Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ИНФЕКЦИИ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ  
Том 05/N 6/2003 ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАВАЕМЫЕ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

Эффективность и безопасность азитромицина при лечении свежего неосложненного хламидийного уретрита у мужчин


Ю.С.Бутов, В.Ю.Васенова, Ф.К.Новик, В.Г.Аверкиев

Кафедра кожных и венерических болезней с курсом дерматокосметологии ФУВ РГМУ; кожно-венерологический диспансер № 18, Москва

Введение
   
Урогенитальный хламидиоз относится к наиболее распространенным заболеваниям, передаваемым половым путем, как у взрослых, так и у детей. В последние годы в мире регистрируется в среднем около 90 млн человек, инфицированных хламидиями. В Европейском регионе диагностируется до 10 млн больных, в США – до 4 млн, в бывшем СССР число больных достигало 1,5 млн. В России в 1998–1999 гг. частота генитального хламидиоза варьировала от 113 до 259 случаев на 100 тыс. населения, преимущественно у лиц репродуктивного возраста, чем и определяется высокий процент инфицированных (до 40%) среди беременных [1–3].
   Возбудитель урогенитального хламидиоза Chlamydia trachomatis обладает выраженным тропизмом к цилиндрическому эпителию и в первую очередь инфицирует мочеполовые органы (уретру, шеечный канал матки), способен поражать прямую кишку, слизистую оболочку глотки, конъюнктиву глаз и другие органы [4].
   По современным представлениям С. trachomatis является частой причиной негонококковых уретритов у мужчин, с вовлечением в патологический процесс предстательной железы, придатков яичка [5–9].
   Важность проблемы состоит и в том, что ответственность за бесплодный брак в равной степени несут и женщины, и мужчины. Так, при обследовании 2 млн бесплодных супружеских пар в 1/3 случаев бесплодие было связано с нарушением сперматогенеза у мужчин [10].
   У 18% мужчин при обследовании эякулята из состава семейных пар с бесплодным браком констатировано нарушение сперматогенеза в виде олигоспермии 1 и 2-й степени, у 20% – астеноспермии, у 16,1% – тератоспермии. Во всех случаях у пациентов идентифицировали хламидии [3].
   Вопросу классификации урогенитального хламидиоза уделяется серьезное внимание [9, 12–15]. Однако выработать единое мнение пока не удается.
   В МКБ-10 хламидиоз подразделяется на:
   1. Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта.
   2. Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов.
   З. Хламидийная инфекция мочеполового тракта, неуточненная.
   4. Хламидийная инфекция аноректальной области.
   5. Хламидийный фарингит.
   6. Хламидийные инфекции другой локализации.
   Эта классификация базируется в основном на топическом принципе, учитывая локализацию патологического процесса и число больных, но не отражая клинический характер заболевания (острота, продолжительность течения процесса и наличие осложнений).
   В аналитическом обзоре авторы [13] указывают на важность обсуждаемой проблемы урогенитального хламидиоза и также подчеркивают несовершенство существующей клинической классификации. По их мнению, при разработке классификации, целесообразно учитывать фазу течения инфекционного процесса (внедрение микроорганизма, его адаптацию в организме, пенетрацию и диссеминацию) и руководствоваться количественными показателями иммуноглобулинов.
   Обоснованно высказывается мнение [9] о том, что для научных исследований и клинического анализа целесообразно придерживаться прежней классификации хламидиоза, по принципу гонорейной инфекции, подразделяя ее по течению на свежую (острую, подострую и торпедную), продолжительностью до 2 мес, и хроническую – от 2 мес и выше. Такой же точки зрения придерживаются и другие авторы [14, 16–18].
   В связи с уникальностью развития хламидий, появлением в ряде случаев устойчивых к терапии персистирующих форм возникает необходимость иммунологического исследования для выяснения иммунопатогенеза и оптимизации терапии. Установлено умеренное увеличение В-лимфоцитов, которое сопровождается невысокими значениями уровня IgM при активации синтеза IgA и IgG. В Т-клеточном звене у больных отмечается снижение абсолютного количества Т-клеток, Т-хелперов и Т-супрессоров [4, 15].
   Известно, что у больных хламидиозом при асимптомном, стертом течении выраженных иммунологических изменений в периферической крови не наблюдается. При обследовании 35 больных с моно- и микстинфекцией в 43% случаев выявлено достоверное снижение Т-хелперов, увеличение NK-клеток при нормальных показателях IgA, IgM, IgG. Титр сывороточного интерферона в крови оказался выше нормы в 6 раз. Полученные данные свидетельствуют об иммунном ответе Т-клеточного звена и активизации системы интерферонов, что дало основание ввести в комплексную терапию осложненных форм хламидиоза циклоферона [16].
   Основой диагностики хламидийной инфекции является лабораторный комплекс, предусматривающий использование метода культуры клеток, прямую иммунофлюоресценцию, молекулярно-биологическую технологию и другие методики. В практической деятельности для точной идентификации хламидий рекомендуется использовать как минимум два метода:
   • прямую иммунофлюоресценцию (ПИФ), культуру клеток или ПЦР;
   • иммуноферментный анализ (ИФА), также в сочетании с культурой клеток или с ПЦР [17–22], с контролем излеченности через 30 дней.
   Для лечения урогенитального хламидиоза широко используются тетрациклины, фторхинолоны и макролиды [1, 16, 18, 23, 24]. В последнее время предпочтение отдается азитромицину, обладающему более высокой антихламидийной активностью, способностью накапливаться в клетках и длительном в них персистировать. Это позволяет с успехом назначать однократную дозу препарата при неосложненых формах хламидийного уретрита у взрослых [25], по показаниям – у беременных и новорожденных [26].
   Из группы азалидов в России зарегистрирован новый препарат “Хемомицин”, являющийся аналогом азитромицина, фирма “Hemofarm koncern” (Югославия).
   Фармакокинетические исследования показали, что азитромицин обладает способностью поддерживать высокую терапевтическую концентрацию: в сыворотке крови – 0,2–0,4 мг/мл, в тканях – 40–80 мг/мл (минимальная подавляющая концентрация для хламидиоза 0,125 мг/мл в течение 5–7 сут после однократного приема 1 г [27].    

Цель работы
   
Изучить эффективность и безопасность азитромицина (препарат хемомицин) в терапии острой неосложненной формы хламидийной инфекции мочеполового тракта у мужчин.    

Материал и методы
   
Проводили комплексное обследование больных передним уретритом клиническими и лабораторными методами. В процессе клинического обследования выясняли отсутствие аллергических реакций к препаратам группы макролидов. Не включали в исследование больных с хронической патологией почек, печени, желудочно-кишечного тракта, иммунодефицитом, лиц, принимавших антибиотики эритромицинового класса (в течение предшествующих 30 дней), цитостатики и иммуносупрессоры в связи с онкологическим заболеванием, ВИЧ, а также пациентов с сифилисом, гонорей, трихомониазом, микоплазмозом, уреаплазмозом и кандидозом.
   В процессе обследования и установления диагноза изучали анамнез заболевания, оценивали клинические проявления уретрита, проводили лабораторное подтверждение.
   Осуществляли забор материала из уретры для приготовления мазков и постановки ПИФ и ПЦР до и после лечения, проводили исследование активности печеночных ферментов, АСТ, АЛТ, ЩФ, а также определяли уровень холестерина, билирубина, глюкозы, до лечения и на 10-й день наблюдения после лечения, анализировали показатели крови и мочи в динамике.
   Для исключения сифилиса ставили реакцию Вассермана (микрометод), гонореи и трихомониаза – исследовали мазки.    

Результаты исследований
   
Мы провели обследование и лечение азитромицином 30 больных свежим неосложненным хламидийным уретритом мужского пола в возрасте от 18 до 48 лет и изучили его влияние на клинику и некоторые лабораторные показатели.
   Все больные получали 1 г азитромицина однократно за 1 ч до еды.
   По продолжительности течения патологического процесса больные были разделены на 3 группы.
   В первую группу с продолжительностью болезни до 1 мес вошли 12 больных, во вторую – до 1,5 мес – 6, в третью – до 2 мес – 12 больных.
   Из субъективных клинических признаков зуд, жжение и дискомфорт в уретре был выявлен у 11 больных, только зуд – у 5, жжение – у 3 и дискомфорт – у 3 больных. Гиперемия, отечность области наружного отверстия уретры и субъективные жалобы обнаружены у 3 больных. У 5 пациентов субъективные ощущения отсутствовали. Учащенное мочеиспускание и слизисто-гнойные выделения различной интенсивности выявлены у 30 пациентов, резь при мочеиспускании – у 16.
   Анализ клинических проявлений показал, что субъективные ощущения в виде зуда, жжения и дискомфорта были выявлены в 83,3%, слизисто-гнойные выделения и резь при мочеиспускании – в 100% случаев, гиперемия и отечность наружного отверстия уретры – в 10% случаев.
   При лабораторном исследовании диагноз о наличии хламидий был подтвержден ПИФ и ПЦР.
   Степень выраженности воспалительных изменений в уретре оценивали количеством полиморфно-ядерных лейкоцитов в мазках из уретры – маркеров воспаления. Так, при микроскопии мазка у 3 больных количество полиморфно-ядерных лейкоцитов варьировало от 5 до 10, у 15 пациентов – от 15 до 20, у 12 – более 20 лейкоцитов в поле зрения. Это дало основание поставить диагноз свежего неосложненного хламидийного уретрита острой и подострой формы у 3 больных со слизистым характером выделений, у 27 – со слизисто-гнойным.
   Ни в одном случае отклонений в биохимических анализах крови мы не отметили. Повторное исследование активности печеночных ферментов, уровней холестерина и билирубина через 10 дней после приема препарата не привело к патологическим отклонениям, что свидетельствует о хорошей переносимости препарата.
   При анализе параметров периферической крови и мочи до и после лечения мы также не выявили отклонений от нормы.
   Переносимость препарата была хорошей, развития аллергических реакций и других соматических жалоб (тошнота, отрыжка, горечь во рту) не наблюдали.
   Под влиянием проводимой терапии клинические симптомы у 18 больных разрешились в сроки от 2 до 4 дней, у 9 – на 5–6-й дни, у 2 – на 8–10-й дни. У 1 больного в течение 3 нед после терапии наблюдали скудные слизистые выделения и ощущение дискомфорта.
   Контроль за эрадикацией возбудителя осуществляли через 30 дней. Все анализы (ПИФ и ПЦР) в указанные сроки оказались отрицательными.
   Клиническую оценку эффективности препарата в лечении свежего с острым и подострым течением хламидийного уретрита можно квалифицировать как клиническое излечение у 97,3% больных. Оценка безопасности как “очень хорошая” констатирована у всех больных.

Выводы
   
1. Этиологическое излечение констатировано у 100% пациентов.
   2. Клиническая эффективность составила 97,3%.
   З. Переносимость хемомицина в изучаемой курсовой дозе 1 г за 1 ч до еды оценена как “очень хорошая”. Апробированная схема применения азитромицина является эффективной при лечении свежего неосложненного хламидийного уретрита.    

Литература
1. Сидоренко С.В. Антибактериальная терапия инфекций, вызываемых С. trachomatis. Антибиотики и химиотер., 2001; 1: 25–9.
2. Тихонова Л.И. Дерматологическая служба России. Проблемы, поиски, решения. ИППП, 2001; 3: 28–31.
3. Хламидийная инфекция в акушерстве и перинатологии (диагностика, профилактика, лечение). Пособие под редакцией Э.К.Айламазова. СПб., 1995.
4. Levine WC, Pope V, Tambe P Increase in endocervical CD4 lymphocytes among women with nonulcerative sexually transmitted diseases. J Infect Dis 1999 Jan.; 177(1): 167–74.
5. Адаскевич В.П. Инфекции, передаваемые половым путем. Руководство для врачей. М.: Медицинская книга, 1999.
5а. Бутов Ю.С., Сухих Г.Т., Евсеева О.Т., Матвеева Н.К. и др. Некоторые клинические и иммунологические показатели у супружеских пар, страдающих хламидиозом. Рос. журн. кожн. и вен. бол., 1998; 4: 55–8.
6. Гомберг М.А., Ковылок В.П. Хламидиоз и простатиты. ИППП, 2002; 4: 3–8.
7. Кунгуров Н.В., Герасимова Н.М., Спидан Н.И. Эффективность новой схемы применения сумамеда для больных хламидийной инфекцией. ИППП, 2002; 1: 20–4.
8. Молочков В.А., Ильин И.И. Хронический уретрогенный простатит. М.: Медицина, 1999.
9. Молочков В.А. Кожные болезни и ИППП. М.: Медицина, 2002; 322–40.
10. Centers for Control and Preventation. Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. MMWR 1998, 47 NO R.R.1.
11. Бажин Ю.А., Бажина Л.В., Барышева М.В. К вопросу о репродуктивных нарушениях у мужчин, больных хламидиозом. Тезисы докладов VII Всероссийского съезда дерматовенерологов. Казань, 1998; 104–5.
12. Глазкова Л.К., Башмакова Н.В., Моторнюк Ю.И., Ремизова И.И. Особенности течения хламидийной инфекции у беременных, совершенствование диагностики и лечения. ИППП, 2002; 2: 15–20.
13. Прохоренков В.И., Шапран М.В. О классификации урогенитального хламидиоза. ИППП, 2002; 2: 3–5.
14. Чеботарев В.В. Урогенитальный хламидиоз: современные проблемы диагностики, патогенеза, лечения. Журн. дерматовен. и косметол., 1999; 2: 5–10.
15. Шаткин А.А., Попов В.Л. Хламидийные инфекции. М.: Медицина, 1986.
16. Бутов Ю.С., Сухих Г.Т., Евсеева О.Т. Влияние ровамицина и циклоферона на течение урогенитального хламидиоза. Рос. журн. кожн. и вен. бол., 1999, 1: 53–6.
17. Глазкова Л.К., Акилов О.Е. Практические аспекты персистирующей хламидийной инфекции. ИППП, 1999; 4: 29–32.
17а. Башмакова М.А., Савичева А.М. Генитальный хламидиоз: исходы беременности и проявления инфекции у доношенных новорожденных. Актуальные микробиологические и клинические проблемы хламидийных инфекций. М.: Медицина, 2000; 52–5.
18. Бойцов А.Г., Ластовка О.Н., Горин А.А. Вопросы качества при лабораторной диагностике урогенитальных инфекций. Клин. и лаб. диагност., 2000, 2: 37–8.
18а. Гомберг М.А., Соловьев А.М. Относится ли офлоксацин к разряду универсальных антибактериальных препаратов, используемых в венерологии. ИППП, 2002; 5: 22–9.
19. Дмитриев Г.А. Урогенитальная хламидийная инфекция. Подходы к диагностике и терапии. ИППП, 2002; 2: 21–4.
20. Мамыналиев К.Г., Говорун В.М. Перспективы применения методов ДНК-диагностики в лабораторной службе. Клин. лаб. диагност., 2000; 5 25–32.
21. Скрипкин Ю.К., Кубанова А.А., Дмитриев Г.А. Современные подходы к диагностике хламидиоза. Вест. вен. и дерматол., 1996; 4:26–9.
22. Chiarin F, Mansi А, Tomao P. Chlamydia trachomatis genitourinary infections laboratory diagnosis and therapeutic aspect. Institute of Microbiology, University Sapienza, Italy Chyemother. 1994, Aug. G(4): 238–42.
23. Гомберг М.А., Соловьев А.М. Антибиотики тетрациклинового ряда в терапии хламидийной инфекции. ИППП, 2001; 2: 14–9.
24. Страчунский Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. Антибактериальная терапия. Практическое руководство.М.: Медицина, 2000; 42–6.
25. Стари А. Европейское руководство для ведения больных с хламидийной инфекцией. ИППП, 2002; 1: 25–9.
26. Евсюкова И.И. Антибиотикотерапия хламидийной инфекции у беременных и новорожденных детей. Рос. вестн. перинатол. и педиатр., 2001; 3: 11–5.
27. Pharmacokinetics of azithromycin and erythromycin in human endometrial epithelial cells and in cells infected with Chlamydia trachomatis. J. Antimicrob. Chemother. 1994; 34(5): 765–76.



В начало
/media/infektion/03_06/154.shtml :: Sunday, 14-Mar-2004 22:47:08 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster