Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ИНФЕКЦИИ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ  
Том 07/N 1/2005 НОВОСТИ АНТИМИКРОБНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ

Практические рекомендации Американского общества инфекционных болезней по диагностике и лечению бессимптомной бактериурии у взрослых


L.E.Nicolle, S.Bradley, R.Colgan, J.C.Rice, A.Schaeffer, T.M.Hooton


Под бессимптомной бактериурией, или бессимптомной инфекцией мочевыводящих путей, подразумевается выделение определенного количества бактерий из правильно собранного анализа мочи, полученного от лиц, не имеющих симптомов или признаков инфекции мочевыводящих путей.
   В настоящих практических рекомендациях обсуждаются критерии, рекомендуемые для установления диагноза бессимптомной бактериурии и принципы ее лечения у пациентов старше 18 лет. Нормативы разработаны на основании результатов ранее опубликованных исследований, и категории доказательности представлены в табл. 1 в соответствии с критериями Американского общества инфекционных болезней.
   Бессимптомная бактериурия – микробиологический диагноз, который основывается на исследовании мочи, собранной с максимальным соблюдением стерильности и доставленной в лабораторию в предельно короткие сроки, что позволяет в наибольшей степени ограничить рост бактерий (А-II). Диагноз бессимптомной бактериурии может быть установлен в следующих случаях:
   • если в 2 последовательных анализах мочи, полученных от женщин без признаков инфекции мочевыводящих путей, выделен один и тот же штамм бактерий в количестве і105 КОЕ/мл (B-II);
   • если в анализе мочи, полученной от мужчин, у которых не было симптомов инфекции мочевыводящих путей, однократно был выделен бактериальный штамм в количестве і105 КОЕ/мл (B-III);
   • если в анализе мочи, полученной при катетеризации, однократно выделен бактериальный штамм в количестве і102 КОЕ/мл – как у мужчин, так и у женщин (A-II).
   Бессимптомная бактериурия может сопровождаться пиурией, что является признаком воспаления мочеполового тракта различной этиологии. Пиурия сопровождает бессимптомную бактериурию у ~32% молодых женщин, 30–70% беременных женщин, 70% женщин с сахарным диабетом, 90% госпитализированных пожилых пациентов, 90% пациентов на гемодиализе, 50–100% пациентов с постоянным мочевым катетером. Пиурия может выявляться при воспалении мочеполовых путей у пациентов с отрицательными результатами посева мочи и в основе могут быть как инфекционные заболевания (почечный туберкулез, инфекции, передающиеся половым путем), так и неинфекционные причины, например интерстициальный нефрит. Таким образом, сама по себе пиурия еще недостаточна для установления диагноза бактериурии, и наличие или отсутствие пиурии не позволяет дифференцировать бессимптомную или клинически проявляющуюся мочевую инфекцию. Пиурия, сопровождающая бессимптомную бактериурию, не является показанием для проведения антибактериальной терапии (А-II).

Таблица 1. Градационная система для оценки рекомендаций в клинических руководствах, предложенная Американским обществом инфекционных болезней и службой здравоохранения США

Категория, степень

Определение

Степень обоснованности к применению

A

Убедительные данные для применения; всегда должны учитываться

B

Данные средней степени убедительности; как правило, должны учитываться

C

Неубедительные данные для применения; на усмотрение

D

Данные средней степени убедительности против применения; как правило, не должны учитываться

E

Убедительные данные против применения; никогда не должны учитываться

Категория доказательности

I

Данные, полученные в результате 1 и более правильно рандомизированного контролируемого исследования

II

Данные, полученные в результате 1 и более правильно разработанного нерандомизированного клинического исследования; когортного исследования или исследования методом "случай-контроль" (желательно более 1 центра); множественного исследования через определенные промежутки времени; впечатляющих результатов, полученных в неконтролируемых экспериментах

III

Данные, основанные на мнении уважаемых специалистов, клиническом опыте, представленные в публикациях или отчетах экспертных комиссий

Таблица 2. Распространенность бессимптомной бактериурии в популяции

Группы населения

Распространенность, %

Здоровые женщины в пременопаузе

1,0–5,0

Беременные

1,9–9,5

Женщины старше 50–70 лет

2,8–8,6

в постменопаузе

 

Пациенты с диабетом

женщины

9,0–27

мужчины

0,7–11

Престарелые, живущие в обществе Ј70 лет

женщины

10,8–16

мужчины

3,6–19

Пожилые пациенты в домах для престарелых

женщины

25–50

мужчины

15–40

Пациенты с повреждением спинного мозга

с периодически удаляющимся катетером,

23–89

со сфинктеротомией и презервативным

57

катетером

 

Пациенты на гемодиализе

28

Пациенты с постоянным катетером

 

краткосрочный

9–23

долгосрочный

100

   Бессимптомная бактериурия широко распространена в популяции, но чаще встречается среди определенной категории лиц (табл. 2). Распространенность этого явления среди здорового женского населения увеличивается с возрастом (от 1% среди школьниц до 20% и более среди женщин 80 лет и старше).
   У женщин при бессимптомной бактериурии наиболее часто выделяется E. coli, тогда как для мужчин наиболее характерно выделение Proteus mirabilis.
   Штаммы кишечной палочки, высеваемые при бессимптомной бактериурии у женщин, характеризуются меньшей вирулентностью, чем штаммы E. coli, выделенные от пациенток, страдающих клинически выраженными инфекциями мочевыводящих путей. Другие представители Enterobacteriaceae (такие как Klebsiella pneumoniae), а также ряд других микроорганизмов, включающих коагулазонегативные стафиллококки, Enterococcus spp., стрептококки группы В и Gardnerella vaginalis, являются тоже довольно распространенными в данной ситуации микроорганизмами.
   Для мужчин при бессимптомной бактериурии наряду с Proteus mirabilis характерны также коагулазонегативные стафиллококки и Enterococcus spp.
   У мужчин и женщин при наличии постоянного катетера обычно отмечается полимикробная бактериурия. Наиболее часто в этих случаях высеваются Pseudomonas aeruginosa и уреазопродуцирующие микроорганизмы, такие как P. mirabilis, Providencia stuartii и Morganella morganii.
   Следует иметь в виду, что не всем лицам с бессимптомной бактериурией показано обследование и дальнейшее лечение.
   Так, не рекомендуется проводить обследование и лечение бессимптомной бактериурии у следующих категорий пациентов:
   • женщины в пременопаузе, не беременные (A-I)
   • женщины с сахарным диабетом (A-I)
   • пожилые, живущие дома (A-II)
   • госпитализированные пожилые пациенты (A-I)
   • пациенты с повреждением спинного мозга (A-II)
   • пациенты с постоянным мочевым катетером (A-I)
   Напротив, следует проводить скрининг на бактериурию у беременных как минимум один раз в раннем периоде беременности и в случае положительного результата необходимо проводить лечение (A-I).
   • Продолжительность антибактериальной терапии должна быть 3–7 дней (A-II)
   • После лечения необходимо проводить периодический контроль анализов мочи (А-III)
   • Каких-либо рекомендаций за или против проведения повторного скрининга в позднем периоде беременности у женщин, у которых не было выявлено бактериурии на ранних сроках, не имеется.
   Рекомендовано проводить скрининг для выявления бактериурии и лечение перед выполнением трансуретральной резекции предстательной железы (A-I):
   • Следует определить наличие бактериурии и в зависимости от полученных результатов решать вопрос о целесообразности проведения антимикробной терапии перед оперативным вмешательством (А-III)
   • Антимикробная терапия должна начинаться незадолго до операции (А-II)
   • Продолжать проведение антимикробной терапии после вмешательства на предстательной железе не следует, за исключением тех случаев, когда катетер остается in situ
   Рекомендуется проводить скрининг и лечение бессимптомной бактериурии перед другими урологическими процедурами, во время выполнения которых ожидается кровотечение из слизистой оболочки (A-III).
   В тех случаях, когда катетерассоциированная бактериурия у женщин продолжается спустя 48 ч после удаления катетера, проведение антимикробной терапии является оправданным (В-I).
   Для пациентов с трансплантированной почкой или другими трансплантированными объемными органами никаких рекомендаций за или против проведения скрининга или лечения бессимптомной бактериурии не имеется (С-III).   

Литература
Nicolle LE, Bradley S, Colgan R et al. Infectious diseases society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005; 40: 643–54.

Реферат: В.С. Яковлев



В начало
/media/infektion/05_01/26.shtml :: Wednesday, 05-Oct-2005 19:32:37 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster