Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ИНФЕКЦИИ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ  
Том 06/N 3/2004 УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Урогенитальный хламидиоз и уреаплазмоз: вопросы диагностики и новые возможности терапии


А.А.Халдин

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Проблема высокой заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), продолжает оставаться актуальной во всем мире. При этом за последние 30 лет наши представления о ИППП претерпели существенные изменения. Несмотря на то что за последние 5–7 лет в США, Западной Европе и России отмечается стойкая тенденция к снижению частоты встречаемости ИППП в целом, по ряду урогенитальных инфекций ситуация продолжает быть близкой к эпидемии.
   В первую очередь это относится к возбудителям "нового поколения" – Chlamydia trachomatis и Ureaplasma urealyticum. По мнению В.В.Делекторского, они являются новыми не в силу того, что недавно появились, а по той причине, что разработка и совершенствование методов их диагностики привели к пониманию роли этих инфекций в патологии человека [1].
   Действительно, после выделения из урогенитального тракта B.Jones в 1949 г. Chlamydia trachomatis и M.Shepard в 1954 г. Ureaplasma urealyticum с последующим установлением их роли в развитии "негонококковых уретритов" масштабность заболеваемости ими оставалась недооцененной до конца 70-х годов прошлого века – времени появления высокочувствительных и достоверных тестов идентификации возбудителей: прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) и реакции непрямой иммунофлюоресценции.
   Уже первые клинико-эпидемиологические исследования позволили констатировать, что частота встречаемости урогенитального хламидиоза и уреаплазмоза крайне высока.
   Так, например, в США Chlamydia trachomatis была обнаружена у 51–57% пациентов с негонорейными уретритами (НГУ), в Англии – у 40–58%, во Франции – у 56,3% и в СССР – у 58,3%. Ureaplasma urealyticum как причина воспаления уретры негонококковой природы в разных странах была выделена у 10–40% больных [2].
   Более того, уже тогда было отмечено преобладание этих возбудителей в структуре других ИППП. По разным оценкам, соотношение гонореи и НГУ в разных регионах составляло 1:2, 1:3 [1].
   Следует отметить, что подобная тенденция сохранилась и в настоящее время. В частности, по данным нашей кафедры, частота встречаемости урогенитального хламидиоза и уреаплазмоза составляет примерно 70%, а на долю гонореи и трихомониаза приходится менее 30% случаев. Если при этом учесть, что только по официальной статистике, например, в России регистрируется более 500 000 больных с хламидийной и уреаплазменной инфекцией, то следует признать, что эпидемиологическая обстановка по этим возбудителям группы ИППП крайне неблагоприятна. Однако эти цифры не отражают реальной картины заболеваемости, в действительности они значительно выше. Это во многом связано с распространением самолечения, отсутствием регистрации пациентов в некоторых коммерческих лечебно-диагностических центрах и у частнопрактикующих врачей.
   Что касается социальных причин роста НГУ, то они общеизвестны: это неблагоприятные социально-экономические условия, недостаточная информированность населения о путях передачи инфекций, незнание методов и средств профилактики заражения. Сложившаяся ситуация в свою очередь диктует необходимость быстрейшего внедрения в повседневную практику дерматовенеролога единых программ консультирования в области ИППП, которые с успехом применяются в Западной Европе и США в течение последних 10 лет и привели к снижению роста заболеваемости, в частности хламидиозом и уреаплазмозом в 5–6 раз.
   Особое значение имеют латентные и асимптомные формы хламидиоза и уреаплазмоза. По нашим данным, клинические проявления инфекции непосредственно после инкубационного периода развиваются лишь у 40–50% пациентов. Но даже в этих случаях симптоматика часто носит стертый характер и не имеет в отличие от свежей острой гонореи своего "клинического лица". В связи с этим достаточно часто пациенты обращаются за помощью уже на стадии развития осложнений (простатит, везикулит и орхит у мужчин, хронические воспалительные заболевания органов малого таза у женщин). Следует отметить, что примерно 30–40% всех пациентов с хламидиозом на момент обращения уже имеют указанные осложнения, лечение которых представляет значительные трудности.
   В связи с этим понятна актуальность, своевременность и качественность диагностики НГУ. При этом, на наш взгляд, отдельно стоит рассмотреть проблему гипердиагностики хламидиоза в результате ложноположительных результатов лабораторных исследований. Это связано, с одной стороны, с использованием некачественных реактивов и оборудования, а с другой – с "человеческим фактором" – зачастую неудовлетворительной подготовкой врачей-лаборантов. На современном этапе развития лабораторной диагностики не существует единой реакции, которая смогла бы дать однозначный ответ о наличии жизнеспособных хламидий в организме пациента. В связи с этим мы считаем оправданным использование двухэтапной диагностики с комбинацией скринингового метода исследования – ПИФ, и уточняющих – полимеразной цепной реакции (ПЦР) или культуральных методов диагностики хламидиоза (посев на среду MacCoy, HeLa или L-929), что сегодня является "золотым стандартом" идентификации хламидий.
   Говоря о проблеме НГУ, нельзя обойти стороной вопрос о критериях излеченности пациентов с хламидийной инфекцией. На сегодняшний день в большинстве медицинских центров для контроля эффективности терапии используются те же методики, что и для ее первичной диагностики – это ПИФ и ПЦР. Однако наличие остатков цитоплазматических мембран хламидий или генома возбудителя не говорит о наличии в организме жизнеспособного возбудителя, зато будет приводить к позитивации этих реакций. Сегодня выходом из данной ситуации служит отсроченный на 3–4 нед контроль. Однако выжидательная тактика контроля не удобна, так как, с одной стороны, при отсутствии эффекта от проведенной терапии возрастает риск развития осложнений, а с другой – за это время пациент может заразиться вновь, что приведет к неправильной оценке клинической эффективности лекарственного средства.
   Наиболее перспективным, по нашему мнению, критерием оценки эффективности терапии может стать реакция транскрипционной амплификации, в основе которой лежит определение рибосомальной тРНК Сhlamydia trachomatis, т.е. жизнеспособности возбудителя.
   Среди других проблем, связанных с негонококковыми уретритами, следует отметить достаточно частую неэффективность антибиотикотерапии. Она может быть обусловлена назначением препаратов без учета чувствительности возбудителей, приемом недостаточных доз, несоблюдением сроков лечения или кратности приема лекарств. Однако наиболее частой причиной является нарастающая с каждым годом резистентность возбудителей к антимикробным препаратам. Развитие устойчивости формируется по двум основным направлениям. Это хромосомный тип, обусловленный мутациями в генах, кодирующих ферменты, являющихся "мишенью" антибиотика, или в генах, стимулирующих выработку собственных ферментов-антагонистов, блокирующих действие препарата. Второй механизм связан с нарушением проницаемости наружной клеточной мембраны, в результате которой уменьшается проникновение лекарственного средства в клетку. К различным препаратам устойчивость развивается с различной скоростью, однако чаще всего процент резистентности прямо пропорционален широте и длительности применения антибиотика.
   В связи со сказанным необходим постоянный поиск и создание новых антибактериальных препаратов, к которым пока нет резистентности со стороны возбудителей НГУ.
   Основываясь на собственном 15-летнем опыте, одним из наиболее перспективных направлений терапии ИППП "второго поколения" представляется применение фторхинолонов [3]. Среди последних наиболее перспективен моксифлоксацин (авелокс), проявляющий in vitro самую высокую активность против атипичных возбудителей.
   Первоначально моксифлоксацин преимущественно применялся в пульмонологии для лечения инфекций дыхательных путей, однако результаты исследований показали его высокую эффективность и при инфекциях мочеполовой системы.
   Моксифлоксацин является монофторхинолоном и по химической структуре несколько отличается от других препаратов своей группы. За счет введения в хинолоновое кольцо метокси-группы (ОСН3) и циклопропильного радикала резко возросла активность соединения в отношении грамположительных бактерий и, что наиболее важно для дерматовенерологов, достигнута максимальная бактерицидная активность в отношении атипичных внутриклеточных микроорганизмов (хламидии, уреаплазмы). Препарат сохранил традиционную для фторхинолонов высокую активность в отношении грамотрицательных бактерий.
   Механизм действия моксифлоксацина заключается в ингибировании ферментов, ответственных за биосинтез ДНК клетки: это топоизомераза-2 или ДНК-гираза и топоизомераза-4. Благодаря этому механизму бактерицидный эффект препарата проявляется на уровне минимальных подавляющих концентраций.
   Биодоступность препарата при пероральном приеме составляет не менее 90%, после однократного применения максимальная концентрация в сыворотке крови достигается в среднем через 2–3 ч, однако следует учитывать, что всасывание моксифлоксацина снижается при одновременном приеме с антацидными препаратами. Моксифлоксацин на 40% связывается с белками плазмы (в основном альбуминами) и быстро распределяется по тканям, создавая бактерицидную концентрацию практически во всех системах организма, поддерживая ее в течение суток. Такая продолжительность действия обусловлена длительным периодом полувыведения препарата – около12 ч. Благодаря этому кратность приема составляет 1 раз в сутки, что очень удобно в амбулаторной практике.
   Следует отметить хорошую переносимость препарата. По данным литературы, у более чем 5000 пациентов, принимавших моксифлоксацин, частота нежелательных явлений составила лишь 3,8% [4].
   В клинике кожных болезней ММА им. И.М.Сеченова в течение последних двух лет накоплен опыт применения моксифлоксацина для лечения урогенитального хламидиоза и уреаплазмоза.
   Всего за это время под наблюдением находились 89 пациентов (38 женщин и 51 мужчина). Из них в 58 случаях был диагностирован хламидиоз и в 31 – уреаплазмоз (у 11 больных выявлена смешанная хламидийно-уреаплазменная инфекция). Клинические диагнозы были подтверждены комбинированными лабораторными исследованиями соскобов уретры (ПИФ и ПЦР). При этом лишь 14 (15,7%) больных беспокоили обильные выделения, 31 (34,8%) пациент предъявлял жалобы на незначительный зуд и скудные слизистые выделения из уретры. В остальных случаях объективная и субъективная симптоматика явлений воспаления уретры отсутствовала.
   В процессе обследования у 21 мужчины был впервые выявлен простатит, а у 10 женщин – сальпингоофорит, а 8 больных были направлены к нам для обследования андрологами или гинекологами в связи с бесплодием.
   В качестве этиотропной терапии все пациенты получали моксифлоксацин по 400 мг 1 раз в сутки после еды в течение 10 дней. Лечение проводилось амбулаторно. Переносимость препарата была хорошей. Только у 1 пациента возникли транзиторные диспепсические расстройства, не потребовавшие отмены препарата и, возможно, обусловленные пищевой погрешностью.
   Динамическое наблюдение больных в процессе терапии позволило установить, что на 3–4-й день практически у всех пациентов, предъявлявших те или иные жалобы, полностью исчезли субъективные ощущения и регрессировали объективные признаки воспаления.
   Контрольные лабораторные исследования, проведенные при уреаплазмозе сразу после окончания лечения, а при хламидийной инфекции через 21 день после окончания курса антибиотикотерапии, показали высокую эффективность моксифлоксацина. В 86 (97%) случаях произошла полная элиминация возбудителей. Лишь у 1 пациента методом ПИФ определялись единичные включения хламидий (эффективность 98%), а у 2 с уреаплазмозом были положительные результаты ПЦР (эффективность 93,5%). Этим больным был проведен дополнительный курс лечения моксифлоксацином, который позволил добиться излечения от инфекций и в этих случаях.
   Таким образом, моксифлоксацин является одним из наиболее эффективных антибиотиков при лечении урогенитального хламидиоза и уреаплазмоза независимо от остроты, длительности инфекционного процесса, а также наличия осложнений. Однократное применение препарата в сутки и хорошая переносимость служат дополнительными обоснованиями его выбора в терапии НГУ, особенно в амбулаторных условиях.   

Литература
1. Делекторский В.В., Рукавишников В.М., Яшкова Г.Н., Хабаров В.А. Вестн. дерматол. и венерол. 1984; 4: 28–35.
2. Ильин И.И. Негонококковые уретриты у мужчин. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1991.
3. Иванов О.Л., Халдин А.А., Фадеев А.А. Материя Медика. 2002; 3–4: 98–102.
4. Avelox. Moxifloxacin hydrochlorid. Monograf. Bayer, 2000.



В начало
/media/infektion/04_03/93.shtml :: Sunday, 10-Apr-2005 19:38:49 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster