной пневмонии проводится рентгенологическое обследование. Оценка содержания лейкоцитов крови и С-реактивного белка – малоспецифичные, но традиционно применяемые методы дифференцировки бактериальной и вирусной инфекции. В случае тяжелого течения заболевания выполняется исследование газового состава крови (РаО2, РаСО2) изменение показателей которого требует применения оксигенотерапии или искусственной вентиляции легких.
   При тяжелом обострении ХОБЛ или неэффективности эмпирической терапии показано выполнение микробиологического исследование мокроты, а при наличии синдрома системного воспалительного ответа – венозной крови.
   Для уточнения этиологии проводится бактериоскопия мокроты, окрашенной по Граму. При правильном ее выполнении дальнейшее культуральное исследование не показано. При повторных обострениях, неэффективности антибактериальной терапии на 3–4-е сутки выполняется повторное бактериологическое исследование с посевом материала. Критерием качественной мокроты служит большое количество нейтрофилов (>25) и бактерий (
ґ1000), незначительное – эпителиальных клеток (<10 и <25V и IV класс мокроты по Murray и Waschington.) при микроскопии мазка (ґ100).
   Для подтверждения этиологической роли того или иного микроорганизма идеальным представляется динамическое бактериологическое наблюдение, свидетельствующее о появлении или увеличении количества выделенного возбудителя.   

Возможность амбулаторного лечения
   
В подавляющем большинстве случаев целесообразно амбулаторное лечение. В период первичного осмотра, постановки диагноза и назначения терапии пациент, находящийся на амбулаторном лечении, должен быть проинструктирован о вариантах течения заболевания и необходимости повторного визита к врачу в случае отсутствия улучшения к 3–5-м суткам терапии.
   Показания к госпитализации
   • Неэффективность амбулаторного лечения при условии его адекватности.
 
  • Расстройства сна, затруднение приема пищи, обусловленные одышкой.
   • Невозможность амбулаторного проведения манипуляций.
   • Тяжелая сопутствующая патология (стенокардия, сахарный диабет, сердечная, почечная недостаточность и др.).
   • Нарушение сознания на фоне гипоксии. Появление или усиление гипоксии, гиперкапнии.
   • Синдром утомления дыхательных мышц.
   • Социальные показания.

Рекомендации по лечению
   
Обострение ХОБЛ протекает, как правило, благоприятно, в подавляющем числе случаев самостоятельно разрешается и при отсутствии факторов риска хорошо поддается лечению. Антибактериальная терапия наряду с элиминацией аэроирритантов, назначением бронхолитиков (ипратропиум или окситропиум бромид,
b2-агонисты, теофиллин), антиоксидантов с муколитическими свойствами (N-ацетилцистеин, амброксол) и, в ряде случаев, системных глюкокортикоидов1 V и IV класс мокроты по Murray и Waschington.30 мг в сутки 7–14 дней при обострении. Согласно данным метанализа рандомизированных плацебо-контролируемых исследований применение кортикостероидов при обострении хронического бронхита в первые 72 ч способствует повышению ОФВ1. Тем не менее данный эффект исчезает по истечении указанного срока. Более того, благоприятного влияния глюкокортикостероидов на течение и исход обострений хронического бронхита не продемонстрировано. и ингаляций кислородаЧерез маску Вентури или носовые катетеры 24–28% воздушно-кислородной смеси до повышения и поддержания PaO2 на уровне 50–60 мм рт. ст. или сатурации >85% при pH>7,26. относится к одному из ключевых направлений комплексной терапии [27–33].
   В соответствии с современными рекомендациями антибактериальный препарат, предназначенный для терапии обострения ХОБЛ, должен соответствовать следующим критериям:
   • Активность in vitro в отношении ключевых возбудителей:
H. influenzae, M. catarrhalis, S. pneumoniae, а при тяжелом/осложненном течении заболевания – Enterobacteriaceae и P. aeruginosa.
   • Хорошее проникновение в мокроту, бронхиальный секрет, жидкость, выстилающую слизистую оболочку бронхов с созданием концентраций, превосходящих минимальные подавляющие концентрации вероятных возбудителей.
   • Низкий потенциал селекции резистентных штаммов возбудителей.
   • Возможность приема 1–2 раза в день.
   • Наличие лекарственных формы для приема внутрь.
   • Хороший профиль безопасности.
   • Приемлемая стоимость (однако здесь следует помнить, что "…наиболее дорогим является малоэффективный препарат").
   Выбор антибиотика в подавляющем большинстве случаев осуществляется эмпирически.
   Несмотря на имеющиеся свидетельства участия инфекционного фактора в развитии обострения ХОБЛ, прямые доказательства эффективности антибактериальной терапии были получены относительно недавно. Так, при анализе 214 публикаций, вышедших в период с 1955 по 1994 г.,
было установлено, что только 9 из них описывали результаты рандомизированных плацебо-контролируемых исследований по оценке эффективности антибактериальной терапии у больных, переносящих обострение ХОБЛ. При этом превосходство антибактериальной терапии (ампициллин, хлорамфеникол, ко-тримоксазол) над плацебо было продемонстрировано лишь у тех больных, которые соответствовали так назывемым виннипегским критериям обострения заболевания [28]. Метанализ 4 плацебо-контролируемых клинических исследований продемонстрировал достоверное улучшение исходов, если при обострении заболевания применялись антибактериальные препараты. Следует отметить, что явный эффект антибактериальной терапии прослеживался в группе пациентов с более тяжелым течением заболевания [34].
   Как
уже говорилось, показаниями к антибактериальной терапии обострения ХОБЛ являются усиление одышки, увеличение объема мокроты и ее гнойный характер [28, 34]. При этом, учитывая гетерогенность больных, переносящих обострение ХОБЛ, целесообразно выделять отдельные группы пациентов, для каждой из которых наиболее прогнозируем перечень вероятных возбудителей и распространенность лекарственно-устойчивых штаммов [35].

Пациенты I группы
   В первые дни заболевания (до 7 сут), при отсутствии гнойной мокроты и выраженных признаков интоксикации, когда наиболее вероятна вирусная этиология, назначение антибиотиков не требуется. Если, несмотря на проводимое симптоматическое лечение, симптомы сохраняются без улучшения или прогрессируют, что косвенно свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции, назначают:
   Препараты выбораПри применении амоксициллина отмечается высокая частота реинфекции [27].
:
   • Амоксициллин
   • Амоксициллин/клавуланат
   Альтернативные препараты:
   • "Респираторные" фторхинолоныМоксифлоксацин, левофлоксацин., ципрофлоксацин [36]
   • МакролидыНеэффективность терапии кларитромицином при обострении бронхита, вызванном H. influenzae – 30% [37]. [37] (азитромицин, кларитромицин)
   • Цефалоспорины В отличие от амоксициллина in vitro пассажи S. pneumoniae с цефподоксимом и цефуроксимом приводят к снижению чувствительности возбудителя в 4–36 раз [39]. (цефуроксим аксетил, цефтибутен) [38, 39]
   Пациенты II группы
   • Ингибиторзащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) парентерально
   • "Респираторные" фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), ципрофлоксацин Эффективность ципрофлоксацина сравнима с эффективностью "респираторных" фторхинолонов [36]. (перорально 750 мг 2 раза в сутки или парентерально 400 мг 2 раза в сутки) [40]
   • Цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон/сульбактам) парентерально
   Оценка эффективности терапии
   В большинстве случаев нетяжелое обострение ХОБЛ своевременно разрешается и требует, если пациент находится на амбулаторном лечении, двух врачебных осмотров: первый на 3–5-е сутки, когда выполняется промежуточная оценка эффективности, и второй на 7–10-е сутки, когда принимается решение об отмене препарата.
   При неэффективности первоначальной терапии через 3–5 сут или в случае, если обострение возникло в течение 2–3 мес после окончания успешно проведенного лечения, назначают альтернативный препарат, как правило, из группы защищенных аминопенициллинов или фторхинолонов [21, 27, 41]. В ряде исследований, требующих дальнейшего изучения, также подтверждена высокая эффективность азитромицина при "неудаче" первоначально назначенной терапии [42]. Таким образом, происходит индивидуальный подбор терапии [43].
   Оценка результатов антибактериальной терапии обострения ХОБЛ предполагает клиническое выздоровление (исчезновение симптомов обострения в течение 21 дня), клиническое улучшение (уменьшение выраженности одышки, кашля и количества отделяемой за сутки мокроты или ее гнойного компонента через 3–5 дней лечения и далее в течение 21 дня) и клиническую неэффективность (отсутствие положительной динамики основных симптомов – кашля, одышки, объема мокроты, гнойного ее компонента, лихорадки, – в течение первых 3–5 дней лечения) [44].   

Длительность антибактериальной химиотерапии
   
До настоящего времени не существует единого мнения в отношении длительности антибактериальной терапии у больных, переносящих обострение ХОБЛ. Обычно ее проводят в течение 7–10 дней (3 дня в случае применения азитромицина). В ряде исследований, не являющихся, к сожалению, идеальными с точки зрения дизайна, не продемонстрировано какого-либо преимущества привычной 10-дневной антибактериальной терапии по сравнению с 5-дневной [45]. Другим исследователям также не удалось продемонстрировать каких-либо преимуществ длительной антибактериальной терапии перед короткими 5–7-дневными курсами [46, 47].
   Сохранение продуктивного кашля, симптомов бронхообструкции не является показанием для продолжения антибактериальной терапии.   

Методы введения антибиотиков
   
При легком/среднетяжелом обострении ХОБЛ целесообразно назначение антибиотиков в пероральной лекарственной форме, а при тяжелом – в рамках ступенчатой терапии. Ступенчатая терапия предполагает двухэтапное применение антибактериальных препаратов: вначале парентеральное введение, затем, при улучшении состояния (как правило, с 3–4-го дня) переход на прием этого же или сходного по спектру активности препарата внутрь. Например, амоксициллин/клавуланат (внутривенно) или ампициллин/сульбактам (внутримышечно, внутривенно) в течение 2–3 дней, далее – амоксициллин/клавуланат внутрь, левофлоксацин (внутривенно) в течение 2–3 дней, далее – внутрь, моксифлоксацин (внутривенно) в течение 2–3 дней, далее – внутрь.   

Ошибки антимикробной химиотерапии
   
В заключение необходимо остановиться на типичных ошибках антибактериальной терапии обострения ХОБЛ.
   I. Прежде всего это неправильный выбор антибиотика (без учета вероятных возбудителей обострения и/или спектра активности in vitro). Так, не следует назначать линкомицин (отсутствие активности в отношении
H. influenzae), оксациллин (субоптимальная антипневмококковая активность, отсутствие активности в отношении H. influenzae), гентамицин (отсутствие активности в отношении S. pneumoniae, клиническая эффективность при лечении H. influenzae инфекции не установлена).
   Применение ко-тримоксазола и доксициклина ассоциируется с высокой частотой ранних рецидивов обострения и обеспечивает непродолжительный безрецидивный период [48]. Более того, ко-тримоксазол не может быть рекомендован к широкому применению в России из-за высокого уровня устойчивости
S. pneumoniae и H. influenzae. Последнее обстоятельство актуально и для тетрациклина (устойчивость S. pneumoniae превышает 60%). Здесь же следует упомянуть и так называемые классические фторхинолоны – например, ципрофлоксацин (недостаточная активность в отношении S. pneumoniae), которые не должны применяться при нетяжелом обострении ХОБЛ.
   Между тем, как свидетельствуют результаты недавно проведенного фармакоэпидемологического исследования, антибактериальная терапия обострения хронического бронхита (по крайней мере в амбулаторных условиях) остается "камнем преткновения" для практических врачей в различных регионах нашей страны: а) назначение антибиотиков осуществляется без учета их активности в отношении наиболее значимых возбудителей, современных данных об антибиотикорезистентности в России; б) часто применяются устаревшие и небезопасные лекарственные средства; в) широкой популярностью пользуются антибиотики с недоказанной клинической эффективностью [49]. Так, в ряду наиболее широко применяемых антибиотиков оказались ко-тримоксазол (31,8%), ципрофлоксацин (16,4%), ампициллин
Ампициллин существенно уступает амоксициллину по биодоступности и профилю безопасности [38]. (14,5%) и гентамицин (10%).
   II. Неверный путь введения лекарственного средства. Так, не следует в амбулаторных условиях вводить антибиотик внутримышечно, основным путем введения должен быть прием внутрь. В стационаре следует отдавать предпочтение, по возможности, раннему переходу с парентерального на пероральный путь введения.
   III. Неправильный выбор дозы (часто ниже необходимой) и режима дозирования (несоблюдение кратности введения, не учитывается связь с приемом пищи). Например, ампициллин (не рекомендуется для приема внутрь), азитромицин (капсулы, но не таблетки) необходимо принимать за 1 ч до еды. Характерной ошибкой является использование ципрофлоксацина в низких дозах (400 мг/сут), а также "перенос" доз, рекомендованных для клинического применения, прошедших контролируемые исследования лекарственных средств на их генерические производные, нередко демонстрирующие низкую активность. Так, например, доступные во Вьетнаме капсулы ципрофлоксацина (500 мг) имеют среднюю массу 405 мг, а их активность эквивалентна 20 мг [50].
   IV. Совместное назначение антибиотика и нистатина. В настоящее время отсутствуют доказательства клинической эффективности нистатина у пациентов без иммунодефицитных состояний. В этой связи "приверженность" подобной комбинации ведет к необоснованным экономическим потерям.
   V. Частая смена антибиотиков в процессе лечения, "объясняемая" ожиданием развития резистентности. Здесь следует учитывать, что показаниями для замены антибиотика являются: а) клиническая неэффективность, о которой можно судить через 3–5 сут; б) развитие серьезных нежелательных явлений, требующих отмены антибиотика.
   VI. Неоправданная длительность антибактериальной терапии "...вплоть до полного излечения?".

Резюме по лечению
   
При определении времени начала антибактериальной терапии следует начинать ее как можно раньше при тяжелом обострении ХОБЛ и через несколько суток при нетяжелом обострении. Препаратом выбора при легком течении ХОБЛ следует признать амоксициллин. Наиболее высокая клиническая эффективность при нетяжелых обострениях ХОБЛ характерна для амоксициллин/клавуланата.
   Альтернативой амоксициллину при его непереносимости являются макролиды, прежде всего азитромицин и кларитромицин. Однако их эффективность может быть ограничена распространением устойчивости среди пневмококков и возможными случаями гемофильной инфекции.
   Рассматривать при лечении нетяжелого бронхита в качестве препаратов выбора антипневмококковые фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин) в настоящее время нецелесообразно из-за их высокой стоимости и необходимости сохранить этот класс особо ценных препаратов для случаев тяжелого обострения ХОБЛ.
   Не следует рассматривать в качестве препаратов стартовой терапии тетрациклины и ко-тримоксазол, поскольку среди основных типичных возбудителей к ним наблюдается высокая частота устойчивости.
   Рекомендации по лечению тяжелого обострения ХОБЛ и случаев неэффективности препаратов первого выбора заключаются в назначении цефалоспоринов III поколения или защищенных аминопенициллинов. Возможно применение респираторных фторхинолонов или ципрофлоксацина.
   Длительность антимикробной химиотерапии
, особенно такими препаратами, как респираторные фторхинолоны и амоксициллин/клавуланат, не должна превышать 5–7 сут при нетяжелом и 8–12 сут при тяжелом обострении (до явного клинического улучшения).
   Сопутствующая терапия (бронходилататоры, муколитики с антиоксидантными свойствами, оксигенотерапия, в ряде случаев кратковременная системная гормонотерапия, а так же физиотерапия) являются мероприятиями, способствующими быстрейшему разрешению обострения.   

Литература
   
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Dsease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report (publication No 2701): 2001.
   2. American Thoracic Society: Chronic bronchitis and asthma, and pulmonary emphysema: A statement by the committee on diagnostic standards for nontuberculous respiratory diseases. Am Rev Respir Dis 1962; 85: 762–7.
   3. Fletcher CM, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. Brit Med J 1978; 1: 1645–8.
   4. Celli B, Benditt J, Albert RK. Chronic obstructive pulmonary disease. In: Albert R, Spiro S, Jett J editors. Comprehensive Respiratory Medicine. London, UK: Mosby International Ltd. 2001; 371–95.
   5. Siafakas NM, Vermeire P, Price NB et al. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD): The European Respiratory Society Task Force. Eur Respir J 1995; 8: 1398–420.
   6. Murray CJL, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990–2020: global burden of disease study. Lancet 1997; 349: 1498–504.
   7. American Thoracic Society. Standards for diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Definitions, epidemiology, pathophysiology, diagnosis, and staging. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152 (Suppl.): S78–S120.
   8. Higgins M. Risk factors associated with chronic obstructive lung disease. Ann NY Acad Sci 1991; 624: 7–17.
   9. Petty TL, Silvers W, Stanford RE. Mild emphysema is associated with reduced elastic recoi
l and increased lung size, but not with airflow limitation. Am Rev Respir Dis 1987; 136: 867–76.
   10. Anzueto A. Acute exacerbations of сhronic bronchitis: fluoroquinolone clinical trial review. Infect Med 1999; 16 Suppl A: 32–40.
   11. BTS guidelines
for the management of chronic obstructive pulmonary disease: The COPD Guideline Group of the Standards of Care Committee of the BTS. Thorax 1997; 52 Suppl 5: S1–S28.
   12. Connors AF, Dawson NV, Thomas C et al. Outcomes following acute exacerbation of severe chronic obstructive lung disease. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 959.
   13. Hill SL, Pye A, Johnson MM et al. A role for Haemophilus parainfluenzae in chronic lung disease. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 105.
   14. Leeper KV, Jones AM, Tillotson G. The changing bacterial etiology of chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1997; 112: 21S.
   15. Miravitlles M, Espinosa C, Fernandez-Laso E et al. Relationship between bacterial flora in sputum and functional impairment n patients with acute exacerbation of COPD. Chest 1999; 116: 40–6.
   16. Anzueto A, Niederman MS, Tillotson GS. Etiology, susceptibility, and treatment of acute bacterial exacerbations of complicated chronic bronchitis in the primary care setting: Ciprofloxacin 750 mg bid vs. clarithromycin 500 mg bid. Clin Ther 1998; 20: 885–900.
   17. Eller J, Ede A, Schaberg T et al. Infective exacerbation of chronic bronchitis: relation between bacteriologic etiology and lung function. Chest 1998; 113: 1542–8.
   18. Eller J, Ede A, Rossdeutscher R et al. Sputum bacteriology of acute infective exacerbations: chronic obstructive pulmonary disease versus bronchiectasis. Eur Respir J 1996; 9 Suppl: 107S.
   19. Sayiner A, Okyay N, Unsal I. Infective Exacerbations of COPD. Chest 1999; 115: 1481.
   20. Goh SK, Johan A, Cheong TH et al. A prospective study of infections with atypical pneumonia organisms in acute exacerbations of chronic bronchitis. Ann Acad Med Singapore 1999; 28: 476–80.
   21. Sethi S. Infectious exacerbations of chronic bronchitis: diagnosis and management. J Antimicrob Chemother 1999; 43 Suppl A: 97–105.
   22. Goh SK, Johan A, Cheong TH et al. A prospective study of infections with atypical pneumonia organisms in acute exacerbations of chronic bronchitis. Ann Acad Med Singapore 1999; 28: 476–80.
   23. Wilson R. The role of infection in COPD. Chest 1998; 113: 242–8.
   24. Murphy TF, Sethi S. Bacterial infection in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1992; 146: 1067–83.
   25. Whittemore AS, Perlin SA, DiCiccio Y. Chronic obstructive pulmonary disease in lifelong nonsmokers: results from NHANES. Am J Public Health 1995; 85: 702–6.
   26. Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP, Altose MB, Failey WC, Buist AS et al. Effects of smoking intervention and the use of an inhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of decline of FEV1: the Lung Health Study. JAMA 1994; 272: 1497–505.
   27. Adams S, Melo J, Anzueto A et al. Effects of antibiotics on the recurrence rates of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. Chest 1997; 112 (Suppl 3): 22S.
   28. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CPW et al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987; 106: 196.
   29. Boman G, Backer U, Larsson S et al. Oral acetylcysteine reduces exacerbation rate in chronic bronchitis: report of a trial organized by the Swedish Society for Pulmonary Diseases. Eur J Respir Dis 1983; 64: 405–15.
   30. Hafner JP, Ferro TJ. Acute Bronchitis in Adults: A Modern Approach to Management. Hospital Medicine 1998; 34 (8): 41–4, 47–50.
   31. Nowak D, Antczak A, Krol M et al. Antioxidant properties of Ambroxol. Free Radic Biol Med 1994; 16 (4): 517–22.
   32. Riancho JA, Portero I, Cubian I. The efficacy of corticosteroids in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: metanalysis of published studies. Med Clin (Barc) 2000; 114 (18): 681–4.
   33. Thompson WH, Nielson CP, Carvalho P et al. Controlled trial of oral prednisone in outpatient with acute COPD exacerbation. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 407–12.
   34. Russo RL, D'Aprile M. Role of antimicrobial therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Pharmacother 2001; 35 (5): 576–81.
   35. Niederman MS. Antibiotic therapy of exacerbations of chronic bronchitis. Sem Resp Infect 2000; 15: 59–70.
   36. Chodosh S, Lakshminaraya S, Swarz H et al. Efficacy and safety of a 10–day course of 400 or 600 milligrams of grepafloxacin once daily in the treatment of acute bacterial exacerbations of chronic bronchitis: Comparison with a 10-day course of 500 milligrams of ciprofloxacin twice daily. Antimicrob Agents Chemother 1998; 42: 114–20.
   37. Chodosh S, Schreurs A, Siami G et al. Efficacy of oral ciprofloxacin vs. clarithromycin for treatment of acute bacterial exacerbations of chronic bronchitis. Clin Infect Dis 1998; 27: 730–8.
   38. Bensch GW, Klaustermeyer WB, McCarty J et al. Efficacy and safety of once-daily ceftibuten vs twice-daily ciprofloxacin in the treatment of acute exacerbation of chronic bronchitis. Infect Dis Clin Pract 1995; 4 (Suppl. 2): S80–7.
   39. Thorburn CE, Knott SJ, Edwards DI. In vitro activities of oral beta-lactams at concentrations achieved in humans against penicillin-susceptible and -resistant pneumococci and potential to select resistance. Antimicrob Agents Chemother 1998; 42 (8): 1973–9.
   40. Anzueto A, Niederman MS, Haverstock DC et al. Efficacy of ciprofloxacin and clarithromycin in acute bacterial exacerbations of complicated chronic bronchitis: Interim analysis. Clin Ther 1997; 19: 975–88.
   41. Anzueto A, Niederman MS, Tillotson GS. Etiology, susceptibility, and treatment of acute bacterial exacerbations of complicated chronic bronchitis in the primary care setting: Ciprofloxacin 750 mg bid vs. clarithromycin 500 mg bid. Clin Ther 1998; 20: 885–900.
   42. Destache CJ, Dewan N, O'Donohue WJ et al. Clinical and economic considerations in the treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis. J Antimicrob Chemother 1999; 43 Suppl A: 107–13.
   43. Chodosh S
. Role of antimicrobials in the management of acute exacerbations of chronic bronchitis. Infect Med; 16 Suppl A: 8–20.
   44. Европейское руководство по клинической оценке противоинфекционных лекарственных средств. Пер. с англ. Смоленск: Амипресс, 1996.
 
  45. Gotfried MH, DeAbate CA, Fogarty C et al. Comparison of 5–day, short-course gatifloxacin therapy with 7-day gatifloxacin therapy and 10-day clarithromycin therapy for acute exacerbation of chronic bronchitis. Clin Ther 2001; 23: 97–101.
   46. Lorenz J. Comparison of 5-day and 10-day cefixime in the treatment of acute exacerbation of chronic bronchitis. Chemotherapy 1988; 44 (Suppl. 1): 15–18.
   47. Shah PM, Maesen FP, Dolmann A et al. Levofloxacin versus cefuroxime axetil in the treatment of acute exacerbation of chronic bronchitis: results of a randomized, double-blind study. J Antimicrob Chemother 1999; 43: 529–39.
   48. Chodosh S. Bronchitis and asthma. In: Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR. (eds). Infectious Diseases. Philadelphia, WB Saunders
Co, 1992; 476–85.
   49. Козлов С.Н., Рачина С.А., Домникова Н.П. и др. Фармакотерапия обострения хронического бронхита в амбулаторной практике: результаты фармакоэпидемиологического исследования. Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. 2001; 2: 148–55.

   50. Hart CA, Kariuki S. Antimicrobial resistance in developing countries. Brit Med J 1998; 317: 647–50.



В начало
/media/infektion/03_06/135.shtml :: Sunday, 14-Mar-2004 22:47:05 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster