Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ИНФЕКЦИИ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ  
Том 07/N 1/2005 ИНФЕКЦИИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Острый средний отит: современный взгляд на проблему с позиций доказательной медицины


С.В.Сидоренко, И.А.Гучев

Острый средний отит: современный взгляд на проблему с позиций доказательной медицины

Определение
   
• Под средним отитом понимают инфекционное воспаление среднего уха различной этиологии, острого или хронического течения.
   • Под острым средним отитом (ОСО) понимают появление выпота в барабанной полости, сопровождающееся быстрым развитием одного или нескольких признаков и симптомов воспаления среднего уха [1].
   • В ряде случаев при отсутствии клинических симптомов острого отита при отоскопическом исследовании в полости среднего уха обнаруживают выпот без признаков воспаления. Сохранение выпота в полости среднего уха в течение 3 мес после разрешения картины острого отита является достаточно частым явлением, но в ряде случаев выпот может обнаруживаться и без предшествовавшей картины острого отита. Для описания таких случаев используют термин "Otitis Media with Effusion" [2]. В отечественной литературе используют термины "экссудативный (секреторный) средний отит" и "средний отит с остаточным выпотом" [3], однако отсутствуют критерии выделения двух последних нозологических форм.
   • Под хроническим средним отитом понимают отит, сопровождающийся отореей длительностью более 6 нед [2].
   • Выделение некоторыми авторами рецидивирующего среднего отита [3] представляется недостаточно обоснованным. Детальное изучение (с применением молекулярных методов) этиологии повторных эпизодов ОСО, развившихся в течение 1 мес после первичного случая, свидетельствует о новом инфицировании, а не о рецидивах [4].   

Распространенность
   
Официальных данных о распространенности ОСО в Российской Федерации нет.

Классификация по МКБ-10
   
381.00 Острый негнойный средний отит, неуточненный
   382.00 Острый гнойный средний отит без разрыва барабанной перепонки
   382.9 Неуточненный средний отит

Этиология и патогенез
   
Полость среднего уха (барабанная полость) расположена внутри височной кости, она отделена от наружного слухового прохода барабанной перепонкой и соединена с носовыми ходами евстахиевой трубой. В норме барабанная полость практически стерильна. По данным многолетних наблюдений, ведущими бактериальными возбудителями острого отита являются Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis и Haemophilus Influenzae, определенную роль также играет Streptococcus pyogenes. Эти данные подтверждены в одной из недавних работ по исследованию этиологии острого отита методом микротимпаноцентеза у детей до 2-летнего возраста: бактериальные патогены были выявлены в 80% случаев, Streptococcus pneumoniae – 46%, Haemophilus Influenzae – 34%, Streptococcus pyogenes – 10%, грамотрицательные энтеробактерии – 7%, Moraxella catarrhalis – 2%, Enterococcus faecalis – 1% [5]. Невозможность выявить возбудителя в части случаев, вероятно, связана с вирусной этиологией [6, 7].
   Практически единственным источником инфицирования барабанной полости служат микроорганизмы, колонизующие носоглотку. Перечисленные выше патогены отличаются повышенной вирулентностью по сравнению с другими микроорганизмами из состава микрофлоры носоглотки и гораздо чаще встречаются у детей, с чем и связана более высокая частота ОСО в этой возрастной группе. Однако колонизация носоглотки не обязательно приводит к развитию ОСО, необходимо наличие дополнительных факторов риска, приводящих к нарушению дренажа барабанной полости и снижению уровня естественной резистентности.
   При хроническом течении среднего отита микрофлора барабанной полости становится значительно более разнообразной, появляются грамположительные и грамотрицательные анаэробы, часто выделяется P. aeruginosa.   

Факторы риска
   
На основании ряда исследований можно выделить несколько факторов риска, в различной степени способствующих развитию ОСО [8, 9]:
   • вирусные инфекции верхних дыхательных путей,
   • посещение детских учреждений,
   • пассивное курение (курение членов семьи),
   • использование сосок,
   • возраст до 1 года или до 2 лет,
   • эпизоды острого отита в анамнезе,
   • искусственное вскармливание,
   • нарушение функции евстахиевой трубы,
   • дисфункции системы иммунитета,
   • генетическая предрасположенность.   

Клинические признаки и симптомы
   
Заболевание обычно начинается с жалоб на сильную боль в ухе и ухудшение слуха. В части случаев присутствует лихорадка, достигающая у маленьких детей 40,5°С и сопровождающаяся тошнотой, рвотой, диареей, иногда судорогами. При отоскопии выявляются эритематозность и выбухание барабанной перепонки, смещение светового рефлекса, опознавательные пункты различаются с трудом или вообще не различаются. Возможно развитие спонтанной перфорации барабанной перепонки, сопровождающееся появлением серозно-геморрагических и гнойных выделений.
   Острый отит может осложняться мастоидитом, лабиринтитом, менингитом, абсцессом мозга и тромбозом сигмовидного синуса.
   При секреторном среднем отите жалобы, как правило, отсутствуют, иногда пациенты отмечают незначительное снижение слуха. При отоскопии в среднем ухе выявляют транссудат (изменение цвета барабанной перепонки и ее неподвижность), может быть виден уровень жидкости.
   Хронический средний отит характеризуется стойкой перфорацией барабанной перепонки, сопровождающейся периодически усиливающейся отореей.   

Критерии диагноза
   
Для корректной диагностики ОСО большое значение имеет проведение отоскопии и тимпанометрии. Установление диагноза ОСО только на основании клинической картины приводит к значительной гипердиагностике этой патологии и как следствие к неоправданному назначению антибиотиков. Согласно мнению экспертов [10] основными критериями для установления диагноза ОСО являются:
   • наличие выпота в барабанной полости,
   • острое начало (появление болевого синдрома и лихорадки),
   • наличие признаков воспаления.

Дифференциальный диагноз
   
Боли в ухе и гиперемия барабанной перепонки могут развиваться у детей после длительного плача, при неправильно проводимых гигиенических процедурах наружного слухового прохода. Возможна иррадиация болей при патологии зубов.   

Диагностический минимум обследования
   
Для установления диагноза ОСО кроме данных анамнеза и физикального обследования необходимо проведение отоскопии.   

Возможность амбулаторного лечения
   
В подавляющем большинстве случаев целесообразно амбулаторное лечение.
   Показаниями для госпитализации является развитие осложнений.

Рекомендации по лечению
   
Проблема антибактериальной терапии острого отита является предметом многолетних интенсивных исследований, их результаты суммированы в ряде метанализов и систематических обзоров. Важнейшими среди них являются следующие: метанализы R.Rosenfeld и соавт., 1994 [11] и 1999 [12]; A.Kozyrskyj и соавт., 1998 [13]; С.Del Mar и соавт., 1997 [14]; кокрейновский обзор P.Glasziou и соавт., 2000 [15], а также отчет агентства по исследованиям и качеству здравоохранения США (Agency for Healthcare Research and Quality – AHRQ) M.Marcy и соавт., 2001 [10].
   Прежде всего необходимо отметить, что анализ данных отдельных клинических испытаний был существенно затруднен разнообразием использованных критериев диагноза ОСО и оценки эффективности лечения. Число пациентов, включенных в отдельные испытания, было небольшим, что существенно ограничивало разрешающую способность работ, так практически ни в одном из включенных в метанализы исследований выявленные различия в эффективности отдельных режимов лечения не были статистически достоверны. Кроме этого, даже включенные в метанализы работы существенно различались по качеству.
   Тем не менее, несмотря на ряд ограничений, проведенные аналитические исследования позволили выявить ряд важных закономерностей. Во всех перечисленных обзорных работах в первую очередь оценивали эффективность антибиотиков в сравнении с плацебо. Установлено, что на фоне высокой частоты спонтанного выздоровления эффект антибиотиков представляется весьма незначительным. Так, по данным работы [10], суммировавшей наибольшее число исследований, в среднем в течение 1–7 сут полное разрешение клинической симптоматики (болевой синдром и лихорадка) в отсутствие этиотропной терапии наблюдают в 81,1% случаев. На фоне высокой частоты спонтанного клинического выздоровления подавляющее большинство исследователей отмечают длительное сохранение выпота в барабанной полости. Через 1–2 мес после клинического разрешения эпизода острого отита бессимптомный выпот наблюдают в 30–57% случаев [16–19].
   При анализе влияния на естественное течение ОСО антибиотиков и плацебо сравнивали пенициллин, аминопенициллины, макролиды (эритромицин) и сульфаниламиды. В результате анализа было установлено, что антибиотикотерапия не способствовала уменьшению болевого синдрома в течение первых 24 ч от начала лечения, не влияла на частоту развития рецидивов и глухоты, но снижала риск развития контралатерального отита. Достоверные, хотя и незначительные преимущества антибактериальной терапии в сравнении с плацебо выявлены при оценке эффективности лечения в период со 2-го по 6–7-й дни болезни. Применение аминопенициллинов снижало частоту неудач лечения в этот период на 9,7–12,9% [10].
   • Наиболее демонстративным показателем, характеризующим эффективность антибиотиков, является число пациентов, которым необходимо назначить препарат для предотвращения одного неблагоприятного исхода.
   Если в качестве неблагоприятного исхода рассматривать сохранение болевого синдрома на 2–7-й день болезни, то, по данным исследования J.Froom и соавт. [11], этот показатель составит 17 пациентов, исследования C.Del Mar и соавт. [14] – 7 пациентов и исследования M.Marey и соавт. [10] – 8 пациентов. Достоверных различий в эффективности препаратов разных групп в сравнении с плацебо выявлено не было.
   Дополнительную информацию о целесообразности антибиотикотерапии при остром отите можно получить из результатов двух недавно опубликованных сравнительных испытаний, не вошедших в метанализы. В одном их них сравнивали эффективность амоксициллина и плацебо в группе риска (у детей младше 2 лет) [20]. Отличительной чертой этого исследования является высокий методический уровень планирования и проведения, его основные результаты представлены в табл. 1.
   При анализе полученных данных прежде всего следует отметить высокую частоту неудач лечения на 11-й день, расцениваемую как сохранение даже минимальной симптоматики. Преимущества амоксициллина выявляются только по показателям длительности лихорадки и потребления анальгетиков. Необходимость в большем потреблении анальгетиков, вероятно, отражает большую выраженность болевого синдрома на фоне применения плацебо. Через 6 нед экссудат в барабанной полости сохранялся у 64% детей, получавших амоксициллин, у 67% получавших плацебо. В обеих группах у 48% детей сохранялся двусторонний выпот. В течение 6 нед наблюдения не было также выявлено различий в частоте рецидивов, повторных назначениях антибиотиков, обращений к оториноларингологу, педиатру или хирургических вмешательств. Из серьезных осложнений следует отметить развитие апноэ у 2 детей из группы "плацебо", дегидратации у 1 ребенка из группы получавших амоксициллин. Кроме этого, 1 ребенку из группы "плацебо" в связи с ухудшением состояния на 2-й день был назначен антибиотик (авторы не уточняют, какой именно), а на 3-й день он был госпитализирован с диагнозом "менингит", этиология менингита не установлена.
   Анализ полученных данных позволил авторам сделать следующие заключения:
   • для получения терапевтического эффекта (улучшения состояния 1 ребенка на 4-й день лечения) требуется назначение амоксициллина у 7–8 детей;
   • немедленное назначение антибиотиков всем пациентам с диагнозом ОСО нецелесообразно;
   • наиболее оправданным признается проведение в 1–2-й день после начала заболевания симптоматической обезболивающей терапии, а амоксициллин следует назначать при сохранении выраженной симптоматики.
   Выжидательная тактика назначения антибиотиков при остром отите широко распространена в Нидерландах, где при анализе большой группы больных (7000 пациентов) была показана ее высокая эффективность и безопасность [21]. Среди всех изученных пациентов мастоидит наблюдали лишь в 1 случае, когда антибиотики не были назначены, несмотря на то что у ребенка сохранялась выраженная клиническая картина через 72 ч наблюдения. Применение выжидательной тактики позволяет существенно сократить объем применения антибиотиков при остром отите. Так, в Нидерландах антибиотики получают лишь 31% пациентов, а в Австралии и Северной Америке – 98%, при этом исходы лечения не различаются [22].
   Анализ случаев мастоидита показывает, что антибактериальная терапия полностью не предотвращает развития этого осложнения: так, приблизительно в 50% случаев мастоидит возникает на фоне лечения [23, 24]. Известны случаи, когда заболевание сразу же манифестирует как мастоидит, без предварительной клиники острого отита. Тем не менее, по мнению большинства экспертов, количество случаев мастоидита в "антибиотическую эру" значительно сократилось.
   Целесообразность выжидательной тактики при назначении антибиотиков для лечения острого отита была оценена в специальном контролируемом исследовании [25]. В исследование были включены дети в возрасте от 6 мес до 10 лет. Диагноз острого среднего отита устанавливали на основании клинического обследования и данных отоскопии. Для стандартизации при интерпретации данных отоскопии все врачи, участвовавшие в исследовании, получили фотографии барабанной перепонки на различных стадиях развития воспаления. После получения информированного согласия родителей на участие в исследовании, детей случайным образом включали в одну из двух групп. В первой группе всем детям немедленно назначали амоксициллин (по 125 мг 3 раза в день), в единичных случаях при аллергии к b-лактамам – эритромицин (по 125 мг 4 раза в день), было рекомендовано также проведение обезболивающей терапии. Во второй группе родителям было предложено наблюдать за детьми в течение 72 ч и применять обезболивающие, а при сохранении клинической картины начинать применение амоксициллина. При неуверенности и беспокойстве родители могли начать применение амоксициллина и раньше. Во второй группе родители приняли решение о применении детям амоксициллина только в 36 случаях (в 29 случаях через 48 ч наблюдения), в 114 случаях антибактериальную терапию не проводили. Результаты исследования представлены в табл. 2.
   Как следует из полученных результатов, преимущества немедленного назначения амоксициллина проявились в сокращении периода развернутой клинической симптоматики (боль, плач, беспокойство) приблизительно в 1-й день. При этом авторы подчеркивают, что в течение первых 24 ч лечения (когда клиническая картина была наиболее выраженной) преимущества амоксициллина не проявлялись. После 24 ч быстрое улучшение самочувствия детей наблюдали в обеих группах, но на фоне лечения амоксициллином оно было более выраженным. В группе детей с немедленным назначением амоксициллина частота диареи была на 10% выше, чем в группе с отсроченным назначением.

Таблица 1. Сравнительная оценка амоксициллина и плацебо при остром отите у детей в возрасте до 2 лет [20]

Оцениваемые показатели

Амоксициллин

Плацебо

Разница (95% доверительный интервал)

p

Число пациентов (%) с

персистенцией симптомов на 4-й день*

69/117 (59)

89/123 (72)

13 (1–25)

0,03

изменениями барабанной перепонки на 4-й день

88/114 (77)

99/120 (83)

6 (4–16)

0,30

неудачей лечения на 11-й день **

72/112 (64)

84/120 (70)

6 (6–18)

0,35

Длительность лихорадки – медиана (дни)

2

3

1

0,004

Длительность боли/плача – медиана (дни)

8

9

1

0,432

Среднее потребление анальгетиков в первые 10 дней (количество суточных доз)

2,3

4,1

1,8

0,004

Примечание. * – сохранение температуры, плаксивости, раздражительности, назначение другого антибиотика; ** – сохранение и/или отсутствие улучшения, в том числе и при отоскопии.

Таблица 2. Сравнительная эффективность двух вариантов назначения (немедленного и отсроченного) амоксициллина при остром отите [25]

Оцениваемые показатели

Назначение антибиотиков

Различия(95% доверительный интервал)

t-критерий Стьюдента, p

немедленное (n=135)

отсроченное (n=150)

Длительность симптомов, дни

– оталгия

2,56 (0–10)

3,57 (0–11)

-1,10 (от -0,54 до -1,48)

4,24, <0,01

– стреляющие боли

0,56 (0–7)

1,21 (0–14)

-0,66 (от -0,19 до -1,13)

2,75, <0,01

– ночное беспокойство

1,64 (0–8)

2,35 (0–11)

-0,72 (от -0,30 до -1,13)

3,41, <0,01

– плач

1,54 (0–7)

2,23 (0–11)

-0,69 (от -0,31 до -1,08)

3,56, <0,01

Пропуски школы, дни

1,97 (0–8)

2,15 (0–13)

-0,18 (от -0,76 до 0,41)

0,59, 0,56

Количество приступов боли в день

0,70 (0–4)

0,82 (0–7)

-0,12 (от -0,34 до 0,11)

1,02, 0,31

Потребление парацетамола в день (количество доз)

1,69 (0,6)

2,28 (0,8)

-0,52 (от -0,79 до -0,26)

3,42, <0,01

Индекс боли

2,29 (1,5)

2,45 (1,6)

-0,16 (от -0,42 до 0,11)

1,18, 0,24

   Суммируя результаты метанализов и последних клинических испытаний, можно сделать следующие выводы:
   • амоксициллин при остром отите незначительно, но достоверно сокращает длительность периода развернутой клинической симптоматики, в то же время способствует развитию побочных эффектов (диарея);
   • немедленное назначение антибиотиков при постановке диагноза “острый отит” нецелесообразно;
   • назначение антибиотиков при остром отите показано в случае отсутствия положительной динамики в течение 24–72 ч наблюдения.
   Аминопенициллины и защищенные аминопенициллины чаще всего используют как препараты сравнения при оценки эффективности при ОСО антибиотиков других групп. С препаратами этой группы сравнивали цефаклор, цефиксим, цефалексин, цефрадин, цефуроксим, цефтриаксон, лоракарбеф, эритромицин (эстолат и этилсукцинат), кларитромицин, азитромицин, клиндамицин, пенициллины G и V, а также комбинации макролидов и сульфаниламидов. Значительное количество испытаний посвящено сравнению между собой отдельных макролидов и b-лактамов. В подавляющем большинстве работ не было показано каких-либо преимуществ антибиотиков разных групп в сравнении с аминопенициллинами или ко-тримоксазолом [10, 11, 14, 15].
   Изучение возможности использования коротких (5–7 дней и меньше) курсов антибиотикотерапии дало обнадеживающие результаты. Показано, что короткие курсы (5 дней) оральных цефалоспоринов (цефаклора, цефуроксима, цефоподоксима, цефиксима и цефпрозила) не уступали по эффективности стандартным 10-дневным курсам [10, 13]. Показана также высокая клиническая эффективность коротких курсов азитромицина, это послужило основанием для FDA (Food and Drug Administration, США) разрешить однократное применение этого антибиотика для лечения ОСО.
   Использование в качестве критерия оценки эффективности антибиотиков при ОСО показателя разрешения клинической симптоматики не позволяет выявить детальные различия между препаратами. Перспективным направлением, которое, возможно, позволит решить эту задачу, является изучение способности антибиотиков обеспечивать эрадикацию возбудителя. Результаты исследования R.Dagan, суммированные в работе [26], показали, что эрадикация возбудителя на 4–5-й день лечения является важным фактором прогноза дальнейшего течения заболевания. Клинические неудачи развиваются в основном в случаях отсутствия эрадикации в указанный период. При таком подходе удается достоверно установить различия в эффективности антибиотиков на уровне 5–10%. Несмотря на кажущуюся незначительность таких различий, по расчетам Dagan, для США такой процент означает около 1 млн неудач лечения в год. Есть основания полагать, что оценка антибиотиков по способности обеспечивать при ОСО эрадикацию возбудителей позволит выявить различия между препаратами, рассматриваемыми в настоящее время как равноэффективные, и таким образом реально обосновать рекомендации по их применению.   

Выводы
   
Таким образом, следует признать, что по совокупности имеющихся данных амоксициллин является препаратом выбора для лечения ОСО, этот факт отражен в ряде отечественных и зарубежных рекомендаций [3, 27, 28]. Для лечения ОСО, вызываемого устойчивыми пневмококками, обосновано использование повышенных доз амоксициллина и амоксициллина/клавуланата (для детей до 90 мг/мг) [29]. Однако для большинства регионов РФ распространение устойчивости среди пневмококков не является актуальной проблемой и, следовательно, применение повышенных доз амоксициллина не обосновано. Сопоставимые по стоимости с амоксициллином b-лактамы (феноксиметилпенициллин и ампициллин) в качестве средств выбора не рассматривают из-за их недостаточной активности в отношении H. Influenzae (феноксиметилпенициллин) и низкой биодоступности (ампициллин).
   По данным контролируемых клинических испытаний, включенных в метанализы, другие b-лактамы (защищенные аминопенициллины и оральные цефалоспорины) преимуществами по эффективности в сравнении с амоксициллином не обладают, но характеризуются большей стоимостью. Для оценки места перечисленных препаратов в лечении ОСО необходимо привлекать дополнительные данные. В качестве аргумента в пользу применения этих препаратов обычно ссылаются на их устойчивость к b-лактамазам H. Influenzae и M. catarrhalis. Однако такие оральные цефалоспорины, как цефалексин и цефаклор, характеризуются низкой активностью в отношении указанных микроорганизмов, в клинике показана неспособность цефаклора обеспечить эрадикацию при ОСО даже b-лактамазонегативных штаммов H. Influenzae [30]. Bсе оральные цефалоспорины уступают амоксициллину по уровню антипневмококковой активности, особенно в отношении штаммов с промежуточным уровнем устойчивости [31].
   Положительно выделяются защищенные аминопенициллины, прежде всего амоксициллин/клавуланат, не уступающий по уровню антипневмококковой активности амоксициллину и действующий на штаммы грамотрицательных микроорганизмов, продуцирующих b-лактамазы.
   Несмотря на то что ни один из метанализов не выявил достоверных различий в эффективности амоксициллина и ко-тримоксазола, последний препарат как средство выбора для лечения ОСО не рассматривается. При этом ссылаются на потенциальный риск развития тяжелых нежелательных реакций, а также на данные о высокой вероятности неудач лечения в связи с распространенностью приобретенной устойчивости среди основных возбудителей [32].
   Макролиды следует рассматривать лишь как средства, альтернативные b-лактамам, при аллергии к последним. Серьезным аргументом против использования этих антибиотиков в качестве средств первого выбора являются данные о неспособности азитромицина обеспечить при ОСО элиминацию H. Influenzae [30, 33]. Неизвестно, возможно ли экстраполировать эти результаты на другие макролиды, однако, учитывая тот факт, что азитромицин отличается среди макролидов наибольшей антигемофильной активностью, вероятность этого весьма высока.
   Роль антипневмококковых хинолонов в лечение ОСО в настоящее время не определена.
   Подходы к антибактериальной терапии ОСО тяжелого течения или при неэффективности препаратов первой линии обоснованы в меньшей степени. Обычно рекомендуют парентеральное введение защищенных пенициллинов и цефалоспоринов III поколения.   

Критерии эффективности лечения
   
В период первичного осмотра, постановки диагноза и назначения терапии пациент или его родители должны быть проинструктированы о вариантах течения заболевания. В большинстве случаев отит своевременно разрешается и дополнительных врачебных осмотров не требуется.   

Литература
1. Marcy M, Takata G, Shekelle P et al. Management of Acute Otitis Media. Evidence Report/Technology Assessment No. 15 (Prepared by the Southern California Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-97-0001). AHRQ Publication No. 01-E010. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. May 2001.
2. Bluestone CD, Klein JO eds. Otitis media in infants and children. 2nd ed. Philadelphia: W.B.Saunders; 1995.
3. Каманин Е.И., Стецюк О.У. Инфекции верхних дыхательных путей и лор-органов. Антибактериальная терапия. Практическое руководство. Ред.: Л.С.Страчунский, Ю.Б.Белоусов, С.Н.Козлов. М., 2000; с. 85–90.
4. Leibovitz E, Greenberg D, Piglansky L et al. Recurrent otitis media occurring within one month from completion of antibiotic therapy: relationship to the original pathogen. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: 209–16.
5. Turner D, Leibovitz E, Aran A et al. Acute otitis media in infants younger than two months of age: microbiology, clinical presentation and therapeutic approach. Pediatr Infect Dis J 2002; 21: 669–74.
6. Ruuskanen O, Arola M, Heikkinen T, Ziegler T. Viruses in acute otitis media: increasing evidence for clinical significance. Pediatr Infect Dis J 1991; 10: 425–7.
7. Heikkinen T, Thint M, Chonmaitree T. Prevalence of various respiratory viruses in the middle ear during acute otitis media. N Engl J Med 1999; 340: 260.
8. Uhari M, Mantysaari K, Niemela M. A meta-analytic review of the risk factors for acute otitis media. Clin Infect Dis 1996; 22: 1079–83.
9. Froom J, Culpepper L, Bridges-Webb C et al. Effect of patient characteristics and disease manifestation on the outcome of acute otitis media at 2 months. Arch Fam Med 1993; 2: 841–6.
10. Marcy M, Takata G, Shekelle P et al. Management of Acute Otitis Media. Evidence Report/Technology Assessment No. 15 (Prepared by the Southern California Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-97-0001). AHRQ Publication No. 01-E010. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. May 2001.
11. Rosenfeld RM, Vertrees JE, Carr J et al. Clinical efficacy of antimicrobial drugs for acute otitis media: meta-analysis of 5400 children from thirty-three randomised trials. J Pediatr 1994; 124: 355–67.
12. Rosenfeld RM. What to expect from medical therapy. In: Rosenfeld RM, Bluestone CD, eds. Evidence-based otitis media. Saint Louis, BC: Decker Inc., 1999b; 179–205.
13. Kozyrskyj AL, Hildes-Ripstein GE, Longstaffe SEA et al. Treatment of acute otitis media with a shortened course of antibiotics: A meta-analysis. JAMA 1998; 279 (21): 1736–42.
14. Del Mar СB, Glasziou PP, Hayem M. Are antibiotics indicated as initial treatment for children with acute otitis media? A meta-analysis. BMJ 1997; 314: 1526–9.
15. Glasziou PP, Del Mar CB, Hayem M, Sanders SL. Antibiotics for acute otitis media in children (Cochrane Review): Cochrane. Database Syst Rev 2000; 4: CD000219.
16. Mygind N, Meistrup-Larsen KI, Thomsen J et al. Penicillin in acute otitis media: a double-blind placebo-controlled trial. Clin Otolaryngol Appl Sci 1981; 6 (1): 5–13.
17. Thalin A, Densert O, Larsson A et al. Is penicillin necessary in the treatment of acute otitis media? In: Proceedings of the international conference on acute and secretory otitis media, part I, 1986; 441–6.
18. Kaleida PH, Casselbrant ML, Rockette HE et al. Amoxicillin or myringotomy or both for acute otitis media: Results of a randomized clinical trial. Pediatrics 1991; 87 (4): 466–74.
19. Burke P, Bain J, Robinson D, Dunleavey J. Acute red ear in children: controlled trial of non-antibiotic treatment in general practice. BMJ 1991; 303 (6802): 558–62.
20. Damoiseaux RAMJ, van Balen FAM, Hoes AW et al. Primary care based randomised, double blind trial of amoxicillin versus placebo for acute otitis media in children aged under 2 years. BMJ 2000; 320: 350–4.
21. Van Buchem FL, Peeters MF, Van Hof MA. Acute otitis media a new treatment strategy. BMJ 1985; 290: 1033–7.
22. Froom J, Culpepper L, Grob P et al. Diagnosis and antibiotic treatment of acute otitis media: report from International Primary Care Network. BMJ 1990; 300: 582–6.
23. Linder TE, Briner HR, Bischoff T. Prevention of acute mastoiditis: fact or fiction? Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000; 56: 129–34.
24. Luntz M, Brodsky A, Nusem S et al. Acute mastoiditis – the antibiotic era: a multicenter study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001; 57: 1–9.
25. Little P, Gould C, Williamson I et al. Pragmatic randomised controlled trial of two prescribing strategies for childhood acute otitis media. BMJ 2001; 322: 336–42.
26. Dagan R, Klugman KP, Craig WA, Baquero F. Evidence to support rationale that bacterial eradication in respiratory tract infection is an important aim of antimicrobial therapy. J Antimicrob Chemother 2001; 47: 129–40.
27. British National Formulary. Number 35 (March 1998). British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. 1998.
28. Erramouspe J, Heyneman CA, treatment and prevention of otitis media: Ann Pharmacother 2000; 34: 1452–68.
29. Bottenfield GW, Burch DJ, Hedrick JA et al. Safety and tolerability of a new formulation (90 mg/kg/day divided every 12 h) of amoxicillin/clavulanate (Augmentin) in the empiric treatment of pediatric acute otitis media caused by drug-resistant Streptococcus pneumoniae. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 963–8.
30. Dagan R, Leibovitz E, Fliss DM et al. Bacteriologic Efficacies of Oral Azithromycin and Oral Cefaclor in Treatment of Acute Otitis Media in Infants and Young Children. Antimicrob. Agents Chemother 2000; 44: 43–50.
31. Jacobs MR, Appelbaum PC. Streptococcus pneumoniae: Activity of Newer Agents Against Penicillin-Resistant Strains. Curr Infect Dis Reports 1999; 1: 13–21
32. Leiberman A, Leibovitz E, Piglansky L et al. Bacteriologic and clinical efficacy of trimethoprim-sulfamethoxazole for treatment of acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 2001; 20: 260–4.
33. Dagan R, Johnson CE, McLinn S et al. Bacteriologic and clinical efficacy of amoxicillin/clavulanate vs. azithromycin in acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 95–104.



В начало
/media/infektion/05_01/11.shtml :: Wednesday, 05-Oct-2005 19:32:33 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster