Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ИНФЕКЦИИ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ  
Том 06/N 3/2004 МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Тяжелые бактериальные инфекции в акушерстве и гинекологии


Н.М.Подзолкова, Т.И.Никитина

Кафедра акушерства и гинекологии РМАПО, Москва

В Российской Федерации за последние десять лет распространенность воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) увеличилась в 1,7 раза. Пик тяжелых бактериальных инфекций приходится на репродуктивный период (55%). Наряду с этим отмечена относительно высокая частота гнойных воспалительных заболеваний придатков матки (ГВЗПМ) в пубертатном (8–10%) и ювенильном (20–24%) периодах, а также у женщин в пре- (>10,5%) и постменопаузе (2–6,5%) [1–3]. По данным официальной статистики, частота осложнений и рецидивов ГВЗПМ колеблется от 13 до 35%, а летальность достигает 2–4%. Исходы тяжелых инфекций, включая показатели инвалидизации и смертности, определяются комплексом факторов, среди которых приоритетными являются экономическое и технологическое обеспечение здравоохранения, уровень жизни населения, квалификации врачей, наконец, тяжесть бактериальной инфекции. В Российской Федерации ВЗОМТ – вторая по значимости (после кровотечений) причина госпитализации в гинекологические отделения, а затраты на диагностику и их лечение составляют 50–60% от всех расходов на оказание гинекологической помощи населению.   

Этиология
   
В этиологии тяжелых инфекций в акушерстве и гинекологии имеет значение большое количество различных, преимущественно условно-патогенных микроорганизмов. ВЗОМТ, вообще, и ГВЗПМ, в частности, относятся к полимикробным инфекциям, в структуре которых определяющее значение имеют неспорообразующие грамотрицательные (бактероиды, фузобактерии, вейлонеллы) и грамположительные (пептококки, пептострептококки) анаэробы, возбудители инфекций, передаваемых половым путем (в первую очередь гонококк), а также грамположительные аэробные кокки (стафилококки и стрептококки), грамотрицательные энтеробактерии (клебсиеллы, протей) и псевдомонады (синегнойная палочка).
   В последние годы наблюдается очевидная и закономерная эволюция этиологической структуры тяжелых инфекций в акушерстве и гинекологии, связанная с изменением преморбидного фона больных, наличием у них сложных гормональных нарушений (в том числе сахарного диабета и ожирения), хронических экстрагенитальных заболеваний, увеличением числа иммунокомпроментированных пациентов и, что не менее важно, расширением объема и характера инвазивных медицинских вмешательств, широко применяемой антибиотикотерапией и антибиотикопрофилактикой.
   В настоящее время значение грамположительных и грамотрицательных условно-патогенных микроорганизмов в этиологии тяжелых бактериальных инфекций в акушерстве и гинекологии стало практически равнозначным. Во многом это обусловлено "усилением" роли таких бактерий, как Streptococcus spp., Enterococcus spp., инициирующих не только ГВЗПМ, но и связанные с ними септические осложнения.
   Параллельно с этим изменилась и структура грамотрицательных возбудителей инфекций в гинекологии. Возросла роль неферментирующих грамотрицательных бактерий (Pseudomonas spp.), Klebsiella spp., Enterobacter spp., причастных к развитию эндометрита (в том числе послеродового), абсцедирующих форм сальпингита и параметрита, акушерского и гинекологического сепсиса.
   Локализация первичного очага и патогенетический механизм инфицирования существенно влияют на этиологию процесса. Например, причиной гнойного сальпингита в основном являются возбудители, передаваемые половым путем: гонококки (25–55%) или ассоциации аэробно-анаэробных бактерий, являющихся частью влагалищной микрофлоры (25–60%). В то время как в этиологии послеродового эндометрита превалируют (80–90%) стрептококки группы В, Staphylococcus spp., E. coli, Proteus spp. Данные о наиболее вероятных возбудителях тяжелых инфекций в акушерстве и гинекологии представлены в табл. 1.   

Критерии диагноза и оценка тяжести различных клинических форм ГВЗПМ
   
Диагностика ГВЗПМ и их осложнений складывается из нескольких последовательных этапов, каждый из которых дополняет и уточняет предыдущий (клинический, лабораторный, инструментальный, морфологический).
   Клиническая картина воспалительных заболеваний внутренних половых органов хорошо известна специалистам. Тем более парадоксален тот факт, что своевременный правильный нозологический диагноз устанавливают лишь в 31,5% случаев. Практически каждая вторая больная (53,7%) перед госпитализацией проходит длительное (более 5 дней) и безуспешное лечение по поводу острой респираторной вирусной инфекции, цистита, пиелонефрита и т.д. [1–3].
   Клиника тяжелых бактериальных инфекций органов малого таза полиморфна и в 67,8% наблюдений складывается из сочетания нескольких основных синдромов (табл. 2).

Таблица 1. Основные возбудители тяжелых бактериальных инфекций в акушерстве и гинекологии [4, 5]

Заболевание

Вероятные возбудители

ВЗОМТ (эндометрит, сальпингит,

N. gonorrhoeae, C. trachomatis, Bacteroides spp., Enterobacteriaceae, Streptococcus spp.,

тубоовариальный абсцесс)

PeptoStreptococcus spp., Enterococcus spp.

Пельвиоперитонит

То же + P. aeruginosa

Послеродовой эндометрит

Стрептококки группы В, Staphylococcus spp., E. coli, Proteus spp., Enterobacter spp., Bacteroides spp., PeptoStreptococcus spp.

Сепсис, в том числе послеродовой

Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., Enterobacteriaceae, бета-гемолитический стрептококк, анаэробы

Послеоперационная раневая инфекция

S. aureus, Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, анаэробы

Таблица 2. Частота клинических проявлений ГВЗПМ [3]

Клинические проявления заболевания

Частота, %

Синдром локальных воспалительных изменений:

Тазовая боль

97,8

Бели

65,6

Перитонеальные симптомы

61,2

Наличие опухолевых воспалительных образований в области придатков матки

62,7

Воспалительно-интоксикационный синдром:

Фебрильная и гиперпиретическая лихорадка

82,3

Тахикардия

79,7

Лейкоцитоз (свыше 10ґ109/л)

76,5

Диспротеинемия

23,8

Появление С-реактивного белка

73,2

Гиперфибриногенемия

72,5

Астения, слабость, недомогание

79,7

Уменьшение массы тела

11,9

Синдром иммунных нарушений:

Гипергаммаглобулинемия

21,1

Лимфаденопатия

3,8

Васкулиты

4,7

Артралгии

11,3

Лимфопения

69,2

Моноцитоз

31,2

Синдром нарушений функции смежных органов:

Дизурия

12

Диспепсия и метеоризм

12,7

Нарушения менструальной функции (гиперполименорея, ациклические кровотечения и т.д.)

13,8

Таблица 3. Клинические и лабораторные критерии полиорганной недостаточности при сепсисе (R.Balk и соавт., 2001, в модификации)

Системы органов

Клинические признаки

Лабораторные признаки

Респираторная

Тахипноэ, ортопноэ, цианоз, ИВЛ с или без РЕЕР

РаО2 <70 мм рт. ст., SaО2<90%
Изменение КОС

Почечная

Олигурия
Анурия

Повышение креатинина и мочевины

Печеночная

Увеличение размеров печени
Желтуха

Повышение билирубина, АСТ, АЛТ, ЛДГ, гипопротеинемия

Сердечно-сосудистая

Тахикардия
Гипотензия
Расширение границ сердца
Тенденция к брадикардии
Необходимость гемодинамической поддержки

Изменение ЦВД, ДЗЛА
Снижение фракции выброса
Снижение сердечного выброса

Гемокоагуляция

Кровотечения
Тромбозы

Тромбоцитопения
Удлинение ПВ или АЧТВ
Признаки ДВС-синдрома

Желудочно-кишечная

Парез кишечника
Рвота
Патологический характер стула
Невозможность энтерального питания

 

Неврологические

Угнетение функции ЦНС или возбуждение, судороги

Повышение уровня белка в ликворе при нормальном цитозе, повышение давления ликвора

Эндокринная

Надпочечниковая недостаточность
Гипофункция щитовидной железы

Снижение уровня кортизола, Т3,Т4, при нормальном ТТГ

Иммунная

Спленомегалия Акцидентальная инволюция тимуса Нозокомиальная инфекция

Лейкоцитоз, лейкопения, лимфопения
Нарушение субпопуляции лимфоцитов

Примечание. РаО2 – парциальное давление кислорода, SaО2 – насыщение артериальной крови кислородом, ЦВД – центральное венозное давление, ДЗЛА – давление заклинивания легочной артерии, АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время, ПВ – протромбиновое время, РЕЕР – положительное давление на выдохе, АСТ – аспарагиновая трансаминаза, АЛТ – аланиновая трансаминаза, ЛДГ – лактатдегидрогеназа, СРБ – С-реактивный белок, КОС – кислотно-основное состояние.

Таблица 4. Рекомендуемые режимы эмпирической антимикробной терапии тяжелых бактериальных инфекций в акушерстве и гинекологии1

Заболевание

Препараты 1-го ряда

Альтернативные схемы

1. Воспалительные заболевания внутренних половых органов(эндометрит, сальпингит, тубоовариальный абсцесс)

Амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам + доксициклин (макролид) Цефалоспорин III поколения + доксициклин (макролид) + метронидазол

Офлоксацин + метронидазол Ципрофлоксацин + доксициклин (макролид) + метронидазол Линкосамид + аминогликозид + доксициклин (макролид)
Карбапенем
Пиперациллин/тазобактам + доксициклин(макролид)

2. Послеродовой эндометрит

Ингибиторзащищенный пенициллин
Линкосамид + аминогликозид

Цефалоспорин II–IV поколения + метронидазол (линкосамид)
Карбапенем

3. Перитонит, в том числе после кесарева сечения

Аминогликозид + цефалоспорин II поколения + метронидазол
Карбапенем
Цефалоспорин IV поколения + метронидазол
Аминогликозид + метронидазол

Цефалоспорин III–IV поколения + метронидазол
Карбапенем
Ингибиторзащищенный пенициллин +/– аминогликозид

4. Сепсис, в том числе послеродовой

Цефалоспорин III поколения + линкосамид

Карбапенем ± аминогликозид

 

Фторхинолон + метронидазол
У пациентов с внутривенным катетером добавить ванкомицин

Ингибиторзащищенный пенициллин + аминогликозид
Цефалоспорин IV поколения ± метронидазол

5. Послеоперационная раневая инфекция

Цефалоспорин III поколения ± аминогликозид

Цефалоспорин IV поколения
Карбапенем
Фторхинолон + метронидазол

Примечание: 1Таблица составлена на основании источников, приведенных в списке литературы. Приведенные схемы стандартизированы, но могут быть модифицированы с учетом постоянно меняющихся региональных данных, касающихся возбудителей ВЗОМТ, а также их чувствительности к различным антибиотикам.

   По нашим данным [3], наиболее значимыми клинико-лабораторными критериями диагностики ВЗОМТ следует считать тазовую боль, фебрильную или гиперпиретическую лихорадку, нейтрофильный лейкоцитоз (свыше 10ґ109/л) со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ (свыше 25 мм/ч), лимфопению (относительную и абсолютную), гиперглобулинемию, гиперфибриногенемию, положительную пробу на С-реактивный белок.
   Следует подчеркнуть, что если диагноз основывается только на клинической симптоматике или биологических признаках, вероятность ложноположительного результата превышает 30%, тогда как ложноотрицательного составляет всего 15% [2, 3]. В связи с этим последовательное использование современных инструментальных методов диагностики (трансвагинальное ультразвуковое сканирование, лапароскопия) позволяет повысить эффективность диагностики ВЗОМТ до 88,1–95,6%.
   Для оценки степени тяжести различных клинических форм ГВЗПМ и прогнозирования возможных абдоминальных (перфорации тубоовариальных образований, формирование межкишечных абсцессов и т.д.) и системных (полиорганная недостаточность) осложнений целесообразно использовать унифицированные шкалы MPI, SAPS, SIRS, SOFA [2].
   MPI – Манхеймовский индекс тяжести перитонита, который основан на балльной оценке клинических и интраоперационных данных, позволяющих прогнозировать развитие осложнений и исход тяжелых форм (перитонит, тубоовариальные образования) бактериальных инфекций в акушерстве и гинекологии.
   SIRS – Systemic Inflammatory Response Syndrome. Наиболее признанная, но не бесспорная совокупность клинико-лабораторных признаков синдрома системной воспалительной реакции (ССВР), к которому относят [6]:
   • длительную (свыше 3 дней) лихорадку (>38°С) или прогрессирующую гипотермия (<35°С);
   • тахикардию (более 90 уд/мин);
   • тахипноэ (частота дыхательных движений более 20/мин) или потребность в искусственной вентиляции легких (ИВЛ);
   • гиперлейкоцитоз (>12ґ109/л) или лейкопению (<4ґ109/л) со сдвигом формулы влево (более 10% незрелых клеток).
   Под SIRS1 подразумевают наличие одного из симптомов ССВР, SIRS2 – присутствие любых двух, SIRS3 – трех признаков ССВР. Учитывая, что у всех больных с тяжелыми ВЗОМТ имеется первичный очаг инфекции, SIRS4 трактуется как сепсис. К тяжелому сепсису относят больных, у которых диагностирован SIRS4 в сочетании с проявлениями дисфункции органов и перфузионными нарушениями; артериальная гипотензия, рефрактерная к адекватной инфузионной терапии с инотропной поддержкой, свидетельствует о развитии септического шока.
   SAPS – Simpltied Acute Physiological Sсore. Ранжированная шкала объективной оценки тяжести состояния больных по нескольким клиническим (возраст, температура тела, частота пульса, систолическое артериальное давление, частота дыхания, наличие или отсутствие ИВЛ, суточный диурез, степень нарушения сознания) и лабораторными (лейкоцитоз, гематокрит, мочевина, калий, натрий, буферная емкость крови, глюкоза) признакам. Легкой степени тяжести соответствует сумма баллов менее 6, тяжелой – более 12.
   SOFA – Sepsis-related Organ Failure Assessment. Используется для констатации наличия и степени выраженности синдрома полиорганной недостаточности (табл. 3).
   По данным В.Н.Серова и Е.О.Панковой (2003 г.), при тяжелых бактериальных инфекциях в гинекологии для оценки состояния, прогноза осложнений и выбора основного метода лечения наиболее информативны шкалы MPI и SOFA.
   Лечение тяжелых бактериальных инфекций в акушерстве и гинекологии проводится одновременно в двух основных направлениях.
   Во-первых, воздействие на инфекцию, предполагающее хирургическую санацию первичного очага, системную антибактериальную терапию, коррекцию измененного биоценоза основных биотопов.
   Во-вторых, воздействие на организм больной, которое включает терапию, направленную на восстановление расстройств гомеостаза, включая органные нарушения (респираторная поддержка, инфузионная терапия, коррекция гемостаза и т.д.).
   Антибактериальная терапия. При тяжелых бактериальных инфекциях в акушерстве и гинекологии имеется реальная возможность проведения этиотропного лечения, которое по своей сути тождественно антибиотикотерапии (АТ). Нельзя не согласиться с высказыванием Д.С.Саркисова (1993 г.), что "...только этиологический подход к проблеме воспаления может быть эффективным, поскольку врач должен бороться не с воспалением, а с причиной, его вызвавшей ".
   При проведении АТ тяжелых бактериальных инфекций в акушерстве и гинекологии ставят следующие задачи:
   • купировать острые проявления воспалительного процесса, предотвратить генерализацию инфекции;
   • обеспечить эффективную профилактику необратимых морфофункциональных изменений маточных труб и яичников, приводящих в последующем к бесплодию и эктопической беременности;
   • снизить риск перехода острого гнойного процесса в хроническую форму воспаления, что неизбежно влияет на эффективность консервативного лечения и вызывает необходимость расширения показаний к хирургическому вмешательству.
   Назначение и проведение АТ базируется на следующих основных принципах:
   • Максимально точная верификация диагноза (по совокупности клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования).
   • Устранение факторов, препятствующих лечению (адекватное дренирование гнойных полостей или хирургическое удаление некротизированных тканей).
   • Безотлагательное начало антибактериальной терапии.
   • Выбор оптимального препарата (табл. 4):
   – препаратом выбора являются антибиотики или комбинация антибактериальных препаратов с бактерицидным типом действия, способные пенетрировать в очаг воспаления, обладающие активностью ко всем потенциально возможным возбудителям. При уточнении характера микрофлоры и ее чувствительности лечение коррегируется: производится смена препаратов, переход на монотерапию или препарат более узкого спектра (деэскалационный принцип антибактериальной терапии);
   – необходимо учитывать анамнестические данные о наличии аллергической реакции, индивидуальной переносимости конкретного препарата или группы антибиотиков, а также состояние тех органов и систем, в отношении которых возможно токсическое действие препарата или его комбинаций;
   – для наиболее рационального и эффективного использования больничных ресурсов, а также уменьшения вероятности появления резистентных штаммов, деэскалационный переход к антибиотикам более узкого спектра действия следует производить после получения результатов микробиологического исследования;
   – альтернативные препараты назначают, когда терапия, проводимая препаратами выбора в течение 48–72 ч, не приводит к улучшению или стабилизации состояния больной.
   • Выбор рационального метода и режима введения препарата:
   – при тяжелых инфекциях в акушерстве и гинекологии во всех случаях предпочтение отдается внутривенному пути введения антибиотиков.
   • Выбор адекватной продолжительности АТ. Парентеральное введение применяется до клинического улучшения (температура тела ниже 37,5°С, лейкоциты менее 10ґ109/л) и продолжается еще в течение 48 ч с последующим переходом на пероральный прием препаратов. Оптимальная продолжительность АТ 5–7 дней. Сохраняющиеся клинические признаки инфекции по истечении рекомендуемого срока требуют проведения дополнительного обследования по выявлению очага инфекции, а не пролонгирования курса АТ. При невозможности адекватного контроля над очагом инфекции (перитонит, сепсис) может считаться обоснованным использование длительных курсов (>14 дней) АТ.
   Динамическое наблюдение больной в процессе проведения АТ включает:
   – оценку эффективности лечения;
   – оценку санации первичного и контроль появления новых гнойных очагов;
   – контроль влияния АТ на биоценоз важнейших биотопов и его коррекция;
   – контроль возможных токсических и нежелательных эффектов, их профилактика и терапия.
   К клиническим проявлениям неадекватной АТ следует относить:
   – быструю и раннюю прогрессию инфекционного процесса;
   – персистирующую инфекцию;
   – начальное клиническое улучшение, за которым следует ухудшение состояния больной.
   Недостаточная эффективность АТ может быть обусловлена:
   • Особенностью бактериальной флоры (резистентные микроорганизмы); к наиболее значимым следует отнести метициллин-резистентный S. aureus (MRSA), Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.
   • Состоянием пациентки (снижение иммунитета, тяжелая экстрагенитальная патология, недренированный или неадекватно дренированный первичный или метастатический гнойный очаг).
   • Неправильной тактикой лечения:
   – ошибки в топической диагностике, оценке степени тяжести и распространенности инфекционного процесса;
   – позднее начало АТ;
   – неадекватная АТ, прежде всего обусловленная недостаточно широким спектром стартовой (эмпирической) терапии.
   Последние два фактора приводят к увеличению риска инвалидизации и смертности.   

Литература
1. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойная гинекология. М.: МедПрес, 2004.
2. Панкова Е.О. Современные подходы к диагностике и лечебной тактике гнойно-воспалительных заболеваний женских половых органов. М., 2004.
3. Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. М.: Медицина, 1996.
4. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлова С.Н. Антибактериальная терапия. Практическое руководство. М., 2000.
5. Яковлев С.В., Яковлев В.П. Краткий справочник по антимикробной химиотерапии. М., 2002.
6. Самсыгина Г.А. Анибактериальная терапия сепсиса у детей. Педиатрия. 2003; 2: 2–7.



В начало
/media/infektion/04_03/89.shtml :: Sunday, 10-Apr-2005 19:38:49 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster