Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ИНФЕКЦИИ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ  
Том 06/N 3/2004 МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Инфекции в акушерстве и гинекологии Практическое руководство по диагностике и антимикробной химиотерапии*


А.П. Никонов, О.Р. Асцатурова

Клиника акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сеченова

* Рекомендации одобрены комиссией по антибиотической политике МЗ РФ.

Введение
   
Генитальная инфекция, безусловно, наиболее частая причина обращения женщин к врачам акушерам-гинекологам. И, к сожалению, одна из наиболее частых причин материнской и перинатальной смертности. Представляет собой типичный пример восходящей инфекции, источником которой, в подавляющем большинстве случаев, является влагалище. Дальнейший путь инфицирования – матка, придатки, тазовая брюшина. Для воспалительных заболеваний в акушерстве и гинекологии характерна полимикробная этиология с преобладанием условно-патогенных микроорганизмов, входящих в состав нормальной микрофлоры влагалища. Однако это могут быть и патогены, передаваемые половым путем. Обнаружение в половых путях женщин такого значительного количества микробов-ассоциантов (большинство из которых обнаруживается и в норме) подчас представляет значительные трудности в плане диагностики и рациональной этиотропной терапии, так как наличие того или иного микроорганизма в большинстве случаев не может являться единственным диагностическим критерием заболевания, так же как, впрочем, и тестом на излеченность.
   Именно поэтому в акушерстве и гинекологии так часто используются эмпирические схемы лечения, обеспечивающие элиминацию очень широкого спектра возможных возбудителей. Как правило, этого вполне достаточно для ликвидации воспалительного процесса, однако необходимо также помнить о том, что антибактериальная химиотерапия не должна противопоставляться другим методам лечения и прежде всего обоснованному и своевременному оперативному вмешательству.   

Вульвовагинальная инфекция
   
Вульвовагинит – воспаление вульвы и/или влагалища, характеризующееся патологическими выделениями. Безусловно, это наиболее частая причина обращения пациенток к врачам акушерам-гинекологам. Практически каждая женщина в течение своей жизни отмечает хотя бы один эпизод вульвовагинальной инфекции. Однако вульвовагиниты могут носить и неинфекционный характер.
   В структуре клинических форм наибольшее значение (~90%) имеют три заболевания: бактериальный вагиноз (до 50% всех случаев), вульвовагинальный кандидоз (20–25%) и трихомониаз (15–20%). Остальные инфекционные и неинфекционные формы встречаются гораздо реже.   

Клинические формы вульвовагинитов
   
Часто встречающиеся:
• бактериальный вагиноз
• кандидозный вульвовагинит
• трихомонадный вагинит
Редко:
• аллергический/гиперчувствительный вульвовагинит
• вульварные симптомы генитального герпеса
• атрофический вагинит
• цитолитический вагиноз
• вагинит, связанный с инфекционным цервицитом
(N. gonorrhoeae, Chl.trachomatis)
• идиопатический вульвовагинит (ВИЧ-ассоциированный)
Очень редко:
• десквамирующий воспалительный вагинит
• бактериальные вагиниты, вызванные:
– стрептококками группы А
S. aureus (синдромом токсического шока)
– вагинальным лактобациллезом и др.
• вульварными симптомами пузырчатки
• синдромом Бехчета
• вульварными симптомами плоского лишая
• дистрофиями вульвы и др.

Этиология
   
Бактериальный вагиноз (БВ) – инфекционный невоспалительный синдром, обусловленный замещением Н2О2-продуцирующих лактобацилл большим количеством в основном анаэробных бактерий: PeptoStreptococcus spp., Prevotella spp., Bacteroides spp., Mobiluncus spp., Fusobacterium spp., микроаэрофильная G. vaginalis. Достаточно часто обнаруживается и M. hominis (60–75%), однако генитальные микоплазмы являются БВ-ассоциированной микрофлорой и собственного патогенетического значения, очевидно, не имеют. Следует подчеркнуть, что все возбудители БВ могут обнаруживаться и у абсолютно здоровых женщин. Таким образом, заболевание не относится к инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП).
   По сути бактериальный вагиноз является проявлением дисбиоза влагалищного биотопа.
   Кандидозный вульвовагинит – в 85–90% случаев вызывается C.albicans, остальные виды дрожжеподобных грибов встречаются гораздо реже:
   • Candida glabrata – 7–10%
   • C. tropicalis и C. parapsilosis – 1–5%
    остальные виды очень редко
   Candida spp. в небольшом количестве (Ј103 КОЕ/мл) могут присутствовать и во влагалище здоровых женщин (10–20%). Поэтому их обнаружение нельзя рассматривать как единственное подтверждение диагноза. Заболевание не относится к ИППП.
   Трихомонадный вагинит – вызывается простейшим Trichomonas vaginalis (абсолютный патоген, передаваемый половым путем).   

Диагностические критерии вульвовагинитов

Заболевание

Характер выделений

Воспалительная реакция

рН

Аминный тест 10% КОН

Микроскопическое исследование

Бактериальный вагиноз

Умеренные, гомогенные, белые/серые, пенистые, с запахом

>4,5

+

Смешанная микрофлора, отсутствие лейкоцитов, наличие “ключевых клеток”

Кандидозный вульвовагинит

Умеренные, вязкие, негомогенные, творожистые включения +/–

+ Дизурия диспареуния

Ќ4,5

Нормальная микрофлора, наличие бластоспор и нитей мицелия, отсутствие “ключевых клеток”

Трихомонадный вагинит

Обильные, желтые, гомогенные, пенистые, с запахом

+ + Диспареуния

>5,0

+/–

Множество лейкоцитов, подвижные трихомонады(70%), отсутствие “ключевых клеток”

Диагностика
   
Диагноз вульвовагинита ставится на основании клинической симптоматики (воспалительная реакция, характер выделений, дизурия, диспареуния) и лабораторных методов исследования (микроскопия нативного мазка и мазка, окрашенного по Граму, определение рН вагинального отделяемого, аминный тест с 10% раствором КОН) (см. таблицу).
   Бактериальный вагиноз – диагностические критерии определяются наличием по крайней мере трех из следующих симптомов или признаков:
   • гомогенные, белые, часто пенистые выделения из влагалища при отсутствии признаков воспаления
   • наличие “ключевых клеток” при микроскопическом исследовании
   • рН влагалищного содержимого >4,5
   • неприятный “рыбный” запах влагалищных выделений до и/или после добавления 10% раствора КОН (аминный тест)
   Микроскопия мазка, окрашенного по Граму, с определением относительной концентрации морфотипов бактерий является превосходным методом диагностики, но, к сожалению, проводится редко. Культуральное (или какое-либо другое исследование) на G. vaginalis для диагностики БВ не рекомендуется, так как не является специфичным (G.vaginalis как и другие возбудители БВ могут присутствовать во влагалище абсолютно здоровых женщин). Очень часто БВ протекает бессимптомно – до 50%. Характерно и отсутствие признаков воспаления.
   Кандидозный вульвовагинит – диагноз можно поставить на основании клинических признаков: зуд, эритема, отек вульвы и влагалища, выделения белого цвета; и лабораторных данных: обнаружение во влагалищном мазке дрожжеподобных грибов. Возможно присоединение не резко выраженных дизурии и диспареунии. Не исключается отсутствие “творожистых” выделений. Характерно предменструальное усиление симптомов, указание на недавнее применение антибиотиков. Возможно наличие посткоитальной эритемы, зуда у полового партнера. Идентификация Candida spp. при отсутствии симптоматики не является критерием диагностики заболевания и/или показанием для лечения, поскольку у 10–20% женщин они входят в состав нормальной микрофлоры влагалища.
   Трихомонадный вагинит – характерны обильные, пенистые выделения из влагалища, желто-зеленого цвета, с неприятным запахом. Выраженные воспалительные изменения вульвы и влагалища. Однако примерно у 25% пациенток может отмечаться бессимптомное течение заболевания. Эффективность стандартных лабораторных методов диагностики (определение трихомонад и повышенного количества лейкоцитов в мазке, рН влагалищного содержимого >5,0), к сожалению, не очень высока – 60–70%. Поэтому во всех случаях гнойного вагинита неясной этиологии показано дополнительное культуральное исследование.

Предостережения в диагностике вульвовагинитов
   
• Все формы вагинита могут быть бессимптомными
   • Клинические проявления не достаточно достоверны в диагностике, так как не существует ни одного патогномоничного признака
   • Оценка симптомов и данных визуального осмотра может вводить в заблуждение
   • Слизистые вагинальные выделения являются нормальным физиологическим проявлением
   • Необходимо всегда исключать физиологическую лейкоррею
   • Следует всегда проводить обследование шейки матки и исключать цервицит и заболевания верхних половых путей, а также другие формы ИППП (сифилис, ВИЧ, гепатит В и т.д.)
   • Культуральное исследование показано при сложностях дифференциальной диагностики и/или неэффективности проводимой терапии

Лечение
   Лечение бактериального вагиноза

   Рекомендуемая схема
   Метронидазол per os 0,5 г 2 раза в сутки 7 дней
   Метронидазол гель 0,75%, 5 г 2 раза в сутки
   5 дней вагинально
   Клиндамицин крем 2%, 5 г 1 раз в сутки
   7 дней вагинально
   Альтернативные схемы
   Клиндамицин per os 0,3 г 2 раза в сутки 7 дней
   Метронидазол per os 2 г однократно

  Пациенток необходимо предупреждать о том, что они должны избегать употребления спиртных напитков во время лечения метронидазолом. Клиндамицин крем изготовлен на масляной основе и может повредить структуру латексных презервативов и диафрагм.
   При отсутствии клинической симптоматики лечение необязательно, за исключением трех ситуаций: беременность, патология шейки матки и предстоящие гинекологические операции. В перечисленных случаях БВ даже при бессимптомном характере течения существенно увеличивает риск преждевременных родов, цервикальных дисплазий и воспалительных заболеваний органов малого таза.
   Лечение беременных женщин принципиально не отличается от такового вне беременности.
   Рецидивы БВ встречаются довольно часто – 10–15%, так как проводимая терапия не устраняет саму причину заболевания – дисбактериоз. При сочетании БВ и вульвовагинального кандидоза необходимо параллельное назначение антимикотиков. Некоторые специалисты с целью уменьшения числа рецидивов предлагают применение коротких курсов местной терапии (клиндамицин вагинальный крем 3 дня), а также использование на втором этапе лечения пробиотиков. Однако эффективность таких подходов пока убедительно не доказана.
   Рутинное лечение половых партнеров не рекомендуется, так как это не влияет ни на успех проводимой у женщины терапии, ни на частоту рецидивов.

Лечение кандидозного вульвовагинита

Местная терапия

Однократно

Клотримазол

500 мг

(вагинальные таблетки)

 

Миконазол

1,2 г

(вагинальные свечи)

3 дня

Клотримазол

200 мг

(вагинальные свечи)

 

Миконазол

200 мг

(вагинальные свечи)

 

Эконазол

150 мг

(вагинальные свечи)

7 дней

Клотримазол

100 мг1
% крем, 5 г

(вагинальные свечи)

 

Миконазол

100 мг
2% крем, 5 г

(вагинальные свечи)

14 дней

Нистатин

100 тыс. ЕД

(вагинальные свечи)

Пероральная терапия
   
Рекомендуемая схема
   Флюконазол 150 мг однократно
   Альтернативные схемы
   Итраконазол 200 мг 2 раза в сутки 1 день
   200 мг 1 раз в сутки 3 дня
   Кетоконазол 200 мг 1 раз в сутки 3 дня или
   200 мг 2 раза в сутки 3–5 дней
   При наличии осложненного кандидозного вульвовагинита, для которого характерно:
   • Не albicans Candida spp. Устойчивость к Candida albicans (редко)
   • Рецидивирующий кандидозный вульвовагинит в анамнезе
   • Тяжелое течение кандидозного вульвовагинита
   • Беременность и/или сопутствующие заболевания (сахарный диабет, иммуносупрессия)
   Длительность местной терапии должна составлять 7–14 дней. При выделении не albicans Candida spp. возможно сочетание антифунгальной терапии с интравагинальным введением борной кислоты 600 мг/сут 14 дней.
   Рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз (і 4 эпизода симптоматического вульвовагинального кандидоза в год). Патогенез этой формы заболевания изучен плохо. К факторам риска относят: диабет, иммуносупрессию, массивную антибактериальную терапию. Хотя у большинства пациенток связь с этими факторами не очевидна. Оптимальная схема лечения не установлена. Обычно рекомендуется интенсивная первоначальная схема в течение 10–14 дней с последующим переходом на супрессивную терапию:
   • Клотримазол 500 мг интравагинально еженедельно
   • Флюконазол 100 мг per os еженедельно
   Длительность терапии до 6 мес.
   Вульвовагинальный кандидоз не передается половым путем: рутинное лечение половых партнеров не требуется. Некоторые специалисты, однако, предлагают проведение такой терапии при рецидивирующем вульвовагинальном кандидозе. Необходимость лечения полового партнера не вызывает сомнений при выявлении у него симптомов баланита. В такой ситуации применяется клотримазол или миконазол крем 2 раза в сутки 7 дней.
   Во время беременности используется местная терапия препаратами азола. Длительность терапии не менее 7 дней.    

Лечение трихомонадного вульвовагинита
   
Рекомендуемые схемы
   Метронидазол per os 0,5 г 2 раза в сутки 7 дней или
   Метронидазол per os 2 г однократно
   Альтернативные схемы
   Тинидазол per os 2 г однократно
   Орнидазол per os 2 г однократно или
   0,25 г 2 раза в сутки 5 дней
   В случае неудачи возможно увеличение дозировок:
   Тинидазол per os 4 г 1 раз в сутки 3 дня
   Метронидазол 2–4 г/сут 10–14 дней

  При оценке таких случаев необходимо определение чувствительности T.vaginalis к метронидазолу.
   Половые партнеры должны быть пролечены. Пациентов следует предупреждать о необходимости избегать половых отношений до излечения, в связи с возможностью реинфицирования.
   Беременные могут быть пролечены метронидазолом 2 г внутрь однократно. Терапия ударными дозами менее эффективна, чем 7-дневный курс, и чаще дает рецидивы. Однако при этом уменьшается медикаментозная нагрузка на организм матери и плода.   

Слизисто-гнойный цервицит
   
Слизисто-гнойный цервицит характеризуется наличием гнойных или слизисто-гнойных выделений, видимых в цервикальном канале или на тампоне при эндоцервикальном исследовании (swab test). Таким образом, этот термин применим только для определения эндоцервицита. Отдельно выделяются эктоцервициты, где воспалительная реакция затрагивает влагалищную часть шейки матки.
   Истинная распространенность этого заболевания неизвестна, но наиболее часто оно встречается у молодых, сексуально активных женщин с низким социально-экономическим уровнем.

Этиология
   
Причиной слизисто-гнойного цервицита чаще всего (60–70%) являются возбудители, передаваемые половым путем:
   • Neisseria gonorrhoeae
   • Chlamydia trachomatis
   Однако в 30–40% случаев не удается выделить ни тот, ни другой возбудитель. При этом возможно обнаружение в цервикальном канале других микроорганизмов – M. hominis, U. urealyticum и др. Но из-за того, что все они являются частью нормальной влагалищной микрофлоры, их истинное этиологическое значение не определено.
   Эктоцервициты чаще всего вызываются вирусом простого герпеса (эрозивные повреждения с очагами некроза) и трихомонадами (colpitis macularis).   

Диагностика
   
Диагноз может быть заподозрен на основе клинической симптоматики – наличие патологических выделений из влагалища, болезненность в нижних отделах живота, посткоитальные кровянистые выделения, диспареуния. Однако слизисто-гнойный цервицит может протекать и бессимптомно.
   Критерии диагностики:
   
• Гнойное отделяемое из цервикального канала (swab test)
   • Кровоточивость, отек и эритема в области наружного зева
   • і10 полиморфно-ядерных лейкоцитов в мазке из цервикального канала (окраска по Граму)
   Следует, однако, отметить, что критерии диагностики цервицитов (особенно при стертой симптоматике) недостаточно стандартизированы. Прежде всего это касается последнего критерия. В результате увеличение количества полиморфно-ядерных лейкоцитов в отсутствие других маркеров заболевания неспецифично для диагностики цервицитов.
   Микробиологическая диагностика оставляет желать лучшего, так как более чем в трети случаев возбудитель выделить не удается. Тем не менее всех пациенток со слизисто-гнойным цервицитом необходимо обследовать на C. trachomatis и N. gonorrhoeae, используя при этом наиболее чувствительные и специфичные тесты. Выделение U. urealyticum или M. hominis не является критерием диагностики и не может служить показанием к проведению специфической терапии.   

Лечение
   
В случае микробиологического подтверждения диагноза проводится этиотропное лечение. Показаниями к эмпирической терапии являются:
   • Гнойное отделяемое из цервикального канала + полиморфно-ядерные лейкоциты і 10
   • Грамотрицательные внутриклеточные диплококки в цервикальном отделяемом
   • Гнойное отделяемое из цервикального канала + эритема, отек и/или кровоточивость наружного зева
   • Эмпирическое лечение должно обеспечивать элиминацию как N. gonorrhoeae, так и C. trachomatis
   
 Рекомендуемая схема эмпирической терапии
   Цефтриаксон 250 мг в/м однократно +
   Доксициклин 100 мг 2 раза в сутки per os 7 дней или
   Азитромицин 1,0 г per os однократно
      Половые партнеры пациенток со слизисто-гнойным цервицитом (бывшие в контакте в течение 60 дней до появления симптоматики) нуждаются в обследовании и, при необходимости, лечении из-за высокой вероятности выявления у них уретрита гонококковой или хламидийной этиологии.
   Неэффективность терапии может быть обусловлена следующими причинами:
   • Ложноположительный контрольный диагностический тест
   • Неправильный прием препаратов
   • Реинфекция (нелеченый старый или новый половой партнер)
   • Инфекция, вызванная другим патогеном
   • Неинфекционная причина (цервикальные эктопии)
   В некоторых случаях слизисто-гнойный цервицит приобретает персистирующую форму. Тактика ведения таких пациенток не отработана. Дополнительная антимикробная терапия приносит мало пользы, если только причиной не является рецидив или реинфекция.   

Воспалительные заболевания органов малого таза
   
Под термином “воспалительные заболевания органов малого таза” (ВЗОМТ) объединяется весь спектр воспалительных процессов в области верхних отделов репродуктивного тракта у женщин. Это эндометрит, сальпингит, тубоовариальный абсцесс и пельвиоперитонит как отдельные нозологические формы, так и в любой возможной комбинации. Некоторыми экспертами в качестве отдельных нозологических форм выделяются также параметрит и оофорит.   

Этиология
   
Характерна полимикробная этиология воспалительных заболеваний органов малого таза с преобладанием возбудителей, передаваемых половым путем; однако это могут быть и микроорганизмы, являющиеся частью нормальной влагалищной микрофлоры:
   • Neisseria gonorrhoeae (25–50%)
   • Chlamydia trachomatis (25–30%)
   • Аэробно/анаэробные ассоциации микроорганизмов, являющиеся частью влагалищной микрофлоры (25–60%): Gardnerella vaginalis, Bacteroides, PeptoStreptococcus, Mobiluncus, Streptococcus, Enterobacteriaceae и т. д.
   Инфицирование происходит восходящим путем. Источником являются влагалище и шейка матки.
   Некоторые специалисты считают, что возбудителями ВЗОМТ могут быть Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum. Однако в рассматриваемой ситуации эти микроорганизмы скорее комменсалы, чем патогены, и если и играют какую-то роль в развитии воспалительных заболеваний органов малого таза, то в очень небольшом проценте случаев.   

Диагностика
   
В связи с очень широким диапазоном симптомов и признаков диагностика ВЗОМТ у женщин представляет значительные трудности. До 11% женщин репродуктивного возраста лечатся от ВЗОМТ, но истинная распространенность заболевания остается неизвестной, так как подавляющее большинство диагнозов ставится на основании клинических критериев, обладающих низкой чувствительностью и специфичностью. Лабораторные и инструментальные методы диагностики носят определяющий характер, но часто по тем или иным причинам недоступны.
   Минимальные критерии:
   • Болезненность при пальпации в нижних отделах живота
   • Болезненность в области придатков
   • Болезненные тракции шейки матки
   При наличии указанных признаков и отсутствии какой-либо другой причины заболевания эмпирическое лечение ВЗОМТ должно проводиться у всех сексуально активных женщин репродуктивного возраста. Завышенная диагностическая оценка часто оправдана, поскольку неправильно поставленный диагноз и недостаточная терапия могут привести к серьезным последствиям. Для повышения специфичности диагностики могут использоваться дополнительные критерии.
   Дополнительные критерии:
   • Температура телаі 38°С
   • Лейкоцитоз > 10 000 в мм3; повышение СОЭ и С-реактивного белка
   • Патологические выделения из шейки матки или влагалища
   • Лабораторное подтверждение цервикальной инфекции (N. gonorrhoeae, C. trachomatis)
   Определяющие критерии доказывают наличие ВЗОМТ.
   Определяющие критерии:
   • Гистологическое обнаружение эндометрита при биопсии эндометрия
   • Сонографическое и бимануальное подтверждение воспалительных тубоовариальных образований
   • Лапароскопическая картина ВЗОМТ
Лечение
   
Схемы лечения ВЗОМТ должны эмпирически обеспечивать элиминацию широкого спектра возможных возбудителей, включая N. gonorrhoeae, C. trachomatis, энтеробактерии, грамположительные кокки, неспорообразующие облигатные анаэробы и т.д. Применяются схемы для парентерального (госпитальный этап) и перорального лечения (амбулатория). Госпитализация показана при следующих ситуациях:
   • Тяжелое состояние, тошнота, рвота, Т і38°С
   • Наличие тубоовариального абсцесса
   • Неэффективность или невозможность амбулаторного лечения
   • Одновременное наличие беременности
   • Наличие иммунодефицита (ВИЧ-инфекция, иммуносупрессивная терапия и т. д.)
   • Невозможность исключения острой хирургической патологии (внематочная беременность, аппендицит  и т.д.)
Антибиотикотерапия
   Парентеральное лечение (госпитальный этап)

   Рекомендуемые схемы
   Схема 1
   Амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в (внутривенно) 3–4 раза в сутки
   +
   Доксициклин 100 мг в/в или per os 2 раза в сутки
   Схема 2
   Клиндамицин 900 мг в/в 3 раза в сутки
   +
   Гентамицин 5–6 мг/кг в/в или в/м в 1 введение
  Парентеральное лечение может быть прекращено через 24–48 ч после клинического улучшения (Т<37,5°С, лейкоциты <10 000 мм3), но пероральная терапия доксициклином, клиндамицином или защищенными пенициллинами должна быть продолжена до 14 дней. При наличии тубоовариального абсцесса предпочтение отдается защищенным пенициллинам или линкозамидам, так как они обеспечивают элиминацию более широкого спектра возбудителей, включая анаэробы.
   

Альтернативные схемы
   Схема 1
   Офлоксацин 400 мг в/в 2 раза в сутки или
   Левофлоксацин 500 мг в/в 1 раз в сутки
   +
   Метронидазол 500 мг в/в 3 раза в сутки

  При замене офлоксацина или левофлоксацина на ципрофлоксацин к проводимому лечению необходимо добавлять доксициклин, так как ципрофлоксацин малоэффективен в отношении C. trachomatis.
   

Схема 2
   Цефтриаксон 2,0 г в/в 1 раз в сутки или
   Цефотаксим 2,0 г в/в 3 раза в сутки
   +
   Метронидазол 500 мг в/в 3 раза в сутки
   +
   Доксициклин 100 мг в/в или перорально 2 раза
   в сутки

   Оптимальный выбор цефалоспорина для этого режима не определен. Но в любом случае предпочтительно использование препаратов III поколения. За рубежом широкое распространение получили цефалоспорины II поколения с улучшенной антианаэробной активностью – цефотетан и цефокситин. Однако в России эти препараты не применяются, к тому же по антианаэробной активности они уступают защищенным пенициллинам и нитроимидазолам.
   
   Пероральное лечение
(амбулатория)
Рекомендуемые схемы
   Схема 1
   Офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки или
   Левофлоксацин 500 мг 1 раз в сутки
   +
   Метронидазол 500 мг 2 раза в сутки
   Схема 2
   Цефтриаксон 250 мг в/м однократно или
   Цефотаксим 500 мг в/м однократно
   +
   Доксициклин 100 мг 2 раза в сутки
   
Альтернативная схема
   Амоксициллин/клавуланат 625 мг 3 раза в сутки или 1000 мг 2 раза в сутки
   +
   Доксициклин 100 мг 2 раза в сутки
   Длительность терапии составляет 14 дней.
  В случае отсутствия признаков клинического улучшения в течение 72 ч от начала терапии требуется уточнение диагноза (возможна необходимость хирургического вмешательства) и переход на парентеральное лечение.
   Половые партнеры пациенток с ВЗОМТ (бывшие в контакте в течение 60 дней до появления симптомов) нуждаются в обследовании и, при необходимости, лечении из-за высокой вероятности выявления у них уретрита гонококковой или хламидийной этиологии.   

Инфекционные осложнения абортов
   
Эти патологические состояния могут развиваться как при самопроизвольных, так и при искусственных абортах на сроках беременности до 22 нед. Как правило, они возникают на фоне остатков плодного яйца и/или операционной травмы (перфорация матки).
   Различают инфицированный и септический аборт.
   Инфицированный аборт – воспалительный процесс ограничен в области генитального тракта (амнионит, эндо- или эндомиометрит, сальпингит, тубоовариальный абсцесс).
   Септический аборт – характеризуется генерализацией инфекции.
   Инфицирование чаще всего происходит восходящим путем в процессе аборта или послеабортном периоде. Гораздо реже наблюдается первичное инфицирование плодных оболочек (амнионит, хорионит) с последующим прерыванием беременности.   

Этиология
   
Этиологический спектр возбудителей инфекционных осложнений абортов практически сходен с таковым при воспалительных заболеваниях органов малого таза. Характерна полимикробная этиология с преобладанием аэробно/анаэробных ассоциаций микроорганизмов, являющихся частью влагалищной микрофлоры.
   Основные возбудители: энтеробактерии (чаще E.coli), грамположительные кокки (Streptococcus gr. B, Enterococcus spp., S.aureus и др.) и неспорообразующие анаэробы (Bacteroides spp., Peptococcus spp., PeptoStreptococcus spp.). В отдельных случаях (особенно при криминальных абортах) возбудителем может быть C. perfringens.   
   При назначении эмпирической терапии необходимо также помнить о возможной роли C.trachomatis и N.gonorrhoeae.

Диагностика
   
Диагностика основывается на оценке клинической симптоматики и лабораторных методов исследования (клинический анализ крови, мочи, бактериологическое исследование крови и метроаспирата, УЗ-исследование органов малого таза).
   Критерии диагностики:
   • Болезненность при пальпации в нижних отделах живота (матка, параметрий, придатки)
   • Температура тела і 38°С, озноб
   • Лейкоцитоз > 10 000 мм3
   • Гноевидные выделения из матки
   • Сонографическое и бимануальное подтверждение воспалительных образований в области придатков и параметрия
   Симптоматика чаще всего проявляется в течение первых 4-х суток после аборта. Септический аборт, вызванный C.perfringens, имеет характерную клиническую картину: массивный внутрисосудистый гемолиз (желтуха, макрогематурия, тяжелая анемия) и быстрое развитие почечно-печеночной недостаточности. Бактериемия может носить перемежающийся характер и не является постоянным признаком.   

Лечение
   
Рекомендуемые схемы
   Схема 1
   Амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в 3–4 раза
   в сутки
   +
   Доксициклин 100 мг в/в или per os 2 раза в сутки
   Схема 2
   Тикарциллин/клавуланат 3,2 г в/в 4 раза в сутки или
   Пиперациллин/тазобактам 3,375 г в/в 4 раза
   в сутки
   +
   Доксициклин 100 мг в/в или per os 2 раза в сутки
   Схема 3
   Карбапенемы (например, имипенем или
   меропенем 0,5 г в/в 4 раза в сутки)
   +
   Доксициклин 100 мг в/в или per os 2 раза в сутки
   

Альтернативные схемы
Схема 1
   Цефалоспорины II–III поколения, например
   Цефуроксим 1,5 г в/в 3 раза в сутки или
   Цефтриаксон 2,0 г в/в 1 раз в сутки
   +
   Метронидазол 500 мг в/в 3 раза в сутки
   +
   Доксициклин 100 мг в/в или перорально 2 раза
   в сутки
   Схема 2
   Клиндамицин 900 мг в/в 3 раза в сутки
   +
   Гентамицин 5–6 мг/кг в/в или в/м в 1 введение
   Схема 3
   Офлоксацин 400 мг в/в 2 раза в сутки
   +
   Метронидазол 500 мг в/в 3 раза в сутки

  Через 24–48 ч после клинического улучшения возможен переход на пероральный прием препаратов. Длительность антибактериальной терапии должна составлять не менее 7 сут, при тяжелых формах – до 14 дней. Помимо проводимой антибиотикотерапии во всех случаях показан кюретаж матки с целью удаления остатков плодного яйца.
   При выявлении C.perfringens назначается пенициллин в больших дозах – 10–20 млн ЕД в сутки. В ряде случаев перед клиницистами может встать вопрос о необходимости гистерэктомии:
   • Неэффективность проводимой терапии
   • Перфорация матки
   • Наличие тазовых абсцессов
   • Некротический миометрит (обусловленный
    Clostridium perfringens)   

Послеродовой эндометрит
   
Послеродовой эндометрит (эндомиометрит) – наиболее распространенная форма послеродовой инфекции. Частота после самопроизвольных родов в среднем составляет 2–5%, после кесарева сечения – авляет 2–5%, после кесарева сечения – 10–15%. Характерен восходящий путь инфицирования; источниками являются влагалище и шейка матки. В ряде случаев (~2%) при неэффективной терапии возможна генерализация процесса с развитием чрезвычайно серьезных осложнений: перитонит, тазовые абсцессы, тромбофлебит вен таза, сепсис.
Этиология
   
Характерна полимикробная этиология послеродового эндометрита (ПЭ). В подавляющем большинстве случаев (80–90%) это ассоциации аэробных и анаэробных условно-патогенных микроорганизмов, входящих в нормальную микрофлору половых путей у женщин. Чаще всего при этом возбудителями ПЭ являются энтеробактерии и энтерококки, а из облигатных анаэробов – бактероиды:
   • Факультативные анаэробы
   Enterobacteriaceae: E. coli (17–37%), реже Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp.
   Enterococcus: E. faecalis (37–52%)
   • Облигатные анаэробы
   Bacteroides fragilis (40–96%), реже Fusobacterium spp., Peptococcus spp., PeptoStreptococcus spp.
   Несколько реже обнаруживаются Streptococcus gr. B, Staphylococcus spp. (S.aureus 3–7%) и др. В 2–3% случаев выделяется С.trachomatis, однако она вызывает только поздние формы заболевания, развивающиеся через 4–6 нед после родов.   

Диагностика
   
Диагноз послеродового эндометрита ставится на основании клинической симптоматики и лабораторных методов обследования (клинический анализ крови, бактериологическое исследование метроаспирата).
   Критерии диагностики

  I. 1. Неоднократный подъем
    температура тела і38°С со 2-х суток
   2. Лейкоцитоз і 12 000 в 1 мл3 }после родов
   3. Палочко-ядерные нейтрофилы і 10%
}
 4. Болезненность и пастозность матки
   5. Гноевидные лохии

 
   II. Бактериология
   Выделение этиологически значимой микрофлоры в количестве і104 КОЕ/мл
   УЗ-исследование матки не должно применяться для диагностики ПЭ, так как не обладает достаточно высокой чувствительностью. Однако сонография может быть полезна для выявления остатков плацентарной ткани, гематометр и т.п., которые являются факторами риска развития ПЭ.
   Симптоматика чаще всего проявляется в течение первых 4-х суток после родов.
Лечение
   
Учитывая полимикробную этиологию ПЭ, эмпирическая антибиотикотерапия должна перекрывать весь спектр возможных аэробных и анаэробных возбудителей.
   
   Рекомендуемые схемы
   Схема 1
   Амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в 3 – 4 раза
   в сутки
   Схема 2
   Цефалоспорины II–III поколения, например
   Цефуроксим 1,5 г в/в 3 раза в сутки или
   Цефтриаксон 2,0 г в/в 1 раз в сутки
   +
   Метронидазол 500 мг в/в 3 раза в сутки
   Схема 3
   Клиндамицин 900 мг в/в 3 раза в сутки
   +
   Гентамицин 5–6 мг/кг в/в или в/м в 1 введение
      Учитывая значительную роль энтерококковой инфекции в этиологической структуре ПЭ, первая схема в настоящее время выглядит предпочтительно. Кроме того, применение защищенных пенициллинов позволяет ограничиться монотерапией, так как они эффективны в отношении как аэробных, так и анаэробных возбудителей.
   Терапия считается эффективной в случае купирования основных симптомов заболевания в течение 48–72 ч.
   Длительность терапии составляет 7–10 дней. Через 24–48 ч после клинического улучшения возможен переход на пероральный прием препаратов.
   При выявлении остатков плацентарной ткани показан кюретаж матки.

Профилактика
   
Основным фактором риска ПЭ является оперативное родоразрешение. Поэтому во всех случаях кесарева сечения показано однократное интраоперационное (после пережатия пуповины) введение одной терапевтической дозы антибиотика широкого спектра действия:
   • Цефалоспорины I–II поколения (цефазолин, цефуроксим)
   • Аминопенициллины/ингибиторы b-лактамаз (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат)
   Рациональная антибиотикотерапия снижает риск развития послеродовых инфекционных осложнений на 60–70%.

Послеродовой мастит
   
Послеродовой мастит диагностируется у 2–5% лактирующих женщин, однако точность этих цифр подвергается сомнению как минимум по двум причинам. С одной стороны, часть экспертов включают сюда и лактостаз, с другой – значительное количество пациенток просто не обращаются к врачам.
   Хотя острый мастит может развиться в любое время в период лактации, чаще всего это происходит в 1-й месяц после родов. Предрасполагающими факторами являются трещины сосков и лактостаз.   

Этиология
   
В подавляющем большинстве случаев возбудителем послеродового мастита является S. аureus (60–80%). Значительно реже обнаруживаются другие микроорганизмы: стрептококки групп А и В, E.coli, Bacteroides spp. При абсцедировании несколько чаще выделяется анаэробная микрофлора, хотя и в этой ситуации стафилококки доминируют.
   Диагностика
   Диагностика основывается прежде всего на оценке клинической симптоматики. Лабораторные методы не достаточно точны и носят вспомогательный характер.
   Критерии диагностики
   • Температура тела >37,8°С, озноб
   • Локальная болезненность, гиперемия, уплотнение молочных желез
   • Гнойное отделяемое из соска
   • Лейкоциты в молоке > 106 /мл
   • Бактерии в молоке > 103 КОЕ/мл
   Тем не менее дифференциальная диагностика между лактостазом и острым маститом достаточно сложна. Косвенным подтверждением мастита является односторонний характер поражения молочных желез.
Лечение
   
В основе лечения острого мастита лежит антибиотикотерапия, которая должна начинаться сразу (в пределах 24 ч) после установления диагноза.
   

Пероральное лечение
Схема 1
   Амоксициллин/клавуланат 625 мг 3 раза в сутки или 1000 мг 2 раза в сутки
   Схема 2
   Оксациллин 500 мг 4 раза в сутки
   Схема 3
   Цефалексин 500 мг 4 раза в сутки
   

Парентеральное лечение
Схема 1
   Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3–4 раза в сутки
   Схема 2
   Оксациллин 1,0 г 4 раза в сутки
   Схема 3
   Цефазолин 2,0 г 3 раза в сутки
  Длительность терапии составляет 5–10 дней; лечение можно завершить через 24–48 ч после исчезновения симптомов заболевания. При обнаружении метициллин-резистентного S.aureus (MRSA) показана терапия ванкомицином.
   Помимо антибактериальной терапии рекомендуется дополнительное сцеживание молочных желез и местное применение холода. Наличие острого мастита не является показанием к прекращению грудного вскармливания.
   В случае отсутствия признаков клинического улучшения в течение 48–72 ч от начала терапии требуется уточнение диагноза с целью исключения абсцедирования.
   Несмотря на проводимое лечение, абсцессы молочных желез формируются в 4–10% случаев острого мастита. Это требует обязательного хирургического лечения (вскрытие и дренирование абсцесса) и перехода на парентеральную антибиотикотерапию. Учитывая значительную роль анаэробного компонента в этиологической структуре абсцессов молочных желез, эмпирическую терапию целесообразно начинать с парентерального введения амоксициллина/клавуланата, эффективного в отношении как аэробной, так и анаэробной микрофлоры.    

Инфекции мочевыводящих путей и беременность
   
Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются основной причиной экстрагенитальной инфекционной патологии в акушерской практике. По локализации они делятся на инфекции верхних (пиелонефрит, абсцесс и карбункул почек) и нижних отделов мочевых путей (цистит, уретрит, бессимптомная бактериурия). Распространенность бессимптомной бактериурии в популяции беременных женщин в среднем составляет 6%. Острый цистит и острый пиелонефрит встречаются несколько реже – в 1–2,5% случаев. ИМП в свою очередь могут быть причиной целого ряда серьезных осложнений беременности и родов: анемии, гипертензии, преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод, рождения детей с низкой массой тела (<2500 г).

Этиология
   
Этиология ИМП определяется их близостью к одной из основных экониш организма человека – желудочно-кишечному тракту. Поэтому наиболее распространенным уропатогеном у беременных остается E.coli (~80%). Гораздо реже определяются другие представители семейства Enterobacteriaceae и грамположительная микрофлора:
   • E.coli (80%)
   • Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp. (5–10%)
   • S.epidermidis, S.saprophyticus, Enterococcus faecalis,
    Streptоcocci. gr. B (10–15%)
   При осложненных и нозокомиальных ИМП частота выделения E.coli несколько снижается и чаще встречаются другие возбудители – Pseudomonas spp., Enterobacter spp., Klebsiella, Proteus, Candida spp. (преимущественно C. albicans).
   Нередко в моче определяются такие микроорганизмы, как G. vaginalis, M. hominis и U.urealyticum, однако сколько-нибудь существенного значения в развитии патологического процесса они, очевидно, не имеют и отражают лишь высокий уровень контаминации нижней трети уретры влагалищной микрофлорой.
   Диагностика
   Бессимптомная бактериурия:
   • Бактериурия і 105 КОЕ/мл в двух последовательных пробах мочи, взятых с интервалом минимум 24 ч (3–7 дней) при обнаружении одного и того же вида бактерий
   • Отсутствие клинических признаков инфекции
   • Пиурия +/–
   Острый цистит:
   • Клиническая симптоматика (дизурия, частые императивные позывы на мочеиспускание, боль над лобком)
   • Пиурия (і10 лейкоцитов в 1 мкл нецентрифугированной мочи)
   • Бактериурия
    і 102 КОЕ/мл (для колиформных микроорганизмов)
    і 105 КОЕ/мл (для других уропатогенов)
   Если при описанной клинической картине острого цистита нет бактериологического подтверждения, то речь идет об остром уретральном синдроме. И в большинстве случаев это будет хламидийный уретрит. Таким образом, обнаружение бактериурии является ключевым моментом в диагностике острого цистита.
   Острый пиелонефрит:
   • Клиническая симптоматика (лихорадка, озноб, тошнота, рвота, боли в поясничной области, дизурия)
   • Пиурия (і 10 лейкоцитов в 1 мкл нецентрифугированной мочи)
   • Бактериурия і 104 КОЕ/мл
   Лечение
   Антибактериальная терапия инфекции нижних отделов мочевыводящих путей у беременных (бессимптомная бактериурия и острый цистит) проводится перорально в амбулаторных условиях.    

Рекомендуемые схемы

Схема 1
   Амоксициллин/клавуланат 375 мг 3 раза в сутки или
   625 мг 2 раза в сутки 3 дня
   Схема 2
   Цефуроксим аксетил 250–500 мг 2 раза в сутки
   3 дня или
   Цефтибутен 400 мг 1 раз в сутки 3 дня
   Схема 3
   Фосфомицин трометамол 3 г однократно
   Альтернативная схема
   Нитрофурантоин 100 мг 4 раза в сутки 3 дня
  В случае отсутствия эффекта от двух последовательных курсов этиотропного антибактериального лечения показана супрессивная терапия вплоть до родоразрешения + 2 нед после родов. При этом должны быть исключены осложненные формы ИМП, прежде всего обструктивные уропатии.

Супрессивная терапия
Фосфомицин трометамол 3 г каждые 10 дней
   Нитрофурантоин 50–100 мг 1 раз в сутки
   Антибиотикотерапия беременных с острым пиелонефритом должна проводиться в госпитальных условиях и начинаться с парентерального введения препаратов.
   Рекомендуемые схемы
   Схема 1
   Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3–4 раза в сутки
   Схема 2
   Цефуроксим 0,75–1,5 г 3 раза в сутки или
   Цефтриаксон 1–2 г 1 раз в сутки
   Альтернативная схема:
   Азтреонам 1 г 3 раза в сутки

   Длительность терапии не менее 14 дней (5 дней парентеральное введение препаратов, далее per os). В случае отсутствия признаков клинического улучшения в течение 48–72 ч от начала терапии требуется уточнение диагноза с целью исключения обструкции мочевых путей (возможна необходимость катетеризации мочеточников или оперативного лечения мочекаменной болезнью). Рецидивы острого пиелонефрита у беременных встречаются достаточно часто – 10–30%. Поэтому в качестве профилактики возможно применение либо супрессивной терапии (см. выше), либо культурального исследования мочи каждые 2 нед вплоть до родов.   

Литература
1. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. М., 2002.
2. Рациональная антимикробная фармакотерапия. Руководство для практикующих врачей. Под ред. В.П. Яковлева, С.В. Яковлева. М: Литтерра, 2003.
3. European STD Guidelines. Int. J. STD&AIDS 2001;12(Suppl.3).
4. Sexually Transmitted Diseases. Treatment Guidelines. CDC MMWR 2002; 51 (RR-6).



В начало
/media/infektion/04_03/80.shtml :: Sunday, 10-Apr-2005 19:38:48 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster