Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ИНФЕКЦИИ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ  
Том 07/N 1/2005 ВСЕ О ВОЗБУДИТЕЛЯХ ИНФЕКЦИИ ДЛЯ КЛИНИЦИСТОВ И МИКРОБИОЛОГОВ

Значение представителей рода Haemophilus в инфекционной патологии человека


С.Д.Митрохин

Городская клиническая онкологическая больница №62, Москва

Введение
   
Род Haemophilus входит в семейство Pasteurellaceae, включающее в себя еще роды Pasteurella и Actinobacillus; систематика этих микроорганизмов не завершена и требует дальнейшей доработки [1].
   Гемофильные бактерии первым выделил Кох в начале 80-х годов XIX в. из конъюнктивального экссудата больного египетским конъюнктивитом. Позднее схожие микроорганизмы выделили М.И.Афанасьев (1981 г.) и Пфейффер (1982 г.) из гнойного отделяемого и ткани легкого больного, умершего во время пандемии гриппа. Длительное время этого микроба считали возбудителем гриппа (Influenzae), что объясняет происхождение видового названия этой бактерии. Недавно методом ДНК-гибридизации была установлена идентичность возбудителей конъюнктивита и легочных поражений, а возбудитель конъюнктивита, ранее известный как Haemophilus aegyptius, систематизирован как Haemophilus Influenzae биовар aegyptius [1].
   Из организма человека можно выделить 8 видов гемофилов, из которых H. Influenzae и H. ducreyi считаются основными патогенами для человека (табл. 1).
   Haemophilus Influenzae (палочка Афанасьева–Пфайффера) вызывает респираторные и менингеальные инфекции, эндокардиты, абсцессы, артриты, поражения кожи, ногтей и глаз.
   Haemophilus Influenzae биовар aegyptius (палочка Коха–Уикса) вызывает конъюнктивит и бразильскую пурпурную лихорадку у детей.
   Haemophilus ducreyi (палочка Дюкрея–Унны) является возбудителем венерической болезни, известной как мягкий шанкр (в англоязычной литературе – шанкроид). В самостоятельную нозологическую форму шанкроид был выделен Бассеро в 1852 г.   

Общая характеристика [1–3]
   
Род Haemophilus образуют неподвижные коккобациллярные или палочковидные бактерии, характеризующиеся полиморфизмом.
   H. Influenzae – небольшие (0,3–0,4 ґ 1,5 мкм) коккобациллы, склонные к плеоморфизму. Часть штаммов имеет полисахаридную капсулу. Клеточная стенка наружной мембраны содержит липополисахарид (ЛПС) – эндотоксин и протеины; некоторые из последних штаммоспецифичны и идентифицируются серологически, что иногда используют при эпидемиологических исследованиях. В зависимости от состояния популяции, на шоколадном агаре капсулосодержащие штаммы H. Influenzae формируют слизистые М-колонии, сочные, сероватые, иризирующие, т.е. дающие радужную окраску, в проходящем свете либо блестящие S-колонии диаметром 3–4 мм, полупрозрачные. При окраске по Граму у этих штаммов капсула выражена слабо или вообще не выявляется. Некапсулированные штаммы на плотных питательных средах формируют более мелкие зернистые R-колонии, с неровным краем, не иризирующие, серовато-белого цвета.
   H. Influenzae биовар aegyptius – представляет собой бациллу размерами 1–2,5 ґ 0,25–0,5 мкм. На плотных питательных средах образует мелкие круглые прозрачные колонии, не вызывающие гемолиза. На жидких питательных средах наблюдают помутнение среды с последующим выпадением осадка.
   H. ducreyi – представляет собой (при окраске по Граму) палочку размерами 0,5–2 мкм, овоидной формы, расположенной параллельными цепочками ("железнодорожные пути"), группами ("стайки рыб") или парами. На твердых питательных средах образует мелкие серовато-желтые блестящие колонии, напоминающие колонии стрептококков; на 3–4-е сутки инкубации образует небольшую зону гемолиза. При росте на жидких питательных средах не вызывает их помутнения.   

Метаболизм
   
Бактерии являются факультативными анаэробами. Для роста необходимы ростовые факторы, содержащиеся в эритроцитах (что отражает название Haemophilus), особенно Х и V. Температурные границы роста 24–43°С, оптимальная температура – 37°С. Некоторые виды Haemophilus входят в состав нормальной микрофлоры организма человека, другие вызывают тяжелые инфекции (менингит, эпиглоттит, пневмонию, перикардит и др.). Типовой вид – Haemophilus Influenzae. Внутри рода микроорганизмы дифференцируются по потребности в указанных факторах роста и биохимическим свойствам (табл. 2).
   Фактор роста Х – протопорфирин IX – содержится в эритроцитах в виде термостабильной группы тетрапирролов, входящих в состав гематина и гемина. Виды, нуждающиеся в этом ростовом факторе, не способны синтезировать протопорфирин из гамма-аминолевулиновой кислоты, что используют для их идентификации.
   Фактор роста V – никотинамидадениндинуклеотид (НАД) или НАД-фосфат (НАДФ) – термолабильный кофермент. Этот кофермент – составная часть витаминов группы В, участвующих в окислительно-восстановительных реакциях бактериальных клеток. Добавление в питательную среду НАД, НАДФ или никотинамид-рибозида удовлетворяет потребность гемофильных бактерий в этом факторе.

Патогенез поражений [1–3]
   H. Influenzae
   Патогенность варьирует у различных штаммов. Основные факторы патогенности – капсула (особенно у H. Influenzae серотип b) и пили, затрудняющие поглощение бактерий фагоцитами и облегчающие адгезию к слизистой оболочке верхних отделов дыхательных путей. В последующем они проникают в подслизистую оболочку, вызывая развитие воспалительной реакции. Штаммы, проявляющие повышенную вирулентность, способны мигрировать в лимфо- и кровоток. Определенную роль играют IgA1-протеазы, ЛПС и термостабильный гликопротеиновый фактор, ингибирующие мукоцилиарный клиренс.
   H. Influenzae биовар aegyptius
   Процесс, вызываемый палочкой Коха–Уикса, лишен какой-либо специфичности. Ему присущи все признаки, характеризующие катаральный процесс в конъюнктиве (гиперемия, отек, изменения эпителия и геморрагии). В начале процесса возбудитель обнаруживают на поверхности эпителия (между сосочками и складками конъюнктивы), в дальнейшем он проникает в подэпителиальную основу конъюнктивы.   

Клинические проявления, лабораторная диагностика и лечение[1–5]
   Haemophilus Influenzae
   
Характер клинических проявлений зависит от локализации воспалительного процесса.
   • Острый эпиглоттит
– тяжелое, потенциально смертельное заболевание у детей, вызываемое Haemophilus Influenzae серотип b. Заболевание начинается остро и внезапно. Характерный признак – увеличенный, гиперемированный и отечный надгортанник. Наиболее частое осложнение – нарастающая асфиксия, требующая наложения трахеостомы.   
   • Менингит – наиболее тяжелое заболевание, вызываемое Haemophilus Influenzae серотип b. Обычно развивается при бессимптомном носительстве как следствие диссеминирования по лимфатическим сосудам. Частые последствия менингита – умственная отсталость, гидроцефалия и слепота.
   • Обострение хронического бронхита. H. Influenzae является наиболее частым возбудителем, причем установлена связь между персистированием микроорганизма в слизистой оболочки бронхов и прогрессированием хронического бронхита.
   • Внебольничная пневмония. Частота выделения H. Influenzae обычно не превышает 5%, но роль этого микроорганизма возрастает у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Заболевание обычно характеризуется нетяжелым течением.
   Лабораторная диагностика
   
Выделение возбудителя проводят по стандартной схеме, включающей биохимическую идентификацию и серологические тесты [4]. Микроб не ферментирует многие сахара, что вызывает определенные трудности с биохимической идентификацией, усугубляемые сложностью дифференциальной диагностики от нейссерий, моракселл, ацинетобактеров и пневмококков (табл. 3).
   Лечение
   
Нетяжелые инфекции, вызванные H. Influenzae серотип b, обычно лечат ампициллином или хлорамфениколом. В настоящее время выделяют штаммы, устойчивые к обоим лекарственным препаратам, хотя их частота в РФ не высока. При внебольничной пневмонии или обострении хронического бронхита оптимальными антибиотиками являются амоксициллин или амоксициллин/клавуланат, эффективны также цефалоспорины II поколения (цефуроксим). При тяжелых инфекциях (менингит, эпиглоттит, сепсис) наиболее надежными средствами являются цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим).
   Детям, контактировавшим с больным ребенком, назначают рифампицин, дающий надежный профилактический эффект.   

Haemophilus Influenzae биовар aegyptius
   
Инкубационный период варьирует от нескольких часов до 1 – 2 сут; чаще наблюдаются поражения обоих глаз. В детском возрасте заболевание протекает более тяжело и сопровождается системными проявлениями (подъем температуры, лимфаденопатия, невралгия, бессонница).
   • Легкий конъюнктивит (синдром розовых глаз) – сопровождается незначительным (сначала серозным, позднее серозно-гнойным) отделяемым.
   • Тяжелый конъюнктивит – характеризуется выраженным раздражением глаз, слезотечением, отеком век со слизисто-гнойным или фибринозно-гнойным отделяемым, светобоязнью.

Таблица 1. Основные заболевания у человека, вызываемые представителями рода Haemophilus [1, 2]

Заболевание

Основные возбудители

Клинический материал для исследования

Менингит

H. Influenzae серотип b

Ликвор, кровь

Эпиглоттит

H. Influenzae серотип b;
у лиц с иммунодефицитами также серотип f

Кровь, мазки из зева, отделяемое носоглотки

Бронхит

H. Influenzae (все серотипы)

Мокрота, мазки из зева, аспираты из трахеи

Пневмония

H. Influenzae (все серотипы); чаще выделяются серотипы a и d

Мокрота, бронхоальвеолярный лаваж, ткань легкого

Острый синусит

H. Influenzae (все серотипы)

Аспираты из синусов, биоптаты тканей

Конъюнктивит

H. Influenzae (все серотипы), H. Influenzae биовар aegyptius

Отделяемое из глаз, биоптаты конъюнктивы

Отит средний

H. Influenzae (все серотипы)

Обычно отбор не производят

Эндокардит

H. Influenzae (все серотипы), H. aprophilus, H. paraprophilus

Кровь, биоптат клапанов

Инфекции мочеполовой системы, послеродовая бактериемия, неонатальный сепсис с менингитом

H. Influenzae (все серотипы); при сепсисе у новорожденных чаще выделяется серотип c

Отделяемое и мазки из уретры и влагалища, кровь, ликвор, околоплодные воды

Бразильская пурпурная лихорадка

H. Influenzae биовар aegyptius

Кровь

Мягкий шанкр (шанкроид)

H. ducreyi

Отделяемое и соскобы из язв, аспираты пораженных лифатических узлов

Целлюлит

H. Influenzae серотип b

Кровь, биоптаты пораженных тканей

Септический артрит

H. Influenzae серотип b

Суставная жидкость

Бактериемия

H. Influenzae серотип b

Кровь

Таблица 2. Биохимические свойства различных видов рода Haemophilus [1]

Вид

Гемолиз*

Каталаза

Оксидаза

Порфири- новый тест

Потребность в факторах

Образование кислоты из:

глюкозы

фруктозы

сахарозы

лактозы

маннозы

H. Influenzae

-

+

+

-

X,V

+

-

-

-

-

H. paraInfluenzae

-

+

+

+

V

+

+

+

-

+

H. haemoliticus

+

+

+

-

X,V

+

+

-

-

-

H. parahaemoliticus

+

+

+

+

V

+

+

+

-

-

H. aprophilus

-

-

-

+

-

+

+

+

+

+

H paraprophilus

-

-

+

+

V

+

+

+

+

+

H. segnis

-

+

-

+

V

+

+

+

-

-

H. ducreyi

-

+

+

-

X

-

-

-

-

-

Примечание. *На кровяном агаре с эритроцитами лошади.

Таблица 3. Дифференциальная диагностика гемофильных бактерий от других морфологически сходных микробов [1]

Микроб

Рост на простых питательных средах

Морфология

Каталаза

Оксидаза

Редукция нитратов

Уреаза

b-Галакто- зидаза (тест с ONPG)

Гемолиз

H. Influenzae

-

Мелкие палочки

+

-

+

+

-

-

H. haemoliticus

-

Мелкие палочки

+

-

+

-

+

+

H. paraInfluenzae

-

Мелкие палочки

+

-

+

-

+

-

Neisseria meningitidis

-

Кокки

+

+

-

-

-

-

N. mucosa

+

Кокки

+

+

+

-

-

-

N. sicca

+

Кокки

+

+

-

-

-

-

N. subflava

+

Кокки

+

+

-

-

-

-

N. perflava

+

Кокки

+

+

+

-

-

+

Moraxella (Branhamella) catarrhalis

+

Кокки

+

+

+

-

-

-

Acinetobacter spp.

+

Палочки

+

-

-

-

-

-

Streptococcus pneumoniae

-

Кокки

-

-

-

-

+

+

   • Бразильская пурпурная лихорадка – характеризуется тяжелой септицемией. Клинически похожа на менингококкемию. Характерны системные поражения и сыпь (без петехий). Летальность достигает 70%. Регистрируют только в Бразилии (штат Сан-Паулу).
   Лабораторная диагностика
   Принципы выделения возбудителя аналогичны таковым при инфекциях, вызванных H. Influenzae. В окрашенных мазках обнаруживаются грамотрицательные плеоморфные палочки. Окончательную идентификацию выделенной чистой культуры проводят в реакции агглютинации (РА) с сывороткой кролика, иммунизированного музейными штаммами палочки Коха–Уикса.
   Лечение
   Применение глазных капель или мазей, содержащих антибактериальные препараты (ломефлоксацин, офлоксацин, тетрациклин, гентамицин, хлорамфеникол), не реже 4–5 раз в сутки.

Haemophilus ducreyi
   
Инкубационный период 3–10 дней, но уже через 12–18 ч на месте внедрения возбудителя образуется красное пятно, превращающееся через 2–5 сут в изъязвляющуюся папулу. Образовавшаяся затем пустула (язва) мягкая на ощупь и болезненная (отличие от твердого шанкра при сифилисе), имеет тонкие, неровные, подрытые края; дно язвы покрыто желтоватым сальным налетом и обильно кровоточит. В течение 3 нед размеры язвы увеличиваются от размеров зерна чечевицы до 2 см. Шанкры могут быть множественными и сливаться в гигантские ползучие язвы. Также наблюдают регионарный лимфаденит с нагноением лимфатических узлов (у 40% больных). В неосложненных случаях язва заживает через 1–2 мес.
   Лабораторная диагностика
   Обычно трудностей не вызывает, часто бывает достаточно микроскопии мазка содержимого язвы. Результаты исследования следует сопоставлять с данными анамнеза, так как мягкий шанкр передается только половым путем. Мазки окрашивают по Граму, фуксином Циля либо метиленовым синим. К выделению культуры прибегают редко. При сомнительных результатах можно проводить аутоинокуляцию гнойного отделяемого язвы, что приводит к образованию новой язвы, из которой легче выделить возбудитель. Необходима дифференциальная диагностика с первичным сифилисом, генитальным герпесом и венерической лимфогранулемой.
   Лечение
   Препаратами выбора являются макролиды (азитромицин или эритромицин), ципрофлоксацин или цефтриаксон.

Литература
1. Медицинская микробиология. Под ред. В.И.Покровского, О.К.Поздеева. М.: ГЭОТАР Медицина, 1998; с. 183–92.
2. Руководство по медицинской микробиологии. Под ред. Т.В.Перадзе. Пер. с англ. М.: Медицина, 1982; 2: 9–18.
3. Красильников А.П., Романовская Т.Р. Микробиологический словарь-справочник. Минск: Асар, 1999; с. 310–1.
4. Боронина Л.Г. Лабораторные методы обнаружения и идентификации Haemophilus Influenzae: Методические рекомендации. Екатеринбург: УГМА, 1999; 17 с.
5. Сидоренко С.В., Яковлев С.В. Инфекции в интенсивной терапии. М., 2000; 144 с.



В начало
/media/infektion/05_01/32.shtml :: Wednesday, 05-Oct-2005 19:32:38 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster